В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии беременности.
Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, увеличение количества женщин, использующих ВМС. С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности.
К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. И.И.Гребешева, Л.Г.Камсюк и И.Л.Алесина отмечают: «На протяжении последних 40 лет проблемы регулирования рождаемости в России решались в условиях широкой доступности искусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методов контрацепции. Фактически у нас сложилась национальная модель планирования семьи, основанная преимущественно на применении искусственных абортов как метода регулирования рождаемости.»
Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения.
Под внематочной (эктопической, несвоеместной) беременностью понимают беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки.
Классификация.
Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности.
а. Абдоминальная (брюшная) беременность
б. Трубная беременность
(1) Беременность в маточной трубе
(2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности
(3) (3) Трубный аборт.
в. Яичниковая беременность
г. Другие формы внематочной беременности
5 В брыжейке матки
В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на
2. 2. Истмическую.
3. 3. Интерстициальную.
Яичниковую подразделяют на:
1.1.Развивающуюся на поверхности яичника.
Брюшная беременность подразделяется на
1.1.Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).
2.2.Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).
Этиология внематочной беременности.
А. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе.
2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%. Б. Сужение маточной трубы
1. Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).
2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.
3. Фибромиомы матки в области трубного угла.
4. Эндометриоз труб.
5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.
6. 6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.
1. При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.
Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.
Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.
ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.
В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации — полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.
Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.
Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.
При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.
В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.
ПРИЗНАКИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.
1. Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости.
2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. . Клиника трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния.
1. Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки,
2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.
ДИАГНОСТИКА
Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе — ВЗОТ или операции на органах малого таза.
Дифференциальная диагностика. Диагностика эктопической беременности достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением. Необходимо исключить следующие состояния.
1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2. Прерывание маточной беременности. При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.
3. 3. Кровоизлияние вжелтоетелопри нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции (В отечественной практике апоплексия яичника — кровоизлияние в момент овуляции).
Методы диагностики эктопической беременности
1. 1. ОпределениеуровняХГТ.Проба на определение в сыворотке крови р-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев.
а. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня.
б. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.
в. Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50%) случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт.
2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело.
3. 3. Трансвагинальное УЗИ.ПриУЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.
а. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности,
б. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.
4. 4. Кульдоцентез(пункциюпрямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком.
а. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление.
б. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость.
в. Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
5. 5. Лапароскопия и кульдоскопиядают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
6. 6. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.
Грязнова с соавторами считает этот способ допустимым только для женщин, которые не заинтересованы в сохранении беременности или при подозрении на неполный аборт.
7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.
Лечение эктопической беременности.
В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Грязнова с соавторами считает, что оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным. В современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности.
В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:
2. 2. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.
3. 3. Ведение послеоперационного периода.
4. 4. Реабилитацию репродуктивной функции.
Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.
Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся:
• • Сокращение продолжительности операции.
• • Сокращение продолжительности послеоперационного периода.
• • Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
• • Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.
• • Лучший косметический эффект.
1. 1. Сальпингооварикоэктомия.Впрошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck).
2. 2. Сальпингэктомия.Внастоящеевремя считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (W.W.Beck, T.Wolff). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (W.W.Beck).
Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности.
Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности.
1. 1. Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности
2. 2. Сальпингостомия.Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. Шинкарёва Л.Ф. и Александров М.С. в случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы ограничивались её выскабливанием.
3. 3. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.
Операции при брюшной беременности.
Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.
Ведение послеоперационного периода.
Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько отличается от обычного.
Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом.
При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание.
Консервативные методы лечения эктопической беременности.
При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат.
Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт.
Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата.
Реабилитация репродуктивной функции.
Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение. Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО.
Список литературы.
1.1.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992
2.2.Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980.
3.3.А.Н. Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология — 1996 — №3 — стр 9 — 12.
