Гиперплазия – увеличение числа клеток в какой-либо ткани (за исключением опухолевой) или органе, в результате чего увеличивается объем данного анатомического образования или органа. Гистологически (по клеточному составу) выделяются несколько типов: железистая гиперплазия эндометрия; железисто-кистозная гиперплазия; атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия); полипы эндометрия.
По мнению большинства авторов, первые два типа гиперплазии не являются предраковым заболеванием. Третий тип – атипическая гиперплазия, является предраковым заболеванием. При её наличии угроза перерождения в злокачественную опухоль (рак эндометрия) при отсутствии терапии составляет от 1 до 14% и наиболее часто наблюдается в период менопаузы ( прекращения менструальной функции по возрасту).
Предраковые гиперпластические процессы переходят в рак эндометрия примерно у 10% больных (по данным разных авторов, от 2 до 50%), они нередко длительно персистируют, иногда подвергаются обратному развитию. Однако с учетом реальной угрозы перехода процесса в рак эндометрия необходимо внимательнейшее отношение врача к больным с аденоматозом эндометрия и аденоматозными полипами. Существуют мнения о возможности считать предраком эндометрия железистую гиперплазию и гиперпластические процессы, которые возникают вновь (рецидивируют) после выскабливания эндометрия или не поддаются гормонотерапии. Риск малигнизации (озлокачествления) гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях, обусловленных экстрагенитальным заболеванием (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, расстройства функций гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта), сопутствующим развитию патологии эндометрия.
Локальная, ограниченная форма гиперплазии эндометрия называется полипом эндометрия. Гистологически они так же подразделяются на несколько видов в зависимости от клеток, которые преобладают в их строении: железистые; железисто-фиброзные и фиброзные полипы.
Причина и механизм развития заболевания
Факторами риска возникновения данной патологии являются:
1. Возникновению гиперпластических процессов в эндометрии способствуют наследственная отягощенность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и другие заболевания), повреждающие воздействия в период внутриутробной жизни, заболевания в период полового созревания и сопряженные с ними расстройства менструальной и впоследствии репродуктивной функции. У женщин зрелого возраста появлению гиперпластических процессов часто предшествуют гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах.
2. Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия (указанная триада признаков особенно часто сочетается с атипическими и гиперпластическими процессами, признанными как предрак эндометрия), миома матки, мастопатия, эндометриоз, являющиеся в значительной мере гормонально-зависимыми заболеваниями, а также расстройства функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Ведущий момент в причине возникновения и дальнейшего развития принадлежит гиперэстогении – повышению уровня гормона эстрогена.
Клиническая картина
В клинической картине патологии чаще всего отмечаются следующие симптомы:
1. Маточные кровотечения, возникающие после задержки очередной менструации. Они могут быть как продолжительными по длительности с умеренной кровопотерей, так и короткими по времени, но обильными;
2. Кровянистые межменструальные выделения;
3. Первичное или вторичное бесплодие, в основе которого лежит процесс отсутствия формирования нормальной яйцеклетки;
4. Самым частым, почти постоянным симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной кровопотери.
5. У женщин репродуктивного возраста железисто-фиброзные и фиброзные полипы могут явиться причиной меноррагий. При ановуляторных циклах и наличии полипов железистого строения на фоне гиперпластических процессов эндометрия отмечаются метроррагии, причиной которых являются скорее не полипы, а дистрофические, некротические изменения в эндометрии и гормональные нарушения. Подобные клинические проявления более характерны для женщин пременопаузального возраста (после 45 лет).
Диагностика
1. УЗИ с применением трансвагинального датчика;
2. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала.
Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят с использованием гистероскопии. Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование.
Гистероскопия является наиболее информативным методом и позволяет не только диагностировать полипы эндометрия с высокой степенью точности, но и прицельно их удалять, проводить контроль за ложем полипа после его удаления. При гистероскопии полипы имеют продолговатую или округлую форму, бледно-розовую, желтоватую или темно-багровую (нарушение кровообращения) окраску. Полипы бывают единичными или множественными, нередко располагаются в области дна или трубных углов матки и в отличие от неподвижных миоматозных узлов колеблются в струе промывной жидкости.
Для клиницистов представляют интерес так называемые рецидивирующие полипы эндометрия. С внедрением контрольной гистероскопии после выскабливания и удаления полипов сложилось твердое убеждение, что «рецидивом» являются неудаленные части полипов.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов и определения характера данной патологии (железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия – аденоматоз диффузный, очаговый, полипы – железистый, аденоматозный, фиброзный).
