Рубрика МКБ-10: N35.9
Содержание
Стриктура мужского мочеиспускательного канала — полиэтиологическое обструктивное поражение, охватывающее уретральный эпителий, губчатое тело тело, а в некоторых случаях и парауретральные ткани. Из-за рубцовых изменений тканей в стенках мочеиспускательного канала происходит сужение диаметра просвета.
Частота стриктур мочеиспускательного канала напрямую связана с социально-экономическим и культурным статусом общества.
В развитых странах частота травматических и воспалительных стриктур мочеиспускательного канала существенно ниже, чем в развивающихся и тем более в бедных странах. Напротив, в развитых странах данное заболевание встречается после ТУР (трансуретральной резекции) и РПЭ (радикальной простатэктомии).
Военные действия вызывают огнестрельные и колотые повреждения мужской мочеиспускательного канала.
Культуральные особенности народов (введение инородных тел в уретру) обусловливают частоту пенильных стриктур мочеиспускательного канала.
В соответствии с современными представлениями о стриктурах мочеиспускательного канала обычно используют следующие варианты классификации.
• По этиологическому фактору:
— травматическая, в том числе ятрогенная;
— воспалительная, в том числе ятрогенная;
Комментарии: ятрогенную стриктуру отдельно не выделяют, так как она может быть по своему генезу и травматической и воспалительной.
— первичная (неосложнённая, ранее нелеченая);
— осложнённая (рецидив, свищи, абсцессы и т.д.).
Комментарии: не выделяют отдельно рецидивную стриктуру, так как она сама по себе уже есть осложнение стриктурной болезни мочеиспускательного канала.
— стриктура наружного отверстия мочеиспускательного канала.
— субтотальная губчатая (поражение 75-90% губчатого отдела мочеиспускательного канала);
— тотальная губчатая (поражение всего губчатого отдела мочеиспускательного канала);
— тотальная (поражение всего мочеиспускательного канала).
• По степени сужения:
— лёгкая (просвет сужен до 50%);
— умеренная (просвет сужен до 75%);
— тяжёлая (просвет сужен более 75%);
— облитерация (просвет отсутствует).
Любое поражение эпителия мочеиспускательного канала и губчатого тела, завершающееся образованием рубца, может привести к развитию стриктуры мочеиспускательного канала.
Идиопатические стриктуры, т.е. стриктуры неясной этиологии, встречают чаще в бульбозном отделе. По данным статистики, их частота достигает 11-15%, когда в анамнезе у взрослого мужчины нет ни травм, ни уретрита, ни катетеризации и т.д.
Стриктуры мочеиспускательного канала характеризуются симптомами заболеваний нижних мочевыводящих путей; клинически отличаются от других обструктивных поражений.
Наиболее частый и особенно важный симптом — слабая струя мочи. При медленно прогрессирующем, постепенном развитии заболевания преобладают миктурические симптомы, затем присоединяются постмиктурические, а накопительные симптомы появляются позже других.
При ятрогенных и воспалительных стриктурах мочеиспускательного канала (после эндоскопической операции, операции на половом члене, применения уретрального катетера) может быть выражена боль как при мочеиспускании, так при эрекции и эякуляции. Особенно сильно боль выражена при развитии гнойно-деструктивных осложнений.
К основным методам исследования стриктуры мочеиспускательного канала относят:
— анализ жалоб пациента и его анамнез;
— осмотр и пальпация полового члена, мочеиспускательного канала, мошонки и промежности;
— пальцевое исследование анального канала, простаты и стенок прямой кишки;
Общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, в частности определение концентрации креатинина в сыворотке.
Метод позволяет определить локализацию, степень и протяжённость сужения при сохранении проходимости мочеиспускательного канала для контрастного вещества.
При облитерации визуализируется только дистальная граница поражения.
При проходимом мочеиспускательном канале е контрастное вещество заполняет надстриктурную часть мочеиспускательного канала и визуализирует степень дилятации последнего. При непроходимом мочеиспускательном канале и цистостоме во время напряжения передней брюшной стенки контрастное вещество заполняет проксимальный участок мочеиспускательного канала до стриктуры, что позволит определить протяжённость облитерации. Невозможность таким образом визуализировать проксимальную часть мочеиспускательного канала делает целесообразным проведение бужа Гюйона через свищ и шейку мочевого пузыря в простатическую уретру, что также помогает охарактеризовать протяжённость облитерации.
