Важное значение имеют сведения о состоянии послеоперационного рубца на матке, полученные:
· на основании анамнестических данных и имеющейся документации;
· методами гистеросальпингографии и гистероскопии до наступления настоящей беременности;
· при обследовании женщины во время данной беременности;
· при оценке характера течения данной беременности.
Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение или кесарево сечение с корпоральным разрезом.
После кесарева сечения, выполненного на фоне начавшейся родовой деятельности, прогноз состоятельности рубца лучше, чем после операции, проведенной до начала родов. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах делается, как правило, ниже из-за укорочения или сглаживания шейки матки и при наличии сформированного нижнего маточного сегмента. Более низкое расположение рубца при этом оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки.
С большей долей вероятности о наличии неполноценного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца. Понижение защитных сил организма в послеоперационном периоде может нарушить нормальную регенерацию тканей.
К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервале после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают ее прогноз, так как травмируются стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.
Немаловажное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценной репарации рассеченной стенки матки чаще всего приводят тяжелый гестоз, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания (в результате иммунодефицита). Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильные вставления головки плода.
При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. Если рубец на коже тонкий, мягкий, не спаян с подлежащими тканями, т. е. основания предполагать наличие полноценного рубца на матке.
Важную информацию можно получить при пальпации рубца на матке через переднюю брюшную стенку.
При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков. Следует помнить, что иногда за дефект рубца ошибочно может быть принят дефект апоневроза. Для избежания ошибки рубец на передней брюшной стенке следует несколько сместить.
Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение ее на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.
Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при УЗИ. Наиболее оптимальным для исследования является срок беременности от 28 до 37 нед. Именно в этот промежуток времени нижний сегмент матки достаточно сформирован, предлежащая часть еще не прижата ко входу в малый таз, количество околоплодных вод оптимально для проведения исследования.
УЗИ позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки.
Толщина полноценного нижнего сегмента матки при УЗИ составляет не менее 4—5 мм. В зоне бывшего разреза, как правило, отмечается однородная эхоструктура, по акустической плотности соответствующая нормальной стенке матки
Неполноценный рубец после корпорального кесарева сечения определяется в виде дефекта мышечной стенки толщиной от 1 /2 до 1 /3 миометрия. Гораздо трудней для диагностики поперечный рубец в нижнем маточном сегменте, при котором также может отмечаться локальное истончение.
Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56—76 %. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хорошко Е. Е., Курзанцева О. М.
Е.Е. Хорошко, О.М. Курзанцева
ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница,
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ У БЕРЕМЕННЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Значительная частота кесарева сечения, составляющая в последние годы 15-30 % и более, приводит к актуальной проблеме — увеличению числа женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке [10].
Трудности в оценке состояния рубца на матке во время беременности обусловлены невыраженностью клинической симптоматики и ограничениями для использования объективных методов исследования. По данным авторов, такой клинически значимый симптом, как локальная болезненность при пальпации в нижних отделах живота, при несостоятельности рубца выявляется только в 18,3 % случаев [5].
Методы исследования состояния рубца на матке во время беременности весьма ограничены, и практически единственным является ультразвуковое сканирование (УЗИ) [1, 2 ,4 ,8 , 9].
При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке необходимо проводить, как минимум, три раза (при взятии на учет, в сроке 20-24 недели беременности и в 30-32 недели). Эхографию рубца на матке целесообразно проводить в сроке беременности 34-36 недель при сформированном нижнем маточном сегменте, именно тогда ультразвуковое исследование обладает наибольшей информативностью и практической значимостью [1,
При наличии несостоятельности рубца на матке беременные должны находиться в стационаре до ро-доразрешения. Ультразвуковой контроль за состоянием рубца необходимо проводить каждые 5-7 дней [2, 3, 8].
При УЗИ следует обращать внимание на соответствие размеров плода данному гестационному возрасту, предлежащей части плода. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным [5, 6, 8, 9].
Полученные при эхографии дополнительные сведения могут значительно помочь врачу акушеру-ги-некологу в выборе дальнейшей тактики. Несмотря на достаточно большое количество разработок критериев состоятельности и практических рекомендаций в оценке рубца на матке во время беременности, эта проблема весьма далека от окончательного решения.
До настоящего времени остаются дискутабельны-ми вопросы эхографической оценки рубца на матке и сроков родоразрешения. По данным одних авторов, основным в оценке состоятельности рубца является его толщина, причем, одни считают состоятельным рубец толщиной 5-7 мм, другие — 3-3,5 мм [5, 9]. Другие авторы считают, что даже при анатомической полноценности рубцов (общая толщина 79 мм) рубцы могут быть несостоятельными, так как в них преобладают элементы соединительной ткани, имеет место, так называемая, морфологическая неполноценность рубца [2].
