Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний матки и придатков

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

В структуре гинекологической заболеваемости девочек до 8 лет в 60-70% встречаются вульвиты и вульвовагиниты, а в более старшем возрасте воспалительные процессы придатков матки составляют 15-18% (М.Ю. Кузнецова, 1997) и чаще всего возникают вторично. В большей степени поражаются маточные трубы, реже яичники. Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часты сальпингиты после острого гнойного аппендицита, дизентерии или какого-либо другого воспалительного процесса органов брюшной полости.

При запущенном гнойном аппендиците чаще в области правых придатков могут возникать тубоовариальные гнойные образования. Переход воспалительного процесса возможен по складке брюшины между брыжейкой аппендикса и правыми придатками. В ней находятся анастомозы между кровеносными и лимфатическими сосудами толстого кишечника и правых придатков. Распространению инфекции по органам брюшной полости также способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит быстрое отграничение острого воспалительного процесса, например, острого аппендицита.

Описаны наблюдения заноса инфекции из таких острых и хронических очагов инфекции, как тонзиллит, паротит и др. По данным М.Д. Оника (1986), у 24% девочек обострению хронического сальпингита предшествовало обострение хронического тонзиллита, у 20% — ОРВИ, у 15% — охлаждение. Возбудителя инфекционного процесса далеко не всегда удается выявить. Некоторые авторы полагают, что им может быть кишечная палочка, стафилококк, иногда обнаруживают микоплазмы, хламидии и другую флору (Г.М. Савельева, 1981).

Причиной хронического воспаления придатков матки считают сочетание бактериальной инвазии и нарушения тканевого иммунитета у девочек в пубертатном периоде.

Нами было проведено комплексное динамическое обследование 44 девочек в возрасте от 2 до 17 лет с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Больным с инородным телом во влагалище и вульвовагинитом проводилось гинекологическое, бактериальное исследование, вагиноскопия, УЗИ. Больным с воспалением придатков матки проводились гинекологическое, бактериологическое исследование, УЗИ, лапароскопия, патоморфологическое исследование. Проводилось противовоспалительное лечение и эхографический контроль за эффективностью терапии. С помощью ультразвукового исследования выявлялось нарушение питания яичника, производилась лапароскопия и эхографический контроль в послеоперационном периоде.

Обследованы 44 девочки в возрасте от 2 до 17 лет, из них 10 — с острым сальпингитом; 5 — с криптогенным перитонитом; 7 — с перекрутом ножки яичника; 10 — с тубоовариальным образованием после аппендэктомии; 12 — с вульвовагинитом на фоне инородного тела во влагалище.

Девочек с острым сальпингитом при поступлении беспокоили боли внизу живота, возникшие внезапно и быстро нарастающие. Появлялись симптомы раздражения брюшины, метеоризм, повышалась температура тела, учащался пульс, нарушалась деятельность кишечника. При пальпации определялась болезненность в области придатков матки, локализация болевого симптома подтверждалась при двуручном ректоабдоминальном исследовании. На эхограмме при остром сальпингите изменений не отмечалось: структура, размеры и степень зрелости внутренних половых органов соответствовали возрастной норме.

Для уточнения диагноза острого сальпингита применялась лапароскопия, при которой обнаруживали утолщенную гиперемированную маточную трубу, расширенные сосуды ее стенки, свежие спайки вокруг нее, мутный выпот брюшной полости.

У 5 девочек с криптогенным перитонитом в воспалительный процесс вовлекались маточные трубы, возникал острый сальпингит. Они поступали в отделение для лечения обычно после диагностической лапароскопии, на которой уже в ранней стадии заболевания даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины отмечались выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии были резко гиперемированы с петехиальными кровоизлияниями, за счет выраженного отека раздвинуты в стороны в виде венчика. Указанный признак получил название «симптом красного венчика».

У 7 пациенток сальпингит был следствием нарушения кровообращения в трубе, вызванного перекрутом гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника (рис. 1а). На эхограмме определяется образование смешанной структуры. С подозрением на нарушение питания в области придатков всем девочкам производилась лапароскопия. Если после раскручивания ножки объемного образования кровообращение восстанавливалось, то увеличенный отечный яичник фиксировался к задней стенке матки, и в послеоперационном периоде проводилась дегидратационная терапия под контролем эхографии. При динамическом наблюдении в течение полугода размеры и структура придатков матки нормализовались (рис. 1б).

а) Перекрут яичника, образование смешанной структуры

б) Яичник после раскручивания его ножки, дегидратационной терапии через 6 мес. после лечения.

У 10 девочек после запущенного аппендицита возникли тубоовариальные образования воспалительной этиологии, на эхограмме они определяются в виде образований смешанной структуры (рис. 2).

Рис. 2. Двусторонние тубоовариальные образования воспалительной этиологии после аппендэктомии.

У 2 больных отдельно дифференцировался яичник и гидросальпинкс (рис. 3).

Рис. 3. Гидросальпинкс справа.

Пациенткам проводилась противовоспалительная терапия с включением физических методов лечения. У большинства больных (6) лечение было эффективно, и тубоовариальное образование постепенно рассосалось после нескольких курсов лечения, оставались только последствия воспалительного процесса в виде единичных мелких кальцификатов на поверхности яичника (рис. 4).

Рис. 4. Остаточные явления воспалительного процесса в виде единичных мелких кальцификатов по поверхности яичника.

У 4 больных лечение оказалось неэффективным (рис. 5), о чем свидетельствовало отсутствие положительной динамики размеров образования и наличие кальцификатов в гидросальпинксе, поэтому проводилось оперативное лечение — сальпинголизис с разделением спаек.

Рис. 5. Тубоовариальное образование при осмотре в динамике после неэффективного лечения.

Не исключены ошибки в диагностике (рис. 6) — в данном случае на операции была обнаружена муцинозная цистаденома с многочисленными очагами известкования стенки, интерпретированная на эхограмме как тубоовариальное образование воспалительной этиологии, не поддающееся лечению.

Рис. 6. Муцинозная цистаденома с многочисленными очагами обызвествления в стенке (ошибка в диагностике).

У большинства пациенток в послеоперационном периоде сформировался выраженный спаечный процесс, при этом матка отклонялась в сторону воспалительного процесса, и у двух больных образовалось серозоцеле (рис. 7).

Рис. 7. Спаечный процесс после удаления яичника, серозоцеле.

12 девочек с подозрением на инородное тело во влагалище и вульвовагинитом поступали с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из половых путей, вызывающие явления мацерации кожи промежности и пиодермии. На эхограмме инородное тело обычно определялось в виде образования плотной структуры с грануляциями вокруг (рис. 8). Это подтверждалось ректо-абдоминальным исследованием девочек и вагиноскопией, которая не только позволяла обнаружить инородное тело влагалища, обычно окруженное распадающимися грануляциями, но и его удалить.

б) Жесткая нить с выраженными грануляциями вокруг.

Больная Л., 4 лет, поступила в отделение гинекологии детского и юношеского возраста с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Из перенесенных заболеваний отмечались частые ОРВИ. Ребенок от первой беременности, срочных родов, весом 3600 г, ростом 52 см. С двух лет посещала детский сад. В течение одного месяца находилась в санатории по поводу часто повторяющихся ОРВИ. После возвращения из санатория мама стала замечать, что девочка беспокойно спит, беспокоит зуд в области промежности. Проведено обследование по поводу выделений из половых путей — найдено в мазках до 100 лейкоцитов в поле зрения. Несмотря на проводимое лечение дифлюканом кровянисто-гнойные выделения стали более обильными, в связи с чем больная была госпитализирована. При обследовании антропометрические данные соответствуют возрасту, по органам без патологии. При гинекологическом исследовании выявлено: наружные половые органы развиты правильно, клитор не увеличен, гимен цел кольцевидный, отмечается резкая гиперемия вульвы. При ректо-абдоминальном исследовании выявлено: тело матки плотное маленькое, область придатков без особенностей. Высоко во влагалище определяется плотное образование размерами 0,5х1,0 см. На эхограмме определяется незначительное расширение полости влагалища за счет образования плотной структуры диаметром до 1 см. Произведена вагиноскопия: в боковом своде определяются разрастания грануляций вокруг инородного тела и резкая гиперемия слизистой влагалища. Извлечена пуговица.

Таким образом, эхография в комплексе с другими методами диагностики позволяет не только выявить воспалительный процесс внутренних половых органов у девочек, но и контролировать эффективность проводимого лечения.

У девочек воспалительные процессы внутренних половых органов чаще возникают вторично. Инфекция проникает с брюшного покрова и приводит к острому перисальпингиту, поэтому в остром процессе труба не утолщена и не визуализируется на эхограмме. При прогрессировании воспалительного процесса вовлекаются все слои маточных труб, утолщаются ее стенки, появляется серозный или гнойный экссудат в просвете маточной трубы — постепенно формируется гидросальпинкс. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (1996), в каждом втором случае при поражении маточных труб в патологический процесс вовлекаются яичники. При распространении инфекции из маточных труб в первую очередь поражается наружная поверхность яичников — возникает периоофорит, а с вовлечением в процесс коркового и мозгового слоя — острый оофорит, т.е. формируется тубоовариальное образование воспалительной этиологии. При эффективности проводимого лечения тубоовариальных образований у девочек на эхограмме определяются остаточные явления в виде мелких гиперэхогенных участков на поверхности яичника, т.е. определяются участки склеротических изменений.

Острый ампулярный сальпингит с пельвиоперитонитом или криптогенный перитонит, как правило, возникает у девочек чаще всего в возрасте от 3 до 7 лет. Некоторые авторы считают, что инфекция проникает через влагалище с развитием эндосальпингита, и указывают на первичную локализацию воспалительного процесса. Большинство — наоборот предполагают, что этот процесс возникает вторично и симптом «красного венчика» является проявлением начала заболевания. В более старшем возрасте это заболевание встречается значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые создают кислую среду и препятствуют проникновению патогенной флоры в брюшную полость.

Клинически различают две формы острого ампулярного сальпингита с пельвиоперитонитом — токсическую и локальную. Для токсической характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечается сильная боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура чаще всего повышается до 38-39 С. Рвота может быть многократной. Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, — иногда всего 2-6 часов. При обследовании живота обнаруживаются все признаки выраженного перитонита: резкая болезненность, выраженное защитное мышечное напряжение во всех отделах передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Отмечается также умеренный парез кишечника. Во многих случаях удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови устанавливается высокий лейкоцитоз — до 20х109/л и выше.

В последние годы в клиническом проявлении этого заболевания произошли изменения, характеризующиеся заметным преобладанием локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания наблюдается довольно редко (не более 3-5% случаев).

Иногда сальпингит возникает вследствие перекрута придатков матки с вовлечением в процесс трубы, в результате чего возникают боли с нарушением питания придатков. Эта патология встречается гораздо чаще, чем у взрослых, что объясняется некоторыми топографо-анатомическими особенностями половых органов в детском возрасте (небольшие размеры матки и малого таза, относительно высокое расположение яичников). При перекруте ножки кисты или придатков не всегда удается пропальпировать это образование из-за напряжения мышц живота, определить точную локализацию и структуру образования. Во всех этих случаях неоценимую помощь оказывает ультразвуковая диагностика.

Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей. У новорожденной девочки под влиянием эстрогенов матери, перешедших к плоду через плаценту, толщина слизистой оболочки стенки влагалища и вульвы обусловлена 30-40 слоями эпителия. Под влиянием плацентарных эстрогенов обнаруживается значительная пролиферация и секреторная активность эпителия влагалища и цервикального канала. Клетки влагалищного эпителия богаты гликогеном, поэтому в первые 2-3 недели после родов во влагалище преобладает микробная флора матери и лактобактерии, выделяющие молочную кислоту, что обусловливает падение рН до 4,0-4,5 (В.Ф. Коколина, 1989). Этот период продолжается у ребенка от одной до 4 недель жизни. В это время девочка может заболеть теми же инфекционными болезнями, что и взрослая женщина (в т.ч. гонореей и трихомониазом). Затем, в связи с падением концентрации эстрогенов в течение 1-го месяца жизни, происходит слущивание влагалищного эпителия до 2-4 слоев, исчезновение гликогена из него, повышение рН влагалища до 7,0-8,0. В последующем до 8-9 лет секреция эстрогенов в организме ребенка мала, в связи с этим слой эпителия влагалища тонок, в его клетках отсутствует гликоген. Вследствие недостаточности эстрогенной функции яичников и незрелости железистого аппарата тела и шейки матки, единственным источником нормальных выделений полового канала является небольшая транссудация из сосудистой и лимфатической сети подэпителиального слоя влагалищной стенки и вульвы. Слегка увлажняющие вульву и вагину выделения скудны, имеют щелочную реакцию или амфотерную (рН около 7,0), лишены палочек Дедерлейна, содержат смешанную бактериальную (преимущественно кокковую) флору и единичные лейкоциты. Процессы самоочищения влагалища отсутствуют, иммунные свойства влагалища оказываются недостаточными для предохранения его от инфицирования.

По этиологическому признаку вульвовагиниты подразделятся на:

• Неинфекционные: механические (инородное тело, мастурбация, нарушение гигиенического режима); химические; термические; аллергические; гельминтозные.
• Инфекционные: бактериальные (эпидермальный стафилококк, энтерококк, негемолитический стрептококк, клостридии, клебсиеллы, вульгарный протей, синегнойная палочка, коринебактерии, хламидии, кишечная палочка); трихономонадные; грибковые; вирусные; гонорейные (Л.У. Асаналиева, 1998).

Учитывая незащищенность слизистой влагалища у девочек в возрасте до 8 лет, практически любая инвазия приводит к воспалительному процессу — вульвовагиниту. Эхография помогает отдифференцировать неинфекционный вульвовагинит, развивающийся на фоне инородного тела.

Таким образом, эхография в комплексе с другими методами исследования должна быть использована для диагностики указанных патологических состояний и способствовать выбору тактики ведения больных с воспалительными процессами внутренних половых органов у девочек.

1. Асаналиева Л.У. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Азиатский вест. акуш.-гинек. -1998. -N4. -С. 7-12.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: Мед.информ.агентство, 2000. -330 с.
3. Гус А.И., Демидов В.Н. Эхографические критерии острых и хронических воспалительных заболеваний придатков //Клин. визуальная диагностика. -2001. -N2. -С. 60-71.
4. Демидов В.Н., Гус А.И., Волков Н.И., Гатаулина Р.Г. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки //Ультразвуковая диагностика. -1997. -N2. -С. 5-12.
5. Коколина В.Ф. Вульвовагиниты у детей //Врач. -1992. -N8. -С. 25.
6. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в период ее становления //В кн.: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой / -М.: Мед.информ.агентство, 1997. -С. 214-342.
7. Оника М.Д. Клиника, диагностика и лечение хронических сальпингоофоритов неспецифической этиологии у девочек и девушек в периоде полового созревания: Автореф. дис. канд. мед. наук / -М., 1986. -24 с.
8. Савельева Г.М. Диагностика и терапия острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов //Актуальные вопросы воспалительных заболеваний внутренних половых органов: Сб. науч. тр. / -М., 1981. -С. 69.
9. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996. -256 с.

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Сегодня существует три варианта обследования женских органов:

• трансабдоминальный – осмотр наружным датчиком через переднюю брюшную стенку.

• трансвагинальный – осмотр путем введения специального вагинального датчика во влагалище.

• трансректальный – осмотр через прямую кишку с использованием внутреннего ректального датчика.

Для каждого варианта обследования существуют показания и противопоказания, которые определяет врач. Не стоит забывать, что один метод не исключает другой. В классической ультразвуковой диагностике предполагается сначала проведение обследования через живот для получения общей картины, далее проводится чрезвагинальная или чрезректальная процедура для более детального изучения матки и придатков.

Подготовка пациентки к проведению

Как подготовиться к диагностике? Подготовка к разным вариантам обследования отличается. Рассмотрим их подробнее.

1. Трансабдоминальный метод требует наполненного мочевого пузыря. Наполнение должно быть физиологичным. Для этого достаточно не мочиться 2 часа перед исследованием. В течение суток перед процедурой желательно не употреблять продукты, вызывающие усиленное газообразование в кишечнике (картофель, бобовые, молочные продукты, жирное мясо и т.д.). Наличие газа в петлях кишечника может осложнить ее проведение и снизить информативность.
2. Трансвагинальный метод специальной подготовки не требует. Перед УЗИ придатков необходимо помочиться и не употреблять продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике.
3. Трансректальный метод используется довольно редко, у него очень ограниченные показания (невозможность проведения через влагалище, девственность). Для подготовки к нему необходимо сделать клизму для очищения кишечника и помочиться перед процедурой.

Оптимальное время проведения

Когда лучше делать УЗИ матки и ее придатков? Чаще всего обследование проводится в первую фазу на 5–10 день менструального цикла.

Не забываем, что менструальный цикл начинаем считать с первого дня менструации (день, когда появились первые кровянистые выделения из половых путей, даже если они имеют мажущий характер). Но бывают и исключения. Например, при эндометриозе УЗИ проводят во вторую фазу менструального цикла, начиная с 16-го дня.

Если вы самостоятельно решили сходить на процедуру, но у вас нет направления от гинеколога, смело идите на 5–10 день менструального цикла. А врач ультразвуковой диагностики посоветует вам, нужен ли повторный осмотр в другой день менструального цикла, в зависимости от полученных результатов.

Показания к проведению

Показания для проведения сканирования органов женского таза довольно обширные.

1. Отсутствие менструации, подозрение на беременность.
2. Определение срока беременности и определение патологии плода на ранних сроках.
3. Боли внизу живота, подозрение на воспаление органов малого таза у женщины.
4. Нарушение менструального цикла – отсутствие менструации, длительные, обильные, болезненные, нерегулярные менструации.
5. Подозрение на аномалии развития матки, яичников, труб.
6. Нарушение функции соседних органов – расстройства мочеиспускания, акта дефекации.
7. Подозрения на опухоли органов малого таза у женщин.
8. Осложнения после родов и абортов.

И не забываем, что даже если вас ничего не беспокоит, УЗИ обязательно делать один раз в год. Это необходимо для выявления ранних стадий гинекологических заболеваний, которые еще никак не проявляются, и раннего начала их лечения.

Признаки основных выявляемых патологий органов малого таза

При обследовании органов женского таза чаще всего выявляется патология эндометрия, матки, и яичников. Также устанавливается факт беременности и ее срок.

Гиперплазия – чрезмерное разрастание эндометрия. При этом заболевании его толщина не соответствует фазе менструального цикла. Основные ультразвуковые показатели гиперплазии эндометрия:

• в первую фазу – более 8 мм,
• во вторую фазу – более 15 мм.

Полип эндометрия – наличие образования в полости матки с четкими контурами. Для точной диагностики может понадобиться введение контрастного вещества в репродуктивный орган.

Гипоплазия эндометрия – истончение эндометрия, несоответствие его толщины фазе менструального цикла. Чаще определяется во вторую фазу цикла и сопровождается истончением эндометрия менее 8 мм. Это может приводить к бесплодию и невынашиванию беременности и требует незамедлительного лечения.

Рак эндометрия – злокачественное новообразование. Характеризуется утолщением, неоднородностью, включениями в толще нечеткими контурами, усилением кровотока.

Миома – доброкачественное заболевание, характеризующееся появлением узлов – округлых образований в толще маточных мышц разных размеров, имеющих капсулу. Современная аппаратура позволяет увидеть узлы от 2 мм в диаметре.

Аденомиоз – появление очагов разрастания эндометрия (слизистой оболочки матки) в толще мышцы. По данным исследования чаще всего определяется диффузная неоднородность миометрия с появлением мелких очагов разной степени эхогенности.

Воспаление яичников (аднексит, оофорит) – чаще всего проявляется увеличением их объема более 9,1 кубического сантиметра, нечеткостью контура за счет отека, болезненностью при проведении процедуры, появлением жидкости в позадиматочном пространстве. Но все ультразвуковые симптомы являются неспецифическими и требуют дополнительных исследований, о чем мы поговорим позже.

Кисты яичников – округлые жидкостные образования на яичниках разных размеров. Кисты могут быть физиологическими (не требуют лечения) и патологическими. Содержимое может быть разным – жидкость, кровь, гной, жир, волосы.

Покажет ли УЗИ воспаление придатков?

Специфических ультразвуковых признаков воспаления придатков нет. Но при наличии симптомов (боли внизу живота, повышения температуры, гнойных или кровянистых выделений из половых путей), делать обследование необходимо.

Чаще всего выявляется увеличение объема яичников более 9,1 кубического сантиметра, нечеткость контура яичников за счет отека, болезненность при проведении процедуры, появление жидкости в позадиматочном пространстве. На основании чего врач ультразвуковой диагностики может дать заключение о воспалительном процессе в яичниках.

Дальнейшая диагностика воспалительных заболеваний придатков (иные и смежные методы)

Для постановки правильного диагноза необходимо дополнительное обследование. Для этого нужно обратиться к гинекологу.

Гинеколог соберет весь анамнез заболевания – расспросит и уточнит жалобы (локализация боли, длительность, сила болезненных ощущений, кровянистые выделения и т.д.), определит наличие аллергии с целью дальнейшего назначения лечения, уточнит семейную наследственность, хронические заболевания. То есть соберет гинекологический анамнез. Все это поможет для постановки диагноза.

Далее проводится обязательный гинекологический осмотр на кресле: влагалища и шейки в зеркалах и бимануальный. Это позволяет выявить болезненность области придатков, увеличение размеров придатка, их пастозность, наличие объемных образований. Также при бимануальном методе можно определить болезненность сводов, их сглаженность и болезненность при движении шейки матки. Все это поможет в правильном определении воспаления.

Следующий обязательный этап – лабораторное исследование. Он включает в себя:

• общий анализ крови;
• микроскопический анализ мазка на флору;
• бактериальный посев из влагалища с определением чувствительности к антибиотикам;
• ПЦР на инфекции ( хламидии, уреплазмы, микоплазмы);
• Фемофлор17.

Последний является очень информативным и современным методом исследования – это изучение влагалищного отделяемого на 17 показателей ( лактобактерии, облигатно-патогенные бактерии, условно-патогенные бактерии, анаэробы, уреаплазмы, микоплазмы, грибы)

В редких случаях, при невозможности постановки диагноза или отсутствия эффекта от проводимого лечения, показана диагностическая лапароскопия.

Все эти исследования помогают правильно поставить диагноз, назначить адекватное и полное лечение, быстро поправиться и не получить хронизацию процесса.

Отзывы пациентов

Лариса: “Возникли боли внизу живота, решилась на УЗИ придатков. Месячный цикл нарушен не был. Результаты показали, что структура миометрия однородная, размер эндометрия в норме, правый придаток тоже. Дальнейшая расшифровка результатов смогла показать наличие воспаления. Будем лечиться”.

Светлана: “Исследование прошло хорошо, цена устроила, хотя дороговато, конечно. У нас в Бресте подешевле, чем в Москве. Сколько готовиться нужно только к процедуре, не знала. Врач направил на обследование, сначала думала, почка барахлит или поджелудочная. Оказалось, воспаление труб маточных”.

Лида: “Делали ультразвук с ЦДК (допплерография). Показывать может в цветных картинках, правда, без звукового эффекта. Все нормально. Своему мужчине посоветую сделать, он недавно жаловался на боль в яичке”.

АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Выполнил: Кравченко С.В.

г. Оренбург 2000г.

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что наиболее характерные и диагностически значимые эхографические критерии различных клинических форм воспалительных заболеваний придатков матки удаётся выделить только с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования.

Внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии позволило одномоментно устранить недостатки, свойственные трансабдоминальному сканированию.

Во-первых, повысилась информативность ультразвукового исследования вследствие уменьшения расстояния между эхопреобразователем и изучаемым органом или новообразованием, а также преимущественного использования высокочастотных датчиков.

В-третьих, при трансвагинальном сканировании наличие ожирения или обширного спаечного процесса не оказывает выраженного влияния на визуализацию матки и придатков.

В-четвёртых, трансвагинальная эхография не исключает возможности выполнения двуручной манипуляции при исследовании, что значительно облегчает топическую диагностику патологических процессов внутренних половых органов.

Однако считается, что при наличии объёмных образований, диаметр которых превышает 10 см, данные, полученные с помощью чрезвлагалищной эхографии, необходимо дополнить результатами сканирования через переднюю стенку. Последовательное применение обеих методик позволяет получить более обширное пространственное изображение органов малого таза.

