а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Аномалии мюллерова протока (АМП)
2. Синоним:
• Аномалии сращения матки
3. Определения:
• АМП: серия пороков развития матки в результате аномального развития, слияния или резорбции мюллеровых протоков:
о Однорогая матка, двурогая матка, удвоенная матка с пороками развития шейки матки/ влагалища или без них
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Аномальная конфигурация полости матки с аномальным наружным контуром матки или без такового
2. УЗИ при аномалии развития матки:
• В-режим УЗИ:
о Седловидная матка:
— Наиболее часто встречающаяся АМП
— Незначительный выступ дна матки
— Не измененный наружный контур матки
о Матка с внутренней перегородкой:
— Вторая по частоте встречаемости АМП
— Две полости матки, перегородка вариабельной длины и толщины:
Возможно наличие тонкой фиброзной перегородки
— Распознавание наружного контура матки может быть затруднено: визуализация совпадает с двурогой маткой:
Выпуклый наружный контур матки или расщелина глубиной менее 1 см
Межроговой угол менее 75° соответствует матке с внутренней перегородкой
о Двурогая матка:
— Третья по частоте встречаемости АМП:
— Два симметричных рога матки, сливающихся книзу
— Распознавание наружного контура матки может быть затруднено: визуализация совпадает с маткой с внутренней перегородкой:
Глубокая расщелина дна матки более 1 см
Межроговой угол более 105° соответствует двурогой матке
Межроговое расстояние более 4 см говорит в пользу двурогой матки
— Может иметь одну общую шейку матки (двурогая одношеечная матка) или две раздельные (двурогая двушеечная матка)
о Однорогая матка:
— Изогнутый и вытянутый в форме банана одиночный рог, выстланный эндометрием
— Часто присутствует рудиментарный контрлатеральный рог:
В случае обструкции возникает гематометра (ГМ)
Может сообщаться или не сообщаться с полостью матки и другим рогом
о Удвоенная матка:
— Два раздельных не сообщающихся расходящихся рога матки
— Глубокая расщелина дна матки
— Две шейки матки
— В 75% случаев имеется влагалищная перегородка:
В случае обструкции возникает гематометрокольпос (ГК)
о Агенезия или гипоплазия мюллерова протока:
— Отсутствующая или мелкая рудиментарная матка
— С наличием гематометры или без нее
о Порок матки, ассоциированный с приемом диэтилстильбэстрола (Т-образная полость матки):
— Неспецифичная визуализационная картина по данным двухмерной ультрасонографии
• Трехмерная ультрасонография:
о Существенна для постановки правильного диагноза АМП:
— Визуализация в истинной коронарной плоскости позволяет улучшить сонографическую оценку контура дна матки
(Слева) Трехмерная ультрасонография с MIP-визуализацией, коронарный срез: визуализируется крупная клиновидная перегородка из миометрия, разделяющая две внутриматочных полости. Книзу расположено тонкое гипоэхогенное продолжение перегородки. У этой матки с внутренней перегородкой сохранен выпуклый наружный контур.
(Справа) УЗИ в косой поперечной плоскости с получением коронарного среза матки: определяется ножка ВМС, выступающая в полость матки слева. У этой матки с внутренней перегородкой наружный контур имеет лишь незначительный отступ. 
(Слева) На рисунке двурогой матки показана глубокая наружная расщелина дна матки и два симметричных рога, сливающихся книзу.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируются две широко разведенные внутри-маточные полости. При визуализации наружного контура матки определяется наличие отступа спереди и сзади, что предположительно соответствует двурогой матке; однако дно матки не может быть адекватно оценено. 
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: у этой же пациентки подтверждается имеющийся отступ в области дна матки ЕЕ и широкое расхождение внутриматочных полостей под углом более 110°, а также наличие двух шеек матки, что говорит о наличии у данной пациентки двурогой двушеечной матки. Кроме того присутствуют фибромы и наботовы кисты.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется широкое расхождение рогов матки с 9-недельной беременностью в левом роге и утолщением эндометрия в правом роге. Шейка матки одиночная (не визуализируется), что подтверждает наличие двурогой одношеечной матки.
