Рак шейки матки (РШМ) выявляют примерно у 1 из 1200 беременных. В результате проведения широкого цитологического скрининга в последние годы наблюдается резкое снижение случаев инвазивного рака шейки матки (РШМ), параллельно увеличивается выявление цервикальной интраэпителиальной дисплазии (CIN), особенно у молодых женщин.
Поскольку пик сочетания CIN и беременности приходится на третье десятилетие жизни, клеточная атипия при цитологическом исследовании мазков с шейки матки выявляется у 0,5—5 % беременных.
Диагноз цервикальной дисплазии во время беременности выявляется приблизительно у 5 % женщин. По этой причине во время беременности необходимо правильно брать материал для цитологического исследования с шейки матки и цервикального канала на наличие дисплазии.
Больным с видимым поражением шейки матки немедленно проводят биопсию, т. к. мазок, взятый непосредственно с поверхности опухоли, часто содержит только воспалительные клетки.
В соответствии с известными факторами риска инвазивного рака шейки матки (РШМ) отмечается выраженная тенденция к развитию CIN у молодых женщин, рано вышедших замуж, имеющих большое количество родов в анамнезе. Hacker и соавт. собрали данные но 9 исследованиям и отметили, что средний возраст беременных с CIN составляет 29,9 года, а среднее количество родов — 4.
У небеременных средний возраст диагностирования CIN равнялся 35 годам. Медиана возраста беременных с инвазивным РШМ составляет 33,8 года (диапазон 17—47 лет), а среднее количество родов в анамнезе — 4,5. В исследовании Creasman и соавт. среднее число родов у беременных с раком шейки матки (РШМ) составляет 5,4. Увеличение количества родов не было связано с более поздними стадиями заболевания и не влияло на его прогноз.
Хотя вирус папилломы человека (ВПЧ) тесно связан с развитием дисплазии и рак шейки матки (РШМ) как при беременности, так и вне ее, статистическая значимость взаимосвязи между беременностью и широким распространением ВПЧ не установлена. Эктопированный эпителий подвергается неблагоприятному воздействию кислой среды влагалища, что повышает риск плоскоклеточной метаплазии.
Метаплазия способствует репликации вируса папилломы человека (ВПЧ). Schneider и соавт. исследовали отрицательные цервикальные мазки у 92 беременных и 96 небеременных с учетом возраста на ДНК ВПЧ с помощью блоттинга по Саузерну. Исследователи продемонстрировали повышенную частоту ВПЧ, преимущественно 16-го типа, и более высокую скорость репликации вирусной ДНК во время беременности.
Smith и соавт., используя дот-блоттинг ViraPap/ViraType, определили увеличение распространенности ВПЧ на поздних сроках беременности. Это может указывать на то, что высокий уровень эстрогенов повышает восприимчивость к ВПЧ. Однако, используя похожие методы гибридизации, Kemp и соавт., Chang-Claude и соавт. не обнаружили более высокой распространенности ВПЧ во время беременности.
Изменения, вызываемые вирусом папилломы человека (HPV) в ткани сквамозного эпителия шейки матки.
Слева показана здоровая ткань. При попадании вируса (в центре) он проникает в клеточное ядро, где существует в виде кольцевой эписомы.
Если в геноме вируса не произошло нарушений, то могут образоваться новые вирусные частицы; на их присутствие в клетке указывает просветление перинуклеарного пространства, или койлоцитоз.
При цервикальном раке (справа) участки вирусной ДНК, проявляющие онкогенные свойства, встраиваются в ДНК клеток хозяина.
Это приводит к нарушению функций регуляторного участка Е2, а также к потере других генов, необходимых для образования полноценных вирусных частиц.
Клетки дедифферснцируются, и признаков койлоцитоза не проявляется. CIN I и CIN III — цервикальная интраэпителиальная неоплазия, стадии 1 и 3.
