 |
 |
 |
 |
Внематочная беременность — это имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне матки. Внематочная беременность является основной причиной внутрибрюшного кровотечения у женщин детородного возраста. В зависимости от места локализации плодного яйца внематочная беременность разделяется на трубную, яичниковую и брюшную, а также беременность в рудиментарном роге матки. Более чем в 99 % случаев внематочная беременность бывает трубной. Основными причинами трубной беременности являются воспалительные заболевания внутренних гениталий и половой инфантилизм. В анамнезе у большинства больных можно отметить аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, гормональные расстройства, чревосечения.
Клиническая картина внематочной беременности. Как правило, отмечается задержка менструации с последующими скудными кровянистыми выделениями из влагалища. У некоторых больных задержки менструации не бывает, скудные кровянистые выделения появляются в срок или до срока ожидаемой менструации. Следует помнить, что при внематочной беременности не у всех больных имеются характерные для нее симптомы: тошнота, утренняя рвота, изменения аппетита, нагрубание молочных желез, цианоз половых органов.
В большинстве случаев внематочная (трубная) беременность прерывается на 4—8-й неделе. При брюшной беременности возможно ее развитие до срока родов. Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва маточной трубы. Клинические проявления внематочной беременности во многом зависят от типа ее прерывания. Разрыв маточной трубы вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение и сопровождается характерными симптомами. Больная жалуется на внезапно возникшие резкие боли в нижнем отделе живота. Боли могут иррадиировать в прямую кишку, эпигастральную область, ключицу, лопатку. Отмечается холодный пот, кожные покровы бледные, язык сухой, пульс учащен, слабого наполнения, иногда нитевидный, дыхание учащенное, артериальное давление понижено, живот резко болезненный при пальпации, вздут, симптом Щеткина— Блюмберга положительный.
При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта обильное внутрибрюшное кровотечение наблюдается значительно реже, чем при разрыве маточной трубы; общее состояние больных в большинстве случаев остается удовлетворительным. Характерны неоднократные приступы болей в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку и поясничную область. При трубном аборте, сопровождающемся незначительным внутрибрюшным кровотечением, общее состояние удовлетворительное, пульс учащен, показатели артериального давления в пределах нормы, живот болезненный при пальпации, симптом Щеткина — Блюмберга слабоположительный.
При разрыве маточной трубы, а также при трубном’ аборте с массивным внутрибрюшным кровотечением диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Нередко к моменту приезда бригады СМП больные находятся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, обусловленном острой кровопотерей. Трубный аборт без значительной кровопотери на догоспитальном этапе следует дифференцировать от острого воспаления придатков матки с явлениями пельвеоперитонита, апоплексии яичника, разрыва кисты яичника, инфицированного аборта, острого аппендицита. Перечисленные заболевания, так же как и внематочная беременность и подозрение на нее, требуют экстренной госпитализации. Экстренной госпитализации подлежит также каждая больная при наличии у нее хотя ‘бы двух симптомов внематочной беременности.
Неотложная помощьпри внематочной беременности. При установлении диагноза внематочной беременности больную необходимо госпитализировать. Транспортируют больных только на носилках, в горизонтальном положении, с опущенным головным концом. Показано переливание плазмозаменителей (полиглюкин, желатиноль, раствор Рингера и др.) Введение сосудосуживающих препаратов, спазмолитиков и анальгетиков противопоказано. При крайне тяжелом состоянии можно ввести кортикостероиды. Общее тяжелое состояние служит показанием для госпитализации в ближайший специализированный стационар, непосредственно в операционный блок, минуя приемное отделение. Для ускорения начала операции, являющейся единственным методом лечения внематочной беременности, желательно известить стационар о транспортировке тяжелой больной.
Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985
Клиника и диагностика. Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин).
Сомнительные и вероятные признаки, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.
При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных признаков может быть кровомазанье. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Наружное кровомазанье связано с отслоением децидуальной оболочки матки. Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кро-вопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено. При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.
Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия.
Неотложная помощь: вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации — вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота. Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.
Апоплексия яичника. Клиника. Диагностика.
Тактика врача
Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5–2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20–35 лет.
Клиническая картина.
Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.
При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое.
Ведущие симптомы апоплексии яичника:
— боли внизу живота и пояснице;
— кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;
Провоцирующие моменты:
Выделяют три клинические формы данной патологии: анемическую, болевую и смешанную.