3. МРТ при аномалии развития матки:
• Визуализационная картина зависит от вида АМП
• Т2-ВИ: лучший метод для визуализации наружного контура матки, зональной анатомии
• Т1-ВИ: высокая интенсивность сигнала внутри полости матки в случае обструкции свидетельствует о гематометре
4. КТ при аномалии развития матки:
• На многоплоскостных реформатированных изображениях могут визуализироваться наружный контур матки и полость матки, однако данный метод не является методом выбора
5. Рентгенография:
• Гистеросальпингография: вариабельная визуализационная картина полости/полостей матки в зависимости от вида АМП:
о Метод ограничен, поскольку наружный контур матки не визуализируется
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ как исходный метод визуализации
о МРТ для уточнения анатомического строения, взаиморасположения органов малого таза
— Лучше, чем УЗИ, определяет контур матки, идентифицирует рудиментарные рога матки
• Советы по протоколу исследования:
о УЗИ:
— Используйте трехмерную ультрасонографию при необходимости оценки контура дна матки
— Использование до момента полового созревания ограничено по причине маленьких размеров матки
о МРТ:
— Используйте получение Т1-ВИ и Т2-ВИ для оценки анатомического строения, наличия продуктов крови:
Визуализируйте матку в истинной коронарной плоскости для оценки контура дна матки
— Включите в исследование визуализацию почечных ямок в коронарной плоскости
(Слева) Трансвагинальное УЗИ в слегка косой поперечной плоскости: визуализируется внутри -маточная перегородка, а также отступ наружного контура матки, что подтверждает наличие двурогой матки. В левом роге присутствует плодное яйцо на раннем сроке развития.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ с получением коронарного среза слегка отклоненной матки: определяется плодное яйцо внутри одного из рогов матки и жидкость со взвесью внутри другого.. Выше визуализируется наличие отступа дна данной двурогой матки. 
(Слева) Трансвагинальное УЗИ сложного случая в коронарной плоскости: слева определяется неизмененный эндометрий с толстой мышцей, сообщающейся с другим рогом, в котором отсутствует линия нормального эндометрия. Точное анатомическое строение не было определено сонографически. Левый яичник был неизменен.
(Справа) УЗИ придатков матки в сагиттальной плоскости: у этой же пациентки определяется сложное кистозное образование правого яичника, указывающее на эндометриоидную кисту яичника. 
(Слева) МРТ, Т2-ВИ: у этой же пациентки определяется неизмененный левый рог и закупоренный правый рог с растянутой внутренней полостью и ассоциированной эндометриоидной кистой правого яичника с Т2-затенением. В этом случае была выявлена однорогая матка с несообщающейся полостью правого рога.
(Справа) На гистеросальпингограмме визуализируются только внутриматочные полости, однако степень расхождения полостей более 110° указывает на двурогую матку. С обеих сторон имеется нормальное свободное излитие контраста.
в) Дифференциальная диагностика аномалии развития матки:
1. Атрезия (заращение) девственной плевы:
• Матка и/или влагалище, растянутые слизистыми выделениями или кровью
• Не ассоциирована с АМП
• Необходимо дифференцировать с низкорасположенной поперечной влагалищной перегородкой
2. Стеноз цервикального канала:
• Может вызвать обструкцию и искривление полости эндометрия, имитируя АМП
3. Пиометра:
• Ассоциирована с лихорадкой, лейкоцитозом
• При визуализации диагностируется как сложная жидкость, которая может быть гноем или кровью
(Слева) На рисунке удвоенной матки показано полное удвоение рогов и шеек матки без сообщения внутриматочных полостей.
(Справа) МРТ, аксиальный срез: визуализируются два полностью разделенных рога матки с двумя шейками матки, что указывает на удвоенную матку. 
(Слева) На рисунке однорогой матки показана мелкая матка, смещенная относительно срединной линии, с плавным сужением миометрия в фундальном сегменте полости матки. Внутри маточный канал сообщается с одиночной фаллопиевой трубой.
(Справа) Трехмерная ультрасонография с реконструкцией в коронарной плоскости: визуализируется тонкий, прямой эндометрий, сообщающийся только с одним идентифицируемым рогом, что соответствует однорогой матке. 
