Седловидная матка при гистероскопии

Матка – полый орган, состоящий из гладкомышечного эластичного слоя, способный растягиваться. Форма органа напоминают грушу, перевернутую широкой частью кверху.

Вес в норме не превышает 80 г (в детородном периоде).

Маточное дно располагается сверху, а нижняя часть заканчивается шейкой матки.

Матка – главный орган женской репродуктивной системы. Основная функция – механическая защита плода и поддержание его жизнедеятельности с 5 дня от зачатия и до дня родов.

Аномальное развитие половых органов имеет врожденную этиологию. Формируется в момент эмбриогенеза.

На долю заболеваний приходится около 65 % маточных врожденных патологий.

Чаще всего встречается патология в строении органа – двурогая матка.

Классификация двурогой матки

Седловидная матка – патологическое развитие органа. Является причиной невынашивания беременности и неспособности к правильному зачатию.

Причины седловидной матки

Формирование органа начинается с 12-14 недели эмбриогенеза.

Парамезонефральные протоки соединяются, образую две маточно-влагалищные полости, разделенные сагиттальной перегородкой.

В процессе роста плода орган претерпевает изменения. Вытягивается, происходит формирование перешейка, который впоследствии отделяет влагалище от матки.

Сагиттальная перегородка рассасывается и формируется одна мышечная полость.

Если в процессе внутриутробного формирования происходит сбой, то в результате получается аномальное развитие органа. Маточная перегородка рассасывается не до конца, либо остается в неизменном виде.

Причина формирования седловидной формы матки заключается во внутритрубном патогенезе в завершении периода гестации.

Факторы, вызывающие сбой в процессе формирования женского органа:

• неправильный образ жизни (злоупотребление алкоголем, курение, токсикомания, наркомания);
• гиповитаминоз (например, недостаток витамина В9);
• инфекционные заболевания: краснуха, токсоплазмоз, герпес, грипп, цитомегаловирус (все заболевания идентифицируют при постановке на учет по беременности и родам);
• сердечные патологии, вызывающие гипоксическое состояние плода;
• заболевания, связанные с нарушением эндокринных функций (тиреотоксикоз, сахарный диабет);
• поздний токсикоз;
• гестоз;
• наследственный фактор.

Заподозрить седловидную матку возможно в двух случаях: на УЗИ на первых неделях беременности и на этапе планирования.

Клинических симптомов заболевание не имеет.

Диагностика

Для уточнения диагноза применяют следующие способы диагностики:

1. Гистероскопия. Данный способ предназначен для осмотра полости матки при помощи гистероскопа – оптического прибора, передающего изображение на монитор. Гистероскопия проводится при ряде показаний, а также для оценки возможности зачатия.
2. Ультразвуковое исследование с определением толщины миометрия. Во время УЗ исследования врач может предположить патологическое строение органа. Однозначно можно утверждать при выраженной деформации маточного дна и утолщения миометрия.
3. Гистерография – одна из форм ультразвукового исследования. В полость матки вводят специальное контрастное вещество, которое меняет цвет при прохождении, что фиксируется на мониторах. Данный способ позволяет выявить строение органа, проводится под контролем УЗ аппарата.
4. МРТ – нововведение всей медицины. Метод магнитно-резонансной томографии позволяет оценить не только строение органа, но и выявить сопутствующие заболевания и новообразования (при наличии таковых).

При плановом гинекологическом осмотре заподозрить заболевание невозможно.

Возможна ли беременность и как это отражается на плоде

Согласно статистике, физическое строение органа (при седловидной форме) не сказывается на способности закрепиться оплодотворенной яйцеклетке в полости матки.

Данный процесс может нарушаться в виду иных урогенитальных заболеваний.

Существует высокая вероятность зачатия и рождения здорового ребенка.

Плод, находящийся под защитой матки и ее плацентарного барьера, не испытывает дискомфортных ощущений в виду патологического строения органа.

На физическую и умственную развитость форма органа не влияет. Опасность заключается в возможности развития гипертонуса матки и прерывание беременности, вызванной рядом репродуктивных патологий.

В данном случае седалищная форма матки является отягчающим обстоятельством.

Позы для зачатия при седловидной матке

Измененная форма не препятствует попаданию мужских половых клеток в маточную полость, поэтому определенных поз для зачатия при данной конфигурации не существует.