О подготовке к зачатию, ведении беременности и послеродовом периоде я рассказываю на вебинарах:
Цитологическое обследование во время беременности
При подозрении на наличие заболеваний шейки матки у беременной необходимо проведение цитологического исследования (пап-теста) соскобов из цервикального канала и с шейки матки. С помощью пап-теста можно выявить предраковые или раковые клетки. Для беременных метод абсолютно безопасен, может быть повторен не раз.
Поэтому беременным нужно помнить: если у вас по данным пап-теста обнаружили признаки CIN, не стоит отчаиваться: не исключено, что эти изменения обусловлены имеющимся воспалительным процессом. Необходимо пройти противовоспалительное лечение, санацию влагалища и повторить мазок. Если при повторном цитологическом исследовании признаки CIN сохраняются, проводится кольпоскопия.
Кольпоскопия при беременности
Кольпоскопия (КС) — это процедура прицельного изучения шейки матки под специальным микроскопом (кольпоскопом) с увеличением изображения в несколько раз (от 2,5 до 15). Для детальной оценки состояния сосудов и эпителия шейки матки проводятся различные пробы: с уксусной кислотой и йодом (расширенная кольпоскопия).
Мне бы хотелось отметить некоторые особенности интерпретации результатов кольпоскопии при беременности. Так, при воздействии уксусной кислотой за счет активации процессов метаплазии и усиления кровоснабжения шейки матки у будущй мамы может быть ошибочно выявлена дисплазия, которой на самом деле нет.
Сосудистый рисунок при беременности трудно оценить даже при расширенной кольпоскопии. Децидуальные изменения могут имитировать злокачественные новообразования.
Биопсия шейки матки во время беременности
Биопсия – это взятие кусочка шейки матки для гистологического исследования. Выполняется щипцами, скальпелем, радио- или электропетлей под контролем КС в том месте, где обнаружены патологические (атипические) изменения.
Показанием к проведению биопсии во время беременности является подозрение на рак шейки матки по данным пап–теста и КС-признакам.
Стоит заметить: у будущей мамы биопсия не всегда отражает истинную степень распространения опухолевого процесса. Метод имеет ограничения из-за присутствия различных поражений на разных участках шейки матки. Информативность гистологического исследования у беременных составляет 84-96%
Не стоит забывать и о возможных осложнениях проведения процедуры: риск возникновения кровотечения составляет 1-3%. Преждевременные роды после биопсии крайне редки.
Петлевая электроэксцизия во время беременности
Биопсия шейки матки может быть осуществлена путем петлевой электроэксцизии (ПЭЭ). Это удаление тонкой электрической петлей измененных участков шейки матки в виде конуса, вершина которого обращена вглубь цервикального канала. Без ПЭЭ в определенных клинических случаях невозможно исключить опухолевый процесс. Процедура выполняется не только с диагностической, но и лечебной целью, так как при этом удаляется большой объем ткани.
В то же время проведение эксцизии чревато возникновением опасных акушерских осложнении. Вот наиболее частые из них:
- кровотечение (у 5% пациенток — в I- II триместрах; у 10% — в III);
- спонтанный аборт (у 25%);
- преждевременные роды (у 12%).
Алгоритм ведения беременных при заболеваниях шейки матки
Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки во время беременности не проводится, так как любые воздействия в этот период могут привести к выкидышу. Поэтому при выявлении по данным цитологии и кольпоскопии CIN I-II пациентку можно не наблюдать. Контрольные пап-тест и КС осуществляются через 3-4 месяца после родов.
В то же время, не стоит забывать, что у 1 на 100 беременных встречается предрак шейки матки, а у 1 на 2-3 тысячи — рак шейки матки, что кардинально меняет тактику ведения пациентки.
При обнаружении CIN тяжелой степени (III) показана консультация онколога, пап-тест и КС выполняются в этом случае 1 раз в 3 месяца, а затем через 3 — 4 месяца после родов. При CIN III донашивание беременности возможно, не ухудшает прогноза заболевания. Лечение откладывается на послеродовый период.
Тактика ведения беременных с ранними формами рака шейки матки подлежит коллегиальному обсуждению с онкологом. Решение о дальнейшем сохранении беременности принимает пациентка в условиях информированного согласия.