(Слева) На рисунке седловидной матки показан нормальный выпуклый контур дна матки. В дне матки имеется отступ эндометрия менее 7 см без наличия истинной перегородки.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: в фундальном сегменте полости матки определяется незначительный отступ эндометрия, менее 7 см, и нормальный наружный контур матки.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Распространенность среди населения в целом равна 1-5%:
— До 25% у женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием
— Распространенность подвида зависит от метода диагностики и категории пациенток
о Распространенность агенезии влагалища составляет 1:5000
3. Течение и прогноз:
• Зависит от лежащего в основе порока развития
• При наличии обструкции сопровождается эндометриозом:
о Повышение частоты бесплодия/эктопической беременности
о Хроническая тазовая боль
4. Лечение аномалии развития матки:
• МРТ для подтверждения диагноза и оценки степени выраженности ассоциированного порока развития
• Хирургические вмешательства при АМП варьируют в зависимости от порока развития:
о От простой резекции перегородки до более сложной реконструкции влагалища
о Создание отверстия промежности/вагинопластика
о Для повышения шансов успешной беременности может потребоваться хирургическое вмешательство на матке
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• АМП у пациенток с привычным невынашиванием беременности или бесплодием
• У каждой молодой женщины с периодическими тазовыми болями должно быть оценено наличие ГМ/ГК
• Визуализация почечных ямок для оценки односторонней агенезии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Определение наружного контура матки необходимо для того, чтобы отличить матку с внутренней перегородкой от двурогой матки
• Определение наличия сообщения между внутриматочными полостями
• Определение наличие одной либо двух шеек матки
ж) Список использованной литературы:
1. Sakhel К et al: Begin with the basics: role of 3-dimensional sonography as a first-line imaging technique in the cost-effective evaluation of gynecologic pelvic disease. J Ultrasound Med. 32(3):381-8, 2013
2. Behr SC et al: Imaging of mullerian duct anomalies. Radiographics. 32(6):E233-50, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2019
Аномалии развития матки встречаются нечасто. Наиболее часто диагностируемые пороки – двурогая матка и седловидная матка. Лечение аномалий развития матки состоит в их хирургической коррекции. Подробнее о том, какие существуют пороки развития матки, а также о методах их диагностики, мы поговорим ниже.
Матка (утроба) представляет собой грушевидный орган, располагающийся в женском тазу. Ее стандартные размеры: 7,5см в длину, 5см в ширину и 2,5см в толщину. Внутри она полая, имеет толстые мышечные стенки. Нижняя треть матки спускается во влагалище и называется шейкой матки. Верхняя часть называется дном матки, и именно здесь оплодотворенная яйцеклетка превращается в младенца. Две маточные трубы, каждая из которых соединена со своим заполненным фолликулами яичником, прикреплены к матке с разных сторон в ее верхней части.
Матка слегка наклоняется вперед, огибая верхнюю часть мочевого пузыря. Врачи называют такое положение антеверсией или антефлексией. У некоторых женщин матка отклонена или перевернута. Это означает, что она скорее отклоняется от мочевого пузыря, а не огибает его. Строго говоря, это не аномалия, так как это отклонение влияет лишь на положение органа, а не на его структуру.
Примерно каждая шестая женщина является обладательницей наклоненной матки. Если Вы одна из них, это не повлияет на Ваши шансы забеременеть. Способность сперматозоидов добраться через матку до маточных труб не зависит от ее положения.
Когда матка не в норме?
Небольшое количество женщин имеют матку, которая отличается от нормальной по структуре, а не по положению. Такие случаи называются аномалиями развития матки. Это, в целом, всеобъемлющая фраза, что отражается в цифрах. Считается, что в пределах основного населения, примерно отодной из 100 до одной из 20 женщин матка развита аномально.
Утверждать о точности данных сложно еще и потому, что аномалии выявляются только у некоторых женщин, при этом многие даже не подозревают об их наличии. Из числа женщин, которые обращаются за помощью врача по причине бесплодия, доля тех, чья матка развита неправильно, составляет до 13%. В то время как у женщин с историей позднего выкидыша эти показатели гораздо выше: аномалии развития матки наблюдаются у каждой третьей.
Смогу ли я забеременеть, если у меня присутствуют отклонения в развитии матки?
