Способ диагностики атипической гиперплазии эндометрия

Типичная и атипическая гиперплазия эндометрия – в чём их принципиальная разница?

Гиперплазия эндометрия – это патологическое разрастание слизистой матки за счёт аномального размножения клеток эпителия маточных желёз и в редких случаях стромы.

Болезнь сопровождается широким спектром нарушений структуры и функций эндометрия. Формы гиперплазии весьма разнообразны.
Современная бинарная классификация этой патологии исключает путаницу в гистологических заключениях и несёт высокую прогностическую ценность.

Формы гиперплазии эндометрия (новая классификация ВОЗ, 2014)

• Гиперплазия эндометрия без атипии – это результат гормонального дисбаланса, точнее — эстрогении.

В случае типичной гиперплазии аномальный рост маточных желёз обусловлен чрезмерной эстрогенной стимуляцией эндометрия на фоне нехватки прогестерона.

Подробно о причинах абсолютной или относительной эстрогении, симптомах и лечении типичной гиперплазии эндометрия рекомендуем прочитать в статье: Гиперплазия эндометрия – симптомы и лечение.

• Гиперплазия эндометрия с атипией — результат мутации клеток эпителия слизистой матки.

Принципиальное отличие атипической и неатипической гиперплазии эндометрия в том, что аномальный рост генетически изменённых (атипичных) маточных желёз не зависит от гормонального влияния.

Трансформированные клетки эпителия маточных желёз очень похожи на клетки высокодифференцированного рака эндометрия (аденокарциномы).

Надо понимать, что атипическая гиперплазия эндометрия – не результат прогрессирования типичной формы заболевания. Это — самостоятельная патология, которая возникает и на фоне простой (атипическая железистая гиперплазия эндометрия), и на фоне комплексной гиперплазии (сложная атипическая гиперплазия эндометрия), и на атрофическом эндометрии. В большинстве случаев болезнь представляет собой очаговый процесс с локальным гормонально независимым ростом.

Типичная и атипическая гиперплазия эндометрия: различия Вернуться к оглавлению

Причины атипической гиперплазии эндометрия

Отчего именно развивается трансформирующая клетки эндометрия мутация доподлинно неясно. Современные исследования связывают это с врождённой предрасположенностью и геномными нарушениями: нестабильностью генома.

Симптомы атипической гиперплазии эндометрия

• Кровянистые мажущие выделения: спонтанные, контактные.
• Маточные кровотечения: ациклические, циклические.
• УЗИ признаки:
  Величина М-Эха:
  — детородный период: ≥20-30 мм
  — постменопауза: ≥4-5 мм

Симптомы типичной и атипической гиперплазии эндометрия одинаковы. В начале развития заболевание протекает без клинических проявлений.

Диагностика атипической гиперплазии эндометрия

1. Гинекологический осмотр + мазок на цитологию.
2. УЗИ.
3. Гистероскопия (как самостоятельны метод — не рекомендуется) вместе с диагностическим выскабливанием слизистой матки.
4. Гистологическое исследование удалённой ткани эндометрия.
5. При необходимости: гистохимический (иммуногистохимический ИГХ, FISH) анализ удалённой ткани эндометрия.

Единственный достоверный критерий диагностики атипической гиперплазии эндометрия – это клеточная атипия , обнаруженная во время гистологического исследования ткани слизистой матки.

В ходе обычной гистологической проверки комплексную атипическую гиперплазию очень сложно (а порой невозможно) отличить от некоторых форм рака эндометрия.

Гистологическое сходство: атипическая гиперплазия и рак эндометрия

Дополнительной помощью в дифференциальной диагностике становятся:

• Иммуногистохимическое исследование (FISH).
• Электронная микроскопия.

Гистологические признаки атипической гиперплазии эндометрия (EIN)

• Железистое переполнение эндометрия: объём железистого компонента ≥55% по отношению к строме.
• Фокальное изменение желёз: величина фокуса ≥1 мм в диаметре.
• Нерегулярность расположения желёз: они расположены очень близко друг к другу, размеры и форма крайне разнообразны.
• Выраженная многорядность и многоядерность выстилающего железы эпителия.
• Любые цитологические признаки атипии эпителия изменённых желёз.