В ряде случаев с помощью обязательных методов исследований не удаётся получить исчерпывающие сведения об анатомии стриктуры мочеиспускательного канала, осложнениях и т.д. Именно поэтому необходимо провести дополнительные (факультативные) исследования:
— сонография мочеиспускательного канала;
— ТРУЗИ простаты и мочеиспускательного канала;
При обследовании больных с подозрением на стриктуру мочеиспускательного канала могут быть применены и другие диагностические процедуры:
— УФМ — Урофлоуметрия (при отсутствии облитерации);
— УЗИ мочевого пузыря (остаточная моча);
— МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) почек с контрастированием (при наличии симптомов поражения почек и ВМП (верхних мочевыводящих путей);
— бактериологический анализ мочи, соскоба или отделяемого из мочеиспускательного канала.
Проводится с другими обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей.
В ряде случаев необходима дифференциация с неврогенными поражениями нижних мочевых путей, проявляющимися обструктивными симптомами мочеиспускания.
Основная цель — полное излечение стриктуры мочеиспускательного канала и её осложнений. Однако достижение этой цели невозможно в ряде случаев.
• Нежелание больного подвергаться сложной пластической операции и выбор больным паллиативного пути лечения.
• Наличие множественных и тяжёлых рецидивов болезни, исключающих возможность выполнения радикальной реконструкции мочеиспускательного канала.
• Излечение от стриктуры мочеиспускательного канала не всегда сопровождается возможностью ликвидации осложнений.
• повышение качества жизни.
Немедикаментозное и оперативное лечение
К вариантам лечения стриктур мочеиспускательного канала относятся:
— внутреннюю оптическую уретротомию;
— резекцию мочеиспускательного канала и уретроуретроанастомоз;
— резекцию мочеиспускательного канала и анастомотическую пластику;
Первые три подхода к лечению не являются излечивающими.
Наблюдение проводят у пациентов при:
— отсутствии или малом количестве беспокоящих больного симптомов;
— максимальной скорости потока мочи более 12 мл/с;
— незначимом количестве остаточной мочи (‹100 мл);
— отсутствии рецидивов инфекционных заболеваний мочевых путей;
— нормальном статусе ВМП.
Количество пациентов, отвечающих этим критериям, среди мужчин со стриктурами около 3-4%; они нуждаются в ежегодном пожизненном мониторировании.
а) Бужирование — самый старый паллиативный метод инвазивного лечения, рассматриваемый как периодически повторяемый и, как правило, пожизненный лечебный приём. Прекращение бужирования способствует возврату симптомов и объективных признаков болезни, т.е. клиническому прогрессированию заболевания.
Начальный этап бужирования — самый сложный, поскольку постепенная и многократно повторяемая дилатация мочеиспускательного канала должна быть бескровной. Появление уретроррагии — неблагоприятный признак, указывающий на новый разрыв слизистой оболочки.
Бужирование требует терпения и аккуратности от пациента и врача; больного можно обучить самобужированию.
б) Внутренняя оптическая уретротомия. Большинство современных урологов признаёт, что внутренняя оптическая уретротомия по своей эффективности равноценна бужированию: 50% пациентов после внутренней оптической уретротомии в течение 2 лет имеют такое прогрессирование симптомов, требующее открытого оперативного вмешательства. Следует принять во внимание и то, что после внутренней оптической уретротомии требуется по меньшей мере 3-6 мес бужирования, начинающегося с нескольких раз в день и затем сокращающегося до 1-2 раз в нед. Опыт показал, что неэффективность первой внутренней оптической уретротомии У, проявляющаяся ранним рецидивом (через 2-3 мес), как правило, делает и вторую, а тем более и третью внутреннюю оптическую уретротомию бесперспективной.
Резекция мочеиспускательного канала с концевым уретроуретроанастомозом — идеальный метод лечения при:
— травматических стриктурах перепончатого отдела мочеиспускательного канала;
— коротких (‹2 см) стриктурах бульбозного отдела мочеиспускательного канала любой этиологии.
в) Заместительная уретропластика
Заместительная уретропластика — наиболее сложная операция, поскольку в процессе её выполнения возникает много спорных моментов.
Инфекция и ишемия тканей в зоне стриктуры играют ключевую роль в развитии местных осложнений.
