Рефлюкс при узи мошонки

Обратите внимание. В большинстве случаев варикоз ячковой вены возникает с левой стороны, что связано с анатомическими особенностями мужской половой системы. Самая редкая – правосторонняя форма варикоза яичковых вен, одновременное воспаление сосудов с двух сторон тоже возможно, но тоже редко диагностируется.

Перед тем, как перейти к рассмотрению вопроса о роли УЗИ при варикоцеле у мужчин важно понимать какие процессы провоцируют развитие болезни потому, что эти знания облегчат пояснение принципов ультразвуковой диагностики. Сосуды формирующие ячковую вену образуют своеобразное сплетение вен, которое называют лозовидными.

С права семенная вена соединяется с нижней полой, а другой стороны с левой почечной веной. Больше, чем у 50% мужчин у названых вен имеются коллатерали (сопутствующие вены), которые очень часто становятся причиной обратного тока крови – рефлюкса.

Если после операции такие вены остаются, возникает рецидив варикоцеле и понадобится повторное оперативное вмешательство. Кроме названых важных роль в развитии болезни играет кремастерная вена и вены, несущие кровь изсеменных протоков в подвздошные сосуды.

Основными причинами развития варикоза вен мошонки являются:

• нарушение работы сосудистых клапанов и образование обратного тока крови — рефлюкса;
• потеря прочности венозных стенок;
• венозные анатомические аномалии или неправильное их расположение могут стать причиной возникновения сосудистого почечно-яичкового рефлюкса;
• синдром Щелкунчика возникает в результате сдавливания семенного сосуда в так называемом аортомезентериальном пинцете;
• синдром Мэя-Тернера – защемление вен лозовидного сплетения между позвоночником и подвздошной артерией.
• шунтирование некоторых вен при портальной гипертензии;
• сдавливание кровеносных сосудов по причине увеличения органов малого таза или нижних отделов брюшины из-за болезни;
• регулярное возрастание внутрибрюшинного давления из-за длительных запоров, хроническом кашле, тяжелой физической нагрузке, занятиях бодибилдингом.

Варикоцеле на УЗИ

При варикозном расширении вен или подозрении на него врач имеет определенную инструкцию, согласно которой проводится диагностическая процедура:

• оценивается состояние мужских половых желез;
• при горизонтальном положении (лежа) исследуются сосуды семенного канатика, выясняют диаметр кровеносных сосудов;
• при помощи допплера обнаруживается реверс и его интенсивность обязательно при пробе Вальсальвы;
• далее проводятся те же манипуляции, но пациент находится в положении стоя.

Важно. Узи при варикоцеле предполагает обязательное обследование левой почечной вены, обнаружение или исключение рефлюкса из яичковой вены в почечную и просмотр аортомезентериального пинцета.

На фото или мониторе при ультразвуковом обследовании мошонки варикоцеле обнаруживается анэхогенные образования, расположенные в непосредственной близости у семенника, т. е. их размер более трем миллиметров в спокойном состоянии и более 4 мм при натуживании брюшного пресса.

Некоторые специалисты усматривают наличие патологии или ее начала при меньших показателях, как правило, при 2,5 и 3 мм соответственно. Использование пробы Вальсальвы особенно важно при ранних стадиях поскольку выявить наличие рефлюкса без использования нагрузочных проб более чем проблематично.

УЗИ по Sarteschi является одной из самых распространенных при классифицировании варикоцеле.

Согласно данной градации выделяют несколько степеней:

• первая степень – морфологически сосуды не изменены, но во время пробы Вальсальвы регистрируется обратный ток крови по семенным венам;
• вторая степень – есть реверс при натуживании, незначительное увеличение диаметра вен на апикальном полюсе семенника;
• третья степень – размеры железы не изменены, вены увеличены от апикального до проксимального полюса семенника в горизонтальном положении, есть реверс венозной крови при напряжении;
• четвертая степень – вены увеличены и в горизонтальном положении, сильный реверс, несколько уменьшен семенник;
• пятая степень – самая поздняя стадия (терминальная), при которой настолько сильно расширены вены даже в положении лежа, что отсутствует даже реверс, что означает наличие исходного ретроградного кровотока.

При диагностике варикоцеле по УЗИ важное значение имеет наличие обратного тока венозной крови из-за неполного смыкания сосудистых клапанов, который называют рефлюксом. При ультразвуковом исследовании левую семенную вену возможно обследовать от почки до самой подвздошной кости.