Атипичная гиперплазия эндометрия – лечение

Первый этап лечения атипической гиперплазии эндометрия – диагностическое выскабливание матки: раздельное удаление изменённой слизистой с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием.

На сегодняшний день тактика лечения атипической гиперплазии эндометрия оральными гормонами-прогестинами считается малоэффективной.

Показания к гормональной терапии:

• Противопоказания к оперативному лечению из-за соматической патологии пациентки.
• Отказ пациентки от оперативного лечения: желание сохранить способность к деторождению – репродуктивный план.

Средства гормональной паллиативной терапии атипической гиперплазии эндометрия

Проверка эффективности консервативного лечения атипической гиперплазии:

• Контрольная пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием: каждые 3-6 месяцев на 7-10-й день после кровотечения отмены.
• По окончанию курса гормонального лечения: диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием.
• После эффективной гормонотерапии: контрольная пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием каждые 6 месяцев в течение 2 и более лет.

В случае рецидива атипической гиперплазии эндометрия показано радикальное хирургическое лечение.

Противопоказана резектоскопическая абляция эндометрия при атипической гиперплазии эндометрия.

Медицинский эксперт статьи

Атипическая гиперплазия эндометрия является термином, применяемым для описания гипертрофических изменений аденоматозного характера происходящих в эндометрии, в сочетании с атипией.

При данном заболевании происходит патологическое распространение слизистой оболочки матки, а в таких новообразованиях имеет место преобладание желез, претерпевших ряд изменений и отличающихся от тех тканей, из которых началось их перерождение. В данном случае может иметь место наличие атипичных клеток, то есть таких, которые отличаются своим видом и характерными особенностями не свойственными тем клеткам, что стали исходным материалом для их развития.

Подобные изменения в слизистой матки могут свидетельствовать о начале преобразования эндометриодной гиперплазии в заболевание злокачественного характера – аденокарциному эндометрия.

Атипическая гиперплазия эндометрия обладает определенными проявлениями, по которым можно отличить ее от начальных стадий развития онкологии. Так одним из характерных свойств является появление атипических изменений преимущественно в функциональном слое слизистой оболочки матки, из которого и происходит патологическое разрастание. В том случае если обнаружено появление атипичных клеток в базальном слое, строме, это является одним из признаков начинающегося в эндометрии рака.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Причины атипической гиперплазии эндометрия

Причины атипической гиперплазии эндометрия пребывают в тесной связи с нарушениями работы гипоталамуса, отдела коры головного мозга, ответственного за функционирование эндокринной системы. Этим вызываются неблагоприятные изменения в гормональном фоне во время менструации. С другой стороны сбои в функционировании гипофиза, являющегося основной железой внутренней секреции влияют на нормальную деятельность яичников.

В результате таких нарушений в оптимальном балансе эндокринно-обменных процессов происходят изменения с тенденцией к повышению количества эстрогенов, необходимых в первой половине месячного цикла, а во второй его половине, в которую необходимый гормональный фон обеспечивается прогестероном, этого женского полового гормона вырабатывается недостаточно.

Причины атипической гиперплазии эндометрия обусловлены также тем, что гипертрофированный эндометрий приводит к отсутствию фазы секреции, при которой происходит подготовка слизистой матки к принятию в себя зародыша. При этом, когда фаза секреции не наступает, а разрастание слизистой оболочки все продолжается, после снижения уровня эстрогенов происходит ее постепенное отторжение. Этому сопутствуют продолжительные и обильные менструальные кровотечения, которые могу возникать также в межменструальный период.

По мере прогресса патологических изменений иными становятся свойства слизистой матки, которые теперь в значительной мере способствуют возникновению атипичных клеток, что может стать признаком развития заболевания злокачественного характера.

[5], [6]

Симптомы атипической гиперплазии эндометрия

Симптомы атипической гиперплазии эндометрия имеют место в виде тех или иных проявлений присущих каждому конкретному характеру и типу развития патологического процесса.

Так при железистой форме заболевания, которое по своей сути является доброкачественным, происходит пролиферация стромы и эндометриодных желез. Отмечается утолщение слизистой оболочки, а железы в строме располагаются неправильным образом.

Выраженность процессов железистой гиперплазии обуславливает ее дифференциацию на активную, острую стадию заболевания и находящуюся в состоянии покоя, хроническую его форму.

Активная форма характеризуется большим количеством клеточных митозов в строме и эпителии желез, что проявляется как следствие продолжительного чрезмерно высокого уровня эстрогенов. На стадии хронического заболевания митозы образуются редко, что имеет причиной недостаточную гормональную стимуляцию из-за малого количества эстрогенов.

Симптомы атипической гиперплазии эндометрия железисто-кистозного типа сходны с проявлениями железистой гиперплазии, с той лишь разницей, что имеют несколько большую степень выраженности. Одним из характерных признаков является кистозное расширение желез.

[7], [8], [9], [10]

Формы

[11], [12], [13], [14], [15]

Атипическая железистая гиперплазия эндометрия представляет собой процесс разрастания желез, отличающийся большой интенсивностью и значительной их патологической трансформации на структурном уровне.

Эндометриодные клетки помимо активизации процессов их роста и размножения подвержены изменениям в строении ядер, что при определенной совокупности факторов может служить признаком начинающихся злокачественных процессов.

Очагами появления может стать как функциональный или базальный слой слизистой оболочки матки, так и оба они могут быть вовлеченными в развитие патологии. В случае поражения одновременно обоих этих слоев особенно высокой представляется вероятность приобретения новообразованием свойств и качеств онкологического характера.

Атипическая железистая гиперплазия эндометрия может возникать не только вследствие гиперплазированного эндометриоидного слоя, но также в случае его истончения и при атрофических изменениях.

Существует два вида данного заболевания – клеточная и структурная гиперплазия эндометрия.

В первом случае патологические процессы имеют место в эпителиальных клетках и в строме, а второй вид вызывает изменения расположения и формы желез.

[16], [17], [18]

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется большой консолидацией расположения эндометриодных желез или отдельными их очагами.

Данное поражение эндометрия матки отличается значительной степенью выраженности пролиферации желез. В железах затронутых данным процессом отмечаются патологические изменения структуры и формы. Возникает нарушение оптимального соотношения в разрастании желез и стромы. Отмечается также явление выраженной многоядерности эпителия. Атипичность в изменении ядер при данном заболевании не наблюдается.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия представляет собой одну из самых опасных форм эндометроиодных поражений у женщин. Она с большой степенью риска может преобразоваться в онкологию матки. Вероятность подобного перерождения в злокачественное новообразование составляет 22-57% случаев заболевания.

Отличительными чертами является наличие выраженной пролиферации эпителия с появлением атипии в клетках и тканях.

При развитии данной патологии в слизистой матки железы приобретают неправильные формы и по размерам могут существенно отличаться друг от друга, а полиморфные ядра вытянутые или округлые.

[19], [20], [21]

Очаговая атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться по одному из приведенных ниже сценариев.

Во многих случаях причина очагового разрастания кроется во фрагментах по каким-то причинам не отторгнутых тканей слизистой оболочки матки. Зачастую это обуславливается всевозможными эндокринными нарушениями и дисбалансом гормонального фона.

В обычных условиях слой эндометрия матки утолщается во время месячного цикла и, если не происходит оплодотворения, то он выходит по частям вместе с менструальной кровью. Не отделившиеся остатки эндометриоидного слоя становятся причинами межменструальных маточных кровотечений, а также могут впоследствии явиться причиной очагового разрастания эндометрия и спровоцировать образование полипа во внутренней полости матки.

Другой механизм появления очагов эндометриоидного поражения запускается вследствие недостаточного количества, вырабатываемого в организме эстрогена. В силу этого не происходит созревание яйцеклетки, что приводит к продолжительному нерегулярному продуцированию данного женского гормона. В конечном итоге несозревшая яйцеклетка не может покинуть яичник, а менструальное кровотечение продолжается в течение долгого времени. При этом отторжение слизистой матки происходит постепенно, и какие-то ее частички могут задерживаться внутри.

Такие оставшиеся в полости матки фрагменты становятся причинами того что на их основе появляется очаговая атипическая гиперплазия эндометрия.

Возникновение очагов эндометриодных новообразований может быть спровоцировано последствиями перенесенных воспалительных заболеваний матки, травматических факторов, тяжелых родов, абортов, нарушениями работы эндокринной системы, стрессами, проблемами с избыточным весом и т. д.

[22]

Простая атипическая гиперплазия эндометрия обладает рядом специфических характерных признаков.

К числу их относится наличие незначительного преобладания структур железистого и стромального типа над нормальными.

Имеет место увеличение эндометрия в объеме, а также изменение его структуры, что проявляется в следующем. Строма и железы проявляют активность, расположение желез отличаются неравномерностью, некоторые из них подвержены кистозному расширению.

Что касается стромы, то тут необходимо отметить равномерное расположение в ней сосудов.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия имеет также своими проявлениями нарушение нормального порядка расположения клеток, которые отличаются своей необычной, во многих случаях круглой, формой. Данному заболеванию кроме того свойственен значительный полиморфизм клеточных ядер, без тенденции к атипии.

Помимо этого особенностями являются наличие клеточной дисполярности, анацитоза, гиперхроматизма и увеличения ядер в размерах. Из числа клеточных изменений наблюдаются также явления расширения вакуолей и цитоплазменной эозинофилии.

Степень риска перерождения в новообразование злокачественного характера определяется с вероятностью от 8-и до 20-и случаев из 100.

Диагностика атипической гиперплазии эндометрия

Диагностика атипической гиперплазии эндометрия предполагает проведение ряда соответствующих мероприятий, направленных на выявление характерных изменений и признаков свидетельствующих о начале развития или наличия определенной стадии данного заболевания в организме женщины.

Начальным диагностическим действием является прохождение гинекологического осмотра, в результате которого, в случае возникновения подозрений специалист может назначить дополнительные обследования с использованием всевозможных способов методик.

Исследуя органы малого таза при ультразвуковой диагностике с интравагинальным введением, есть возможность обнаружить увеличение толщины эндометрия, или по формациям соответствующей формы определить наличие в полости матки полипов.

Метод гистероскопии заключается в том, что полость матки обследуется с применением специального оптического устройства и производится раздельное диагностическое выскабливание для гистологического анализа на предмет установления типа гиперплазии.

Такой способ диагностики принадлежит к наиболее целесообразным, поскольку обеспечивает высокую точность постановки диагноза.

Диагностика атипической гиперплазии эндометрия производится также путем аспирационной биопсии, когда отделяется фрагмент ткани эндометрия для гистологического исследования.

Помочь в определении заболевания и постановке четкого диагноза могут и исследования уровня эстрогена и прогестерона, а в некоторых случаях также гормоны надпочечников и щитовидной железы.

[23], [24], [25], [26], [27]

Атипическая гиперплазия эндометрия – патологическое разрастание внутреннего слоя матки с появлением атипических клеток. Провоцируется избытком эстрогенов и недостатком прогестерона. Рассматривается, как предраковое заболевание. Может развиваться в любом возрасте, однако чаще выявляется после 45 лет. Сопровождается нарушениями менструального цикла и маточными кровотечениями (меноррагиями, метроррагиями). Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных дополнительных исследований. Лечение – гормонотерапия, выскабливание или абляция слизистой оболочки.

Общие сведения

Атипическая гиперплазия эндометрия – усиленная пролиферация эндометрия, сопровождающаяся изменением морфологии клеток. Данные о распространенности отсутствуют. Патология чаще выявляется у женщин в возрасте 45-55 лет. Длительная повторяющаяся гиперплазия в период климакса и менопаузы рассматривается как предраковое заболевание. Вероятность злокачественного перерождения в зависимости от формы болезни колеблется от 8 до 29%. Атипическая гиперплазия эндометрия нередко сочетается с другими заболеваниями репродуктивной системы. Тактика лечения определяется в зависимости от возраста больной, ее желания иметь детей, наличия или отсутствия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Лечение осуществляют специалисты в области гинекологии и онкологии.

Причины

Развитие данного заболевания обусловлено увеличением уровня эстрогенов, уменьшением уровня прогестерона и наличием или отсутствием овуляции. Эстрогены и прогестерон участвуют в регуляции циклических изменений эндометрия. В первой фазе менструального цикла эстрогены обеспечивают пролиферацию клеток. Во второй фазе прогестерон подавляет пролиферацию и стимулирует секрецию. При отсутствии овуляции, относительной или абсолютной гиперэстрогенемии фаза секреции либо не наступает, либо проявляется недостаточно ярко. Клетки функционального слоя эндометрия продолжают разрастаться, возникает гиперплазия.

Предрасполагающими факторами развития атипической гиперплазии эндометрия являются возрастные изменения уровня половых гормонов, раннее начало менструаций, позднее начало климакса, заболевания и состояния, сопровождающиеся ановуляцией и нарушением функции яичников (синдром поликистозных яичников, гормонпродуцирующие опухоли яичников, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы), воспалительные заболевания и врожденные аномалии репродуктивной системы, множественные аборты и диагностические выскабливания, наследственная предрасположенность, прием эстрогенсодержащих препаратов и тамоксифена.

Атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется патологическим разрастанием функционального слоя слизистой оболочки матки, при этом железистая ткань эпителия подвергается более выраженным изменениям по сравнению с элементами стромы. В процессе гистологического исследования выявляется увеличение количества желез и отек стромы. Железы располагаются близко друг к другу. Сосуды расположены неравномерно. Клетки эпителия с гиперхромными ядрами. Определяются многочисленные патологические митозы.

В зависимости от особенностей расположения железистых клеток различают две формы атипической гиперплазии эндометрия: простую и аденоматозную. При простой форме наблюдается увеличение количества и избыточное разрастание клеток без изменения структуры слизистой оболочки. При аденоматозной форме из железистых клеток формируются особые структуры, отсутствующие в эндометрии здоровой матки. Эти структуры могут быть расположены на всем протяжении эндометрия (диффузная форма) или образовывать отдельные очаги (очаговая форма). Кроме того, участки аденоматозной гиперплазии могут обнаруживаться в области полипов матки.

Симптомы

Основным симптомом данного заболевания являются маточные кровотечения. У большинства пациенток такие кровотечения возникают на фоне задержки менструации сроком на 1-3 месяца. Реже (как правило, при отсутствии ожирения и явной эндокринной патологии) наблюдаются регулярные циклы при продолжительности меноррагии более 7 дней. Примерно у четверти больных с атипической гиперплазией эндометрия выявляются ановуляторные маточные кровотечения. В 5-10% случаев диагностируются метроррагии. Возможны скудные кровянистые выделения в середине менструального цикла либо при отсутствии менструаций.

Более чем у половины пациенток диагностируется ожирение. В 70-75% случаев лишний вес сочетается с симптомами вирилизации: оволосением по мужскому типу, огрублением голоса, увеличением клитора и т. д. При нормальной массе тела признаки вирилизации наблюдаются у 30% больных. Все категории пациенток с атипической гиперплазией эндометрия часто страдают хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, невынашиванием беременности, вторичным бесплодием, эндометриозом, аденомиозом и мастопатией, однако у больных без ожирения перечисленные патологические состояния выявляются в два раза чаще.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных анамнеза и результатов инструментальных исследований. В ходе опроса гинеколог выясняет возраст менархе, устанавливает длительность цикла, продолжительность и обильность менструаций, уточняет, были ли задержки цикла и кровянистые выделения. Затем врач осуществляет гинекологический осмотр и назначает на трансвагинальное УЗИ для оценки состояния эндометрия (его структуры, толщины, однородности) и выявления патологических изменений яичников (признаков опухоли, кисты или СПЯ).