— дерматиты и целлюлиты.
К системным осложнениям относятся:
— острые и хронические инфекции внутренних и наружных половых органов ;
— острые и хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей
Стриктура уретры является второй по частоте причиной развития обструктивных нарушений мочеиспускания у мужчин после заболеваний простаты. Задачами обследования больного с обструктивными нарушениями мочеиспускания являются: определение формы и точной локализации обструкции, диагностика местных осложнений, вторичных изменений мочеполовых органов и выявление сопутствующих заболеваний.
Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, требует комплексного подхода с использованием современных методов медицинской визуализации и уродинамических исследований.
Методы исследования
Урологическое обследование больных с подозрением на стриктуру уретры включает:
- Сбор жалоб и анамнеза, анкетирование
- Составление дневника мочеиспускания*.
- Физикальное обследование
- Общеклинические лабораторные анализы крови и мочи, ПСА крови (по показаниям)
- Бактериологические исследования мочи и секрета простаты, диагностика атипических инфекций
- Урофлоуметрия*.
- Комплексное УЗИ мочеполовой системы
- Уретрография
- Уродинамическое исследование (по показаниям).
- Дополнительные методы обследования (по показаниям: экскреторная урография, микционная спиральная КТ уретры, МР уретрография и томография органов малого таза и др.).
* — у больных с сохраненной способностью к самостоятельному мочеиспусканию.
Симптомы нижних мочевых путей у больных разделяют на две категории. Обструктивными симптомами (расстройствами опорожнения) являются: слабая струя мочи, необходимость использования экстравезикальных сил при микции, прерывистое мочеиспускание и ощущение неполного опорожения мочевого пузыря. Ирритативными симптомами (расстройствами наполнения) являются поллакиурия, императивные позывы и эпизоды императивного недержания (неудержания) мочи.
Основные проявления заболевания у больных со стриктурой уретры:
- нарушения мочеиспускания
- боли
- патологические выделения из уретры
- изменения наружных половых органов
- изменения мочи
- вторичные проявления, обусловленные осложнениями
Ведущим симптомом стриктуры уретры является затрудненное мочеиспускание, которое проявляется увеличением продолжительности и уменьшением скорости потока мочи У больных пожилого возраста со стриктурой уретры, парадоксальное недержание мочи часто является ведущей жалобой, что может стать причиной диагностической ошибки.
В качестве стандартного способа оценки степени выраженности нарушений мочеиспускания, у больных целесообразно использовать Международную систему суммарной оценки симптомов инфравезикальной обструкции IPSS (Париж, 1997). При первичном анкетировании исключение составляют больные с надлобковым мочепузырным дренажем и острой задержкой мочеиспускания. Для получения более полной информации о влиянии симптомов на образ жизни больных следует использовать стандартную шкалу оценки качества жизни QОL.
Основным достоинством анкетирования является стандартизация субъективных жалоб и степени социальной дезадаптации больных до начала лечения, после операции и при последующем диспансерном наблюдении.
При наличии выделений из наружного отверстия уретры показано проведение комплексного лабораторно-бактериологического исследования, включающего диагностику инфекций, передаваемых половым путем.
Боли у пациентов со стриктурой уретры, как правило, указывают на вторичные изменения мочеполовых органов и возникновение осложнений Боли в проекции почки при попытке мочеиспускания являются характерным признаком активного пузырно-мочеточникового рефлюкса При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу. Наиболее частой причиной формирования стриктуры является травма или ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала. У большинства больных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, разрыв задней уретры сочетается с повреждениями костей и органов малого таза. Факт введения в уретру едких и цитотоксичных соединений в анамнезе может свидетельствовать о наличии множественных стриктур на протяжении всего спонгиозного отдела уретры. В настоящее время считается доказанным, что уретрит, вызванный Neisseria gonorroeae, может приводить к формированию стриктуры передней уретры. Роль других возбудителей, передаваемых половым путем, в развитии стриктуры уретры до конца не выяснена.