Литература………………………………………………………………..16 Внематочная (эктопическая) беременность – беременность, при которой имплантация плодного яйца происходит вне полости матки. Частота внематочной беременности имеет стойкую тенденцию к росту во многих странах мира, в нашей стране она составляет от 1,3 до 6 % от общего числа больных в гинекологических стационарах, а в структуре причин материнской смертности занимает 7,4 %. В
последние годы отмечается рост заболеваемости среди подростков и женщин 30-39 лет. На сегодняшний день известны различные факторы, влияющие на возникновение эктопической беременности, которые приводятся далее. Факторы риска аномальной нидации плодного яйца: Воспалительные процессы малого таза, несмотря на значительные успехи современной терапии, остаются одной из основных причин. Среди факторов немаловажная роль
принадлежит инфекциям, передающихся половым путем. При этом особое внимание отводится хламидиозу. Антихламидийные антитела выявляются у 64 – 83 % больных с внематочной беременностью. Применение контрацептивов. Роль применения внутриматочного контрацептива в возникновении эктопической беременности неоднозначна. По некоторым данным, 18-20 % больных с внематочной беременностью до поступления в стационар использовали
внутриматочный контрацептив. Использование гормональных контрацептивов также повышает риск эктопической беременности. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Успехи таких операций в первую очередь определяются функциональным состоянием эндосальпинкса. Поэтому даже при использовании новейших методов хирургии, достаточно часто (до 25 %) внематочная беременность обнаруживается у больных, перенесших
Рубрика: 6. Клиническая медицина
Дата публикации: 08.12.2014
Статья просмотрена: 3832 раза
Один из самых грозных гинекологических диагнозов, до недавнего времени звучавший, как приговор — эктопическая беременность. Причинами возникновения аномальной локализации беременности могут послужить заболевания, вызывающие нарушение транспорта и патологию имплантации плодного яйца. Чаще всего, в 97.7 % случаев внематочная беременность развивается в маточных трубах. Также плодное яйцо может развиваться в брюшной полости, в углу матки (интерстициальная эктопическая беременность), в шейке матки, в яичниках. Если беременность развивается в маточной трубе, то около 80 % случаев составляет локализация в ампуллярном отделе (расширенная часть маточной трубы), 12 % — в перешейке маточной трубы — истмическая форма, 5 % — в области фимбрий (бахрома на краях маточных труб), 2 % в углу матки и 2 % в толще матки в области угла (интерстициальная форма).
Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВИ) — важнейший способ определения эктопической беременности. Это исследование проводится с 1986 года, когда впервые появились высокочастотные 7-МГц зонды. С тех пор используется во многих областях акушерства и гинекологии, является обязательной частью обследования женщин, направленных в стационар с кровотечением и/или болями на ранних сроках беременности. В дополнение к ТВИ целесообразно оценивать количественные уровни ХГТ.
Цель исследования. Трансвагинальное ультразвуковое исследование эктопической беременности (ЭБ) в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК).
Материалы и методы. Обследовано 30 женщин с подозрением на ЭБ, поступивших в Ташкентскую медицинскую академию. По возрасту, пациентки распределились следующим образом: 18–20 лет — 3 человека (10 %), 21–25 лет — 12 человек (40 %), 26–31 лет — 10 человек (33 %), 32- 36 лет — 5 человек (17 %).
Все пациентки поступили по скорой помощи с жалобами на тянущие боли внизу живота и нарушением менструального цикла (задержкой на 7–25 дней). Ультразвуковое исследование проводилось в течении 5–10 суток после поступления на аппаратах с использованием трансвагинального датчика 5,0- 9,0 МГц и применением триплексного сканирования зон интереса (В-, ЦДК). Всем женщинам определялось наличие хорионического гонадотропина (ХГЧ) в моче (тест на беременность). У 21 пациентки ультразвуковое исследование было проведено однократно, у 6 — двукратно и у 3 — трехкратно.
Результаты исследования. У всех 30 поступивших женщин с подозрением на ЭБ зарегистрирован положительный ХГЧ в моче. При первичном трансвагинальном обследовании у 5-и пациенток (16,6 %) визуализировалось плодное яйцо в полости матки, что позволило исключить внематочную беременность. У 2 пациенток (6,6 %) с подозрением на ЭБ в проекции яичников визуализировалось плодное яйцо с живым эмбрионом (регистрация сердцебиения).
Б-я Ш. 25 лет. Эхографические признаки внематочной беременности. Эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (в 5–10 %) (развивающаяся беременность)
Б-я Н. 24 г. Цветовая допплерография развивающейся внематочной беременности. Цветовые пятна отражают кровообращение эмбриона (1) и в эктопически расположенном трофобласте (2)
У 14 пациенток (46,6 %) в проекции придатков матки визуализировалось полостное образование с неоднородной структурой и гиперэхогенным ободком, оно встречалось у пациенток с подозрением на трубную беременность, из них у 8 (57,2 %) — с наличием умеренного количества свободной жидкости в Дугласовом пространстве (эхографический признак прерывающейся трубной беременности). При цветовом допплеровском картировании в придатковом образовании определяется зона гиперваскуляризации, которая представляет собой трофобластический кровоток.