Рекомендованные позы для зачатия вне зависимости от строения матки:

При половом акте в данных позициях сперматозоиды устремляются в полость матки, а оттуда в фаллопиевы трубы для оплодотворения яйцеклетки.

Седалищная форма не препятствует их проникновения, но может стать причиной неправильного прикрепления оплодотворенной яйцеклетки в матке. Впоследствии это может грозить неправильным предлежанием плаценты.

Лечение во время беременности

Патологическое строение матки, возможно, устранить оперативным путем. Реконструкцию проводят при гистероскопии органа.

Хирургическое вмешательство показано при безрезультатных попытках зачать ребенка (шанс увеличивается в разы после реконструкции матки) и при привычных прерываниях беременностей.

Если причина бесплодия или привычного невынашивания кроется в других патологиях репродуктивной системы, то операция по изменению формы полого органа не приведет к успеху.

Особенного специфического лечения при седалищной матке не проводят.

Применяемая терапия необходима при развитии осложнений:

• угроза ранних родов;
• кровотечение в послеродовом периоде;
• предлежание плаценты;
• неправильное расположение плода в утробе.

1. Препараты, улучшающие кровоснабжение плаценты (Курантил, Актовегин).
2. Спазматические средства.
3. Гормонотерапия (Утрожестан и Дюфастон – местно).

Особенности родов

В процессе родовой деятельности возникают проблемы.

Из-за аномального развития матки, ребенок не может самостоятельно выбраться из утробы. Наблюдается слабая родовая деятельность, угрожающая развитию тяжелой гипоксии.

Естественные роды при седалищной форме матки противопоказаны.

В качестве альтернативы предпочтение отдают операции кесарева сечения под эпидуральным наркозом.

Видео: седловидная матка и беременность

Седловидная матка — это патологически сформированная матка, которая является вариацией двурогой матки. При данном пороке дно матки буквально формируется в виде седла. Выделяют различные степени расщепления тела матки на два рога, но практически во всех случаях форма матки при разрезе визуально похожа на седло. Седловидная матка может и не иметь никаких внешних проявлений, но часто даёт о себе знать во время беременности в виде таких осложнений, как дискоординация и слабость родовой деятельности, преждевременные роды, угроза не вынашивания плода и послеродовые кровотечения. Часто седловидная матка сочетается с другими патологиями развития. Выявление седловидной матки происходит зачастую случайно при плановом ультразвуковом обследовании, ЯМРТ, а также гистероскопии. При угрозе срыва беременности рекомендуют хирургическую коррекцию матки.

• Седловидная матка и зачатие
• Седловидная матка и беременность
• Причины седловидной матки
• Симптомы седловидной матки

Седловидная матка считается не очень сложной патологией развития матки, и прогнозы беременности чаще благоприятные. У здоровой женщины матка развивается в виде груши, снизу сужена, а сверху расширена.

Седловидная матка — это частное проявление двурогой матки. Двурогая и седловидная матки это очень редкие патологии развития матки, которые встречается примерно в 0,1 % женщин. Формирование седловидной матки происходит примерно на 10-14 неделе внутриутробного развития плода.

Седловидная матка и зачатие

Седловидная матка и зачатие не всегда проявляют вместе себя лучшим образом. При проблемах с зачатием из-за развития седловидной матки и при не вынашивании беременности показано хирургическое лечение. Чаще всего не нужно проводить радикальных вмешательств и реконструкцию матки происходит без разрезов, через естественные пути во время гистероскопии. После благополучно проведенной операции шансы забеременеть и родить здорового ребенка значительно возрастают. Пластическая операция полости матки является самым оптимальным решением проблемы, поэтому женщине с седловидной маткой важно быть заранее психологически подготовленной.

Седловидная матка и беременность

Седловидная матка и беременность: если женщине удалось благополучно выносить ребенка и нормально произвести потомство на свет, то в дальнейшем нет никаких угроз развитию плода и здоровью матери, главное вовремя проходить плановые медицинские осмотры и наблюдения.

Беременные женщины с седловидной маткой обязательно должны находиться под медицинским наблюдением, независимо от срока беременности и при малейших подозрениях должны быть госпитализированы в стационар.

Если возникают осложнения беременности, пациентка с седловидной маткой должна придерживаться постельного режима. Из медикаментозной терапии назначают спазмолитические препараты, седативные средства растительного происхождения, гестагены (дюфастон, утрожестан), эсенсеале-форте, актовегин.