Все зависит от аномалии. Однако, в целом, аномалии развития матки не влияют на способность забеременеть. Зачастую, Вы можете даже не осознавать, что имеете аномалии матки.
Типы аномалий развития матки
СИМПТОМЫ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ
Большинство женщин с аномалиями развития матки не испытывают никаких симптомов и могут не знать, что их матка имеет отклонения до того, как пройдут рутинное обследование таза или УЗИ репродуктивной системы.
Если симптомы все-таки возникают, то они включают в себя:
- полное отсутствие менструаций,
- повторяющиеся выкидыши или бесплодие,
- преждевременные роды или аномальное положение ребенка во время беременности или родов,
- боль при введении тампона,
- боль во время половых актов,
- боль во время менструаций.
Кроме того, маточные аномалии могут блокировать выход менструальной крови из организма по причине неполного развития влагалища или матки. Обычно, это вызывает ежемесячную боль в животе, с наличием внешнего кровотечения или без него.
ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ
Нехирургических методов лечения врожденных пороков развития матки не существует. Хирургическое лечение аномалий развития матки зависит от конкретного типа аномалии и репродуктивной истории женщины.
Хирургия
Многие женщины с аномалиями развития матки не нуждаются в лечении. Если проблемой являются боль, выкидыши или бесплодие, врач может рекомендовать хирургическую коррекцию аномалии. В большинстве случаев лечение аномалий развития матки можно провести с помощью малоинвазивных методов, например, лапароскопии или гистероскопии.
В случае с однорогой маткой, заблокированная половинка матки может быть удалена, если другая ее сторона не повреждена и правильно функционирует. Разделительная перегородка также может быть удалена, чтобы раскрыть полость матки.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ
- Сбор анамнеза и медицинский осмотр. Полная медицинская история и медицинский осмотрмогут вызвать подозрения акушера или гинеколога на наличие врожденной аномалии матки.
- Трехмерное ультразвуковое сканирование матки поможет выявить наличие аномалий в ее развитии.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот способ считается лучшим для обнаружения аномалий. При МРТ применяются сильные магнитные поля и радиоволны, чтобы получить детальное изображение внутренних органов. Этот тип обследования используется только в том случае, если Вы и Ваш врач уверены в отсутствии беременности на момент проведения проверки.
- Может быть проведено специальное рентгеновское исследование с использованием контрастного вещества, называемое гистеросальпингографией Жидкость, содержащая краситель, поступает в матку и фаллопиевы трубы через тонкую трубку (катетер). Это дает врачу картину того, насколько хорошо функционируют матка и фаллопиевы трубы.
- Может быть рекомендована небольшая операция под названием лапароскопия. Она позволяет врачу осмотреть матку и фаллопиевы трубы. Врач делает небольшой разрез в пупке. Затем он вставляет в него трубку с камерой (эндоскопом), чтобы осмотреть все изнутри.
Чего мне стоит ожидать?
Многие женщины с врожденными аномалиями развития матки не имеют никаких медицинских или репродуктивных проблем. Врожденные аномалии матки могут увеличить вероятность того, что у женщины случатся выкидыш или преждевременные роды. Если у пациентки диагностикуется порок развития матки, а в анамнезе присутствуют выкидыши, хирургическое лечение аномалий развития матки улучшит шансы на успешную беременность в будущем.
Дата публикации: 20.04.2017 2017-04-20
Статья просмотрена: 2519 раз
Рассмотрены врожденные пороки развития матки, причины их возникновения, современные методы лечения и диагностики. Также рассмотрены вопросы бесплодия, как следствия аномалий развития матки и способы его лечения.
Ключевые слова: бесплодие, аномалии развития матки, беременность, ЭКО.
Беременность у женщин с врожденными аномалиями развития (ВАР) матки и влагалища часто осложняется угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью и гипоксией плода [4,6,9]. В улучшении перинатальных исходов имеет значение профилактика этих осложнений [10]. Прогноз репродуктивных исходов зависит не только от наличия ВАР гениталий, но и сопутствующей гинекологической патологии [3,7,18,8]. В этой связи изучение особенностей течения беременности с учетом формы ВАР гениталий, метода коррекции имеет значение в определении тактики ведения с ранних сроков.