Эхокартина внематочной беременности. После оперативного лечения — небольшая гематома в дугласовом пространстве (1).
Для более ранней диагностики внематочной беременности оценивается кровоток в эндометрии. Выявление артериального кровотока отрицает наличие внематочной беременности, а присутствие венозного кровотока не исключает эктопическую беременность. Во всех случаях эктопической беременности выявлен венозный кровоток в эндометрии.
Обсуждение. Диагностика эктопической беременности не простая. Обычно сомнения возникают тогда, когда при положительном тесте на беременность и других признаках беременности, в матке не находят плодного яйца при УЗИ, а в проекции маточных труб определяется объемное образование. В сомнительных случаях наблюдают за ростом уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Несмотря на улучшение диагностики эктопической беременности при использовании цветовой допплерографии, обнаружение только некоторых особенностей васкуляризации образований в придатках не позволяет вынести окончательного заключения их принадлежности. В частности, выявление лютеинового характера артериального кровотока в яичниках при отсутствии возможности визуализации плодного яйца той или иной локализации или области перитрофобластического кровотока в эндометрии может указывать на маточную беременность очень раннего срока, а также неразвивающуюся маточную или эктопическую беременность.
Таким образом, после тщательного, но безуспешного поиска образования в придатках, свидетельствующего о внематочной беременности у пациентки с описанными выше эхографическими и допплерографическими данными, результаты обследования должны расцениваться как неопределенные и возможность эктопической беременности продолжает быть не исключена.
Реальное возрастание клинического значения, связанного с преимуществами комплексного использования цветовой допплерографии и трансвагинальной эхографии у пациенток с подозрением на эктопическую беременность, варьирует в зависимости от популяционных характеристик и принятых диагностических критериев.
По данным J. S. Pellerito et al. было обнаружено, что комплесное применение трансвагинальной эхографии и ЦДК повышало информативность диагностики по сравнению с использованием осмотра только в В-режиме (чувствительность 87 % по сравнению с 71 % соответственно).
Наибольшие преимущества заключались в способности цветовой допплерографии, несмотря на неопределенные данные при трансвагинальной эхографии, исключить эктопическую беременность у части пациенток путем обнаружения нормальной или неразвивающейся маточной беременности. В противном случае эти пациентки подвергались бы дальнейшему дополнительному обследованию, возможно, с применением хирургических методов диагностики.
Существенное дополнительное значение ЦДК заключалось также в подтверждении, что выявленное при ультразвуковом осмотре объемное образование придатков является действительно эктопическим плодным яйцом благодаря определению характерных признаков его васкуляризации и исключению таких сосудистых изменений эндометрия, которые могли бы свидетельствовать о маточной беременности.
Обеспечиваемое с помощью ЦДК повышение достоверности диагностики эктопической беременности является важным компонентом при осуществлении неинвазивных методов лечения таких пациенток.
На стороне локализации эктопического плодного яйца в 95 % случаев определяется желтое тело, поэтому оно может служить ориентиром при поиске патологического образования в трубе.
При обнаружении с помощью эхографии в области придатков эктопического плодного яйца в 79 % будет регистрироваться типичный перитрофобластический кровоток, в 6 % кровотока вообще не обнаруживается, и в 15 % он будет иметь патологический (по отношению к состоянию беременности) характер. Регистрация перитрофобластического по виду кровотока не гарантирует, что данное объемное образование является плодным яйцом, поскольку такой спектр кровотока очень похож на лютеиновый артериальный кровоток.
Имеется прямая взаимосвязь между уровнями ХГ в крови пациентки и возможностью визуализации эктопического перитрофобластического кровотока и обратная зависимость между концентрацией ХГ и ИР этого кровотока. Особенности васкуляризации эктопического плодного яйца при его различных состояниях позволили предположить, что данные ЦДК и ИД могли бы помогать определять тактику лечения, которая может варьировать от хирургической до медикаментозной консервативной или даже консервативно-выжидательной.
Выводы. Данные трансвагинального эхографического исследования при подозрении на эктопическую беременность с применением допплеровских методик являются высокоинформативными и позволяют дифференцировать раннюю маточную беременность, развивающуюся эктопическую яичниковую и прерывающуюся трубную беременность.
Классификация внематочной беременности…………………………….3
Шеечная, брюшная, яичниковая, в замкнутом рудиментарном роге беременности……………………………………………………………..10
Дифференциальный диагноз внематочной беременности…………. 13
Внематочная (эктопическая) беременность – беременность, при которой имплантация плодного яйца происходит вне полости матки.