Форму ведения родов у пациенток с седловиной маткой следует обсуждать и определять заранее, стоит провести психологическую подготовку пациентки и объяснить возможные трудности и варианты завершения.

Причины седловидной матки

Причинами развития седловидной матки могут послужить разнообразные нарушающие и повреждающие факторы во время беременности: эндокринопатии (сахарный диабет, тиреотоксикоз), стрессы, авитаминозы, пороки сердца, интоксикации матери (химическая, лекарственная, наркотическая, алкогольная, никотиновая), облучение.

Особо опасными для плода считаются инфекционные болезни — краснуха, корь, сифилис, грипп, токсоплазмоз и прочие. Также в фактор риска вынашивания плода с данной патологией попадают беременные, страдающие продолжительным токсикозом, что может вызвать хроническую гипоксию плода.

Многие женщины, услышав данный диагноз, решают, что это приговор, но не стоит впадать в панику, сначала нужно разобраться в самой сути и определении диагноза. Степень тяжести зависит от величины деформации тела матки.

Симптомы седловидной матки

Женщина может и не подозревать о наличии седловидной матки, пока не забеременеет. Если деформация матки не значительна, осложнения при вынашивании плода и родах может и не возникнуть.

При ярко выраженных изменениях матки есть риск развития патологии плаценты (преждевременная отслойка, сопровождающаяся кровотечением, низкое или боковое расположение плаценты, предлежание плаценты), тазовое либо поперечное предлежание плода, преждевременные роды.

Во время родов седловидная матка часто становится причиной аномальной родовой деятельности: дискоординации и слабости. Часто при наличии седловидной матки во время родов приходится прибегать к радикальным методам родоразрешения — к кесареву сечению.

Если беременной женщине не обеспечить наблюдение на должном уровне, может повыситься риск перинатальной смертности. Если матка очень сильно деформирована, у женщин может быть диагностировано первичное бесплодие.

Основными методами диагностики седловидной матки являются инструментальные исследования: ультразвуковая диагностика, гистероскопия, магиторезонансная томография, гистеросальпингография, УЗГСС. Применение стандартного гинегологического исследования при седловидной матке не будет эффективным.

Не всегда можно выявить седловидную матку во время эхографии малого таза. Если деформация матки значительна, в момент поперечного сканирования можно определить утолщения мышечного слоя дна матки до 10-14 мм, его выпячивание в полость матки, также увеличение ширины маточного дна до 68 мм. Лучше определять седловидую матку методом УЗИ на второй фазе цикла беременности, с помощью влагалищного датчика.

Гистеросальпингография является самым достоверным методом диагностики седловидной матки: на снимках в области дна матки чётко видно углубление, которое впадает в полость матки, похожее на седло, а в фаллопиевых трубах просматриваются два устья. Такие же признаки наблюдаются во время магниторезонансной томографии.

В период беременности женщинам с седловидной маткой проводят допплерогафию маточно-плацентарного кровотока, фонокардиографию и кардиографию плода.

Даже не имея медицинского образования, увидев снимки с различных методов диагностики, можно разглядеть рисунок в форме седла.

Седловидная матка является разновидностью двурогой матки

Что это значит

Мало кто задумывается о данном отклонении, пока не знает о нем. Согласно статистическим данным, изменения формы органа встречаются у 1 женщины из 100. При этом седловидная матка выявляется у 23% пациенток с аномалиями. Степень расхождения бывает различной: от незначительного увеличения ширины поперечного среза до его расхождения на два рога.

У пациенток с данной патологией часто встречаются сопутствующие аномалии: узкий таз, внутриполостная перегородка, изменения анатомического строения мочевыводящей системы. Нельзя сказать однозначно, чем опасна такая форма. Риски для женщины определяются в соответствии со степенью расщепления. Деформация органа может вызвать:

• привычное невынашивание;
• угрозу прерывания беременности;
• задержку внутриутробного развития;
• преждевременные роды;
• мертворождение;
• слабость родовой деятельности;
• послеродовое кровотечение.

В ряде случаев патология приводит к первичному бесплодию. Если попытки зачать ребенка в течение 12 месяцев не приводят к успеху, необходимо проконсультироваться с врачом и сделать УЗИ.