Причинами возникновения аномалий матки являются нарушение дифференцировки мюллеровых (парамезонефрических) протоков, которое может проявляться неполным слиянием или задержкой развития этих протоков на различном уровне формирования полового тракта. Многочисленные пороки развития матки и влагалища возникают вследствие длительной активной клеточной дифференцировки внутриутробного развития половых органов, сопровождающейся высокой чувствительностью к внутренним и внешним неблагоприятным факторам, вызывающим повреждение развивающегося органа. Наличие генетической предрасположенности способствует неблагоприятному воздействию повреждающего фактора [16,17].
Удвоение матки и влагалища (uterus duplex et vagina duplex) наблюдается, когда мюллеровы протоки на определенном участке соприкасаются или объединяются фиброзно-мышечной прослойкой. Одна из маток может быть меньших размеров, и ее функциональная активность снижена. Со стороны уменьшенной матки может наблюдаться аплазия шейки матки, что сопровождается нарушением оттока менструальной крови
Менее выраженное неслияние мюллеровых протоков ведет к образованию двурогой матки (uterus bicornis bicollis). Неполное слияние мюллеровых протоков в более высокой области маточной трубки сопровождается образованием различных вариантов двурогой матки. Характерным является наличие матки, разделенной на две части или рога, с присутствием во всех случаях только одной шейки (uterus bicornis unicollis). Если расщепление матки выражено значительно, то оба ее рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом (uterus bicornis). Если же расщепление выражено слабо при почти полном слиянии рогов матки, образуется седловидная матка (uterus arcuatus).
Наличие двурогой матки не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Как правило, данная патология выявляется случайно в более позднем возрасте (25–30 лет), когда проявляются нарушения репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, неправильные положения и предлежания плода, аномалии родовой деятельности).
Диагноз уточняется с помощью гистеросальпингографии, ультразвукового
сканирования, МРТ, гистеро- и лапароскопии.
Лечение, как правило, хирургическое (метропластика или иссечение внутриматочной перегородки), проводится только при нарушении репродуктивной системы после исключения других возможных причин, вызвавших изменение детородной функции.
Метропластика выполняется с помощью лапаротомии или лапароскопии по Штрассманну, когда создается единая полость матки. Л. В. Адамян преимущество отдает лапароскопическому доступу с использованием современных технологий (СО2-лазера и фибринового клея). Если речь идет только об удалении перегородки матки, то его лучше выполнить с помощью гистероскопии с использованием гистерорезектоскопа, что дает возможность уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.
Однорогая матка (uterus unicornis) формируется, когда хорошо развит один мюллеров проток, а второй находится в резко выраженном рудиментарном состоянии. В функциональном отношении такая матка может оказаться полноценной. Зачатие совершается беспрепятственно, беременность и роды протекают нормально.
Функционирующий рудиментарный рог проявляет себя клинически. Образуется односторонняя гематометра, сопровождающаяся болевым синдромом. Возможно ее инфицирование. Гистологически находят очаги эндометриоза. Самым серьезным осложнением является наступление беременности в рудиментарном добавочном роге, которая возможна и при отсутствии сообщения между маткой и полостью добавочного рога. Клиническая картина напоминает внематочную беременность. Растяжение тонкостенного плодовместилища приводит к его разрыву, чаще на 4–5 мес. беременности. При его разрыве обычно ставится диагноз нарушенной трубной беременности.
Для диагностики дополнительно используют гистеросальпингографию, ультразвуковое сканирование, МРТ, лапароскопию.
Лечение хирургическое (удаление рудиментарного рога), независимо от клинического проявления, что снимает боль и является профилактикой развития эндометриоза и возникновения эктопической беременности.
Непроходимость шейки матки возникает вследствие воздействия генетических, эндокринных, экзогенных и других факторов и связана с нарушением функционирования мюллеровых протоков, которые полностью не соединяются на уровне образования шейки матки или их рост прекращается на ранней стадии развития, когда влагалище вообще не формируется
самостоятельным образованием или с содержанием добавочного рудиментарного рога, который может либо иметь полость с функционирую- щей слизистой оболочкой, либо не иметь. Полость рудиментарного рога может сообщаться с полостью матки или быть обособленной.