Частота внематочной беременности имеет стойкую тенденцию к росту во многих странах мира, в нашей стране она составляет от 1,3 до 6 % от общего числа больных в гинекологических стационарах, а в структуре причин материнской смертности занимает 7,4 %. В последние годы отмечается рост заболеваемости среди подростков и женщин 30-39 лет.
На сегодняшний день известны различные факторы, влияющие на возникновение эктопической беременности, которые приводятся далее.
Факторы риска аномальной нидации плодного яйца:
Воспалительные процессы малого таза , несмотря на значительные успехи современной терапии, остаются одной из основных причин. Среди факторов немаловажная роль принадлежит инфекциям, передающихся половым путем. При этом особое внимание отводится хламидиозу. Антихламидийные антитела выявляются у 64 – 83 % больных с внематочной беременностью.
Применение контрацептивов. Роль применения внутриматочного контрацептива в возникновении эктопической беременности неоднозначна. По некоторым данным, 18-20 % больных с внематочной беременностью до поступления в стационар использовали внутриматочный контрацептив. Использование гормональных контрацептивов также повышает риск эктопической беременности.
Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Успехи таких операций в первую очередь определяются функциональным состоянием эндосальпинкса. Поэтому даже при использовании новейших методов хирургии, достаточно часто (до 25 %) внематочная беременность обнаруживается у больных, перенесших оперативное вмешательство на маточных трубах.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Первая беременность, наступившая вследствие ЭКО в 1976 г., была эктопической. До сих пор эта патология считается одним из самых грозных осложнений ЭКО, вероятность которой составляет 5,8-10,6 %, а частота гетеротопической – 1,9 %.
Опухоли и опухолевидные образования яичников. Изменение топографического положения органов малого таза опухолью или опухолевидным образованием яичников приводит к сдавлению просвета трубы, и, следовательно, нарушает ее транспортную функцию. Кроме этого, опухоли яичников могут сопровождаться нарушением секреции половых гормонов, что также отражается на функциональной активности труб.
Эндометриоз. Патогенез внематочной беременности при эндометриозе основывается на нарушениях взаимосвязи в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка + органы-мишени и/или нарушениях синтеза простагландинов, в результате которых изменяется транспортная функция маточных труб.
Нарушение синтеза простагландинов. Основными механизмами действия простагландинов на маточные трубы являются процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы определяется соотношением ПГЕ/ ПГF2, при нарушении которого имеется вероятность нидации бластоцисты в маточной трубе.
Половой инфантилизм. Для полового инфантилизма характерны длинные, извитые, с уменьшенным просветом фаллопиевы трубы, что в сочетании с гормональными нарушениями, приводит к изменению их функциональной активности.
Эндокринные заболевания сопровождаются нарушениями в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка + органы-мишени.
Классификация эктопической беременности основана на локализации плодного яйца:
Трубная беременность – до 98,5 %, притом, что ампулярный отдел поражается в 43-92 %, истмический – в 13-40 %, интерстициальный – в 2-2,8%;
Яичниковая беременность – 0,1-1,3 %;
Шеечная беременность – 0,1-0,4 %;
Брюшная беременность – 0,1-0,9 %;
Интралигаментарная беременность – 0,1 %;
Беременность в рудиментарном роге – 0,2-0,9 %;
Возможны 4 варианта клинического течения трубной беременности:
прогрессирующая трубная беременность;
беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта;
беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы;
неразвивающаяся трубная беременность.
Эхографические признаки эктопической беременности следующие:
Достоверный признак: обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом (плодом).
визуализация в проекции придатков матки гетерогенного образования, имеющего различную форму и размеры;
отсутствие маточной беременности;
увеличение размеров матки при отсутствии органических изменений миометрия или маточной беременности;
утолщение срединного м-эха в результате стимуляции эндометрия прогестероном (децидуальная реакция);
обнаружение ложного плодного яйца в полости матки;
выявление свободной жидкости в углублениях малого таза;
обнаружение киты желтого тела;
зона гиперваскуляризации в придатковом образовании.
Ультразвуковая диагностика прогрессирующей эктопической беременности возможна в 5-29 % наблюдений. По мнению Е.В. Флоренсовой, столь большой разброс связан с данными, полученными из стационаров, куда попадают больные с клиническими признаками прерывания беременности, а также амбулаторных лечебных учреждений, где обследуются пациентки с минимальными клиническими проявлениями. По данным авторов, 76 % случаев внематочной беременности были выявлены врачами УЗД до обращения больных к гинекологу.