Анемическая форма. Выделяют три степени анемической формы:
I степень – легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы
шает 150мл);
II степень – средняя (кровопотеря 150–500 мл);
III степень – тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более
500 мл).
На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.
Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии.
Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую – за аппендицит.
• Анамнез (задержка менструации)
• Симптомы острой кровопотери: учащение АД, пульса
• Симптомы раздражения брюшины (возникает при потере 500 мл)
2. Срочный вызов врача (фельдшера)
• уложить горизонтальном положении с приподнятой головной частью туловища
• катетеризация 2 – 3 магистральных вен: 0,9% натрия хлорида 4,0 или 5% раствор глюкозы 400,0
• мониторинг за витальными функциями (АД, ЧДД, PS , температура) и объемом кровопотери
• приготовить набор для оказания неотложной медицинской помощи в соответствии с утвержденным перечнем
• срочная госпитализация в гинекологическое отделение
Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нарушенной трубной беременности или при подозрении на нее – срочная госпитализация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспортировкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клинической картины заболевания, не следует также применять холод на низ живота.
В стационаре после установления диагноза показана операция.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сергеев А. П., Латыпов А. С., Глебова Н. Н., Трубин В. Б., Трубина Т. Б.
А.П. Сергеев, А.С. Латыпов, Н.Н. Глебова, В.Б. Трубин, Т.Б. Трубина
Башкирский государственный медицинский университет,
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПРЕРВАВШЕЙСЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
патология предполагалась у 37 женщин, хирургическая — у 16 женщин.
ОБСУЖДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ
0,5 до 16 часов) от начала заболевания. Они находились в возрасте 27 лет (2 чел.), 28 (1 чел.), 32 (2 чел.), 40 лет (1 чел.). В анамнезе роды имела 1 женщина, выкидыши — 1, роды и аборты — 4 женщины. Перенесли гинекологические заболевания все
6 больных (вагиниты — 6, эктопия шейки матки — 2, апоплексия яичника с резекцией яичника — 1). Две пациентки ранее перенесли аппендэктомию. Контрацепцию (презерватив) использовала только одна женщина. Нарушения менструальной функции отмечали 5 пациенток (задержку — 3, необычный характер последней менструации — 2). Жалобы на боли в нижнем отделе живота предъявляли все 6 женщин, у 5 из них боли отдавали в прямую кишку.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПРЕРВАВШЕЙСЯ ВНЕМАТОЧНОЙ _______БЕРЕМЕННОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (СКОРАЯ ПОМОЩЬ)
В стационаре у описанных 6 больных был установлен диагноз ПВБ сразу при поступлении. Оценка их состояния: удовлетворительное — 4, средней тяжести — 2. Операция сделана в первые 2 часа после поступления. Интраоперационно установлено: разрыв трубы — 4 случая, трубный аборт — 2, крово-потеря до 500 мл — 3, 500 мл и более — 3. В одном наблюдении до операции был установлен диагноз геморрагического шока 1 степени. Объем операции: односторонняя тубэктомия — 5 (из них с вылущиванием миоматозных узлов — 1), двусторонняя тубэктомия — 1.
Таким образом, представленные данные анамнеза и объективного исследования в значительной степени свидетельствуют о патологии гениталий, и в меньшей степени о хирургическом заболевании (аппендиците), в связи с чем установленный диагноз аппендицита у описанных женщин явился ошибочным. Они были доставлены в приемный покой хирургического отделения, осмотрены хирургом. В связи с нетипичной клиникой хирургического заболевания, в 9 случаях был вызван дежурный гинеколог, который диагностировал прервавшуюся внематочную беременность. Эти пациентки были прооперированы гинекологами в течение первых 2 часов. Десятая женщина, без осмотра гинеколога, была прооперирована хирургами по прошествии 5 часов от момента поступления:
тупления оперируется хирургом. Интраоперацион-но устанавливается диагноз внематочной беременности (разрыв трубы) с внутрибрюшным кровотечением 1000 мл. Объем операции — удаление трубы. Диагностическая ошибка произошла в хирургическом стационаре, где был дублирован ошибочный диагноз СМП и не была осуществлена консультация гинеколога, не проведено УЗИ ОМТ.