Родоразрешение при CIN III, РШМ определяется совместно с онкологом в зависимости от срока беременности, стадии процесса и акушерской ситуации в каждом конкретном случае.
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
Подробную информацию о ведении беременности и послеродовом восстановлении читайте в книгах
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сидорова И. С., Атабиева Д. А.
В работе дана оценка различных методов диагностики при подозрении на патологию шейки матки у беременных . Беременные женщины были разделены на две группы: с патологией шейки матки и без патологии. Использовали инструментальные методы исследования , цитологические и бактериологические. Кольпоскопическое обследование шейки матки у беременных является важнейшим диагностическим критерием, позволяющим на ранних этапах выявлять изменения в шейке матки.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сидорова И. С., Атабиева Д. А.
METHODS OF CERVICAL EXAMINATION IN PREGNANT WOMEN
This article evaluates the validity of different diagnostic methods that are used when cervical pathology is suspected in pregnancy. Pregnant women were divided in two groups, one with pathological conditions of the cervix and the other lacking thereof. We used instrumental, cytological and bacteriological examination methods. Colposcopy provides the most important diagnostic criteria which allow early detection of cervical pathology.
ШЕЙКИ МАТКИ У БЕРЕМЕННЫ1Х ЖЕНЩИН
Сидорова И.С., Атабиева Д.А.
Резюме: в работе дана оценка различных методов диагностики при подозрении на патологию шейки матки у беременных. Беременные женщины были разделены на две группы: с патологией шейки матки и без патологии. Использовали инструментальные методы исследования, цитологические и бактериологические. Кольпоскопическое обследование шейки матки у беременных является важнейшим диагностическим критерием, позволяющим на ранних этапах выявлять изменения в шейке матки.
Ключевые слова: патология шейки матки у беременных, методы исследования.
Шейка матки при беременности — чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности. В настоящее время очень важной остается проблема выбора различных видов диагностики и лечения патологии шейки матки и влияние этой патологии на течение и исход беременности [3,6,12].
В структуре изменений шейки матки ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндо-цервициты) — 90%. Инфекции, передаваемые половым путем, нарушают процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствуют развитию различных патологических ее состояний [1,2,4,11].
Частота изменений шейки матки у беременных составляет 80%. В их структуре преобладают эктопии (25%), полиповидные образования цервикального канала (10%) [9,10].
Течение беременности у женщин с изменениями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания и фетоплацентарной недостаточностью и составляет при наличии полиповидных образований цервикального канала соответственно 72 и 8%, после инвазивных методов лечения предрака шейки матки
— 74 и 38%, при эктопии и эктропионе — 32 и 11%, при лейкоплакии — 16 и 8%, при цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии — 17 и 11% пациенток [9,14].
В литературе имеется небольшое количество работ по вопросам современной диагностики и лечения изменений шейки матки у беременных. В единичных работах представлены схемы комплексного кольпос-копического и цитологического обследования и наблюдения беременных женщин с изменениями на шейке матки [7,8].
В связи с необходимостью выбора оптимальных способов выявления заболеваний шейки матки у беременных требуется разработка универсальных и достоверных методов диагностики путем оптимизации, усовершенствования и поиска новых путей исследования при данной патологии [5,7,8,13].
Материал и методы
Наблюдавшиеся нами 112 беременных женщин по состоянию шейки матки были разделены на две группы. В I группу вошли беременные с изменениями шейки матки (74-66,1%), II группу составили беременные без изменений шейки матки (38-33,9%). Осмотр пациенток врачом в процессе исследования проводился в амбулаторных условиях ежемесячно для женщин из I группы и через 2 месяца для женщин из II группы.