У всех больных с подозрением на стриктуру воспалительной этиологии и у больных с клинической картиной хронического уретрита, простатита или указанием на них в анамнезе показано лабораторное обследование для выявления атипичной и условно-патогенной инфекции. С целью повышения достоверности результатов диагностики инфекций, передаваемых половым путем, необходимо использовать прямые методы выявления возбудителя: реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Для диагностики условно-патогенной инфекции обычно используется бактериологический метод. После идентификации возбудителя показано исследование уровня его антибиотикорезистентности. Наиболее частыми возбудителями мочевой инфекции у больных стриктурой уретры являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. У больных с внешними дренажами, как правило, выявляются госпитальные штаммы Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesences и Proteus mirabilis, которые характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам. Грамположительные микроорганизмы, в основном, встречаются у больных в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae.
Урофлоуметрия является неинвазивным методом уродинамического исследования, который позволяет объективно оценить степень тяжести инфравезикальной обструкции у больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Исследование следует выполнять при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию дважды у каждого больного. Для стриктуры уретры характерна плато- или коробкообразная форма урофлоуметрограммы, где максимальная объемная и средняя объемная скорости потока мочи примерно равны.
После проведения урофлоуметрии показано выполнение трансабдоминального ультразвукового исследования с целью определения объема остаточной мочи. Количество остаточной мочи позволяет получить представление о сократительной способности детрузора и степени декомпенсации его функции.
Комплексное уродинамическое исследование является ведущим объективным методом дифференциальной диагностики стриктуры и функциональной инфравезикальной обструкции у ряда больных (детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипорефлексия детрузора, и др.). Больные с рецидивной и/или ятрогенной стриктурой задней уретры часто имеют недостаточность функции внутреннего сфинктерного аппарата. Реконструктивные операции в мембранозном отделе уретры у таких больных сопряжены с высоким риском развития недержания мочи.
Исследование давление/поток показано больным, имеющим низкий Qmax, при объективном обследовании которых просвет уретры проходим. О наличии у больных инфравезикальной обструкции свидетельствуют низкие показатели Qmax при высоком внутрипузырном давлении. У больных с низким Qmax в сочетании с низкими цифрами внутрипузырного давления снижение сократительной способности детрузора может быть следствием декомпенсации его функции или иметь нейрогенную этиологию.
Основным методом диагностики стриктур уретры являются различные лучевые методы, задачами которых являются: определение числа, локализации, диаметра и протяженности сужения, выяснение степени рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей. Неинвазивное ультразвуковое исследование, благодаря точности, наглядности, доступности и возможности повторения является лидером среди методов медицинской визуализации.
На этапе скрининга всем больным показано ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы с целью диагностики сопутствующих заболеваний и вторичных изменений органов мочеполовой системы. В качестве дополнительных методов целесообразно выполнение трехмерной (3D) УЗ-ангиографии и эхографии.
На первом этапе комплексного лучевого обследования больных следует выполнять микционную эхоуретрографию с использованием комплекса современных УЗ-методик из разных доступов. Эхоуретрография является методом неинвазивного ультразвукового исследования уретры и периуретральных тканей, при котором изображение просвета уретры получают путем заполнения его жидкой средой при произвольном мочеиспускании, либо ретроградной инстилляции.
Микционную динамическую эхоуретрографию в В-режиме целесообразно использовать в качестве поискового метода визуализации уретры у всех больных с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Для получения информации о величине просвета задней уретры и изменениях периуретральных тканей в интрамуральном и простатическом отделах уретры, следует использовать трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).
У больных со стриктурой передней уретры для диагностики спонгиофиброза следует использовать УЗ-ангиографию. Для оценки сосудистого рисунка исследование целесообразно проводить в режиме энергетического допплеровского картирования. Уретрографические исследования необходимо выполнять с соблюдением правил асептики, учитывая то обстоятельство, что рефлюкс мочи в верхние мочевые пути и ацинусы простаты может явиться причиной развития у больных острого пиелонефрита, острого простатита и других инфекционных осложнений.
Среди лучевых методов наибольшей диагностической ценностью в исследовании мягких тканей обладают 3D эхография и 3D УЗ-ангиография, что связано с тем обстоятельством, что для построения 3D изображения используется массив данных, содержащий всю совокупность эхосигналов из зоны интереса.
До настоящего времени рентгеновская уретрография считается ведущим методом диагностики нарушений проходимости уретры. Ее основными преимуществами являются простота выполнения, доступность, возможность одновременного получения на снимке полного изображения нижних мочевых путей. К главным недостаткам рентгеновской уретрографии относятся: статичный и проекционный характер изображений, лучевая нагрузка на больного и врача, ограниченные возможности в диагностике местных осложнений и изменений периуретральных тканей, необходимость использования контраста.
