Узи картина перфорации матки

Медицинский эксперт статьи

Перфорация матки — случайное повреждение матки, редкое, но опасное неотложное акушерское состояние. Встречается примерно у 1 из каждых 250 (0,4%) случаев аборта.

Основными симптомами являются: боли внизу живота, тяжелые вагинальные кровотечения, вздутие живота, тошнота, рвота, озноб, лихорадка и учащенное сердцебиение. УЗИ используется для подтверждения диагноза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Код по МКБ-10

Причины перфорации матки

Среди причин внутрибрюшного кровотечения определенное место занимает перфорация матки при врачебных манипуляциях в ее полости. Чаще всего это происходит при производстве искусственного аборта и при удалении остатков плодного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным выкидышем, но прободение матки может случиться и при диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, гистероскопии, введении внутриматочного контрацептива.

Искусственный аборт является самой частой гинекологической операцией. Несмотря на кажущуюся простоту и быстроту выполнения, она таит в себе большую опасность, о чем прекрасно знают опытные специалисты и забывают молодые начинающие врачи. Перфорация стенки матки относится к одному из самых серьезных осложнений этой операции. Частота прободения матки колеблется от 0,03 до 0,5 %. В настоящее время эти цифры не только не уменьшились, но даже несколько выросли. Полностью ликвидировать это осложнение, по-видимому, невозможно. Повысив квалификацию врача, четко ограничив сроки беременности, выбрав наиболее рациональную методику вмешательства, нельзя воздействовать на такие факторы риска, как возраст женщины, предшествующие заболевания полового аппарата, гипоплазия матки, миома, пороки развития и т. д. Признание ведущей роли морфологических изменений тканей стенки матки не должно успокаивать врача, разоружать его перед фатальной неизбежностью подобного осложнения. Наоборот, оно должно мобилизовывать внимание оперирующего перед каждым внутриматочным вмешательством. Если при этом не удается предотвратить травму, то максимальная сосредоточенность помогает врачу своевременно распознать ее.

Прободение матки может происходить на любом этапе операции: при зондировании матки, расширении шеечного канала, опорожнении полости. Различают неосложненные прободения <без повреждения соседних органов) и осложненные (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т. д.).

Перфорации матки, произведенные маточным зондом, происходят редко (2-5%), представляют наименьшую опасность, так как обычно не сопровождаются обильным кровотечением и травмами смежных органов. Расширителями Гегара травма наносится несколько чаше (5-15 %), перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем отделе тела матки. При этом значительно чаще наблюдается внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки. Перфорации стенки расширителем Гегара способствует чрезмерный перегиб тела матки кпереди или кзади, на котором врач не фиксировал внимания. Грубая и поспешная дилатация шеечного канала без использования всех номеров расширителей, даже не приводя к перфорации матки, может способствовать травматизации мышечного слоя в области внутреннего зева. Надрывы внутреннего зева могут сопровождаться значительным кровотечением из шеечного канала или приводить к неблагоприятным отдаленным последствиям — формированию истмико-цервикальной недостаточности.

К наиболее частым (80-90 %) и опасным прободениям матки приводят манипуляции кюреткой и абортцангом. При этом перфорационное отверстие обычно располагается в верхней части матки (дно, передняя, задняя и боковые стенки), рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Самой большой опасностью при прободении матки кюреткой и особенно абортцангом является травматизация органов брюшной полости.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Где болит?

Осложнения и последствия

Опасность последствий перфорации матки многократно возрастает, если это осложнение своевременно не распознано. Между тем внимательное отношение врача ко всем манипуляциям в ходе проведения аборта почти полностью исключает возможность не заметить прободения стенки или его последствий.

Осложнения включают воспаление брюшной подкладке (перитонит), кишечника или травмы мочевого пузыря, массивное кровотечение (кровоизлияние) и инфекции (сепсис).

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Диагностика перфорации матки

Во всех случаях прободения матки во время выполнения аборта показано чревосечение, тщательный осмотр всех отделов матки и ревизия прилегающих органов малого таза и кишечника. При выявлении небольшого дефекта стенки матки объем операции ограничивается зашиванием раны после иссечения ее краев. Предварительно через перфорационное отверстие необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки стенки матки, чтобы предупредить оставление частей плодного яйца.