Возраст женщин составил от 22 до 42 лет (29,1±2,14). Частота нозологических форм экстраге-нитальных заболеваний была одинаковой в обеих группах и практически не отличалась от заболеваемости в популяции. При сборе анамнеза мы обращали внимание на ранее перенесенные вирусные генитальные инфекции, особенно вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), а также высоко онкогенными сероти-пами вируса папилломы человека (ВПЧ) (16, 18, 31 и 33). ВПГ-инфекция в I группе отмечена у 4,1% женщин, во II группе — у 2,6% женщин, т.е. практически в одинаковом процентном соотношении. ВПЧ-инфекция (серотипы высокого риска) в I группе у выявлена у 8,2% пациенток и во II группе — у 2,6% пациенток. В I группе деформация шейки матки из-за послеродовых разрывов наблюдалась у 38 (51,3%), эктропион -у 36 (48,6%), эктопия шейки матки — у 35 (47,2%). Признаки цервицита выявлены у 45 (60,8%) беременных, дисплазии — у 4 (5,4%), полипы выявлены у 15
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Изменение нормальных показателей КСК — есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующее появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности — СЗРП, гипоксия плода, преэклампсия и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель допплерометрия — метод выбора, так как биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления, анализ полученных результатов.
При допплерометрическом исследовании маточноплацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения у беременных при подозрении на ФПН практически у 50% пациенток отмечалось повышение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод, что проявлялось в снижении диастолического компонента кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Следует отметить, что нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод преимущественно выявляются в сроки 36-40 недель. Кроме того, изолированные нарушения кровотока только в маточно-плацентарном или плодово-плацентарном звеньях выявляются почти у 80% обследованных беременных. У небольшой части отмечаются сочетанные изменения как в маточно-плацентарном, так и плодово-плацентарном звеньях. Сочетанные нарушения выявляются лишь во внутриплацентарном звене.
Кольпоскопическое исследование являлось базовым методом, определяющим дальнейшую диагностическую тактику и режим наблюдения. Видео-фото-кольпоскопия — это метод, позволяющий провести осмотр поверхности влагалища и шейки матки с помощью особого прибора — видеофотокольпоскопа, кото-
рый представляет собой систему линз, видеофотокамеру и источник света. Видеофотокольпоскопия проводилась с помощью видеофотомикроскопа ЗЕМЗИЕС (Голландия), в виде видеофотокамеры на штативе с источником света. С помощью данного микроскопа удалось получить 36-кратное увеличение и, при необходимости, с использованием зеленого фильтра детально рассмотреть патологические участки. Обязательным компонентом исследования являлись тесты с 3%-м раствором уксусной кислоты и 3%-м водным раствором Люголя. Благодаря встроенной фотовидеокамере проводили фотосъемку для последующего детального изучения и консультации. Полное кольпоскопическое исследование обычно занимало 25-35 минут.
При оценке кольпоскопических картин мы использовали международную терминологию кольпоскопических терминов, принятую в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и обновленную Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне в 2003 г.
Частота признаков воспаления у пациенток без изменений шейки матки (II группа) в течение беременности составила 18,4% в I триместре и 28,8% — в III триместре. В то же время у пациенток с наличием эктопии шейки матки частота воспалительных изменений составила 22,9% в I триместре, увеличилась в 2 раза во II триместре и в 4 — в III триместре беременности. Эти результаты объясняют высокую частоту эктопии шейки матки на фоне воспалительных изменений, что составляет 75,6%.
В I триместре у I группы кольпоскопия показала, что эктопия с ранних сроков приобретает более насыщенный красный цвет. Сосочки цилиндрического эпителия удлиняются, становятся несколько отечными, в некоторых из них видны терминальные петли кровеносных сосудов. Появление кровоточивости с поверхности эктопии связано с усилением васкуляризации и гиперемии у 11 (14,8%) беременных.
Со II триместра у всех 35 беременных участки эктопии увеличивались в размерах. Вследствие усиленной васкуляризации шейка матки приобретала фиолетовый цвет. У 17 (48,6%) беременных наблюдалось усиление секреции слизи, у 13 (37,1%) появились множественные мелкие кистовидно расширенные железы. При проведении пробы с 3%-м раствором уксусной кислоты наблюдалась выраженная сосудосуживающая реакция. У 4 (11,4%) беременных по периферии эктопии появились немые йоднегативные участки. При проведении пробы Шиллера эктопия не окрашивалась и наблюдалось неравномерное окрашивание раствором Люголя МПЭ. Признаки цервицита были отмечены у 15 (42,8%) беременных с эктопией.