При аплазии матки она полностью отсутствует или представлена двумя маточными валиками, соединенными между собой дубликатурой брюшины, располагающейся над мочевым пузырем. Частота аплазии влагалища и матки — относительно редкое заболевание. Оно наблюдается у одной из 4–5 тысяч рожденных девочек.
По данным других источников литературы, оно в среднем встречается у 0,2–0,4 % гинекологических больных. У пациенток, обращающихся к врачу по поводу первичной аменореи, данный синдром отмечается более чем у 10 %. При различных аномалиях половых органов указанная патология диагностируется почти у 20 % больных. Нередко аплазия влагалища и матки сочетается с врожденными пороками мочевыделительной системы (40 %), что требует специального урологического и прочих видов обследования [1;].
На данный момент известно множество высокоэффективных методов лечения бесплодия (гормональные препараты, эндоскопические методы, методы вспомогательной репродукции и т. д.), являющихся звеньями одной цепи, конечная цель которой — максимально быстрая реализация мужской и женской фертильности. Эти методы не являются антагонистами, а взаимно дополняют друг друга. Так, например, для лечения абсолютного трубного бесплодия был предложен способ, заключающийся в оплодотворении яйцеклетки вне организма женщины с переносом эмбриона в полость матки, где и происходит его имплантация. Данная процедура получила название экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона. Показанием для проведения ЭКО является бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами [15].
Таким образом, проблема бесплодия, связанная во многих случаях с врожденными аномалиями матки, на сегодняшний день является одной из самых актуальных в гинекологической практике и для ее решения разрабатываются все новые эффективные методы восстановления. Пороки развития матки, также являются причиной возникновения эндокринных нарушений (в 32–40 % случаев). Именно поэтому пациенткам с преодоленным бесплодием необходимо разрабатывать четкий алгоритм наблюдения беременности.
- Гажонова В. Е., Терская Л. В., Савинова Е. Б. и др. Трехмерная эхография в выявлении причин женского бесплодия. Клин. вестн. 2004; 1: 39–43.
- Гребешева И. И., Камсюк Л. Г. Репродуктивное здоровье населения России. Планирование семьи. 2000; 3–4: 3–8.
- Зубарев А. В. Новые ультразвуковые методики и эхоконтрастные препараты. Эхография. 2000; 1 (1): 41–44.
- Чернова О. Ф., Рогачев А. А., Макарова О. В. и др. Ультразвуковая гидрогистерография как метод дифференциальной диагностики патологии эндометрия. Визуализация в клинике. 1997; 6: 42–46.
- Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. в II частях. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга,П. Дженти, Р. Ромеро. Пер. с англ. М. 2005;752 с; ил.
- Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга,2014.- 312с.
- Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282
- Прокопец В. И., Стрижак Д. А., Петров Ю. А. Воспалительные процессы гениталий как причина стерильности женщин//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2017. -№ 1–2. –С. 254–257.
- Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья.Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с
- Савельева Г. М., Блошанский Ю. М., Лобова Т. А. Репродуктивное здоровье населения г.Москвы и меры по его улучшению. Планирование семьи. 2000; 1: 3–5.
- Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 2-е изд. Кн. 1. СПб. 1995; 192–207.
- Федорова Е. В., Липман А. Д., Омельяненко А. И.и др. Исследования маточного и яичниковогокровотока у пациенток с бесплодием при лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий. Исследование кровотока матки и эндометрия. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 126–135.
- Зубарев А. В. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография. Мед. виз. 1997; 4: 3–8.
- Гинекология: учеб. / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 480 с.
- Валькович, Э. И. Общая и медицинская эмбриология / Э. И. Валькович. Спб.: Фолиант, 2003. 320 с.
- Адамян, Л. В. Пороки развития матки и влагалища / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, А. З. Хашукоева. М. Медицина, 1998. 320 с.
- Петров Ю. А. Эффективность сонографической диагностики хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. — № S5. –C.248–253.
У женщин, имеющих пороки развития матки, повышена частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов и неправильного положения и предлежания плода.