При наличии больших или множественных дефектов стенки с повреждением сосудистых пучков, с образованием гематом в параметральнои клетчатке приходится производить надвлагалищную ампутацию, а в отдельных случаях — экстирпацию матки. Объем операции расширяют и в тех случаях, когда повреждение матки происходит у женщин с миомой или аденомиомой.

В случае осложненной перфорации матки оперирующий гинеколог может встретиться с небольшими повреждениями мочевого пузыря, кишки, сальника, с которыми он справится самостоятельно. Однако, обнаружив обширные травмы смежных органов малого таза или брюшной полости, гинеколог обязан прибегнуть к помощи соответствующих специалистов.

Как это часто бывает в практической деятельности врача, экстремальные ситуации, особенно ятрогенного происхождения, легче предупредигь, чем ликвидировать их последствия. Прободение матки не является исключением из этого правила.

Для предупреждения травматизации матки во время выполнения искусственного аборта необходимо:

• не производить операцию при сроках беременности, превышающих 12 нед;
• обязательно осуществлять бимануальное исследование непосредственно перед вмешательством для точной ориентировки в размерах и положении матки;
• непременно накладывать пулевые щипцы на переднюю и заднюю губы шейки матки: этот простой прием при низведении шейки обеспечивает выпрямление угла между нею и телом матки;
• ни в коем случае не пренебрегать осторожным зондированием, с помощью которого определяются длина полости матки и направление шеечного канала;
• бережно производить расширение шеечного канала: до 8-недельного срока беременности желательно использовать вибродилататор; расширители Гегара вводить в строгом соответствии с нумерацией; ригидные шейки необходимо готовить предварительным введением спазмолитиков или простагландинов;
• эвакуацию плодного яйца при сроке беременности, не превышающем 8 нед, желательно осуществлять с помощью вакуум-отсоса; в отдельных случаях действовать кюреткой, а абортцанг использовать только для удаления отслоившихся частей;
• производить операцию под адекватным обезболиванием не только в интересах женщины, но и с целью создания благоприятных условий для работы врача.

Перфорация матки может возникнуть во время диагностического выскабливания, выполняемого в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При глубоком поражении мышечного слоя раковым процессом прободение совершается без особого усилия оперирующего. Для лучшей ориентации в состоянии полости матки диагностическому выскабливанию желательно предпослать гистерографию или гистероскопию. Полученная информация позволит взять соскоб ткани прицельно, с максимальной осторожностью и, что не менее важно, абластично.

Перфорация матки может быть осложнением внутриматочной контрацепции. Чаще всего ока происходит непосредственно в момент введения ВМК, особенно если его производят сразу после аборта. Однако, прободение стенки матки может происходить спонтанно. По данным разных авторов, частота перфораций колеблется в широких пределах и зависит от формы контрацептива. Частота перфораций матки во многом определяется квалификацией врача.

Прободение матки, даже произведенное в момент введения ВМК, не всегда легко распознать. Существуют так называемые немые перфорации, проявляющиеся не сразу. Еще труднее поставить диагноз спонтанной или вторичной перфорации.

Врач обязан подумать о возможности перфорации матки, если во время введения ВМК женщина ощущает резкую боль. Предположить возможность этого осложнения можно и в тех случаях, когда сильные схваткообразные боли, не прекращаясь, держатся в течение нескольких дней после введения ВМК. Вторичную перфорацию можно заподозрить, если женщина жалуется на постоянные нерезкие боли в нижних отделах живота, в то время как она не замечала изгнания спирали, а врач не обнаруживает нитей ВМК во влагалище.

Выраженные клинические признаки внутреннего кровотечения обнаруживаются нечасто. Симптомы ограниченного или разлитого перитонита появляются довольно поздно. Внутреннее гинекологическое исследование не даст четких свидетельств в пользу происшедшей перфорации. Поэтому первостепенное значение приобретают современные аппаратные методы диагностики: ультразвуковое исследование, гистероскопия и лапароскопия.

Точную диагностику полной и неполной перфорации матки ВМК можно провести с помощью УЗИ. Неполная перфорация матки лучше определяется во II фаз,е менструального цикла, когда четко выявляется срединное маточное эхо. Выход ВМК за пределы М-эха свидетельствует о неполной перфорации матки. О полной перфорации говорит расположение контрацептива вне матки.