В III триместре беременности изменения шейки матки были наиболее выражены: увеличение в размерах, отечность, цианотичность, наличие множества закрытых желез, выраженное увеличение размеров эктопии и
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
увеличение самих сосочков цилиндрического эпителия, выраженное расширение подэпителиальных сосудов. Децидуальная реакция наблюдалась у 35 (47,2%) беременных. Появление кровоточивости с поверхности эктопии наблюдалось у 28 (37,8%) беременных. Определение кольпоскопических признаков экзо- и эндоцерви-цита у беременных представляет ряд трудностей. Характерные признаки воспаления гиперемия,отек и усиление васкуляризации являются нормальными гестационными изменениями у всех беременных.
У двух беременных (2,7%) при кольпоскопии определялись сосочковые разрастания псевдоэррозий шейки матки, контактно кровоточащие, при сохраненном сосудосуживающем эффекте раствора уксусной кислоты и слабом окрашивании раствора Люголя, что трактовалось как дисплазия, подтвержденная затем цитологически. У двух пациенток ни осмотр шейки матки, ни кольпоскопия не выявила каких-либо изменений эндоцервикса, кроме свойственных беременности и воспалению, но у всех пациенток была выявлена хроническая урогенитальная инфекция.
У пациенток с патологией шейки матки под контролем кольпоскопа производилось прицельное взятие мазков для цитологического и цитоиммунохимичес-кого исследования.
Критерием правильно взятого материала считалось присутствие в мазках с поверхности шейки матки клеток многослойного плоского эпителия, а из цервикального канала — призматический или цилиндрический эпителий. Неинформативным также считалось отсутствие клеточных элементов или значительного количества разрушенных клеток. В таких случаях проводилось повторное исследование. В лаборатории мазок окрашивали гематоксилином и эозином с оценкой по Папаниколау.
Цитологические признаки папилломовирусного поражения шейки матки были выявлены в I триместре беременности в 8,1% случаев, во II триместре — 25,7% и в III триместре беременности — 33,8%.
Обнаружение койлоцитов лишь у 10% с нормальной шейкой матки при увеличении этого показателя до 90% при эктопии и до 80% при полипах играет определенную роль в диагностике латентно протекающего ВПЧ. Этот вывод подтвержден результатами бактериологического исследования, которое позволило выявить ВПЧ практически у всех пациенток с койлоцитами в цитологических мазках и провести патогенетически обоснованное лечение препаратом интерферона.
Бактериологическое исследование. После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть ее тщательно обрабатывали ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором. После этого тонким ватным тампоном, осторожно введенным в цервикальный канал, не касаясь стенок влагалища, брали материал для исследования, помещали в транспортную среду и доставляли в бактериологическую лабораторию. Хламидийная инфекция, гарднереллы и кандиды обнаруженны практически в одинаковом проценте случаев как в группе с нормальной шейкой матки, так и при ее изменениях, что не позволило связать воспалительные изменения, эктопию и полип с данными инфекциями. Среди ИППП в I группе наиболее часто встречались хламидии, микоуреоплазмы (12-16,2%) и, как результат, нарушение микробиоци-ноза влагалищной флоры — бактериальный вагиноз (16-21,6%). Во II группе среди ИППП наиболее часто встречались хламидии, микоуреоплазмы (6-15,8%) и, как результат, нарушение микробиоциноза влагалищной флоры — бактериальный вагиноз (7-18,4%).
В I группе наиболее часто пациентки лечились от ИППП, эндоцервицита и доброкачественных заболеваний шейки матки. Однако частота эндоцервицита и доброкачественных заболеваний шейки матки в II группе были достоверно ниже, чем в I группе (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
5. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспа-
лительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и
профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологическое исследование). Автореф. дисс. докт. мед. наук. Харьков. 1991; 29 с.