У здорового мужчины ее размер должен быть в пределах от трех до шести миллиметров. Исследование проводится во время пробы Вальсальвы, при этом наличие обратного тока крови характерно для 50% половозрелых мужчин, но только в верхнем участке вены, поэтому рефлюкс не достает до лозовидного сплетения вен из-за наличия правильно работающих клапанов в нижних зонах вены.

По природе рефлюкса выделяют два вида варикозного расширения вен мошонки. Почечно-яичковый при котором рефлюкс регистрируется в левом почечном сосуде, его ревокавальных анастомозах и подвздошно-яичковый, когда явления рефлюкса возникают в одноименной вене и кавакакальных ответвлениях вены.

То откуда берет начало венозный обратный ток крови можно определить с помощью пробы Trombetta в интерпретации Е.Б. Мазо при ультразвуковой диагностике:

• Мужчина, стоя напрягает пресс и покашливает. При этом образуется измеряемый реверс. Диагностическое значение имеет интенсивность и продолжительность ретроградной волны в венах мошонки и в зоне пахового кольца;
• Затем мужчину укладывают на кушетку и с полу минутными промежутками передавливают яичковую вену посередине пахового канала;
• Далее проводят повторную диагностику как описано в пункте 1 с применением пробы Вальсальвы;

Проведя и сопоставив полученные данные можно определить наличие следующих видов рефлюкса:

• почечно-яичковый (первый тип по Coolsaet) диагностируется в случае, когда при перекрытии семенного сосуда регистрируется абсолютное отсутствие ретроградного тока крови;
• подвздошно-яичковый (второй тип по Coolsaet) может быть при условии, что ретроградный ток крови как в норме, так и при сдавливании вены приблизительно одинаковый;
• смешанный тип (третий тип по Coolsaet) может быть если наблюдаются признаки обеих указанных выше типов рефлюкса.

Лечение варикоцеле может быть осуществимо только оперативным путем. Больные вены или удаляются, или закупориваться специальными стентами, или склерозантами.

Суть всех манипуляций выключить варикозные вены из общего кровотока и перенаправить его по новым путям. Таким образом естественный кровоток восстанавливается, и яичко продолжает функционировать в прежнем режиме.

Обратите внимание. После операции по удалению варикоцеле важен постоянный мониторинг ситуации с целью профилактики осложнений рецидивов. УЗИ позволяет абсолютно безболезненно и безвредно проводить периодический мониторинг, причем цена данного исследования невысока.

После лечения варикоза вен мошонки в течение года рекомендуется проводить раз в квартал УЗИ мошонки. В первые несколько суток на прооперированных венах образуются узловые образования, исчезающие спустя несколько дней при условии удачной сделанной операции.

В норме через 12 месяцев мужские половые железы восстанавливают естественный анатомический размер, а циркуляция крови осуществляется без каких-либо нарушений.

Заключение

УЗИ при заболеваниях яичек или мошонки является безболезненным не инвазивным и доступным методом диагностического исследования. При помощи ультразвуковой диагностики можно выявить наличие патологии даже на самых ранних этапах, уточнить диагноз перед оперативным лечением и контролировать ход реабилитации.

При варикозном расширении вен семенного канатика это единственный диагностический метод, при котором можно измерить и получить количественные показатели венозных деформаций. Несомненным преимуществом является простота и доступность метода. Аппараты УЗИ и врачи-диагносты имеются даже в небольших клиниках маленьких городов и крупных сельских больницах.

Варикоцеле — это патологическая дилатация гроздьевидного сплетения сменного канатика. В зависимости от причины выделяют первичное и вторичное варикоцеле. Клиническая классификация основана на их расширении, присутствии или отсутствии спонтанного или индуцированного реверсирования потока крови.

Мы осмотрели 95 пациентов (возрастной диапазон от 3 до 77 лет) используя цветовое допплеровское картирование, с настройками, оптимизированными для исследования медленных потоков. Всем пациентам, у которых обнаружили варикоцеле, с помощью ультрасонографии провели оценку состояния почек и забрюшинного пространства. Полученные данные классифицировались с помощью упрощенной версии системы Sarteschi.

У 41 пациента (43,1 %) обнаружили варикоцеле, из них: первая степень в 11 случаях, вторая степень в 13 случаях, третья степень в 10 случаях, четвертая степень в 7 случаях (за упрощенной классификацией Sarteschi).