При поступлении состояние пациенток оценивалось как удовлетворительное у 4 женщин, средней тяжести — у 6. У одной из больных в приемном покое был диагностирован геморрагический шок 2 степени. Интраоперационно (нижнесрединной лапарото-мией — 1, по Пфанненштилю — 3, лапароскопическим доступом — 6) установлен трубный аборт (9, из них у 1 — вторичный катаральный аппендицит) и разрыв трубы (1). Кровопотеря составила до 500 мл включительно — у 8 женщин, 800 мл — у 1, 900 мл — у 1 женщины. Объем операции: односторонняя тубэктомия — 9, лапароскопическая резекция трубы —
1. Послеоперационный период протекал без осложнений.
(4). В анамнезе только аборты имели 2 женщины, роды и аборты — 5 (одна из них перенесла внематочную беременность с тубэктомией), не имели беременностей — 4 женщины. Контрацепцию (презерватив) использовали две больные, КОК — одна. Все пациентки имели задержку месячных и считали себя беременными, но на учете в ЖК не состояли.
Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, боли в нижних отделах живота, слабость и головокружение предъявляли все женщины. При объективном исследовании констатированы тахикардия (5), снижение АД (5), симптомы раздражения брюшины (3). Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о возможной нарушенной маточной беременности. Следует подчеркнуть трудность дифференциальной диагностики ранних сроков маточной беременности, текущей с угрозой прерывания, и стертой клиникой прервавшейся внематочной беременности по типу трубного аборта. Практически дифференциальная диагностика не может быть осуществлена без использования дополнительных информативных методов (УЗИ, в-ХГ). Поэтому ошибки скорой помощи у данной группы женщин нельзя расценивать как грубые. Тем более что действия бригады СМП были правильными, больные были срочно госпитализированы в гинекологический стационар.
В гинекологическом стационаре у данной группы женщин в первые часы после поступления был
■ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПРЕРВАВШЕЙСЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (СКОРАЯ ПОМОЩЬ)_______
выставлен диагноз ПВБ и проведено оперативное лечение. Состояние больных было оценено как удовлетворительное (6), средней тяжести (4), тяжелое (1). Интраоперационно был установлен трубный аборт (9) и разрыв трубы (2) с кровопотерей до 500 мл включительно (8), 600 мл (1), 700 мл (1) и 1500 мл (1). Объем операции: односторонняя тубэктомия —
(5), киста яичника (2), трубно-перитонеальное бесплодие (1). Контрацептивными средствами пользовались 4 пациентки (презерватив — 2, КОК — 1, ВМК — 1, удалена в ЖК за месяц до заболевания).
При обращении за скорой медицинской помощью в сроки от 2 до 22 суток от начала заболевания у
При объективном обследовании общее состояние было оценено как удовлетворительное у 6, средней тяжести — у 2, тяжелое — у 1 пациентки. Тахикардия и снижение систолического АД имело место у
7 женщин, симптомы раздражения брюшины — у 3-х. Таким образом, описанная клиническая картина не имеет четких симптомов, свидетельствующих о ПВБ. Ошибка скорой помощи в диагностике не оказала отрицательного влияния на дальнейшую лечебную тактику у данных больных.
В стационаре им был установлен диагноз ПВБ в сочетании с геморрагическим шоком 1 степени (1) и 2 степени (1), и в первые часы от момента поступления оказана хирургическая помощь. Интрао-перационно: трубный аборт (6), разрыв трубы (3). Кровопотеря составила: до 500 мл включительно —
8 случаев, более 500 мл (950) — один. У 8 пациенток объем операции заключался в односторонней ту-бэктомии (из них 3 с резекцией яичника), у одной — в двусторонней тубэктомии. В послеоперационном периоде у одной женщины с геморрагическим шоком 1 степени наблюдалась острая пневмония.
была диагностирована ПВБ. Интраоперационно обнаружен разрыв трубы с кровопотерей 150 мл. Произведено удаление единственной маточной трубы. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Таким образом, в отношении пациенток репродуктивного возраста с болевым синдромом на фоне
нарушений менструального цикла должна быть принята единая установка обязательной госпитализации в гинекологическое отделение многопрофильной больницы, где имеются все возможности для углубленного обследования, дифференцированного подхода к установлению точного диагноза и своевременного оперативного лечения.
1. Абдрахманова, А.М. Острый живот в гинекологии /Абдрахманова А.М., Кулавский Е.В., Сагадеева Н.А. //Здрав. Башкорт.: Спец. вып. № 4. — 2002. — С. 142-143.