6. Европейские стандарты диагностики и лече-
ния заболеваний, передаваемых половым путем. М. 2006; 272 с.
7. Зароченцева Н.В. Заболевание шейки матки
при беременности. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2009; 45 с.
8. Куликов И.А. Особенности патологии шейки
матки во время беременности. Дисс. канд. мед. наук. М. 2011; 114 с.
9. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зарочен-
цева Н.В. и др. Патологические изменения шейки матки при беременности. Акушерство и гинекология. 2006; 4: 35-40.
10. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В., Макаров И.О. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии. М. 2009; 720 с.
11. Anttila T., Saikku P., Koskela P. et al. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma. Journal of the American Medical Association. 2001; 285 (1): 47-51.
12. Castellsague X. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N. Engl. J. Med. 2002; 346 (15): 1105-1112.
13. Shlay J.C., Dunn T., Byers T. et al. Prediction of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears. Obstet. Gynecol. 2000; 96 (3): 410-416.
14. Soma H., Okada T., Yoshinari T. et al. Placental site trophoblastic tumor of the uterine cervix occurring from undetermined antecedent pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2004; 30 (2): 113-116.
METHODS OF CERVICAL EXAMINATION IN PREGNANT WOMEN Sidorova I.S., Atabieva D.A.
State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Abstract: This article evaluates the validity of different diagnostic methods that are used when cervical pathology is suspected in pregnancy. Pregnant women were divided in two groups, one with pathological conditions of the cervix and the other lacking thereof. We used instrumental, cytological and bacteriological examination methods. Colposcopy provides the most important diagnostic criteria which allow early detection of cervical pathology.
Key words: cervical pathology in pregnancy, methods of examination.
Как часто встречается рак шейки матки у беременных женщин?
Рак шейки матки при беременности встречается почти с такой же частотой, как аппендицит и почечные камни. Это лидирующая причина смерти среди женщин 35–54 лет. Из всех новых случаев рака шейки матки 1–3 % случаев обнаруживают во время беременности. В США частота рака шейки матки составляет 1,2 случая на 10 000 беременных. В целом у 5 % беременных находят отклонения в цитологическом мазке, что практически не превышает уровни отклонений у небеременных женщин.
Ухудшает ли беременность предраковые состояния шейки матки (интраэпителиальное поражение, дисплазии)?
Клинические исследования показывают, что беременность не ухудшает предраковые состояния шейки матки — CIN 2 и 3. Наоборот, отмечается обратный процесс (регресс) таких состояний в 70 % случаев.
Имеются ли изменения на шейке матки, характерные для беременности?
При беременности наблюдаются физиологические изменения шейки матки, которые характеризуются повышением кровоснабжения матки, в том числе шейки матки, и увеличением количества сосудов (васкуляризация), увеличением размеров шейки матки (гипертрофия) и усиленным ростом желез канала шейки матки (гиперплазия). Разрастание железистой ткани может выходить за пределы канала шейки матки и выглядеть как полипы, что не требует лечения, хотя может сопровождаться травматизацией и кровотечениями.
Также при беременности зона трансформации и стык двух видов эпителия (плоского и цилиндрического) нередко смещается наружу, то есть на поверхность влагалищной порции шейки матки, и к 20 неделям беременности становятся заметными практически у всех беременных женщин.
При беременности в материал цитологического мазка часто попадают клетки измененного (децидуального) эндометрия и трофобласта (часть плаценты), что может быть ошибочно принято за дисплазию. Поэтому необходимо учитывать факт роста ложноположительных результатов цитологического исследования с увеличением срока беременности.
Влияет ли вид родоразрешения на возникновение рака шейки матки в будущем?
Еще не так давно в медицинской литературе можно было найти публикации, которые утверждали, что при естественных родах увеличивается уровень травматизации шейки матки, а значит, это повышает риск возникновения рака шейки матки, особенно у женщин с изменениями в этой зоне. Многочисленные клинические исследования не подтверждают такие утверждения. Наоборот, полученные данные весьма противоречивые.
Согласно одним данным, влагалищные роды понижают риск возникновения рака почти на 60 %. Такое понижение объясняется включением механизма иммунологической защиты и улучшения процессов заживления шейки матки после влагалищных родов (при них всегда имеются микротравмы и разрывы шейки матки).
Согласно другим данным, разница в регрессе предраковых состояний шейки матки при естественных родах и после кесарева сечения не наблюдалась.
Недостатком всех исследований было небольшое количество участников, что понижает уровень их достоверности. Однако до сих пор дисплазия шейки матки, независимо от ее степени, не является показанием для кесарева сечения.
Какие виды рака шейки матки встречаются у беременных?
Статистика показывает, что у беременных женщин в 80–87 % случаев встречается плоскоклеточная карцинома, а в 7–16 % случаев — аденокарцинома шейки матки.
Как протекает рак шейки матки у беременных женщин?
У 70 % беременных женщин рак шейки матки протекает бессимптомно. Наиболее частой жалобой являются кровянистые выделения из влагалища, реже боль внизу живота, что может быть принято за угрозу прерывания беременности.
Легко ли диагностировать рак шейки матки у беременных?
У беременных женщин диагностика рака шейки матки может быть проведена на более ранних сроках, потому что беременные наблюдаются врачами чаще и регулярнее. Так как во время беременности происходит физиологический выворот зоны трансформации шейки матки, где наиболее часто возникает злокачественный процесс, цитологический скрининг, кольпоскопию и другие исследования проводить легче, особенно со второго триместра.
Можно ли проводить забор цитологического мазка во время беременности?
Забор цитологического мазка во время беременности не противопоказан, однако врачи должны избегать проведения эндоцервикального кюретажа (соскоб с внутренней стенки шеечного канала) и введения инструментов в канал шейки матки, что приводит часто к возникновению кровотечения, повреждению околоплодных оболочек, разрушению шеечной пробки.
Современные щеточки для забора материала, предназначенного для цитологического исследования, безопасны и удобны. Если лечебное учреждение не оснащено современными инструментами, то от цитологического исследования можно воздержаться при отсутствии четких показаний для его проведения.
Также важно придерживаться современных рекомендаций скрининга на предраковые и раковые состояния шейки матки, которые гласят следующее: если последнее цитологическое исследование проведено не позже 2–3 лет и его результаты в норме, повторное обследование можно не проводить. Таким образом, если в течение двух-трех лет до планирования беременности женщина проходила цитологическое исследование и у нее не находили дисплазии, то при отсутствии видимых изменений на шейке матки цитологическое исследование не рекомендуется.
Можно ли проводить кольпоскопию во время беременности?
Кольпоскопия является безопасным методом диагностирования заболеваний шейки матки во время беременности. Но так как во время беременности в шейке матки могут проходить процессы, напоминающие раковые, кольпоскопия должна проводиться очень опытным врачом. В то же время очень часто врачи недооценивают найденные изменения. Поэтому кольпоскопия у беременных должна проводиться врачами, имеющими специальную подготовку по теме изменения эпителия шейки матки у беременных женщин.
Кольпоскопия также должна проводиться строго по показаниям — при наличии предракового состояния, обнаруженного с помощью цитологического исследования, и при проведении биопсии.
Можно ли проводить забор тканей шейки матки (биопсию) во время беременности?
Если простую биопсию проводить прицельно, то есть с помощью кольпоскопии, то можно избежать многих негативных последствий такого обследования. Конусовидная биопсия тканей может привести к прерыванию беременности, если проводится в первом триместре беременности, или быть причиной преждевременных родов, если проводится во втором или третьем триместрах. Умеренное кровотечение является серьезным побочным эффектом конусовидной биопсии. Некоторые врачи предлагают проводить клиновидную биопсию у беременных, что позволяет уменьшить травматизацию шейки матки и предотвратить ряд осложнений этой процедуры. Однако при проведении любого вида биопсии необходимо всегда помнить, что для нее должны быть серьезные показания — тяжелая дисплазия и подозрение на рак.