Точность диагностики гиперпластических процессов при проведении УЗИ составляет 60-70%, однако подтвердить или опровергнуть атипию эндометрия с помощью ультразвукового исследования обычно не удается. Больную направляют на УЗИ на 5-7 день цикла. При длительных кровотечениях УЗИ назначают вне зависимости от фазы цикла. В норме в детородном возрасте толщина слизистой оболочки матки составляет не более 7 мм, при постменопаузе длительностью менее 5 лет – не более 5 мм, при постменопаузе длительностью более 5 лет – не более 4 мм. Увеличение толщины, неоднородность структуры и наличие эхогенных включений позволяют заподозрить гиперплазию эндометрия.

В ряде случаев после УЗИ осуществляют аспирационную биопсию с последующим гистологическим или цитологическим исследованием аспирата. Эта процедура относится к категории скрининг-тестов и выполняется в амбулаторных условиях. Однако золотым стандартом диагностики атипической гиперплазии эндометрия является гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Информативность исследования составляет более 90%.

При подозрении на СПЯ и метаболический синдром назначают анализы крови для определения уровня прогестерона, тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, гормонов надпочечников и щитовидной железы. Выполняют маммографию. При частых рецидивах проводят лапароскопию с биопсией или клиновидной резекцией яичников и последующим гистологическим исследованием материала. Атипическую гиперплазию эндометрия дифференцируют с другими заболеваниями, провоцирующими маточные кровотечения: аденомиозом, полипозом, подслизистой фибромой матки и злокачественными опухолями слизистой оболочки матки (аденокарциномой, раком тела матки).

Лечение

Лечение данной патологии может быть как консервативным, так и оперативным, проводиться амбулаторно или в условиях стационара. Показанием к плановой госпитализации в репродуктивном возрасте являются кровотечения и кровянистые выделения, в постменопаузе – кровотечения, продолжительные водянистые или гнойные выделения. Экстренная госпитализация показана при обильных кровотечениях. Тактика лечения атипической гиперплазии эндометрия определяется с учетом возраста больной, ее желания иметь детей, наличия соматических заболеваний и болезней репродуктивной системы (особенно – аденомиоза или миомы), формы атипической гиперплазии эндометрия и количества рецидивов.

При наличии метроррагии или меноррагии на первом этапе проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнению кровопотери. Выполняют выскабливание эндометрия, назначают окситоцин и холод на низ живота. Применяют препараты железа. При необходимости переливают кровь и кровезаменители. Осуществляют инфузионную терапию с использованием изотонического раствора, раствора глюкозы, желатиноля или декстрана для восстановления водно-электролитного баланса и улучшения реологических свойств крови.

После остановки кровотечения больным с атипической гиперплазией эндометрия в течение 3-6 месяцев проводят гормональную терапию, направленную на подавление пролиферации слизистой оболочки. В последующем назначают гормональные препараты для восстановления двухфазного менструального цикла или достижения стойкой менопаузы. Гормонотерапию осуществляют на фоне приема витаминов, гипосенсибилизирующих препаратов и гепатопротекторов.

В качестве показаний к оперативному лечению рассматривают все случаи атипической гиперплазии эндометрия в постклимактерическом периоде, а также наличие противопоказаний к гормональной терапии, отсутствие эффекта от консервативной терапии и рецидивы заболевания у женщин репродуктивного возраста. Выполняют абаляцию эндометрия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, целью которого является разрушение или удаление всей толщи слизистой оболочки. Операцию проводят гистероскопически с использованием высокочастотных токов. Диспансерное наблюдение после консервативного лечения осуществляют в течение 5 лет, после хирургического вмешательства – в течение 6 месяцев.

Прогноз при атипической гиперплазии эндометрия зависит от возраста, склонности болезни к рецидивированию, наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Возможно полное выздоровление с сохранением репродуктивной функции, выздоровление с утратой репродуктивной функции или перерождение в злокачественную опухоль эндометрия. В последнем случае потребуется гистерэктомия или пангистерэктомия (удаление матки совместно с аднексэктомией). Прогностически неблагоприятными считаются сочетания атипической гиперплазии эндометрия с любыми обменными нарушениями и заболеваниями эндокринной системы, особенно – в возрасте старше 45 лет. Риск злокачественного перерождения при простой форме заболевания составляет 8%, при аденоматозной – 29%.