Механизм формирования

Особенностью нестандартной анатомической формы органа является то, что она врожденная. Никогда в медицине не встречались случаи, чтобы у женщины исходно была нормальная матка, а впоследствии произошло ее расщепление. Формирование патологии начинается еще задолго до рождения девочки.

К началу II триместра беременности происходит формирование внутренних половых органов у эмбриона. Первоначально в малом тазу девочки появляется две маточно-влагалищные полости. Они разделены перегородкой, которая в процессе роста постепенно рассасывается. В результате соединения мезонефральных протоков происходит формирование двурогой матки. Эмбриогенез обеспечивает постепенное изменение ее формы – дно поднимается, образуя вид седла, а затем принимает правильное анатомическое строение. Если на этом этапе происходят какие-либо нарушения, полость остается неизмененной. Это приводит к тому, что девочка рождается с аномалиями строения органов малого таза.

Беременность при седловидной матке может протекать с осложнениями

Причины

Спровоцировать анатомические отклонения в процессе формирования органов малого таза способны внутренние и внешние факторы, неблагоприятное воздействие на плод оказывают:

• курение, употребление алкоголя, наркомания и другие вредные привычки, приводящие к интоксикации организма;
• облучение, неблагоприятная экологическая обстановка;
• прием токсичных лекарственных средств;
• патологии внутренних органов – эндометриоз, доброкачественные и злокачественные опухоли;
• неудачные попытки самостоятельного прерывания беременности в I триместре;
• недостаток витаминов и микроэлементов;
• психоэмоциональные потрясения;
• заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся гормональными нарушениями;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• тяжелое течение токсикоза;
• недостаточное поступление кислорода плоду;
• фето-плацентарная недостаточность.

Причиной нарушения эмбриогенеза могут быть инфекционные заболевания: ОРВИ, грипп, токсоплазмоз, краснуха, сифилис, хламидиоз, гонорея. Поэтому гинекологи настоятельно рекомендуют перед тем, как забеременеть, обязательно обследоваться и при необходимости пройти предварительное лечение. Если во время вынашивания произошло инфицирование, надо поставить в известность гинеколога.

Как проявляется

В процессе взросления девочка с седловидной маткой не предъявляет никаких жалоб. У таких пациенток яичники работают в обычном режиме, менструации начинаются своевременно, а цикл устанавливается в положенные сроки. Если нестандартное строение органов малого таза сопровождается дополнительными патологиями, могут появляться жалобы. Например, гиперплазия эндометрия приводит к обильным менструальным кровотечениям, а поликистозные яичники провоцируют нарушения цикла.

Первые проявления патологии могут возникнуть на этапе планирования беременности. Если деформация дна выраженная, женщина испытывает проблемы с зачатием. Обращаясь к врачу за помощью, пациентка узнает о своей проблеме. При невыраженном изменении формы матки обычно не бывает трудностей с зачатием. Симптомы отклонения от нормы развиваются позднее и проявляются:

• повышенным тонусом;
• болями в животе;
• кровотечениями;
• отслойкой плодного яйца;
• задержкой внутриутробного развития;
• гипоксией плода;
• слабой родовой деятельностью.

У женщин с нестандартным анатомическим строением половых органов чаще бывает тазовое предлежание плода, что вызывает необходимость проведения кесарева сечения.

Форма матки определяется при УЗИ

Методы диагностики

О том, что у нее неестественная форма матки, женщина зачастую узнает случайно, во время первого ультразвукового исследования. Диагностика патологии не имеет сложностей, поэтому чаще всего нарушение выявляется в 16–20 лет.

Бимануальное исследование малоинформативно, особенно при невыраженном изменении формы дна матки. При пальпации гинеколог может заподозрить анатомическую особенность, но подтвердить диагноз позволяют только дополнительные методики обследования.

• УЗИ органов малого таза. Во время сканирования специалист обнаруживает расщепление полости на два рога. Характерным признаком является увеличение длины поперечного среза до 7 см. Мышечный слой в области дна утолщен до 1,5 см и как будто опущен в полость матки.
• Гистеросальпингография (ГСГ). Данный метод диагностики считается самым достоверным. Во время обследования через катетер, введенный в шейку, поставляется контрастное вещество и выполняется снимок. На изображении отчетливо просматриваются два ответвления, а между ними видно утолщение.
• Ядерно-магнитно-резонансная томография. Диагностика предполагает выполнение снимков органа в нескольких плоскостях. По аналогии с ГСГ на изображениях явно видны изменения.
• Гистероскопия. Эндоскопическое обследование позволяет осмотреть внутреннюю полость органа и обнаружить утолщение мышечного слоя в области дна.

Если наступила беременность, женщине назначаются дополнительные диагностические манипуляции, которые выполняются неоднократно в течение срока: допплерография, кардиотокография, фонокардиография, УЗИ.

Способы лечения

Консервативных методов лечения неестественного анатомического строения матки не предусмотрено. Если нарушения формы не сопровождаются бесплодием или невынашиванием, то коррекция не проводится.

Когда анатомические особенности не позволяют зачать ребенка, пациентке рекомендуется хирургическое вмешательство. Лечение проводится с помощью гистероскопии или лапароскопии – зависит от степени опущения дна. Оперативное вмешательство предполагает рассечение полости органа с последующим ушиванием c созданием анатомически правильной формы. Данная методика в большинстве случаев приносит хорошие результаты. После исправления дефекта вероятность зачатия возрастает в разы.

Если двурогая матка препятствует беременности, проводят хирургическое лечение

Планирование и ведение беременности

Если было выполнено хирургическое лечение, зачатие необходимо отложить на срок, индивидуальный для каждой пациентки. Если на стенке матки имеется рубец, он должен стать состоятельным.

Считается, что пациенткам с такой проблемой сложно родить ребенка. Женщины пытаются найти подходящие позы для зачатия, которые повысят вероятность оплодотворения. При отклонении матки назад или вперед подходящая поза для зачатия может помочь.

Женщине с таким анатомическим строением органов малого таза необходимо обратиться к гинекологу сразу, как только подтвердится беременность. Пациентки нуждаются в постоянном наблюдении у гинеколога и контроле за состоянием матки. На ранних сроках есть большая вероятность угрозы прерывания. Если она возникает, женщине требуется гормональная поддержка, прием спазмолитических препаратов и полный покой.

Чтобы седловидная матка не привела к нарушениям внутриутробного развития плода, требуется наблюдение за плацентой. При необходимости женщине назначают средства для улучшения кровообращения.

Сильное изменение формы может стать препятствием для имплантации. Если дно перекрывает устье маточной трубы, возникает преграда для выхода плодного яйца, что увеличивает вероятность внематочной беременности.

Заключение

Вероятность рождения девочки с неправильным анатомическим строением органов малого таза повышается у женщин после 40–45 лет. Пациентки, проживающие в неблагоприятных районах, подвергающиеся воздействию радиации, после лечения химиотерапией находятся в группе риска. Определить седловидную форму матки в период внутриутробного развития невозможно. Женщинам, начинающим вести половую жизнь, необходимо обратиться к гинекологу и сделать УЗИ органов малого таза, даже если у них нет никаких жалоб.

Эмбриология

Как известно, женские половые органы (маточные трубы, матка, влагалище) развиваются из парных мюллеровых протоков (ductus paramesonephricus), которые первоначально закладываются в виде тяжей (к концу первого месяца внутриутробного периода), а в последующем трансформируются в протоки или каналы. В дальнейшем дистальные отделы мюллеровых каналов постепенно сближаются и сливаются. Образовавшаяся при этом перегородка, которую составляют медиальные стенки нижних отделов протоков, рассасывается и, таким образом, создается непарный канал с общим просветом (вначале без четко выраженной границы между маткой и влагалищем). Разграничение между маткой и влагалищем происходит на четвертом месяце антенатального периода, разделение матки на тело и шейку завершается в начале пятого месяца.

У трехмесячных плодов тело матки двурогое. В дальнейшем (3.5 месяца) рога уменьшаются и сливаются друг с другом, формируя тело матки седловидной конфигурации. Седловидность матки наиболее выражена до 4.5 месяцев внутриутробной жизни и в легкой форме сохраняется у новорожденных.

Мышечный и соединительно-тканный слои маточных труб закладываются в течение третьего месяца беременности, а к пятому месяцу их вертикальное положение сменяется горизонтальным.