Подтвердив проникновение ВМК в брюшную полость, необходимо приступить к хирургическому удалению его. «Во время операции тщательно осматривают матку и в зависимости от обнаруженных изменений решают вопрос об удалении или сохранении ее. Ранняя диагностика перфорации матки и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают сохранность матки. Длительное пребывание ВМК в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процесса, кишечной непроходимости. Некротические и воспалительные изменения стенки матки являются прямым показанием к ее удалению.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

КОД ПО МКБ-10
О71.5 Перфорация матки как акушерская травма.
Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.
О08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. У 0,7% — следствие искусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% — следствие введения ВМК.

Соблюдение условий и техники оперативного вмешательства на матке.

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

Перфорация матки может быть:

• Полная (повреждается вся стенка матки):
  — неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
  — осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).
• Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).

Причина перфорации матки — несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами риска возникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативных вмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностические выскабливания.

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдают повреждения внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждения внутренних органов минимальна.

Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотере отмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.

Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например, большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт, гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, и пациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляции инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорацию стенки матки.

Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорацию матки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота. Как правило, отмечают бледность кожи и видимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины. Дополнительно выполняют трансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором определяют свободную жидкость в малом тазу.

При подозрении на ранение органов брюшной полости показана консультация хирурга.

Цель лечения: устранение перфорационного отверстия в матке.

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будут зависеть от общего состояния больной.

Основной метод лечения — хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,
ультразвуковой контроль.

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).

При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения.

7 дней при неосложнённой полной перфорации.

Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учёт по месту жительства. В последующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.

Внутриматочное оперативное вмешательство может осложниться перфорацией матки. Чтобы избежать этого, необходима соответствующая подготовка, особенно для женщин группы риска.

К группе риска относят женщин в постменопаузе, а также имеющих в анамнезе:

• острый и хронический эндомиометрит;
• большое количество внутриматочных оперативных вмешательств (диагностические выскабливания, медицинские
  аборты);
• рубец на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
• внутриматочное оперативное вмешательство, выполненное менее 6 мес назад.

Объём и длительность предоперационной подготовки определяет врач.

При своевременно диагностированной перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кулаков В.И. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. — М.:Медицинское информационное агентство, 2005. — С. 16.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

. или: Прободение матки

Симптомы перфорации матки

• Резкая боль в нижней части живота.
• Кровянистые выделения из влагалища.
• Слабость, головокружение.
• Повышение температуры тела.
• Снижение кровяного давления.
• Бледность кожи.
• Тахикардия (учащение сердцебиения).

Последние три симптома свидетельствуют о значительной кровопотере.

Если перфорация неполная или отверстие прикрыто каким-либо органом, клиническая картина может быть стертой: признаки выражены слабо или могут практически отсутствовать.

Формы

• Полная перфорация матки.Повреждается стенка матки по всей толщине:
  • неосложненная – без повреждения других внутренних органов;
  • осложненная – с повреждением органов брюшной полости и малого таза.

• Неполная перфорация матки: наружная оболочка матки остается неповрежденной.

Причины

Врач гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика

Лечение перфорации матки

Осложнения и последствия

• Кровотечение.
• Прободение (нарушение целостности) соседних органов – кишечника, сальника, яичников, мочевого пузыря.
• Перитонит (воспаление брюшины – оболочки, ограничивающей брюшную полость).
• Гематома (скопление крови) в соседних органах (например, в тазовых связках).
• Летальный исход (смерть).

Профилактика перфорации матки

• Планирование беременности с целью исключения нежелательных беременностей и предотвращения абортов.
• Учет отягощенного анамнеза (частые аборты, рубцы на матке после операций, преклонный возраст, злокачественные опухоли матки и др.) при проведении выскабливания полости матки.
• Соблюдение правил проведения внутриматочных операций:
  • предварительное бимануальное (двуручное) исследование матки для определения ее размеров и положения;
  • использование зонда (специального инструмента для определения длины матки) для предварительного определения длины матки;
  • проведение искусственного аборта на сроке до 12 недель беременности;
  • наложение пулевых щипцов (хирургического инструмента для фиксации тканей) для выпрямления угла между телом матки и ее шейкой;
  • бережное расширение шеечного канала;
  • адекватное обезболивание операции.

• Соблюдение правил введения внутриматочной спирали и регулярное посещение врача гинеколога после ее постановки.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина – ГЭОТАР-Медиа, 2009г.

• Выбрать подходящего врача гинеколог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации