Удаление гистероскопия перегородки в матке

В процессе онтогенеза случаются различные морфологические нарушения в репродуктивной системе девочки. Одним из них является перегородка в матке. Это весьма серьезная патология, которая может приводить к бесплодию или невынашиванию ребенка.

Медицинская справка

Лапароскопия и гистероскопия представляют собой диагностические методики, назначаемые при наличии веских показаний. На этапе планирования ребенка они не являются обязательными. Получая хорошие результаты УЗИ и гинекологических осмотров ежегодно, женщина может даже не догадываться о будущих проблемах с вынашиванием плода. Самопроизвольные выкидыши способны повторяться много раз, пока не будет пройдена расширенная диагностика с применением инвазивных методик.

Одной из наиболее распространенных проблем, характерных для описанной выше клинической картины, является неполная перегородка в матке. Это врожденная патология, встречаемая в 2-3% случаев. Она определяется как разделение детородного органа на 2 части разной длины. Иногда перегородка доходит до цервикального канала. В таком случае ее называют полной. Забеременеть и впоследствии успешно выносить ребенка возможно только после проведения соответствующей операции.

Патогенез патологии

Примерно на 3-4 гестационной неделе у плода, причем вне зависимости от его пола, формируется первичная половая железа. У мальчика на 7 неделе она трансформируется в 2 яичка и начинает продуцировать тестостерон. У девочек яичники формируются чуть позже — примерно на 8-10 неделе.

К пятой гестационной неделе у зародыша имеется 2 пары половых протоков: вольфовы и мюллеровы. Если к 8 неделе они не начинают испытывать влияние тестостерона, вольфовы протоки частично отмирают. Остаточный их участок принимает участие в развитии почки.

Мюллеровы протоки постепенно сближаются и срастаются, образуя маточную полость. Общая стенка, которой они прирастают друг к другу, к 20 гестационной неделе рассасывается. Это необходимо для формирования единой полости. Если такое не случается, появляется аномалия развития — внутриматочная перегородка.

Основные причины

Развитие аномалии не связано с генетическими особенностями. Ее возникновение врачи связывают с воздействием на организм беременной внешних факторов. Особенно опасен период с 10 по 20 неделю.

В качестве неблагоприятных агентов могут выступать:

• пагубные привычки будущей роженицы;
• сильный токсикоз при беременности;
• перенесенные матерью инфекции, относящиеся к TORCH-группе (краснуха, токсоплазмоз, герпес и пр.);
• диабет, как уже имевшийся до зачатия, так и приобретенный;
• прием токсичных медикаментов;
• нарушения в формировании и прикреплении плаценты;
• некачественное питание матери;
• воздействие ионизирующего излучения.

Чаще всего перегородка в матке долгое время себя не проявляет. Именно поэтому о патологии представительницы прекрасного пола узнают случайно, например, при диагностическом обследовании.

Клиническая картина

Патология обладает неспецифическими симптомами, которые в каждом конкретном случае проявляются индивидуально. В первую очередь следует отметить появление у юных девочек очень болезненных месячных. Однако это не является основание для обращения к врачу, поскольку они не знают, как проходит нормальная менструация.

Вторым очевидным симптомом считаются обильные маточные кровотечения. Обычно они случаются в середине цикла и напоминают очень болезненные месячные. Третьим и наиболее редким проявлением недуга является первичная аменорея. Это состояние, когда менструация не возникает вовсе.

Патология, как правило, обнаруживается только во время углубленного обследования по вопросам невозможности зачатия или привычного невынашивания беременности. Также поводом для беспокойства считается обнаруженное на УЗИ аномальное строение почек. В таком случае врач рекомендует тщательно проверить функционирование органов репродуктивной системы.

Разновидности аномалии

Как уже было отмечено чуть выше, в зависимости от степени разделения детородного органа различают два варианта патологии:

1. Полная перегородка. Она тянется от дна матки и достигает шейки. В некоторых случаях переходит на влагалище. Выносить ребенка не представляется возможным.
2. Неполная перегородка. Она частично перекрывает объем матки. Это наиболее благоприятный вариант течения недуга, но также не исключает проблем с зачатием.

Перегородка бывает различной толщины. Она может располагаться как продольно, так и поперечно.

В некоторых случаях аномалия сочетается с другими патологиями репродуктивной системы. Речь идет о двурогой и седловидной матке. Они не препятствуют естественному зачатию, но беременность может протекать с осложнениями.

Методы диагностики

Перегородку в матке весьма трудно диагностировать. Стандартный осмотр на гинекологическом кресле не позволяет ее обнаружить. УЗИ органов малого таза при этой проблеме также оказывается малоинформативным. Гистеросальпингография, подразумевающая рентген маточной полости и фаллопиевых труб, полезна только в 50% случаев. Даже КТ и МРТ при данной аномалии практически полностью утрачивают свою диагностическую значимость.

Золотым стандартом в обнаружении патологии признается сочетание гистероскопии и лапароскопии. В первом случае в полость матки вводится оптический прибор, а затем происходит наполнение ее газом или жидкостью. Процедура выполняется под наркозом. Исследование позволяет рассмотреть мембрану соединительной ткани, оценить ее длину и толщину, а также оценить форму матки. Рекомендуется его проводить в первой половине цикла.

При лапароскопии инструменты для манипуляций вводятся через небольшие проколы на животе. Процедура помогает оценить состояние детородного органа и его симметричность, функциональность фаллопиевых труб и яичников.

На основании результатов обследования врач назначает терапию.

Особенности лечения

Удаление перегородки в матке осуществляется хирургическим путем с применением лечебной гистероскопии под контролем лапароскопа. Основными показаниями к процедуре выступают бесплодие и несколько выкидышей в анамнезе. Однако некоторые врачи против подобной операции. Самостоятельное зачатие и успешное вынашивание возможно в 50% случаев.

Выполнение гистероскопии начинается с растягивания полости органа с помощью изотонического раствора. Затем врач приступает к поэтапному иссечению перегородки через цервикальный канал. Основным инструментом являются специальные ножницы. Их применение позволяет избежать внутренних кровотечений.

В случае толстостенной перегородки в матке оптимальным методом ее удаления считается гистерорезектоскопия. Она во многом схожа со стандартной гистероскопией. Однако инструментами для манипуляций выступают электроды в виде ножа или петли. В ходе процедуры также выполняется коагуляция тканей. Основным ее преимуществом считается малая травматичность внутреннего слоя матки. Полное восстановление слизистого слоя наблюдается через 3 месяца после вмешательства.

Оправдано и совместное использование гистероскопии и лапароскопии. Лапароскопический контроль помогает:

1. Оценить размеры и форму матки, выявить характер аномалии.
2. Определить ход выполнения процедуры. Специальная осветительная система просвечивает орган через мышечный слой. Такой подход позволяет избежать перфорации.
3. При необходимости отодвинуть петли кишечника в сторону, чтобы не повредить их во время операции.
4. В случае повреждения детородного органа можно быстро ушить перфоративное отверстие.

Выбор конкретного метода вмешательства остается за врачом. При этом он должен обязательно учитывать наличие сопутствующих проблем со здоровьем у женщины.

Послеоперационный период

После операции всем пациенткам обязательно назначается терапия гормонами. Она является своеобразной профилактикой синехий и способствует ускорению эпителизации раневой поверхности. Курс лечения составляет 2-3 месяца. Также для предупреждения появления воспалительных процессов назначают антибиотики.

Возможные осложнения

Выполнение операции иногда сопровождается прорывом стенки детородного органа. Кроме того, резекция способствует истончению маточного дна. Данное нарушение может стать причиной разрыва органа во время беременности. Поэтому весь период гестации должен проходить под контролем хорошего гинеколога.

Планировать беременность разрешается не ранее, чем через 13 месяцев после оперативного вмешательства. Весь период женщине рекомендуется использовать барьерные средства контрацепции.

Течение патологии и беременность

Наличие перегородки влияет на способность женщины иметь детей.

В первую очередь она может являться основной причиной бесплодия. У 21-28% женщин с этим пороком диагностируется первичное бесплодие. Это значит, что беременность никогда не наступала. В 12-19% случаев данное состояние носит вторичный характер. Женщине уже удалось родить одного ребенка, но после все попытки зачатия оканчиваются неудачно.

С другой стороны, при беременности с перегородкой полости матки существует угроза выкидыша. Вероятность сохраняется даже во втором триместре и при условии прикрепления плода к стенке органа. Одной из причин прерывания выступает несмыкание стенок цервикального канала. В результате шейка утрачивает способность сопротивляться внутриматочному давлению, которое только увеличивается по мере роста и развития плода. Без своевременной медицинской коррекции может произойти выкидыш. Кроме того, перегородка внутри детородного органа не позволяет полости соразмерно растущему ребенку увеличиваться.

Однако медицинская статистика весьма утешительна. В 50% случаев женщинам с подобной аномалией удается самостоятельно забеременеть и впоследствии выносить малыша. Ее присутствие увеличивает вероятность поперечного расположения плода. Поэтому в большинстве случаев требуется операция кесарево сечение.

Влияние перегородки на роды

Перегородка в полости матки даже при условии успешного зачатия может негативно отразиться на процессе появления ребенка на свет. Врачи предупреждают о следующих проблемах:

1. Преждевременные роды. Они начинаются по причине давления перегородки на ставший уже достаточно большим плод.
2. Ухудшение сократительной способности матки. Если плод находится в поперечном положении, одна часть матки и ее мышцы практически не растягиваются во время беременности. В результате развивается дискоординация или слабость родовой деятельности. В редких случаях внутриматочная мембрана становится причиной опасного для женщины состояния, когда после родов матка быстро расслабляется. Это приводит к обильному кровотечению, остановив которое можно только посредством резекции всего детородного органа.

Подобные осложнения встречаются редко, но они не исключены. Именно поэтому женщина в период беременности и на момент родов должна находится под пристальным вниманием специалистов.

Прогноз на выздоровление

Как показывает медицинская практика, наиболее оптимальным вариантом устранения патологии служит гистероскопия. Это малотравматичная операция, после выполнения которой не остаются рубцы. Кроме того, она увеличивает на 70-85% возможность родов естественным путем.

В отдельных случаях возникают осложнения в виде бесплодия. Именно поэтому лечением патологии должен заниматься квалифицированный специалист. Гинекологу важно учитывать не только клиническую картину, но и общее состояние здоровья пациентки.

Операционную гистероскопию обычно выполняют под общей анестезией при использовании либо операционного гистероскопа, либо резектоскопа. Если применяют монополярную каутеризацию, полость матки расширяют при помощи неэлектролитного гипоосмолярного раствора. В случае использования биполярного каутера можно вводить изотонический раствор натрия хлорида. Наиболее распространенными растворами, используемыми с монополярными системами, служат глицин (1,5%), сорбитол (2,7%) и маннитол (0,54%); изотонический раствор натрия хлорида применяют с биполярными системами.
Основная техника обычно предусматривает простой разрез перегородки, а не удаление или резекцию. Вместе с тем некоторые крупные перегородки на широком основании иссекают частично.

В большей части крупных опубликованных исследований по гистероскопической метропластике описано использование микрохирургических ножниц в качестве метода выбора для хирургической резекции перегородки. Двумя наиболее распространенными инструментами, использующимися для выполнения разреза или резекции перегородки, служат жесткие и полужесткие гибкие ножницы — инструменты, проводимые через оперативный канал гистероскопа. В качестве альтернативы через канал оперативного резектоскопа можно провести проволочную петлю.

Существуют биполярные системы, которые используют типичный оперативный гистероскоп; инструменты вводят через рабочий канал, с помощью которого делают электрокаустический разрез ткани. Ограничением при использовании ножниц бывает относительная сложность при иссечении или разрезе перегородок на широком основании. Важно при использовании электрокаустики учитывать возможность термического повреждения эндометрия и миометрия с потенциальным риском разрыва матки при последующей беременности.

При использовании лазера для проведения гистероскопической метропластики были, согласно имеющимся сообщениям, получены аналогичные послеоперационные результаты. Однако превосходство этого метода над другими не доказано. Существует ряд исследований, подтверждающих эффективность и безопасность применения лазера Nd:YAG для проведения гистероскопической метропластики. Подобные результаты были зарегистрированы при использовании обычных методов. Явные преимущества лазера Nd:YAG — бескровный характер операции и быстрое рассечение перегородки.

Дополнительным преимуществом является использование гибкого фиброскопа и отсутствие необходимости дилатации шейки матки. Однако большие затраты делают применение данного метода малодоступным.

Идеальное время для проведения гистероскопической метропластики — начало фолликулярной фазы менструального цикла, когда эндометрий тонок и, следовательно, проводить подготовку эндометрия не нужно. Для растяжения матки используют непрерывный поток жидкости. Классические рекомендации отстаивают использование лапароскопа с целью визуализации просвечиваемого дна матки для оценки толщины миометрия и определения оптимальной резекции перегородки, чтобы не допустить перфорации матки. Однако в большинстве случаев в этом нет необходимости.
Если с резектоскопом используют петлевой электрод, показатели не должны превысить 100-120 Вт для тока рассечения и 50 Вт для коагуляции.

При резекции перегородки с использованием коаксиальной биполярной электродной хирургической системы эффективно использование изотонического раствора натрия хлорида. Биполярный инструмент вводят через оперативные каналы №5 Fr 5,5-миллиметрового гистероскопа. Этот метод предполагает либо вапоризацию, либо эксцизию перегородки. Двумя основными способами служат разрез с помощью пара и высушивание при используемой мощности 1-200 Вт, причем первый из этих вариантов более эффективен при лечении женщин, страдающих бесплодием.

На сегодняшний день существует лишь ограниченный опыт применения гистероскопической метропластики при использовании данного источника энергии. Однако эта техника является многообещающей, поскольку теоретически обеспечивает уменьшение риска перегрузки жидкостью (в качестве расширяющей среды используется изотонический раствор натрия хлорида) и сводит к минимуму риск электрохирургического ожога гениталий. Fernandez и соавт. сообщили о 12 женщинах, перенесших септопластику с использованием коаксиальной биполярной системы. Результаты оказались аналогичны полученным при традиционных хирургических методах.

Коаксиальная биполярная электродная хирургическая система считается безопасной, хорошо переносимой и, вероятно, является эффективной альтернативой обычным гистероскопическим методам, однако необходимы дальнейшие исследования.

Резекцию или горизонтальный разрез перегородки осуществляют от ее нижнего края и продолжают в краниальном направлении в сторону устья фаллопиевых труб, всегда находящегося на средней линии в горизонтальной плоскости перегородки, что минимизирует разрез миометрия и сохраняет большую часть поверхностных мышечных волокон. Можно с уверенностью считать, что инструмент достиг основания перегородки, если усиливается кровотечение. О том, что резекцию следует закончить, судят по нескольким параметрам, получаемым с помощью лапароскопии или УЗИ:
• визуализация розового васкуляризованного миометрия, а не белой бессосудистой перегородки;
• взаимоотношение участка резекции с устьем маточных труб;
• близость участка резекции к серозной оболочке матки.

Об успешной резекции перегородки можно говорить в том случае, если устья фаллопиевых труб видны без каких-либо образований, формирующих разделительную линию между ними, увеличен объем полости матки и изменилась форма матки. После удаления перегородки полость матки должна выглядеть нормальной, дно должно легко визуализироваться, в том числе между устьями фаллопиевых труб. Независимо от используемой техники, целью должно быть уменьшение площади поверхности перегородки и объединение полостей матки.

Хирургический метод, используемый при полной перегородке матки, включает установку либо восстановительного маточного дилататора, либо баллонного катетера для гистеросальпингографии (ГСГ), либо баллонного катетера Фолея с контралатеральной стороны шейки матки, чтобы сместить стенку перегородки, а также предотвратить утечку расширяющей среды через вторично открытую шейку матки. Затем с противоположной стороны шейки вводят гистероскоп и начинают резекцию по выпуклому участку перегородки, что обеспечивает безопасность манипуляции. Важно определить точку над шейкой матки, с которой можно начать резекцию.

Как только проход создан, резекцию заканчивают. Существует ограниченное количество исследований по этому вопросу, однако рекомендована щадящая резекция цервикального участка и сохранение перегородки ниже внутренней части устья, чтобы свести к минимуму риск истмикоцервикальной недостаточности во время последующей беременности.

Внутриматочная перегородка – это следствие патологического формирования матки во время внутриутробного развития девочки.

Причины образования перегородки в матке

Матка у плода формируется из слияния двух протоков, в науке известных как мюллеровы. После их соединения образуются две слитые полости и между ними срединная часть этих протоков в виде перегородки, которая затем постепенно рассасывается. Это то, что наблюдается в норме. При нарушении внутриутробного развития данная перегородка не исчезает, а остается в матке полностью или частично.

Варианты внутриматочной перегородки

Бывает полная и неполная перегородка матки. Отличие состоит в том, что полная перегородка тянется через всю матку от дна до шейки, а неполная занимает только часть полости, длиной от 1 до 4 см. В некоторых случаях полная перегородка не заканчивается в цервикальном канале шейки матки и достигает влагалища. Влагалищная перегородка кроме того может быть и поперечной и образуется также в связи с нарушением формирования этих органов во внутриутробном периоде. Также перегородки в матке могут различаться по толщине.

Обычно именно полная перегородка становится причиной бесплодия и других патологий беременности.

Симптомы при перегородке в матке

Нет каких-либо характерных признаков наличия в матке перегородки. Данная патология встречается относительно редко, примерно у 2% женщин в общей популяции, и дает о себе знать такими неспецифическими признаками, как:

• 
  первичная аменорея
• дисменорея
• бесплодие
• самопроизвольные выкидыши
• преждевременные роды

Риск потерять беременность значительно выше в первом триместре. В этот период вероятность выкидыша составляет 30-60%, а во втором триместре риск снижается до 5%. Причиной потери беременности может стать имплантация эмбриона на перегородку, неспособную заменить эндометрий, или истмико-цервикальная недостаточность, если перегородка захватывает цервикальный канал.

Кроме того перегородка в матке может являться причиной неправильного положения плода, слабой родовой деятельности и кровотечений. Выраженность негативных признаков зависит от толщины и размеров перегородки. К примеру, в одном случае перегородка может быть обнаружена при УЗИ на ранних сроках беременности и при последующем исследовании её уже не найдут. Возникнет вопрос, что же с ней произошло? Могут предположить, что либо перегородка была очень тонкой и разорвалась вследствие роста матки и плода, либо оказалась прижатой к стенке матки. В другом же случае, перегородка может оказаться намного плотнее, и объем матки на протяжении всей беременности будет значительно меньше необходимого. Вполне очевидно, что это повлияет на рост и развитие плода и нарушит физиологическое протекание беременности.

Диагностика

Известно несколько способов диагностики внутриматочной перегородки.

• Гистеросальпингография. Точность этого метода составляет только около 50%, так как по его результатам довольно трудно отличить двурогую матку от матки с перегородкой в связи с тем, что на снимке видна только внутренняя полость.
• Ультразвуковое исследование. Имеется тот же недостаток, что и в предыдущем способе, однако на современном аппарате с трехмерным исследованием точность диагностики возрастает до 95%.
• Гидросонография. Дает значительно лучшие результаты по сравнению с простым УЗИ.
• Гистероскопия + лапароскопия. Необходимость сочетания этих двух способов состоит в получении наиболее полной картины имеющегося порока строения матки, что обычно позволяет поставить точный диагноз.
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография. Высокоинформативные способы, без внедрения в тело каких-либо диагностических инструментов и препаратов. Минус состоит в дороговизне и малодоступности.

Удаление перегородки в матке

Учитывая то, какими негативными последствиями для беременности может быть чревата полная перегородка в матке, большинство специалистов советуют удалять её оперативно до начала планирования. И в то же время многие врачи не рекомендуют трогать неполную перегородку, аргументируя тем, что для этого нет показаний, и в 50% случаев беременность наступает и отлично развивается и без оперативного вмешательства.

С целью подготовки к операции могут быть назначены специальные гормональные препараты курсом на 2-3 месяца для уменьшения толщины эндометрия, либо операция проводится в первую фазу менструального цикла без предварительной подготовки. Это момент решается врачом индивидуально.

Удаляют внутриматочную перегородку путём гистерорезектоскопии под общим наркозом. В отдельных случаях под обязательным лапароскопическим контролем. Эта методика в подавляющем большинстве случаев позволяет не повредить целостность мышечного слоя матки, что гарантирует сохранность нормальной сократительной способности миометрия в родах. Также до минимума снижена вероятность таких осложнений, как внутриматочные синехии и спайки в полости таза, а послеоперационные кровотечения незначительны. С целью профилактики инфекционных осложнений во время операции пациентке вводят антибиотик внутривенно.

После операции планирование разрешается через 3-4 месяца, в зависимости от состояния эндометрия. Данная процедура считается малоинвазивной и при этом многократно увеличивает шансы забеременеть и успешно выносить ребенка, при условии того, что проблема была именно в перегородке и для наступления беременности не имеется никаких других препятствий в состоянии здоровья женщины. Из стационара обычно отпускают уже на следующий день. Через 2-3 месяца может быть проведена контрольная гистероскопия для оценки эффективности операции.

Если перегородка в матке при беременности была обнаружена во время планового УЗИ, то врачи придерживаются тактики активного наблюдения и повышенного внимания, при условии, что эмбрион развивается по срокам. Удалить перегородку во время беременности не представляется возможным. Впоследствии внутриматочная перегородка нередко становится показанием к кесареву сечению