Следует особо отметить, что раздельное (отдельно – цервикальный канал, отдельно – полость матки) выскабливание слизистой матки является первым этапом лечения гиперпластического процесса эндометрия. Он позволяет получить образец ткани эндометрия и поставить точный диагноз: какая именно гиперплазия, нет ли предраковых изменений. От этого зависит дальнейшее лечение. Убрать измененный эндометрий можно только механически.
Лечение
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Основное лечение – гормональное (подбирается индивидуально). При назначении гормонотерапии требуется соблюдение определенных условий и строгого учета противопоказаний. Через 3 и 6 месяцев показано контрольное УЗИ. При гиперплазии, связанной с поликистозом яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция гонад. Особенно показана эта операция при рецидивирующей гиперплазии, настораживающей в отношении предрака эндометрия.
При недостаточном клиническом эффекте резекции яичников (контроль – биопсия и гистологическое исследование эндометрия) проводят гормонотерапию согласно установкам, принятым в отношении разных видов гиперпластических процессов эндометрия.
Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.
Гормональной терапии не подлежат больные с фиброзными полипами.
Женщинам репродуктивного и особенно пременопаузального возраста, у которых выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипа с последующей гормональной терапией.
При аденоматозных полипах у женщин пременопаузального возраста с обменно-эндокринными нарушениями альтернативой является удаление матки с тщательной ревизией яичников (гиперплазия тела ткани, наличие гормонально-активных опухолей). Аденоматозные полипы у женщин в постменопаузе являются показанием к удалению матки с придатками.
Медицинский эксперт статьи
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) — патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) железистого и стромального компонента слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Гиперпластические процессы эндометрия возможны в любом возрасте, но их частота значительно возрастает к периоду перименопаузы. Гиперпластические процессы эндометрия, по данным большинства ученых, относят к предшественникам самого рака эндометрия. Простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак в 1% случаев, полиповидная форма без атипии — в 3 раза чаще. Простая атипическая гиперплазия эндометрия без лечения прогрессирует в рак у 8% больных, сложная атипическая гиперплазия — у 29% больных.
Наиболее частый вид гиперпластического процесса эндометрия — полипы, встречающиеся у гинекологических больных с частотой до 25%. Чаще полипы эндометрия выявляют в пре- и постменопаузе. Полипы эндометрия малигнизируются в 2–3% наблюдений.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Причины гиперпластических процессов эндометрия
Чаще всего гиперпластические процессы эндометрия диагностируют у женщин с повышенной концентрацией эстрогенов любого генеза. Повышенное содержание эстрогенов у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), увеличивает риск развития гиперплазии эндометрия. Тамоксифен считают эффективным в лечении пациенток с раком молочной железы, но его применение повышает риск развития гиперпластических процессов эндометрия.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Симптомы гиперпластических процессов эндометрия
Основные клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия — маточные кровотечения, чаще ациклические в виде метроррагий, реже меноррагии. Иногда полипы эндометрия бессимптомны, особенно в постменопаузе.
Поскольку патогенетическую основу гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, ведущий симптом у больных репродуктивного возраста — бесплодие, как правило, первичное.
[31], [32], [33], [34], [35], [36]
Что беспокоит?
Формы
Выделяют три основных вида гиперпластических процессов эндометрия: эндометриальную гиперплазию, полипы эндометрия и атипическую гиперплазию (аденоматоз).
В 1994 г. ВОЗ была принята классификация гиперплазии эндометрия, основанная на рекомендациях ведущих гинекологов и патоморфологов, включающая гиперплазию без клеточной атипии и гиперплазию с клеточной атипией (атипическая гиперплазия эндометрия или аденоматоз). В каждой группе выделяют простую и сложную (комплексную) гиперплазию, в зависимости от выраженности пролиферативных процессов в эндометрии.
В репродуктивном и пременопаузальном периоде жизни женщины полипы эндометрия в качестве гистологически самостоятельной формы можно определить как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.
Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными и могут возникать на фоне атрофичной слизистой оболочки. В постменопаузальный период полипы эндометрия иногда достигают больших размеров и выходят за пределы шейки матки, тем самым имитируя полип цервикального канала.
С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы.