В генезе развития аномалий влагалища, матки и маточных труб ведущее значение отводится неправильному слиянию мюллеровых протоков (их частичное слияние или полное неслияние). Этиологическими факторами, обуславливающими нарушение формирования половых органов у плода, являются:

а) неблагоприятные воздействия внешней среды (радиоактивное излучение, интоксикация, термическое поражение);
б) хромосомные аберрации;
в) отягощенная наследственность (самопроизвольные выкидыши у матери, ранняя детская смертность, пороки развития у родственников, бесплодие);
г) алкоголизм у родителей.

Классификация

В соответствии с классификацией И.Л.Брауде, аномалии развития матки подразделяют на две группы:
1) нарушения анатомии матки;
2) задержка развития правильно сформированной матки.

К группе нарушений анатомии матки относятся:
— удвоенная матка в сочетании с удвоенным влагалищем (uterus duplex et vagina duplex) -развивается вследствие полного неслияния мюллеровых ходов; при такой аномалии каждый мюллеров проток образует самостоятельную половую трубку (влагалище-матка-маточная труба); недостаточное сближение мюллеровых каналов может привести к формированию двух совершенно самостоятельных маток, не соприкасающихся между собой и двух отдельных влагалищ, каждое из которых соединено с соответствующей маткой (uterus didelphys);
— двурогая матка (uterus bicornus) — образуется в результате неслияния тех частей мюллеровых каналов, которые дают начало единой матке, причем влагалище развивается одно, общее; двурогая матка может иметь различную степень выраженности, в зависимости от последней выделяют следующие основные виды uterus bicornus:
— седловидная или дугообразная матка (uterus arcuatus) — наименее выраженный вариант двурогой матки, поскольку разделенным оказывается лишь дно матки;
— матка с полной или неполной перегородкой (uterus septus, subseptus); при данном пороке развития форма матки, как правило, не изменена, однако ее полость разделена полной или частичной перегородкой — полная перегородка простирается от дна матки до внутреннего или наружного зева, частичная — разгораживает только часть матки в области ее дна или шейки;
— раздельные тела матки при общей шейке (uterus bicornis unicollis) — образуются при слиянии мюллеровых ходов в области шейки матки;
— раздельные тела и шейки матки (uterus bicornis bicollis) -наиболее выраженный вариант двурогой матки, при котором разделенными оказываются не только тела, но и шейки маток;
— два рудиментарных рога солидного строения без просвета (uterus bicornis rudimentarius solidus) — редкий случай, когда оба мюллеровых канала не слились и не имеют просвета;
— однорогая матка (uterus unicornis) является следствием гипоплазии (неполного развития) одного из мюллеровых каналов; в зависимости от состояния рудиментарного рога различают два варианта uterus unicornis:
— однорогая матка с нефункционирующим рудиментом второго рога;
— однорогая матка с функционирующим вторым рогом.

Диагностика

Диагностика пороков развития матки основывается на данных анамнеза, клинического исследования, ультразвукового сканирования, гистеросальпингографии, гистероскопии и лапароскопия.

Клиническая картина пороков развития матки отличается выраженным полиморфизмом и зависит от формы аномалии. Наиболее частыми симптомами пороков развития матки являются:

1) боли в нижних отделах живота, обусловленные задержкой оттока менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, внутриматочная перегородка);
2) привычное невынашивание (внутриматочная перегородка);
3) бесплодие (внутриматочная перегородка, гипоплазия матки);
4) затрудненный половой акт (удвоенная матка в сочетании с удвоенным влагалищем) .

Наиболее точным методом инструментальной диагностики внутриматочной перегородки следует считать гистероскопию. Эндоскопическая картина внутриматочной перегородки варьирует в зависимости от ее типа: полная перегородка идентифицируется в виде тяжа бледно-розового цвета, простирающегося от дна матки до внутреннего (или наружного) зева и разделяющего полость матки на две части; неполная перегородка разделяет только устья маточных труб и верхний отдел полости матки.

Определенные сложности представляет дифференциальная диагностика полной внутриматочной перегородки и двурогой матки: в подобных наблюдениях прибегают к оценке состояния дна матки: у двурогой матки дно сглажено, граница между дном и боковой стенкой матки выражена нечетко; в то же время перегородка образует с дном матки угол, приближающийся к 90°, что позволяет четко выделить границы между дном матки и внутриматочной перегородкой.