У больных со сложной стриктурой и облитерацией уретры наиболее информативным методом рентгенологической диагностики является встречная (комбинированная, тотальная) уретроцистография, которая представляет собой сочетание микционной и ретроградной методик.
Возможности рентгенологического исследования в диагностике местных осложнений стриктуры (свищ, ложный ход, парауретральный абсцесс) ограничены.
У больных с осложненной стриктурой, больных с переломом костей таза и наличием костных отломков в зоне предполагаемой операции целесообразно использовать современные лучевые методы: микционную спиральную компьютерную томографию уретры (МСТУ) и магнитно-резонансную уретроцистографию.
а) Определение:
• Сужение уретры, вследствие рубцевания или наличия опухоли
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На уретрографии определяется очаговое сужение уретры с расширением проксимального отдела
2. Рентгенографические признаки стриктуры уретры:
• Микционная цистоуретрография:
о Позволяет оценить всю заднюю уретру проксимальнее тяжелой стриктуры
3. Рентгеноскопия стриктуры уретры:
• Микционная цистоуретрография:
о Позволяет оценить всю заднюю уретру проксимальнее тяжелой стриктуры
• Ретроградная уретрография:
о Очаговые асимметричные вдавления
о Длинные сегментарные, трубчатые или четкообразные сужения
о От заметного сужения до слегка измененной формы стенки уретры сразу проксимально и/или дистально от главной стриктуры:
— Острая: расширение уретры проксимально и дистально от стриктуры
— Хроническая: расширение уретры проксимально от стриктуры, но не дистально
о Заполнение желез Литтре (железы, секретирующие слизь в уретре):
— Высоко ассоциировано с инфекцией или воспалением
— Небольшой рефлюкс в проток железы Купера
о Мочевой пузырь с утолщенными стенками (отражает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря)
о Ятрогенная травма:
— Наиболее часто локализуется в пеноскротальном переходе и перепончатом отделе уретры
— Другие места: внутреннее отверстие уретры и переход в шейку мочевого пузыря
— Редко поражается вся уретра; диффузное или многоочаговое поражение
о Гонорея: локализуется в бульбарном отделе уретры или сразу проксимально отверстию уретры; многоочаговое поражение
о Синдром Рейтера: поражает всю пенильную уретру
4. УЗИ при стриктуре уретры:
• Соноуретрография:
о Используется главным образом для исследования передних стриктур
о Обладает высокой точностью при определении протяженности стриктуры
о Определение стадии сложных стриктур или пред операцией:
— Камни, уретральная нить, ложный пассаж, налет на стенте
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ретроградная уретрография ± микционная уретрография:
— Для оценки проксимальных и дистальных стриктур используется их комбинация
(Слева) Комбинированная ретроградная уретрография (РУГ) и цистография через эпицистостому, выполненная через месяц после травмы таза. Определяется заполнение проксимальной части простатического отдела уретры с тяжелой стриктурой оставшейся задней части уретры.
(Справа) Послеоперационная РУГ: у этого же пациента после реконструкции по поводу тяжелой стриктуры определяется нормальная уретра. Травма является первой ведущей причиной стриктур уретры.
в) Дифференциальная диагностика стриктуры уретры:
1. Травма уретры:
• Острая: растяжение или сужение; ± перелом таза:
о ± экстравазация из-за частичного или полного разрыва
• Тупая травма → частичный или полный разрыв уретры → посттравматическая стриктура
2. Рак уретры:
• Длинное сужение неправильной формы ± свищ
• Дефект наполнения внутри просвета (редко)
• Первичное новообразование (редко): плоскоклеточный рак бульбарного или бульбарно-перепончатого отдела
• Вторичное новообразование в или рядом с уретрой
г) Патология:
• Этиология:
о Травма (наиболее частая причина):
— Ятрогенная травма (наиболее частая причина травмы):
Инструментальное исследование: цистоскопия
Уретральные катетеры: регидные, постоянные, резиновые
Оперативное лечение: трансуретральная резекция предстательной железы, пластика уретры
Облучение: лечение рака шейки матки
о Инфекция: гонорея, сифилис (вторая по частоте причина), туберкулез
о Воспалительные заболевания: синдром Рейтера, амилоидоз
о Химическая травма: введение коррозивных субстанций
о Идиопатическая
(Слева) На РУГ определяется сегмент стриктуры неправильной формы в бульбарном отделе уретры, вследствие наличия переходноклеточного рака. В отличие от большинства ятрогенных стриктур, злокачественные стриктуры имеют неправильную форму.