[37], [38], [39], [40], [41]
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
Кроме общепринятых методов обследования, важный момент — выявление сопутствующих заболеваний и оценка состояния печени, сердечно-сосудистой системы (ССС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так как это важно при выборе метода лечения, особенно назначения гормональной терапии.
К основным методам диагностики гиперпластических процессов эндометрия на современном этапе относят цитологическое исследование аспирата из полости матки, трансвагинальное УЗИ, гидросонографию и гистероскопию. Однако окончательно верифицировать диагноз можно только после гистологического исследования эндометрия, полученного при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуют в качестве скрининга патологии эндометрия и определения его состояния в динамике на фоне гормональной терапии. Данный метод позволяет определить выраженность пролиферативных изменений, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование — ценный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия в связи с высокой информативностью, неинвазивностью, безвредностью для пациентки. УЗИ позволяет оценить не только состояние эндометрия, но и миометрия, выявить аденомиоз, миому матки. Также УЗИ необходимо проводить для определения размеров яичников и оценки их функций.
Диагностика гиперплазии эндометрия при УЗИ основана на выявлении увеличенного в переднезаднем размере срединного маточного эха (М-эхо) с повышенной акустической плотностью. У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследование сразу после менструации, когда тонкое М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение переднезаднего размера М-эха на всем протяжении, либо локально, расценивают как патологию. Отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается.
Если период постменопаузы не превышает 5 лет, толщину М-эха до 5 мм считают нормой, при постменопаузе более 5 лет толщина М-эха не должна превышать 4 мм (при однородной структуре). Точность диагностики УЗИ при гиперпластических процессах эндометрия составляет 60–70%.
Гидросонография позволяет значительно улучшить результаты диагностики. Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные, реже округлые включения в структуре М-эха и полости матки повышенной эхоплотности. Диагностические трудности возникают при железистых полипах эндометрия, имеющих листовидную или уплощенную конфигурацию по форме полости матки и не способные приводить к утолщению М-эха. По звукопроводимости они близки к окружающему эндометрию. Регистрация цветовых эхосигналов при допплеровском исследовании в структуре включения дает возможность дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями, а у менструирующих пациенток — со сгустками крови, но кровоток при цветовом дуплексном картировании в полипах определяют не всегда. Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80–90%. Контрастирование полости матки при гидросонографии позволяет повысить диагностические возможности УЗИ. Трансвагинальная гидросонография и биопсия эндометрия позволяют у 98% диагностировать ГПЭ.
Информативность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет 63–97% (зависит от вида гиперпластических процессов эндометрия). Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой оболочки матки для уточнения характера патологии и его локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью удаления ткани. Гистероскопия позволяет визуально оценить состояние стенок матки, выявить аденомиоз, субмукозную миому матки и другие формы патологии. Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев, гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии можно определить железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета.
Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки — окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
[42], [43], [44]
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сапрыкина Л. В., Доброхотова Ю. Э., Литвинова Н. А.
Обсуждаются современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия. Представлены данные по использованию гормонотерапии с целью нивелирования пролиферации эндометриальных клеток: прогестины , аналоги гонадотропных рилизинг гормонов.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сапрыкина Л. В., Доброхотова Ю. Э., Литвинова Н. А.
Hyperplastic Processes of Endometrium: Problems of Ethiopathogenesis, Clinics, Diagnostics and Treatment
We review main aspects of etiology, pathogenesis, diagnostics and treatment of endometrial hyperplasia . Data of hormonal antiproliferative treatment are presented, effectiveness of progestin and gonadotropin releasing hormone analogs is reviewed.
Гиперпластические процессы эндометрия: вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения
Л.В. Сапрыкина, Ю.Э. Доброхотова, Н.А. Литвинова
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Обсуждаются современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия. Представлены данные по использованию гормонотерапии с целью нивелирования пролиферации эндометриальных клеток: прогестины, аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов.
Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, прогестины, аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов, абляция эндометрия, гистерорезектоскопия.
Гиперпластические процессы эндометрия остаются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии в связи с неуклонным ростом заболеваемости раком эндометрия.
Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и, в меньшей степени, стромального компонента эндометрия на фоне избыточного влияния эстрогенов.
В настоящее время используется следующая классификация изменений в эндометрии (ВОЗ, 1994):
• ГЭ без атипии — пролиферация эндометриальных желез без цитологической ати-пии:
— комплексная, или сложная ГЭ (адено-матоз);
• атипическая ГЭ (АГЭ) — пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии:
— комплексная, или сложная АГЭ (аде-номатоз с атипией).