2. Кулаков, В.И. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии /Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. /Поликлиническая гинекология: Клин. лекции /Под ред. В.Н. Прилепской. — М., 2005. -С. 587-606.
3. Дифференцированный подход к диагностике и лечению внематочной беременности /Хамадьянов У.Р., Щепанская С.Г., Плечев В.В. и др. //Рос. вест. акуш.-гинек. — 2001. — Т. 1, № 4. — С. 49-51.
4. Клинико-диагностические аспекты и тактика ведения внематочной беременности /Шустрова К.С., Чирков А.А., Нешатаева Т.И., Ким М.Р. /Дальневост. мед. журн. — 2002. — № 1. — С. 74-76.
5. Васильевская, Т.М. Оптимизация процесса клинической диагностики острых гинекологических заболеваний в условиях многопрофильной больницы скорой медицинской помощи /Т.М. Васильевская: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Рязань, 2001.
6. Ткаченко, В.Н. Материнская смертность в Республике Башкортостан /Ткаченко В.Н., Афанасьев А.А. //Здрав. Башкорт.: Спец. вып. № 4. — 2002. — С. 178-180.
7. Комличенко, Э.В. Внематочная беременность — современные аспекты диагностики и лечения. Клинико-экономический эффект использования современных медицинских технологий в лечении трубной беременности /Комличенко Э.В., Цивьян Б.Л., Уракова Р.В. //Ж. акуш. и жен. бол. — 2003. — Т. Ы1, вып. 3. — С. 28-33.
ВЗВЕСИМ ДЕТСКИЕ ИГРУШКИ.
Исследователи из университета Индианы провели эксперимент: группе детей в возрасте от 6 до 8 лет предложили в течение 10 мин выполнять несложные задания, связанные с перемещением
картонных блоков весом чуть больше 1 кг. Выяснилось: во время игры с тяжелыми предметами сердечный ритм детей был выше и сжигалось больше калорий. Однако есть опасения, что такие игрушки могут навредить ребятам. На что авторы исследования отвечают: «Включение силовых упражнений в ежедневный режим поможет увеличить уровень физической активности детей и избавить их от нездоровых килограммов».
Внематочная беременность — основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста.
Жалобы. Больная может отметить появление внизу живота схваткообразной боли, преимущественно односторонней. Далее внезапно возникает боль над лоном, распространяющаяся по всему животу и имеющая одну особенность, типичную для внутрибрюшного кровотечения — френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва. Отмечается иррадиация боли в лопатку, плечо, поясницу, прямую кишку. Характерны головокружение, обморок, в частности при смене положения тела, дефекации или мочеиспускании, о чем больная рассказывает сама.
Причины. Причиной заболевания является развитие оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, обычно в просвете маточной трубы, иногда на поверхности яичника, брыжейки кишечника, печени и т.п. Соответственно рассматривают варианты: трубная, яичниковая, брюшная беременность. При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в слизистой оболочке маточной трубы, ворсины трофобласта внедряются в ее стенку. Последняя гипертрофируется, однако не обеспечивает нормальных условий для развития плодного яйца. Прерывание трубной беременности обычно происходит на 3-4-й неделе гестации, поскольку в маточной трубе отсутствуют благоприятные условия для ее развития. В результате происходит нарушение целости плодовместилища либо на стороне, обращенной в ампулярный конец маточной трубы, и плодное яйцо отторгается в брюшную полость, либо происходит разрыв трубы, если плодное яйцо было имплантировано в истмической или интерстициальной части. В последнем случае возникает обильное внутреннее кровотечение. Беременность достигает большего срока, а кровотечение бывает более интенсивным при имплантации плодного яйца в рудиментарном роге матки.
Наиболее частой причиной затрудненного продвижения оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации за пределами матки являются воспалительные процессы различного происхождения, половой инфантилизм, аномалии развития половых органов, опухоли яичников и маточных труб, гормональные нарушения, эндометриоз, туберкулез, психическая травма и другая патология, приводящая к сужению просвета яйцеводов и нарушению их естественной перистальтики. Тщательно собранный анамнез позволяет установить продолжительность аменореи, характер перенесенных гинекологических заболеваний, обусловивших длительное бесплодие — все это диагностические критерии, по которым врач скорой помощи может правильно оценить характер патологии.