Наши результаты совпадают с работами, описанными в литературе. Они подтверждают тот факт, что варикоцеле встречается часто, и что на сегодняшний день, ультрасонография является наилучшим методом диагностики для установления правильного диагноза и послеоперационного наблюдения.

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле — это патологическая дилатация гроздьевидного сплетения сменного канатика. Оно встречается с частотой: в 15% молодых мужчин и в 10-15 % взрослых мужчин. На основе этиопатогенеза можно различить два типа варикоцеле: первичный и вторичный. Первичное варикоцеле происходит из-за венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение внутренней семенной вены (v. spermaticainterna), в результате недостаточности венозных клапанов, и обычно находятся с левой стороны (85% случаев). Это объясняется тем, что левая внутренняя семенная вена впадает в гомолатеральную почечную вену под углом 90 градусов. В результате этой анатомической особенности, эндолюминальное давление почечной вены препятствует потоку крови с внутренней семенной вены. С правой стороны, внутренняя семенная вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом, таким образом, отрицательное давление полой вены способствует оттоку крови. Вторичное варикоцеле развивается вследствие повышенного давления в вене яичка, при таких заболеваниях как гидронефроз, цирроз печени связанный с портальной гипертензией со спленоренальными шунтами, абдоминальные и ретроперитонеальные новообразования, синдром Щелкунчика (компрессия левой ренальной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой).

Клинически, варикоцеле проявляется как пальпируемая мягкая масса мошонки. В редких случаях вызывают умеренную боль, а также могут быть причиной бесплодия. На самом деле, связь между варикоцеле, изменениями спермы и мужским бесплодием, которые встречаются у 30 — 45% пациентов с варикоцеле, общеизвестна. Риск бесплодия является ведущим показанием для лечения пациентов.

Диагностические методы исследования играют ключевую роль в постановке диагноза и в определении степени варикоцеле. К ним относят: ультрасонографию, цветное допплеровское кодирование (ЦДК) и флебографию. ЦДК — метод золотого стандарта для оценки варикоцеле. Этот метод высокоточный, со специфичностью и чувствительностью около 100%. Он успешно применяются для определения стадии заболевания по классификационным системам. В практике используются несколько классификаций. Самые распространённые — классификация Sarteschi (осмотр пациента в положении лежа и стоя, включает 5 степеней) (Таблица 1) и классификация L. Dubin (осмотр пациента в положении лежа на спине, включает 3 степени) (Таблица 2).

На сегодняшний день, другого метода для оценки варикоцеле не существует, а роль флебографии – по сути терапевтическая.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено УЗИ органов мошонки у 95 пациентов с января по декабрь 2010 г. Клинические показания для сонографических исследований были разными.

Возраст пациентов составлял от 3 до 77 лет. Во всех случаях использовали ЦДК для выявления возможного наличия варикоцеле.

Сонографические исследования проводили сканерами Philips IU22 и GE LOGIQ E9, линейными высокочастотными датчиками.

Пациентов осматривали только в положении лежа на спине. Мошонку фиксировали и растягивали посредством фиксация полового члена рукой к передней стенке живота (в сторону пупка), последнее осуществлялось пациентом. Оценку ЦДК проводили в состоянии покоя и во время пробы Вальсальва.

Параметры цветового Допплера оптимизировали для медленных потоков (Prf 0,7мГц, сетевой фильтр на минимальных уровнях, амплификация на максимальном уровне до появление артефактов, фокус на исследуемых областей) и стандартизировали.

1 Степень. Рефлюкс в сосудах пахового канала определяется только при пробе Вальсальвы, в то время как варикозное расширение вен мошонки не определяется при стандартном ультразвуковом исследовании.

2 Степень. Маленькие варикозно измененные вены с задней стороны яичка, которые продолжаются до его верхнего конца (extremitassuperior). Их диаметр увеличивается, а венозный рефлюкс наблюдается в области надяичка только при пробе Вальсальвы.

3 Степень. Расширение сосудов в нижнем конце яичка в положении стоя; расширение не определяется когда пациент в положении лежа на спине. Рефлюкс наблюдается только при пробе Вальсальвы.

4 Степень. Сосуды расширены в положении лежа на спине; более значительная дилатация в положении стоя при пробе Вальсальвы. Часто наблюдается гипотрофия яичка.

5 Степень. Венозные эктазии видны в положении лежа на животе, и на спине. Рефлюкс наблюдается в покое, и не увеличивается при пробе Вальсальвы.

0 Степень. Умеренный, транзиторный венозный рефлюкс при пробе Вальсальвы (физиологическое наблюдение).

1 Степень. Стойкий венозный рефлюкс, который исчезает до того как проба Вальсальвы завершена.

2 Степень. Стойкий венозный рефлюкс на протяжении пробы Вальсальвы.

3 Степень Венозный рефлюкс наблюдается в покое и не меняется при пробе Вальсальвы.

Всем пациентам, у которых обнаружили варикоцеле, с помощью ультрасонографии провели оценку состояния почек и забрюшинного пространства.

Мы использовали упрощенную версию классификации Sarteschi (Таблица 3), которая основана на выраженности варикоцеле, и на величине рефлюкса (самые важные факторы риска для развития бесплодия). Но, оба параметра оценивались только в положении лежа, так как технически тяжело определить рефлюкс в положении стоя.

Статистический анализ для корреляции данных не проводился, поскольку сделать анализ спермы всем пациентам с варикоцеле было невозможно.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 95 пациентов, которых мы осмотрели, обнаружили 41 случай варикоцеле (43,1 %). В 38 случаях с 41 (92,7%) пациентам впервые выставили диагноз варикоцеле. Остальные 3 случая (7,3%) связаны с рецидивом прооперированного варикоцеле; во всех случаях уровень поражения сосудов находился ниже, чем до операции.

Клинически варикоцеле выявили в 21 случае.

С помощью классификации Sarteschiмы обнаружили 11 пациентов с 1 степенью варикоцеле (Рис. 1), 13 с 2 степенью (Рис. 2), 10 с 3 степенью (Рис. 3), и 7 с 4 степенью (Рис. 4).

Рис. 1. Варикоцеле (А), рефлюкс в сосудах пахового канала, определяется только при пробе Вальсальвы и (B) отсутствие варикоцеле при стандартном УЗ исследовании (A) (1 степень).

Рис. 2. Варикоцеле с маленькими варикозно измененными сосудами (А) рефлюкс проявляется только при пробе Вальсальвы (B, C) (2 степень).

Рис. 3. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы (B) (3 степень).

Рис.4. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр не меняется при пробе Вальсальвы (B) (4 степень).

1 Степень. Рефлюкс в сосудах пахового канала, который наблюдается только при пробе Вальсальвы; отсутствие варикозного изменения вен при стандартном ультрасонографическом исследовании.

2 Степень. Маленькие варикозно измененные вены с рефлюксом только при пробе Вальсальвы.

3 Степень. Расширенные сосуды, их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы.

4 Степень. Явное расширение сосудов с рефлюксом, который наблюдается в покое и не увеличивается при пробе Вальсальвы.

Сонография

Извилистые, тубулярные, анэхогенные структуры рядом с яичками, которые соответствуют расширенным венам гроздьевидного сплетения с калибром 2-3 мм при пробе Вальсальвы.

ЦДК

Рефлюкс в семенную вену, который увеличивается при пробе Вальсальвы; подразделяется на статический (1 степень), прерывистый (2 степень), или непрерывный (3 степень).

Флебография

Увеличение калибра внутренней семенной вены с рефлюксом в абдоминальную, паховую, мошоночную или тазовую часть семенной вены, и наличие коллатерального кровообращения.

Магнитно-резонансное исследование

Дилатация сосудов гроздьевидного сплетения с интенсивностью сигнала, что варьируется, зависимо от скорости потока и усиления после инъекции контрастного вещества

Сцинтиграфия

Внутримошоночное накопление технеций-99-меченных эритроцитов с рефлюксом, при проведении динамических проб.

Ни у одного осмотренного пациента мы не обнаружили вторичный варикоцеле.

ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство варикоцеле были асимптоматические. Они обычно проявлялись как безболезненная отечность мошонки: жалобы на боль менее распространённые. При физикальном осмотре в положении лежа на спине, стоя, в покое, и при пробе Вальсальвы, появлялось образование тестоватой консистенции над, под, или вокруг яичка.

Dubin и Amelar различают 3 клинические степени варикоцеле. Варикоцеле первой степени маленькие, их можно опознать с помощью пальпацией только при пробе Вальсальвы. Варикоцеле второй степени можно пальпировать в покое, а третья степень включает варикоцеле больших размеров, видны при пальпации пациента в покое. Субклинические варикоцеле часто не проявляются симптоматически, но их наличие может быть доказано с помощью ЦДК.

Цветовое допплеровское картирование является методом визуализации, наиболее часто используемым для оценки варикоцеле. Кровеносные сосуды гроздьевидного сплетения обычно не более чем 1,5 мм в диаметре.