Контактная информация: Сапрыкина Людмила Витальевна, lioudsap@yandex.ru
Отдельно выделяют полипы эндометрия (ПЭ).
Простая ГЭ без атипии соответствует железисто-кистозной гиперплазии в ранее применявшейся классификации. При этом состоянии железы расширены, могут образовывать кисты, извитость практически отсутствует, количество желез увеличено, однако они не образуют скоплений, клеточного атипизма нет. Комплексная, или сложная ГЭ без атипии соответствует АГЭ I степени — отличается от простой ГЭ структурной перестройкой и пролиферацией желез эпителия. Простая АГЭ соответствует АГЭ II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма; комплексная, или сложная АГЭ аналогична АГЭ III степени, имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.
Этиология и патогенез
Патологическую пролиферацию клеток эндометрия могут вызывать:
Гиперпштеские процессы эндометрий
дисгормональные нарушения (нарушение соотношения между содержанием прогестерона и эстрогенов). Непосредственной причиной ГЭ является абсолютная или относительная гиперэстрогения, возникающая при расстройствах овуляции (ановуляция, монофазные циклы). Данная патология чаще наблюдается в пубертатном и пременопаузальном периодах, несколько реже у женщин репродуктивного возраста с неустойчивой регуляцией функций репродуктивной системы. Особую роль в генезе гиперэс-трогении отводят чрезмерной внегонад-ной продукции эстрогенов (в жировой ткани). Гиперпластические процессы в эндометрии наблюдаются нередко при поликистозных яичниках, а именно при вторичной форме этой патологии, возникающей в связи с нарушениями функций гипоталамических структур и сопровождающейся ожирением; травматические повреждения клеток, вследствие которых формируются инфильтраты, состоящие из макрофагов, лейкоцитов, лимфоцитов и др., индуцируют факторы, стимулирующие рост стромы, и протеолитические ферменты, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс;
воспалительные заболевания, ингибирующие апоптоз, что ускоряет трансформацию поврежденных клеток. На основании анализа большого клинического материала была предложена гипотеза о механизмах возникновения гиперплас-тических процессов эндометрия у женщин в постменопаузе. После наступления менопаузы в половых органах происходят закономерные атрофические процессы, при этом биологические барьеры, препятствующие проникновению инфекционного агента в полость матки, нарушаются. В результате возможно возникновение хронического эндометрита инфекционной этиологии, особенно у женщин, страдавших длительными или хроническими воспалительными процессами половых органов. Дальнейшее
развитие инфекционного воспаления в полости матки может проходить двумя путями. Первый путь — деструктивный гнойный воспалительный процесс, при этом нередко развивается пиометра; второй — длительно текущий продуктивный воспалительный процесс с дегенеративно-пролиферативными изменениями, нарушениями процессов митоза в клетках эндометрия.
Для клинической картины ГЭ характерны так называемые дисфункциональные (ановуляторные) маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной крово-потерей или обильным профузным. Интенсивный характер кровотечения нередко наблюдается при ановуляторных циклах в периоде полового созревания (ювенильные маточные кровотечения), но может быть также у женщин репродуктивного и пожилого возраста. Иногда появляются меж-менструальные кровянистые выделения. Гиперплазия эндометрия обычно сопровождается бесплодием, основной причиной которого является ановуляция. У некоторых больных ГЭ протекает с маловыра-женными симптомами или бессимптомно.
Как сочетанную патологию часто отмечают миому матки, ПЭ, аденомиоз, мастопатию.
Ультразвуковое исследование органов малого таза (вне кровотечения) имеет большую информативную ценность. Увеличение М-эха — основной прогностический маркер патологии эндометрия. У менструирующих женщин величина данного показателя определяется фазой менструального цикла и в норме достигает максимальных значений в позднюю стадию секреции — пик секреторных преобразований в слизистой оболочке тела матки — 16 мм. Для ГЭ
характерно увеличение эхограммы эндометрия до 2—3 см.
Распознавание ГЭ имеет важное значение для выбора метода лечения и профилактики рака эндометрия. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала. Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы. Практика последних лет показывает значительную диагностическую ценность гистероскопии. Метод позволяет обнаружить ГЭ в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета. При очаговой ГЭ подобные изменения наблюдаются в виде локальных очагов. При полиповидной ГЭ выступы утолщенного эндометрия выполняют полость матки.
Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование с сопровождающим бланком, где в краткой форме излагают сведения о больной (возраст, жалобы, основные симптомы, характер менструального цикла, длительность заболевания, клинический диагноз), что помогает морфологу правильно оценить гистологические данные. Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики ГЭ и определения характера данной патологии. При гистологическом и гистохимическом исследовании устанавливают и активность ГЭ по степени митотической активности клеток, содержанию нуклеиновых кислот и другим параметрам. Повторные выскабливания слизистой оболочки тела матки должны производиться по показаниям, разумно аргументированным в каждом конкретном случае (например, контрольное диагностическое выскабливание после окончания
курса гормонотерапии по поводу аденома-тоза и аденоматозных полипов у женщин репродуктивного возраста, рецидив кровотечений в постменопаузе и др.).
Для контроля лечения, а также в порядке скринингового обследования женщин (диспансеризация) используют цитологический метод изучения содержимого матки, полученного путем аспирации. Аспирацию осуществляют во второй половине менструального цикла с соблюдением правил асептики. Если в аспирате обнаруживаются активно пролиферирующие клетки в железистых комплексах, то эти находки указывают на ГЭ. Однако аспирационно-цитологичес-кий метод не дает отчетливого представления о характере ГЭ. Поэтому он используется главным образом с целью отбора больных для более детального исследования.
Лечение ГЭ проводится с учетом многочисленных факторов — возраста больной, причин ГЭ и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
При отсутствии противопоказаний к гормонотерапии у пациенток репродуктивного возраста с ГЭ без атипии возможно использование комбинированных пер-оральных контрацептивов (КПК) — моно-фазных, с содержанием эстрадиола 0,05 мг. Комбинированные пероральные контрацептивы назначают в циклическом режиме (21 день с 7-дневным перерывом) в течение не менее 6 мес.
Прогестины (дидрогестерон, реже — натуральный микронизированный прогестерон) назначают пациенткам с простой ГЭ. Режим дозирования зависит от возраста пациентки. В репродуктивном периоде — с 16-го по 25-й день менструального цикла (по 10 мг дидрогестерона 2 раза в день или 200—300 мг натурального микронизирован-ного прогестерона 2 раза в день). В преме-
Гиитлштие процессы эндометрии
нопаузальном возрасте — с 5-го по 25-й день менструального цикла. Под влиянием гес-тагенов в эндометрии последовательно происходят торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация слизистой, децидуальная реакция стромы, а при дальнейшем использовании — атрофические изменения желез и стромы. Выбор препарата зависит от возраста пациентки и морфологического состояния эндометрия. В последние годы обсуждается возможность использования для лечения маточных кровотечений левоноргестрела, содержащегося во внутриматочной системе. Механизм снижения менструальной кровопоте-ри обусловлен атрофией эндометрия, уменьшением его васкуляризации, снижением уровня простагландинов и ингибированием фибринолитической активности. Использование контрацептивного гормонального средства особенно показано той категории женщин, которые ставят вопрос
о предохранении от беременности или по состоянию гомеостаза нуждаются в минимизации системных эффектов прогестинов.
Агонисты гонадотропных рилизинг-гормо-нов (аГнРГ). При ГЭ применяется препарат Бусерелин-лонг ФС (ЗАО “Ф-Синтез”, Россия). Бусерелин-лонг ФС конкурентно связывается с рецепторами передней доли гипофиза, вызывая кратковременное повышение уровня половых гормонов в плазме крови, в дальнейшем препарат приводит к полной обратимой блокаде гонадотропной функции гипофиза, ингибируя, таким образом, выделение лютеинизирую-щего и фолликулостимулирующего гормонов. В результате наблюдается подавление синтеза половых гормонов в яичниках, что проявляется снижением концентрации эстрадиола в крови до уровня, соответствующего овариэктомии или постменопаузе. Концентрация эстрадиола сохраняется сниженной в течение всего периода лечения, что приводит к торможению роста и обратному развитию гормонзависимых опухолей. Бусерелин-лонг ФС обеспечивает стойкий терапевтический эффект при однократном внутримышечном введении
1 раз в 28 дней в дозировке 3,75 мг. Рекомендованная длительность лечения — до 6 мес.
При АГЭ в репродуктивном возрасте рекомендовано использование Бусерелина-лонг ФС в течение 6 мес, возможно назначение медроксипрогестерона ацетата по 100 мг 3 раза в неделю в течение 6 мес в непрерывном режиме или 17-ОПК в дозе 250 мг 3 раза в неделю в непрерывном режиме.