Цель исследования — определить критерии эхографической оценки рубца на матке у беременных после кесарева сечения и оценить эффективность ультразвукового исследования в диагностике несостоятельности рубца.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ проведено 39 беременным женщинам с рубцом на матке после касерева сечения в нижнем маточном сегменте. Средний возраст женщин составил 26-27 лет, срок беременности — от 36 до 40 недель. Давность предыдущей операции кесарева сечения варьировала от 3 до 9 лет.
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ _________________РУБЦА НА МАТКЕ У БЕРЕМЕННЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате А1ока SSD-630, оснащенном конвексным датчиком 3,5 Мгц при наполненном мочевом пузыре для лучшей визуализации передней поверхности стенки нижнего сегмента матки.
Показания к первой операции кесарева сечения распределились следующим образом: не поддающиеся медикаментозной коррекции аномалии родовой деятельности — 15 женщин (38,5 %), клинически узкий таз — 8 (20,5 %), тазовое предлежание плода — 8 (20,5 %), нарастание степени тяжести хронической гипоксии плода — 3 (7,7 %), преждевременная отслойка плаценты — 2 (5,1 %), крупный плод — 2 (5,1 %), тяжелая форма гестоза — 1 женщина (2,6 %).
Клинически признаки несостоятельности рубца в виде неприятных ощущений, боли в области нижнего сегмента матки, локальной болезненности в нижних отделах живота определялись у 6 беременных (15,3 %). В этих случаях клинические данные совпали с эхографической картиной несостоятельности рубца.
При ультразвуковом исследование миометрия в области нижнего сегмента матки рубец тщательно оценивался по следующим признакам: измерение общей толщины, равномерность рубца, наличие участков истончения, структура рубца, наличие акустически плотных областей, которые свидетельствуют о соединительно-тканном перерождении области рубца, контуры рубца и его эхогенность.
Состоятельным при ультразвуковом исследовании считали однородный рубец толщиной 4-5 мм, равномерный по толщине на всем протяжении, с четкими ровными контурами, без истонченных участков, акустических уплотнений, с нормальной эхо-генностью нижнего сегмента, подобной таковой в других отделах матки.
Состоятельный рубец был диагностирован у 25 беременных (64,2 %). Из этой группы 3 беременных (12 %) были родоразрешены через естественные родовые пути, 22 беременные были повторно прооперированы в плановом порядке по различным акушерским показаниям. Из них, 9 женщин (40,9 %) имели клинически узкий таз, 3 (13,6 %) — тазовое предлежание плода, 5 (22,7 %) — крупный плод, 4 (18,2 %) — тяжелую форму гестоза, 1 беременная (4,6 %) — расположение плаценты в области рубца.
Следует отметить, что в группе беременных
(25 чел.) с эхографически состоятельным рубцом на матке, в 4-х случаях (16 %) имели место ложноотрицательные результаты: несостоятельность рубца на матке не диагностирована эхографическими данными, а определена на операции.
Состоятельность рубца на матке считали сомнительной, если при УЗИ выявляли рубец толщиной 3-4 мм, равномерный по толщине на всем протяжении, с уплотненными участками фрагментарно или по всей толще.
Сомнительный рубец при УЗИ был диагностирован у 4 пациенток (10,2 %). Из них, во время повторной операции кесарева сечения у 2 беременных был определен несостоятельный рубец на матке, у 2 женщин имели место ложноположительные результаты (при эхографии данные были более неблагоприятные, чем во время операции, которая не подтвердила несостоятельность рубца).
Несостоятельным при УЗИ считали тонкий рубец толщиной до 2-3 мм, либо рубец нормальной толщины с участками локального истончения до 2-
Несостоятельный рубец диагностирован при УЗИ у 10 беременных (25,6 %), из них 9 женщин были прооперированы в экстренном порядке и одна — в плановом порядке. Во время повторной плановой операции кесарева сечения, у 7 беременных рубец на матке был несостоятелен, у 3-х женщин имели место ложноположительные результаты, несостоятельность рубца во время операции не подтверждена.
Таким образом, в результате исследования области рубца во время операции у 14 женщин с сомнительным или несостоятельным рубцом при УЗИ выяснилось, что совпадение эхографической оценки и фактического состояния рубца на матке было подтверждено во время операции у 9 беременных из 14 (64,3 %). В 4-х случаях из 25 (16 %) имел место ложноотрицательный результат. Ложноположительный результат определен в 5 случаях из 14 (35,7 %).