Многие врачи рекомендуют проводить биопсию не раньше второго триместра.
Необходимо ли проводить ВПЧ-тестирование у беременных женщин?
Тестирование на ВПЧ (вирус папилломы человека) рекомендуется проводить у тех беременных, в результатах цитологического исследования которых найдены отклонения, в том числе атипические клетки плоского эпителия невыясненного значения (ASCUS). Но необходимо помнить, что медикаментозного лечения ВПЧ не существует.
Ухудшает ли состояние беременности протекание рака шейки матки?
Данные по поводу влияния состояния беременности на прогресс рака шейки матки противоречивы. Теоретическое предположение, что беременность может усугублять протекание рака шейки матки, не подтверждено на практике.
Какое лечение рака шейки матки применяется у беременных женщин?
Лечение беременных женщин, у которых обнаружен рак шейки матки, практически такое же, как и небеременных, и зависит от стадии заболевания, глубины поражения, распространенности злокачественного процесса. На ранних стадиях рака шейки матки возможно проведение органосохраняющего удаления опухоли. Если рак шейки матки обнаружен до 20 недель беременности, женщине обычно предлагают удаление матки вместе с плодом во избежание сильных кровотечений. Если рак шейки матки обнаружен после 20 недель, женщине предлагают сначала завершить беременность, а потом сделать операцию по удалению матки. Во избежание распространения рака через кровь таких женщин необходимо родоразрешать путем кесарева сечения.
Можно ли отложить лечение рака шейки матки в период беременности?
Результаты ряда исследований показали, что во многих случаях на начальных стадиях рака шейки матки лечение можно отложить до того момента, когда плод будет достаточно зрелым для выживания, однако решение о лечении или выжидании должно приниматься после серьезного анализа всех факторов риска в каждом случае рака шейки матки.
Можно ли проводить химиотерапию во время беременности?
Существует очень мало данных о безопасности химиотерапии при лечении рака шейки матки у беременных. В медицинской практике имеются только единичные случаи применения химиотерапии у женщин во втором и третьем триместре беременности. У таких женщин наблюдалась задержка роста плода и потеря слуха у новорожденных. Химиотерапия не может применяться у женщин, кормящих грудью, так как медицинские препараты легко проникают в грудное молоко и могут вызвать у новорожденного осложнения.
Можно ли применять облучение как метод лечения рака шейки матки у беременных?
Применение облучения у беременных не рекомендуется, однако этот метод лечения можно применять в послеродовом периоде. Данные исследований говорят о том, что существует риск отставания в умственном развитии детей, чьи матери проходили облучение в 8–15 недель беременности. После 20 недель беременности радиация может повредить костный мозг ребенка, вызвать развитие у него злокачественных процессов, задержку развития плода и быть причиной бесплодия у этих детей в половозрелом возрасте.
Может ли женщина с раком шейки матки рожать естественным путем через влагалище?
Предпочтение отдается кесареву сечению из-за повышенного риска развития сильного кровотечения шейки матки и возможного распространения злокачественного процесса через кровь или лимфу по всему организму женщины. По некоторым данным, выживаемость женщин, рожавших естественным путем, ниже выживаемости женщин, у которых проводилась операция кесарева сечения.
Каков прогноз выживаемости женщин, у которых обнаружен рак шейки матки во время беременности?
5-летняя выживаемость женщин, у которых рак шейки матки был обнаружен во время беременности, приблизительно такая же, как и у небеременных женщин, и составляет 88 % для рака I стадии, однако она ниже для II стадии рака шейки матки (54 %).
Больше про рак шейки матки читайте в цикле статей Елены Березовской
Эрозия, ВПЧ и рак шейки матки: О вирусе папилломы человека
Эрозия, ВПЧ и рак шейки матки: О ВПЧ-вакцине
Эрозия, ВПЧ и рак шейки матки: О раке шейки матки
Эрозия, ВПЧ и рак шейки матки: О цитологических мазках
Эрозия, ВПЧ и рак шейки матки: Что же делать?