В 50%-70% случаев острый воспалительный процесс маточных труб (острый сальпингит) сопровождается выраженной в той или иной степе­ни экссудацией жидкости, которая, накапливаясь в просвете трубы (труб), формирует собственно гидросальпингс. Объём жидкости, замкнутый в полости расширенной маточной трубы, зависит от интенсивности и дли­тельности воспалительного процесса; от анатомических особенностей — протяженности и конфигурации трубы, толщины и тонуса ее мышечной оболочки; от наличия или отсутствия рубцовых изменений вматочной трубе и степе­ни их выраженности. Основные УЗ-признаки гидросальпингса обусловлены накоп­лением жидкости (воспалительный экссудат) в просвете маточной тру­бы. В зависимости от выраженности патологического процесса и ана­томических особенностей труб возможны три варианта УЗ-картины: 1 — однокамерное жидкостноеобразование; 2 — многокамерное жидкостное образование; 3 — абс­цессматочной трубы.

Как правило, этот вариант воспаления маточных труб встречается у молодых женщин и часто обнаруживается при первичном обращении к гинекологу.

Дифференциальная диагностика. Распознавание первого варианта гидросальпингса обычно затруднений не вызывает, но при незначительных размерах жидкостного образования возможны трудности и расхождения диагнозов. Для предотвращения таких упущений в процессе УЗ-сканирования, при наличии клинических данных за воспаление придатков, показан тщательный, целенаправленный поиск жидкости, ограниченной стенками маточной трубы.

Иногда бывает довольно трудно отличить крупный кровеносный сосуд, локализующийся в параметральной области, от резко вытяну­того гидросальпингса, что наблюдается в случае сильно выраженной мышечной оболочки трубы или при повышенном ее тонусе. Указан­ные (трубные) факторы способствуют преимущественному распреде­лению воспалительного экссудата в продольном направлении, симу­лируя просвет сосуда. УЗ-дифференциация между избыточно вы­тянутым незначительным гидросальпингсом и кровеносным сосудом осуществляется следующим образом: гидросальпингс характеризует­ся гладкими (ровными или волнистыми) стенками во всех отделах; ши­рина просвета неравномерная, с плавными сужениями и расширения­ми; кровеносный сосуд — при полипозиционной эхолокации всегда уда­ётся увидеть отходящие от основного ствола множественные, более мелкие ветви, определяющие общую ангиоархитектонику жидкостно­гообразования; кроме того, если смещать УЗ-датчик точно по ходу изучаемого сосуда, всегда удается проследить место впадения его в более круп­ный сосуд или область слияния с другими элементами кровеносной си­стемы.

У большей части больных гидросальпингс лоцируется в нижних отделахмалого таза, так как содержащий жидкость участок маточной трубы, под действием силы тяжести заполняющего его экссудата, обычно опус­кается вниз. Лишь в отдельных случаях гидросальпингс может быть виден в верхних отделах, что объясняется индивидуальными особенностями трубы (выраженная извилистость в сочетании с гипотонусом сте­нок). В связи с этим, поиск жидкостного образования должен осуществляться на всех уровнях эхолокации. У некоторых пациенток визуализировать в процессе УЗИ незна­чительный объем жидкости в маточной трубе вообще не представля­ется возможным. Это происходит, когда из-за давления наполненно­гомочевого пузыря содержащий воспалительный экссудат отрезок трубы оказы­вается распластанным между мочевым пузырём, маткой, стенками малого таза и прямой кишкой.В этих наблюдениях целесообразно сделать дополнительное иссле­дование с пустыммочевым пузырём (желательно — ТВ). После опорожнениямочевого пузыря ис­чезает давление на окружающие его анатомические структуры (де­компрессиямалого таза), что способствует расправлению содержащей жид­кость маточной трубы, и гидросальпингс становится видимым на эхограммах. Указанный методический прием особенно полезен, когда нет ТВ-датчика. Если же имеется полный комплект сканирующих устройств, то ТВ-УЗИ позволяет без особого труда решить диагностическую задачу.

Не являются исключением случаи однокамерного варианта гидросальпингса, ошибочно расцениваемого, независимо от способа сканиро­вания, как киста яичника. Необходимость дифференциаль­ной диагностики с фолликулярной кистой возникает редко и только при наличии правильной овальной формы гидросальпингса. В 90%-95% случаев, при однокамерном варианте экссудативного сальпингита, конфигурация овального жидкостного образования — неправильная вследствие выраженного преобладания продольного размера патоло­гического очага.