Совпадение эхографических и интраоперацион-ных результатов, по нашим данным, составило 64,3 % (ложноположительный результат — 35,7 %, ложноотрицательный — 16 %). В таблице приведены результаты сравнения эхографической картины и фактического состояния рубца на матке во время операции. Авторы по-разному оценивают информативность ульт-
Результаты сравнения эхографической картины и фактического состояния рубца на матке во время операции
Совпадение эхографических и интраоперационных данных Ложноположительные результаты Ложноотрицательные результаты
Наши данные 57,1 % 35,7 % 16 %
Краснопольский В.И. [3] 57,5 % 21,3 % 11,3 %
Титченко Л.М. [9] 69 % 7 % 19 %
Стрижаков А.Н. [7] 75,7 % — —
Стрижова Н.В. [8]_____________________76%_____________________________16%____________________________8 %
■ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ У БЕРЕМЕННЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ___________________
развукового метода исследования рубца на матке. Авторы, использующие трансвагинальные датчики и сочетание УЗИ в В-режиме с цветным допплеровским картированием (ЦДК) для оценки состояния рубца на матке, имеют более высокий процент совпадений (от 57,5 % до 76 %) и более низкий процент ложноположительных результатов (от 21,3 % до 7 %) [7, 8].
Достаточно высокая достоверность данных ультразвукового исследования позволяет расценивать его как информативный метод оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения.
1. Диагностика состояния рубца на матке после операции кесарева сечения: Метод. реком. /Гладун Е.В., Байрак В.Г., Королькова Н.М., Темлер М.Я. — Кишинев, 1981.
2. Кесарево сечение /Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логуто-ва Л.С. и др. — М., 1997. — С. 242-245.
3. Краснопольский, В.И. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный метод родораз-
решения /Краснопольский В.И., Логутова Л.С. //Акуш. и гинек. -2000. — № 5. — С. 17-22.
4. Стрижаков, А.Н. Кесарево сечение в современном акушерстве /Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. — М., 1998. — 303 с.
5. Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е. Беременность после кесарева сечении: течение, осложнении, исходы .// Вопросы гинекологии, акушерства, перинатологии. — 2002. — Т.1. — №2. — С. 40-46.
6. Стрижаков, А.Н. Клиническое значение эхографии и цветного допплеровского картирования в оценке рубца на матке после кесарева сечения и зрелости плода для улучшения перинатальных исходов /Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., Тимохина Т.Ф. //Акт. вопр. акуш. и гинек. — 2001-2002. — Т. 1, № 1. — С. 112.
7. Стрижаков, А.Н. Клинические значение факторов, влияющих на течение беременности и состояние новорожденного у женщин с рубцом на матке /Стрижаков А.Н., Лебедев В.Н. //Акуш. и гинек. -1991. — № 4. — С. 13-18.
8. Стрижова, Н.В. Определение состояния рубца на матке с помощью ультразвука /Стрижова Н.В., Разумникова О.Г. //Акуш. и гинек. -1981. — № 12. — С. 45-47.
9. Титченко, Л.М. Оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения с помощью эхографии /Титченко Л.М., Белоусов М.А., Жиленко М.И. //Акуш. и гинек. — 1990. — № 11. — С. 69-70.
10. Farine, D. What is the optimal c/s rate? /Farine D. //2nd World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility. — Paris, 2001.
КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ИНГАЛЯТОРЫ НЕ ПРЕДОТВРАЩАЮТ АСТМУ Применение кортикостероидных ингаляторов для облегчения симптомов бронхиальной астмы у детей в возрасте до 2 лет не влияет на течение заболевания в будущем и не может быть рекомендовано в качестве профилактической меры. К таким выводам приходят авторы двух работ, опубликованных в New England Journal of Medcine.
Кортикостероидные ингаляторы применяются для снятия отеков и воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме. Длительное применение этих препаратов приводит к снижению частоты и силы астматических приступов. Некоторые медики в США прописывают кортикостероидные ингаляторы детям, находящимся в группе риска, в качестве профилактического средства, способного предотвратить развитие заболевания. Данная практика вызывает опасения в связи с возможность побочных эффектов при длительном применении кортикостероидных ингаляторов. В частности, некоторые ученые полагают, что их использование может привести к задержке физического развития ребенка.
В одном из исследований были задействованы более 285 детей в возресте 2-3 лет с симптомами астмы, в течение 2 лет получавших кортикостероидные ингаляторы, либо плацебо. У детей, получавших кортикостероиды, симптомы заболевания проявлялись в значительно меньшей степени, однако в течение года после прекращения приема лекарств они чувствовали себя не лучше, чем дети, которые никогда не принимали их.
В ходе второго исследования, проведенного в Дании, было установлено, что применение кортикостероидных ингаляторов не влияет на вероятность развития бронхиальной астмы у детей, отнесенных к группе риска в возрасте до 1 месяца.
«Кортикостероидные ингаляторы не оказывают влияния на естественное развитие болезни. — отмечают авторы редакционного предисловия к публикациям Даяна Голд и Энн Фулбригг. — Учитывая потенциальный риск, связанный с этой терапией в раннем возрасте, ее длительное применение для лечения детей младше 2 лет должно быть высокоселективным».