Когда пациент с варикоцеле осматривается в покое, множество удлиненных, извилистых, анэхогенных структур видны над, вокруг, или под яичка. (Таблица 4). Стандартные (пороговые) значения калибра сосуда среди авторов при определении варикоцеле варьируется от 2 до 3 мм. При обычных условиях кровоток может быть слишком медленный для выявления с ЦДК, но при проведении пробы Вальсальва варикоцеле увеличивается, и реверсия потока крови стает очевидной. Некоторые авторы считают, что варикоцеле стоит оценивать, когда пациент в положении стоя. На сегодняшний день, ЦДК является золотым стандартом для оценки варикоцеле потому что оно позволяет делать точный диагноз (с чувствительностью и специфичностью около 100%), и может быть примененное для определение степени поражения, используя соответствующей классификации.

В литературе описаны несколько систем для ультрасонографической классификации варикоцеле. Классификация Sarteschi подразделяется на 5 степеней, и основана на оценки поражения в положении стоя и лежа (Таблица 1) в то время как классификация L. Dubin основана на определении степени в положении лежа на спине и подразделяется на 3 степени (Таблица 2).

Несмотря на то, что МРТ обычно не используется для диагностики варикоцеле, подобные поражения могут быть обнаружены случайно при применении МРТ по другим причинам. Следовательно, необходимо знать диагностические критерии (Таблица 4). На МРТ видны расширенные сосуды — извилистые, тубулярные структуры; варикоцеле медленных потоках, которые вызывают сигнал средней интенсивности в Т1-взвешенные изображения и гиперинтенсивность в Т2-взвешенные изображения. В случаях сильного потока, сигнал в расширенных сосудах отсутствует, но при внутривенном введении парамагнитного контрастного вещества наблюдается. Флебография показывает увеличение калибра внутренней семенной вены с рефлюксом в абдоминальную, паховую, мошоночную или тазовую часть семенной вены, и наличие коллатерального кровообращения (Таблица 4).

Некоторые авторы использовали сцинтиграфию технеций-99-меченные эритроциты у пациентов с варикоцеле. Оно показывает внутримошоночное накопление радиоактивного маркера с признаками рефлюкса, при проведении динамических проб (Таблица 4).

Связь между варикоцеле и изменениями спермы или бесплодие (30-45%), общеизвестная, поэтому обязательно нужно лечить пациентов во всех случаях. Варианты включают стандартные и лапароскопические операции, а также интервенционная радиология. Наша цель была улучшить показатели спермы и создать условия для спонтанного оплодотворения, путем облитерации всех семенных вен, сохраняя все артерии и лимфатические протоки, таким образом, добиться минимального риска постоперационных осложнений и рецидивов.

Был проведен мета-анализ данных работ связанных с лечением варикоцеле опубликованы с 1980 по 2008. Эти данные показали, что 1748 (39,07%) с 4473 мужчин пролеченные различными методами смогли добиться спонтанной беременности с партнерами после лечение. Самое большое количество спонтанных беременностей наблюдались после микрохирургической варицелэктомии (41,97%), операции Паломо (37,69%), операции Иваниссевича (36%), эмболизации радиологическим путем (33,2%), и лапароскопической варицелэктомии (30,07%). Рецидивы после лечения наблюдались от 0% до 35% случаев, меньше всего у мужчин после микрохирургической варицелэктомии (1,05%), операции Иваниссевича (2,63%), лапароскопической варицелэктомии (4,3%). эмболизации радиологическим путем (12,7%), и операции Паломо (14,97%).

ЦДК является золотым стандартом для диагностики рецидивов после лечения. Осмотр происходит спустя одного месяца после лечение и сосредоточен на выявления неполных окклюзий гроздьевидного сплетения и/или наличие расширенных коллатеральных сосуд. Также, спермограмму нужно повторить спустя 3 месяцев.

ВЫВОДЫ

Варикоцеле – часто встречается в практике и связь с бесплодием хорошо известна. На сегодняшний день, ультрасонография является диагностическим методом выбора для диагностики варикоцеле, и послеоперационных осмотров, благодаря ее широкой доступностью, высокой повторяемостью, низкой стоимостью, и отсутствию побочных действий. Определение бесплодия основано на оценке спермограммы. Бесплодие более вероятное у мужчин с варикоцеле больших размеров с непосредственным контактом с головкой придатка яичка и ассоциированное со спонтанным рефлюксом.