(Справа) На РУГ пациента с гонококковым уретритом определяется неправильная форма пенильной и бульбарной уретры с заполнением периуретральных желез Литтре. Этот признак очень характерен для инфекционной или воспалительной этиологии, которая зачастую приводит к формированию стриктуры.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина стриктуры уретры:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Обструктивные симптомы: уменьшение напора струи, ↓ скорости потока мочи, длительное мочеиспускнаие, учащенное мочеиспускание
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст, но встречаемость ↑ с возрастом
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: обструкция, абсцесс, свищ
• Прогноз: весьма благоприятный после лечения
4. Лечение стриктуры уретры:
• Применение одной или более процедур:
о Расширение с помощью катетера или баллонов
о Внутренняя или наружная уретротомия
о Хирургическая реконструкция
о Эндолюминальные стенты
е) Список использованной литературы:
1. Angermeier KW et al: SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Evaluation and follow-up. Urology. 83(3 Suppl): S8-17, 2014
2. Song L et al: Imaging techniques for the diagnosis of male traumatic urethral strictures. J Xray Sci Technol. 21 (1): 111-23, 2013
3. Andrich DE et al: What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol. 54(5): 1031 —41, 2008
4. Santucci RA et al: Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology. J Urol. 180(5):2068-75, 2008
5. Kim В et al: Imaging of the male urethra. Semin Ultrasound CT MR. 28(4):258-73,2007
6. Kawashima Aetal: Imaging of urethral disease: a pictorial review. Radiographics. 24 Suppl 1:S195-216, 2004
7. Gallentine ML et al: Imaging of the male urethra for stricture disease. Urol Clin North Am. 29(2):361—72, 2002
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.10.2019
- При стриктрурах висячего отдела уретры иногда пальпаторно можно обнаружить участок уплотнения, который будет свидетельствовать о фиброзе губчатого тела полового члена.
- Общий анализ мочи для первичного определения наличия, либо отсутствия инфекции.
- Урофлоуметрия. Метод, при котором определяется объем, средняя и максимальная скорость мочеиспускания. В норме средняя скорость превышает 15 мл/с. При значении менее 10 мл/с следует думать о выраженном сужении.
- Ретроградная уретрография. Представляет собой введение жидкого контрастного вещества в мочеиспускательный канал и выполнение рентгеновского снимка. Данный метод остается самым доступным и эффективным для диагностики сужения на любом участке уретры.
- УЗИ. В основном используется при стриктурах промежностного отдела уретры. Преимущество УЗИ состоит в том, что для планирования пластики мочеиспускательного канала можно более точно определить участок какой длины потребуется заместить.
- Эндоскопический метод. Для визуализации стриктуры уретры и рассечения используют как жесткие, так и гибкие уретроскопы.
- Бужирование уретры. В данном случае путем введения в мочеиспускательный канал бужей разного диаметра можно оценить степень сужения. Кроме того, постепенное бужирование приводит к расширению уретрального канала.
Дифференциальная диагностика. Стриктуры уретры следует отличать от следующих заболеваний:
- доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), при которой фактор обструкции присутствует практически всегда;
- рубцовая деформация шейки мочевого пузыря после трансуретральных манипуляций;
- опухоль мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря;
- полип уретры.
Стриктурой уретры называется сужение ее просвета в результате замещения стенки мочеиспускательного канала рубцовой тканью. Облитерацией считается полное замещение участка уретры рубцовой тканью.
Стриктуры и облитерации уретры ввиду своей распространенности, наличия мочевых свищей, склонности к быстрому рецидивированию и высокой
Рис. 15.12. Ретроградная уретрограмма. Стриктура промежностного отдела уретры (стрелка)
частоте развития эректильной дисфункции являются сложной медицинской и социальной проблемой.
Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные сужения уретры. Последние встречаются значительно чаще. По причине образования их подразделяют на: поствоспалительные, химические и посттравматические. Поствоспалительные преобладали до начала внедрения антибиотикотерапии. Они чаще локализуются в передней уретре и, как правило, бывают не единичными. В настоящее время в большинстве
случаев встречаются посттравматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала.