Диагностика достоверного признака развивающейся эктопической беременности основывается на обнаружении за пределами полости матки плодного яйца с эмбрионом, у которого имеются признаки жизнедеятельности: кардиальная пульсация, двигательная активность. Учитывая, что свыше 90 % случаев занимает трубная беременность, то для выявления обследуют область в проекции придатков, те есть от трубных углов тела матки, по ее заднебоковым поверхностям, к боковым стенкам малого таза и позадиматочное пространство. Таким образом, будут исследованы зоны возможной локализации трубной беременности интерстициального, перешеечного, ампулярного отделов, а также такие редкие места расположения как беременность в рудиментарном роге и интралигатурная.
Обнаружение патологического образования в проекции придатков является наиболее точным из всех косвенных признаков. Данное образование представляет собой трубу с плодовместилещем. В тех случаях, когда имеется прогрессирующая трубная беременность малого срока, в просвете маточной трубы определяется полость амниона округло-овальной формы, внутри которой можно визуализировать желточный мешок в виде кольцевидной структуры. Особенностью визуализации плодного яйца в маточной трубе является хорошо определяемый хорион, который окружает полость амниона по периферии в виде ткани солидной структуры. Такая отчетливая визуализация хориона объясняется разной эхогенностью тканей. Если в полости матки трофобласт и эндометрий имеют одинаковые эхографические характеристики, то в просвете трубы, где слизистая очень тонкая, хорион хорошо определяется как зона повышенной эхогенности на гипоэхогенном фоне мышечного слоя стенки. Дополнительным эхогрфическим признаком является отсутствие связи выявленного образования с маткой и яичником, для чего помогает исследование имитации двуручного исследования. Применять этот прием следует очень осторожно, помня, что при форсированных движениях возможен разрыв трубы. Более щадящим методом, однако, менее надежным является глубокий вдох и выдох пациенткой, при котором происходит смещение внутренних органов.
Эхографические признаки внематочной беременности
Эктопически расположенное плодное
яйцо с живым эмбрионом (в 5-10%)
(развивающаяся беременность)
Эхокартина внематочной беременности
Внематочная беременность в интрамурально-истмическом отделе.
Эхокартина внематочной беременности
Обращает внимание выраженное утолщение
стенок трубы (1)
вокруг плодовместилища.
Эхокартина внематочной беременности
Утолщенный фрагмент трубы с неоднородной
внутренней эхоструктурой
жидкость в малом тазу
Исключение внематочной беременности при наличии маточной может быть причиной ошибки диагностики гетеротопической беременности, которая встречается в 0,02 %, поэтому даже при обнаружении плодного яйца в полости матки необходимо внимательно обследовать область придатков.
Увеличение размеров неизмененной по структуре матки при эктопической беременности отмечается в среднем у 20-30 % пациенток.
Децидуальная реакция представляет собой эндометрий повышенной эхогенности, переднезадний размер которого составляет 12-24 мм и четко отграниченный от миометрия. Кроме того, встречаются мелкие кистозные включения, преимущественно в проекции базального слоя. Утолщение М-эха при внематочной беременности встречается только в 14-27,8 % случаев, кроме этого, имеется идентичное эхографическое изображение гиперплазии эндометрия, что требует дифференциальной диагностики. В 33 % случаев отмечается толщина эндометрия до 3 мм и эхографическое изображение срединного комплекса, характерное для фазы регенерации.
Эхокартина внематочной беременности
Децидуальная реакция эндометрия
Ложное плодное яйцо – редко встречающийся признак, визуализируется как анэхогенное включение в полости матки, симулирующее полость амниона. Появление ложного плодного яйца связывают с гиперсекрецией трубчатых желез эндометрия или локальным скоплением крови в полости матки. Дифференциальная диагностика истинного и ложного плодовместилища основывается на его расположении в полости матки, форме и размерах, которые не соответствуют сроку гестации. Кроме того, ложное плодное яйцо визуализируется на границе смыкания стенок эндометрия, в то время как истинное плодное яйцо локализуется в толще какой либо стенки. В сроке 4-5 недель от дня последней менструации в истинном плодном яйце идентифицируется желточный мешок и элементы децидуальной оболочки, а в сроке 5-6 недель – определяется также эмбрион с признаками жизнедеятельности (табл. 1).
Эхокартина внематочной беременности
Ложное плодное яйцо
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки истинного и ложного плодного яйца в полости матки