Дифференциально-диагностические признаки трубного и маточного выкидыша
Содержание
· 3 Частота встречаемости
· 4 Факторы риска
o 5.1 Клиника трубной беременности
Механизм[править | править исходный текст]
При нормальной беременности оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом наступает в маточной трубе, откуда зигота поступает в полость матки, где достаточно места для развития плодного яйца. При внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прививается в трубе, или выталкивается из трубы в обратном направлении и прикрепляется вяичнике или на окружающей брюшине. Поскольку вне матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа и повреждают ее, вызывая кровотечение в брюшную полость.
Классификация[править | править исходный текст]
По месту расположения внематочной беременности различают трубную, яичниковую, брюшную беременности и беременность в рудиментарном роге матки. Кроме того, выделяют гетеротопическую беременность, при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне ее.
Частота встречаемости[править | править исходный текст]
Внематочная беременность встречается примерно в 2 % от всех беременностей. Трубная беременность составляет 98 % от всех внематочных беременностей.
Факторы риска[править | править исходный текст]
В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:
· Хирургические вмешательства в брюшной полости.
· Контрацепцию. См. также антигестагены и гестагены для экстренной контрацепции
· Гормональный сбой либо гормональную недостаточность.
· Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
· Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
· Опухоли матки и ее придатков.
· Аномалии развития половых органов.
Симптомы[править | править исходный текст]
На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:
· Боль. Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
· Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.
· Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.
Клиника трубной беременности[править | править исходный текст]
 |
Этот раздел не завершён. Вы поможете проекту, исправив и дополнив его. |
· Первая степень: Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворенное яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.
· Вторая степень: Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам:
— по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища — Крик Дугласа.
— по типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки. Характерен синдром Ваньки-Встаньки.
Диагностика[править | править исходный текст]
Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.
Лечение[править | править исходный текст]
· Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическуюоперацию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.
· Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.
Последствия[править | править исходный текст]
Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности — около 20 %, бесплодия — около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с ее удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше. Более гладкому протеканию послеоперационного периода, улучшению состояния маточных труб способствуют медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры ( магнитотерапия, лазерная терапия, иглоукалывание, массаж и др.). В некоторых случаях женщине может понадобится помощь психолога или психотерапевта. Даже при тубэктомии маточная труба с противоположной стороны нуждается в терапии, особенно если было сильное внутрибрюшное кровотечение.После внематочной беременности нужно очень внимательно отнестись к вопросу контрацепции. Не рекомендуется беременеть в течение, как минимум, шести месяцев после операции. Все это поможет благополучному зачатию и вынашиванию ребенка.
Неотложная помощь при внематочной беременности
Больные с внематочной беременностью нуждаются в срочной врачебной помощи. Любая задержка с началом лечения может привести к гибели больной. Единственным методом лечения внематочной беременности является срочная операция, поэтому больная должна быть немедленно госпитализирована в гинекологическое отделение многопрофильной больницы с передачей ее непосредственно дежурному гинекологу. При наличии симптомов внутрибрюшного кровотечения (анемия, коллапс и др.) больную госпитализируют в ближайший гинекологический стационар, по возможности — минуя приемное отделение. Госпитализацию осуществляют только на носилках.
Так как прогноз при внематочной беременности определяют 2 лечебных мероприятия — остановка кровотечения и срочное возмещение кровопотери, — то главными факторами стационарного лечения больной являются чревосечение, при котором выбирается соответствующий объем операции (тубэктомия, резекция трубы, пластика трубы), и трансфузионно-инфузионная терапия, включая реинфузию крови, введение противошоковых растворов, эритроцитной массы и др.
Поэтому при вызове к больной с подозрением на внематочную беременность все усилия врача должны быть направлены на ее срочную госпитализацию. В случае удовлетворительного состояния женщины при этом не требуется никаких медикаментозных назначений или они должны быть минимальными (1 — 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно, 250 — 500 мг дицинона внутримышечно, 1 — 2 мл 1 % раствора викасола внутримышечно). При коллаптоидном состоянии больной в связи с массивным внутрибрюшным кровотечением следует наладить постоянный контакт с веной и приступить к введению любых кровезамещающих растворов (изотонический раствор натрия хлорида, желатиноль, реополиглюкин и др.), которое продолжить в процессе транспортировки вплоть до передачи дежурному врачу.