При АГЭ в пременопаузе показано хирургическое лечение — гистерэктомия. Однако при тяжелой сочетанной патологии, противопоказаниях к операции возможно использование внутриматочного вмешательства — абляции или резекции эндометрия. При этом большинство исследователей считают критерием эффективности эндохирургического лечения наступление маточной формы аменореи. Использование Бусерелина-лонг ФС в предоперационной гормональной подготовке перед абляцией эндометрия значительно облегчает технику проведения операции и улучшает ее отдаленные результаты.
Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье пациентки, органосохраняющее лечение больных с АГЭ должно выполняться в специализированных онкологических учреждениях и обеспечиваться строгим динамическим контролем.
Полипы эндометрия представляют собой локальную доброкачественную опухоль, исходящую из базального слоя эндометрия. Принято выделять следующие формы ПЭ: 1) железистые, происходящие из базального слоя; состоят из стромы и желез, просвет которых может быть расширен (железисто-кистозные ПЭ); 2) железисто-фиброзные ПЭ, состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез; 3) фиброзные ПЭ — соединительнотканные образования, которые нередко коллагенизированы; желез очень мало, или они отсутствуют. В отли-
чие от ГЭ эстрогензависимость полипов подвергается сомнению.
У женщин репродуктивного возраста ПЭ обычно имеют железистое строение.
Фиброзные ПЭ встречаются значительно реже, преимущественно у женщин пожилого возраста. Вопрос о малигнизации ПЭ однозначно не решен. Железистые и железисто-фиброзные ПЭ чрезвычайно редко подвергаются озлокачествлению, но могут служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия.
Клиническая картина, несмотря на многообразие форм ПЭ, изучена довольно полно. В большинстве случаев (12—56%) они протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при скрининговом ультразвуковом исследовании органов малого таза, но в то же время занимают ведущее место среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. Клиническими проявлениями ПЭ в постменопаузе обычно являются кровяные выделения (от мажущих до обильных). Полипы эндометрия больших размеров могут сопровождаться схваткообразными болями в низу живота.
Вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после полип-эктомии до сих пор остается спорным. Вид гормональной терапии, длительность лечения зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, характера сопутствующей патологии. При этом длительная гормональная терапия, учитывая ее побочные эффекты, для многих пациенток малоприемлема. При лечении больных с ПЭ используются те же гормональные препараты, что и при других видах гиперплас-тических процессов эндометрия (КПК, прогестины, аГнРГ Бусерелин-лонг ФС).
Профилактика гиперпластических процессов эндометрия — использование КПК, своевременное лечение причин ановуля-ции и ее клинических проявлений.
Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 2000. 768 с. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. Пер. с англ. М.: Практика, 2002. 896 с.
Епифанова О.И.Лекции о клеточном цикле. М.: КМК, 2003. 160 с.
Катушева Л.М., Комарован С.В., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Современные подходы к лечению больных с маточными кровотечениями в перименопаузе // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2005. Т 4. № 3. С. 54—60. Киселев В.И., Ляшенко А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. М.: Димитрейд график групп, 2005. 345 с.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). М.: МЕДпресс-информ, 2001. 720 с.
Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Пред-рак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. М.: МИА, 2005. С. 59-99.
Табакман Ю.Ю., Васильева И.А. О патогенезе ги-перпластических процессов эндометрия // Акуш. и гинекол. 1987. № 9. С. 55-56.
Genton Y.C. Histopathology aspect of lesions // Arch. Ob. Stet. Gynecol. 1994. V. 255. Suppl. 2. P. 76-79.
Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.J. et al. World Health Organization. Histologic Typing of Tumors of the Female Genital Tract. Heidelberg: Springer-Verlag, 1994. P. 26-28.
Hyperplastic Processes of Endometrium: Problems of Ethiopathogenesis,
Clinics, Diagnostics and Treatment
L.V. Saprykina, Yu.E. Dobrokhotova, and N.A. Litvinova
We review main aspects of etiology, pathogenesis, diagnostics and treatment of endometrial hyperplasia. Data of hormonal antiproliferative treatment are presented, effectiveness of progestin and gonadotropin-releasing hormone analogs is reviewed.
Key words: endometrial hyperplasia, endometrial polyp, progestin, gonadotropin-releasing hormone analogs, endometrial ablation, hysteroresectoscopy.