Бесплодие, как правило, наблюдается, только если нарушение оттока менструальной крови приводит к эндометриозу. Пороки, затрудняющие отток менструальной крови, обычно диагностируют после наступления менархе; однако чаще пороки выявляют либо случайно, либо во время обследования по поводу привычного самопроизвольного аборта или осложненного течения беременности и родов. Чтобы обнаружить порок и определить, к какому классу он относится, используют тщательное физикальное исследование, гистеросальпингографию, УЗИ и лапароскопию. Ввиду того, что пороки развития матки в 53% случаев сочетаются с аномалиями мочевой системы и скелета, всем больным необходимо проводить соответствующее обследование. УЗИ может использоваться в качества скрининга для выявления агенезии или тазовой дистонии почки, но экскреторную урографию следует рекомендовать всем пациентам для уточнения характера пороков развития почек и мочевых путей. МРТ позволяет увидеть пороки развития почек, однако с ее помощью нельзя проследить ход мочеточников и выявить их удвоение. Из аномалий развития скелета чаще всего встречается сколиоз. У больных с агенезией мюллеровых протоков отмечено также небольшое повышение частоты нарушений слуха.
Диагностика пороков развития матки требует высокой настороженности со стороны врача. Их следует включать в дифференциально-диагностический ряд при тяжелой первичной альгодисменорее, объемном образовании в малом тазу, не связанном с яичниками и появившемся после менархе, а также при повторных самопроизвольных абортах и преждевременных родах, неправильном положении и предлежании плода и внутриутробной задержке развития. Полное обследование желательно проводить вне беременности.
Однорогую матку трудно диагностировать при физикальном исследовании. Обычно подозрение на этот порок возникает после проведения гистеросальпингографии, на которой видны смещенная латерально полость матки и единственная маточная труба. Увидев такую картину, стоит тщательно обследовать больную на наличие второго влагалища, которое может оказаться замкнутым, или рудиментарного маточного рога. Похожую рентгенологическую картину могут давать также полная перегородка в матке и раздвоенная матка. УЗИ не годится для диагностики однорогой матки, а рудиментарный рог матки при этом исследовании нередко принимают за миому. Лучший метод диагностики однорогой матки — МРТ, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью. Если лучевая диагностика не позволяет поставить окончательный диагноз, прибегают к лапароскопии. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда рудиментарный рог сохраняет свою функцию. Его удаляют, чтобы в нем не наступила беременность и не развился эндометриоз.
При раздвоенной матке обнаруживают два влагалища, две шейки матки и удвоенное тело матки. Дифференциально-диагностический ряд включает перегородку в матке, которая может распространяться на шейку и иногда даже на влагалище. Такую перегородку нетрудно Удалить при гистероскопии, в то время как надежного способа лечения раздвоенной матки не существует. Гистеросальпингография не позволяет различить эти два порока. Можно по очереди ввести контрастное вещество сначала в одну, а потом в другую шейку матки, что позволит выявить две отдельные полости матки и по одной маточной трубе, идущей от каждой из них. При раздвоенной матке эти две полости обычно образуют острый угол, однако по одному этому признаку нельзя поставить окончательный диагноз. В ряде случаев в дифференциальной диагностике помогает УЗИ. Достоверно различить эти два порока можно с помощью МРТ, однако на магнитно-резонансных томограммах часто не удается разглядеть особенности анатомии влагалища. Как уже упоминалось, при сомнительных результатах лучевой диагностики прибегают к лапароскопии. Для лечения раздвоенной матки рекомендована метропластика, однако показано, что она не улучшает исхода беременности, поэтому ее проведение в большинстве случаев не оправдано.
Двурогую матку обычно обнаруживают случайно, при лапароскопии, гистеросальпингографии или МРТ. Двурогую матку следует отличать от раздвоенной матки и матки, имеющей неполную перегородку. Рога матки можно пропальпировать при гинекологическом исследовании, однако пальпация не позволит с уверенностью отличить их от раздвоенной матки. При гистеросальпингографии двурогая матка выглядит так же, как и матка, разделенная полной перегородкой. Однако различать эти два порока крайне важно, поскольку перегородку можно удалить, а двурогая матка хирургической коррекции не поддается. УЗИ часто помогает оставить предположительный диагноз, однако не позволяет как следует разглядеть форму тела матки. МРТ, наоборот, дает возможность с высокой точностью установить тип порока матки. На томограммах хорошо видно, что у матки, разделенной перегородкой, дно нормальной формы, а у двурогой матки оно раздвоенное. Ранее полагали, что перегородка в матке дает при МРТ сигнал низкой интенсивности, что свидетельствует об отсутствии миометрия, но недавно показано, что перегородка тоже может содержать миометрий. Окончательный диагноз можно установить, проведя одновременно лапароскопию и гистероскопию. Для восстановления нормальной формы двурогой матки прибегают к метропластике по Штрассманну, однако она часто приводит к осложнениям, и данных о ее эффективности нет.