Гистеросальпингография способствует диагностике большинства аномалий развития матки (седловидная матка, раздельные тела матки при общей шейке, раздельные тела и шейки матки, однорогая матка), а также дифференциации полной и неполной перегородок.

Хирургическая коррекция внутриматочной перегородки

Хирургическая коррекция внутриматочной перегородки включает:
а) чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки;
б) гистероскопическую метропластику с помощью эндоножниц;
в) гистерорезектоскопическую метропластику;
г) гистероскопическую метропластику с помощью лазерного излучения.

Чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки. Наиболее распространенным видом абдоминальной метропластики является операция Strassman. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану и рассекают ее дно по линии, соединяющей трубные углы. Края раны растягивают и осматривают перегородку, спускающуюся по направлению к внутреннему зеву. Перегородку рассекают ножницами, удаляя излишек ткани, выступающий в виде гребешка. Осуществляют гемостаз раневых поверхностей слизистой (поперечные узловые кетгутовые швы или коагуляция кровоточащих участков), разрез на матке ушивают рассасывающимися нитями в два яруса: мышечно-мышечные узловые швы и непрерывный серозно-мышечный шов.

Возможно, к преимуществам трансфундального иссечения внутриматочной перегородки следует отнести широкий доступ к операционному полю и, соответственно, наличие условий для широкой манипуляции. Тем не менее, для абдоминальной гистеротомии характерны существенные недостатки, которые подчеркивают нецелесообразность применения данного метода в современной гинекологии.

Среди недостатков трансфундального иссечения внутриматочной перегородки необходимо выделить:
1) вероятность развития в послеоперационном периоде спаечного процесса в малом тазу (фактор риска трубно-перитонеального бесплодия);
2) рубец на матке;
3) риск формирования осложнений, обусловленных абдоминальным доступом хирургического вмешательства — инфицирование операционной раны и расхождение швов на передней брюшной стенке;
4) увеличение длительности пребывания пациентки в стационаре.

Гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц — относительно простой и высокоэкономичный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Для гистероскопической метропластики применяют ножницы жесткой или полужесткой конструкции, поскольку с помощью гибких ножниц не всегда удается иссечь плотную фиброзную перегородку. Метропластику целесообразно производить с помощью крючкообразных ножниц: во-первых, крючкообразные ножницы в сравнении с прямыми обладают большей рассекающей способностью (что немаловажно для адекватного выполнения операции); во-вторых, крючкообразные ножницы обеспечивают максимальную точность рассечения, предупреждая тем самым повреждение миометрия в области соприкосновения перегородки с дном матки.

Следует отметить, что введение в полость матки ножниц жесткой конструкции (т.е. сравнительно большого диаметра) осуществляют через дополнительный (операционный) канал телескопов или применяют оптические ножницы. Использование последних более предпочтительно, так как конструкцию оптических ножниц отличает широкий панорамный обзор, необходимый для бережного выполнения операции.

Оптимальной средой растяжения полости матки при проведении гистероскопической метропластики эндоножницами является изотонический раствор хлорида натрия, который, проникая в кровь, не вызывает гемолиз и не приводит к формированию гипонатриемии.

Техника гистероскопической метропластики с помощью эндоножниц достаточно проста: рассечение перегородки производят строго по средней линии — в зоне, характеризующейся преобладанием фиброзной ткани и, следовательно, минимальным кровоснабжением. Не следует отступать от данного правила, учитывая, что нарушение целостности перегородки вблизи передней или задней стенок матки нередко сопровождается кровотечением.

Рассечение перегородки осуществляют поэтапно, чтобы, во-первых, не отступить от средней линии (особую осторожность соблюдают вблизи дна матки) и, во-вторых, своевременно обнаружить начавшееся кровотечение. В случае последнего кровоточащие участки коагулируют или применяют баллонодилатацию.

Гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц имеет как свои преимущества, так и недостатки.

Среди преимуществ этого метода необходимо выделить:
1) относительную простоту метода;
2) высокую экономичность;
3) возможность использования в качестве сред растяжения полости матки жидкостей-электролитов, не вызывающих гемолиз и не способствующих развитию водной интоксикации;
4) отсутствие электрохирургического или других методов теплоэнергетического воздействия на биоткань.