Симптоматика и клиническое течение. Основное проявление стриктур мочеиспускательного канала — затрудненное мочеиспускание. Напор струи мочи по мере развития заболевания и увеличения степени сужения просвета уретры уменьшается. При стриктурах, располагающихся в задних отделах уретры, струя мочи слабая, отвесно ниспадает, время мочеиспускания удлиняется. Характерный симптом сужений передних отделов — разбрызгивание струи мочи.
При облитерации уретры самостоятельное мочеиспускание невозможно, у больного для отведения мочи имеется постоянный надлобковый мочепузыр-ный свищ, в котором установлен катетер Фолея или Пеццера.
Диагноз устанавливают на основании уретрографии (рис. 15.12) и уретроскопии (рис. 3, см. цв. вклейку). С помощью этих исследований определяют ло-
кализацию, протяженность и степень выраженности сужения. Ретроградная уретрография в сочетании с ан-теградной цистоуретрографией позволяет оценить размеры облитериро-ванного участка уретры (рис. 15.13).
Дифференциальную диагностику сужений мочеиспускательного канала у мужчин следует проводить с заболеваниями, которые также характеризуются затрудненным мочеиспусканием, — доброкачественной гиперплазией, склерозом, раком предстательной железы, аномалиями, камнями, опухолями уретры.
Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное
Рис. 15.13. Ретроградная уретрограмма с антеградной цистоуретрограммой. Дефект контрастного вещества в результате облитерации мембранозного отдела уретры (стрелка)
заключается в бужировании уретры. Этот метод применяется с давних времен. Он является паллиативным и показан при коротких (не более 1 см) сужениях. Бужирование заключается в насильственном проведении специально разработанных для этой цели жестких инструментов, которые называются бужами, через рубцово-суженные участки мочеиспускательного канала. Бужи имеют возрастающую величину (диаметр) и могут быть эластическими и металлическими (см. гл. 4, рис. 4.42) Чтобы буж проходил легче, а болевые ощущения снизились, в уретру вводят специальный гель с анестетиком и антисептиком (инс-тиллагель, катеджель). В ряде случаев применяют наркоз. Бужирование уретры требует осторожности, так как выполняется вслепую, и может сопровождаться рядом осложнений: разрывами неизмененной стенки, образованием ложного хода, уретроррагией, уретральной лихорадкой и развитием эпидидимита и орхита. Бужирование дополняют назначением противовоспалительных и рассасывающих препаратов.
Хирургическое лечение. Плановую операцию по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала больным с посттравматическими стриктурами и облитерациями уретры производят через 4-6 мес после устранения мочевых затеков, перифокального воспаления и консолидации переломов костей таза. Операцию выполняют эндоскопическим или открытым способом. Эндоскопическая операция заключается во внутренней оптической (под контролем зрения) уретротомии (рис. 4, см. цв. вклейку) и реканализации уретры. Ее применяют при непротяженных (до 2 см), в том числе множественных сужениях мочеиспускательного канала. Она является паллиативным вмешательством, так как рубцо-
вая ткань полностью не удаляется. С целью профилактики рецидивов после эндоскопического рассечения стриктуры в уретру устанавливают специальный эндопротез (стент). Он представляет собой пружинку, которая, плотно прилегая к стенкам уретры, не позволяет рубцовой ткани сузить ее просвет (рис. 15.14).
Радикальным методом лечения сужений и облитераций является резекция уретры. Операция заключается в полном иссечении рубцовой ткани и сшивании мобилизованных неизмененных ее концов. Эта операция легко выполнима при локализации сужения в переднем (промежностном) отделе мочеиспускательного канала (резекция уретры по Хольцову). Значительно сложнее произвести резекцию за-
Рис. 15.14. Обзорная рентгенограмма. Эндопротез (стент) уретры (стрелка)
дней уретры, для чего используются специальный инструментарий и техника операции. При более протяженных сужениях производят кожную или буккальную (участком слизистой щеки) пластику уретры.
Прогноз при своевременно выполненном радикальном оперативном лечении благоприятный. Больные с сужениями мочеиспукательного канала должны находиться под постоянным наблюдением уролога в связи с высоким риском рецидивирования стриктур. У половины больных с посттравматической облитерацией задней уретры и после операций по восстановлению ее проходимости развивается эректильная дисфункция.