Матка, разделенная перегородкой, встречается часто, и методы ее лечения разработаны хорошо. Перегородка бывает частичной и полной. Чаще всего (в 92% случаев) встречается неполная перегородка, которая начинается от дна матки. Как уже упоминалось, гистеросальпингография не позволяет с уверенностью отличить этот порок от двурогой матки. Если перегородка полная, она может разделять не только полость матки, но и ее шейку, и даже влагалище. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с раздвоенной маткой. В 20% случаев перегородка в матке сочетается с пороками развития мочевых путей.
Как и другие пороки развития матки, перегородка в матке препятствует наступлению и вынашиванию беременности. Полагали, что причиной невынашивания беременности служит имплантация плодного яйца в фиброзную перегородку, однако в биоптатах перегородок нередко обнаруживают мышечную ткань. Возможно, привычные самопроизвольные аборты обусловлены недостаточной васкуляризацией перегородки и окружающего миометрия.
Метропластика по Джоунзу заключается в клиновидной резекции дна матки вместе с перегородкой. При метропластике по Томпкинзу для доступа в полость матки ее рассекают посередине, клиновидную резекцию дна не выполняют. Сейчас эти методики почти полностью вытеснила гистероскопическая резекция. Гистероскопический доступ менее инвазивен и не требует впоследствии родоразрешения путем кесарева сечения.
Гистероскопию обычно проводят одновременно с лапароскопией. Лапароскопия позволяет подтвердить диагноз и контролировать проведение гистероскопического вмешательства. Использование слабого источника света в брюшной полости позволяет контролировать положение гистероскопа и снизить риск перфорации матки и ее осложнений. Если ранее больной уже выполнена лапароскопия или МРТ, которая подтвердила диагноз, опытный хирург может ограничиться гистероскопией. Лучше всего проводить вмешательство в начале пролиферативной фазы или после подавления пролиферации эндометрия аналогами гонадолиберина либо прогестагенами. Сначала определяют положение перегородки и устьев маточных труб. Перегородку рассекают посередине ножницами или модифицированным прямым резектоскопом. После рассечения перегородка сокращается, и ее резекции, как правило, не требуется. Перегородка бедна сосудами, поэтому кровотечение при ее рассечении минимально. Обильное кровотечение указывает на повреждение миометрия. Целью вмешательства является реконструкция нормальной гистероскопической картины.
Резекция перегородки, распространяющейся на шейку матки, представляет собой более сложное вмешательство. Чтобы определить второй, менее выраженный наружный маточный зев, можно ввести в полость матки красящее вещество. Для профилактики истмикоцервикальной недостаточности не иссекают ту часть перегородки, которая разделяет шейку матки. После операции для усиления пролиферации эндометрия и профилактики внутриматочных сращений назначают эстрогены, например конъюгированные эстрогены, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки. Это особенно необходимо тем больным, которые перед операцией получали аналоги гонадолиберина. Для профилактики внутриматочных сращений после обширных вмешательств в полость матки вводят ВМК, детский катетер Фоли (с отрезанным выступающим кончиком) или специальный баллончик, повторяющий контуры полости матки. Результаты операции оценивают при контрольной гистеросальпингографии. Сообщается, что вероятность родить здорового ребенка после гистероскопической резекции перегородки матки достигает 86%, т. е. почти такая же, как у здоровых женщин.
Новое направление в лечении пороков развития матки, связанных с ее полной или частичной аплазией, — трансплантация органа. В будущем этот метод хирургического лечения, вероятно, получит распространение, особенно если появится возможность создания аутотрансплантатов с использованием клеточных технологий.