К недостаткам гистероскопической метропластики эндоножницами относят:
1) необходимость периодического восстановления режущей поверхности ножниц (после рассечения плотных тканей тонкая режущая поверхность эндоножниц становится тупой, что создает определенные трудности для последующих вмешательств);
2) риск кровотечения из раневой поверхности слизистой тела матки — даже при рассечении перегородки строго по средней линии вероятность кровотечения не исключается;
3) риск перфорации матки острыми ножницами в области ее дна или трубных углов;
4) необходимость применения телескопа с дополнительным операционным каналом или оптических ножниц (поскольку данная операция требует адекватного растяжения полости матки и для ее выполнения не может быть использован гистероскоп с единственным свободным каналом).

Потенциально, гистерорезектоскопия представляет оптимальный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Во-первых, электрохирургическая каутеризация обеспечивает надежный гемостаз в зоне соприкосновения электрода со слизистой независимо от линии рассечения перегородки (даже при краевом рассечении перегородки кровотечение отсутствует или незначительное).

Техника гистерорезектоскопической метропластики заключается в следующем. После осмотра слизистой тела матки, устьев маточных труб и непосредственно перегородки (детально исследуют область соединения перегородки с дном матки) приступают к резекции перегородки. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активированного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки. Следует отметить, что метропластика — единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.

Электрохирургическое рассечение перегородки требует внимания и осторожности. Поэтому для этой операции тщательно подбирают глубину электродиссекции.

Во избежание перфорации матки рекомендуется придерживаться трех основных правил:
1) при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб;
2) деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности;
3) операцию выполнять под лапароскопическим контролем.

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем:

• во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму полости матки и уточнить ее порок развития (седловидная матка, раздельные тела матки и др.);
• во-вторых, диафаноскопия (просвечивание) миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна: резектоскоп направляют в зону предполагаемой диссекции и по свету, преломленному через стенку матки, оценивают ее толщину; диафаноскопию контролирует ассистент или непосредственно хирург с помощью дополнительной видеосистемы;
• в-третьих, в ходе лапароскопии ассистент смещает петли кишечника от дна матки, предупреждая тем самым их повреждение в случае перфорации матки;
• и, наконец, при перфорации матки имеется возможность незамедлительно произвести гемостаз и ушивание перфоративного отверстия.

Итак, к преимуществам гистерорезектоскопической метропластики следует отнести:
1) надежный гемостаз;
2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности;
3) наличие постоянного оттока жидкости из полости матки, обеспечивающего четкую визуализацию.

Недостатками данного метода являются:
1) включение пациентки в замкнутую электрическую цепь;
2) риск развития гипонатриемии, обусловленный применением диэлектрических жидкостей для растяжения полости матки;
3) вероятность повреждения окружающих тканей, в том числе неизмененной слизистой тела матки.

Необходимо уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при соблюдении соответствующих мер предосторожности (заземление всей эндоскопической аппаратуры, строгий учет расхода жидкости, поэтапное рассечение перегородки с использованием малых мощностей).

Гистероскопическая метропластика с помощью лазерного излучения во многом идентична гистерорезектоскопической операции. Для рассечения внутриматочной перегородки применяют фиброволоконные лазеры, главным образом, АИГ-Nd (алюмоиттриевый гранат с неодимом), реже аргоновый, углекислотный, КТР-532 (калий-титанил-фосфатный). В качестве среды растяжения полости матки, как правило, используют электролитсодержащие растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия.

Рассечение маточной перегородки производят снизу вверх, перемещаясь с одной стороны перегородки на другую. Причем движения фиброволокна должны быть строго поступательны, чтобы постоянным излучением не повредить окружающие ткани.

Среди преимуществ эндоскопической лазерной метропластики выделяют:
1) адекватный гемостаз;
2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности;
3) возможность широкой манипуляции;
4) использование в качестве сред растяжения.полости матки электролитических растворов.

Недостатками лазерной метропластики являются:
1) высокая интенсивность излучения, требующая применения специальных мер защиты (отраженный лазерный луч может вызвать поражение сетчатки глаза);
2) риск повреждения лазером неизмененного эндометрия;
3) необходимость в дополнительном техническом персонале, обслуживающем лазерное оборудование.

Безусловно, не обсуждается клиническое значение чревосечения с трансфундальным иссечением перегородки. В современной гинекологии данный метод не приемлем, главным образом, по двум причинам: вследствие высокого риска развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия рубца на матке.