Жалобы больных при разнообразных поражениях шейки не содержат ничего характерного и, в сущности, не отличаются от симптомов, отмечаемых больными при поражениях влагалища (бели, иногда контактные кровотечения, неопределенные боли).
При объективном исследовании могут отмечаться изменения величины, формы, консистенции шейки, наличие тех или иных опухолей, изъязвлений разнообразного вида и т. п.
При заметном уменьшении против нормы шейки следует думать о гипопластическом развитии матки у лиц чадородного возраста или о регрессивных изменениях (атрофия шейки) в постклимаксе или после кастрации (лучевой или оперативной).
Равномерное увеличение размеров шейки может быть обусловлено гипертрофией ее при опущении стенок влагалища, хроническим метритом, множественными закупоренными цервикальными железками (что обычно легко определяется при непосредственном осмотре шейки на зеркалах), развитием миоматозной опухоли, выполняющей цервикальный канал и ведущей к увеличению диаметра шейки, в более редких случаях развитием кисты шейки матки (утолщение одной губы). Чрезвычайно важное значение имеет бочкообразное расширение шейки, сопровождаемое хрящевидным уплотнением ее, как проявление развития эндоцервикальной карциномы.
В подобных случаях при сдавливании шейки между пальцами нередко появляется небольшое кровоотделение; при введении тупого инструмента в цервикальный канал отмечается хрупкость ткани, в которую введенный инструмент легко вонзается, вызывая кровотечение.
Увеличение шейки матки может быть истинным за счет растущего в ней фиброматозного узла или кажущимся, если оно обусловлено растяжением ее канала рождающимся из полости матки фиброидом.
На шейке матки нередко обнаруживаются папилломатозные разращения при наличии остроконечных кондилом на вульве и во влагалище. Кондиломы эти в одних случаях вызваны гонорейным поражением, в других же имеют неспецифическое происхождение; они покрыты неповрежденным плоским эпителием и не кровоточат при вытирании. Однако папилломатозные разращения могут представлять собой экзофитную форму карциномы, которая при сколько-нибудь энергичном протирании обнаруживает хрупкость и кровоточит.
При туберкулезном поражении шейки также иногда встречаются экзофитные разрастания, напоминающие в известной мере острые кондиломы или экзофитную карциному. Важным отличием их от рака является, несмотря на красноту и поверхностные изъязвления, малая кровоточивость по сравнению с раковой опухолью. В сомнительных случаях вопрос решается с помощью биопсии.
На шейке матки нередко определяются язвенные процессы: истинная эрозия (редко), чаще псевдоэрозия, нередко захватывающая обе губы, изъязвившийся выворот, иногда люэтическая язва (дающая обильное гнойное отделяемое) или люэтическая ссадина. Для дифференциальной диагностики важное значение имеют исследования мазков, бактериологическое исследование, биопсия, иногда серологические реакции на люэс и др.
В виде исключения из шейки матки исходит гроздевидной формы образование, представляющее собою саркому. Вид его столь характерен что распознавание не представляет особых трудностей. С рождающимся полипом не следует смешивать встречающийся в редких случаях выворот матки, что бывает иногда в родах при грубом выжимании последа или вне беременности, как следствие рождения опухоли, увлекающей с собой дно матки и ведущей к развитию так называемого онкогенетического выворота .
При этом обычно вначале наблюдается приступ острых болей и даже шоковое состояние (у родильниц), а при двуручном исследовании получаются характерные пальпаторные данные (через брюшные покровы в той области, где должно быть тело матки, определяется воронка.
При осмотре шейки матки нередко обнаруживаются полипозные образования (солитарные или множественные), выполняющие канал или выходящие за его пределы. На зеркалах видна ярко-красная слизистая вывернутого тела матки и отмечается наличие небольших углублений, соответствующих маточным углам. Описанная картина резко отличается от картины родившегося подслизистого фиброида.
Из перечисленных разнообразных поражений шейки матки важнейшее значение имеют новообразовательные процессы. К истинным опухолям шейки матки относятся: рак шейки (рак влагалищной части, эндоцервикальный рак, раковоперерожденный полип шейки матки), саркома шейки и, наконец, фибромиома шейки матки, исходящая из передней или задней губы, реже эндоцервикально расположенная, или развившаяся в надвлагалищной части шейки матки (антеретро- или латероцервикальный узел).
Рак шейки матки
Наиболее серьезное значение, понятно, имеет раковое поражение шейки матки, различные формы которого представлены на схематическом рисунке.
В зависимости от анатомического распространения опухоли и поражения близлежащих органов малого таза (вовлечение их по протяжению, инфильтрация, ограничение подвижности внутренних половых органов) принято деление рака шейки матки на четыре стадии. В настоящее время общепризнана следующая международная классификация, предложенная радиологической подкомиссией Ракового комитета гигиенической секции Лиги Наций.
I стадия . Рак строго ограничен шейкой.
II стадия . При этом возможны следующие три варианта:
- рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант II стадии);
- рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю треть его (влагалищный вариант II стадии);
- рак развивается эндоцервикально, частично переходя на тело матки (эндоцервикально-корпоральный вариант II стадии).
III стадия . Встречаются следующие варианты:
- раковая инфильтрация на одной или обеих сторонах перешла на стенку таза. При ректальном исследовании не определяется свободного от рака промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант III стадии);
- рак переходит на нижнюю треть влагалища (влагалищный вариант III стадии);
- при относительно малом первичном поражении шейки матки на стенке таза прощупываются изолированные метастазы (тазовые метастазы III стадии).
IV стадия . Основные варианты таковы:
- рак переходит на мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопическим исследованием или выясняется в связи с наличием свища (везикальный вариант поражения IV стадии);
- рак переходит на прямую кишку (ректальный вариант IV стадии);
- рак переходит за границы малого таза; опухоль определяется над входом в таз, реже вне входа во влагалище (дистальный метастатический вариант IV стадии).
Следует добавить, что еще в 1950 г. на Конгрессе акушеров и гинекологов в Нью-Йорке в вышеприведенную классификацию рака шейки матки была введена нулевая стадия (стадия 0), включающая рак in situ, иначе называемый преинвазивным или интра-эпителиальным раком. Помимо указанной классификации в международном масштабе разработаны классификации по системе TNM, где буквой Т (tumor) обозначается состояние первичного опухолевого очага, буквой N (nodi) – состояние регионарных лимфатических узлов, а буквой М (metastases) – наличие отдаленных метастазов. Эта классификация, однако, имеет и свои недостатки, так как установление стадии опухолевого роста возможно только с относительной точностью, поскольку далеко не всегда можно правильно определить степень инфильтрации, например параметрия, и глубину прорастания опухоли в окружающие ткани.
В отношении рака шейки матки классификация базируется, как отмечает А. И. Серебров, на рекомендациях Комитета по раку Международной федерации акушеров и гинекологов и включает только гистологически подтвержденные случаи.
Что касается установления категории TNM, то сюда входят: а) клинические методы, необходимые для уточнения локализации опухоли (осмотр, пальпация, простые рентгенологические исследования легких и костей скелета); б) методы, необходимые для установления распространенности опухоли: эндоцервикальное выскабливание, конизация или ампутация шейки матки для гистологического исследования; в) некоторые специальные способы исследования: кольпоскопия, урография, лимфангиография, вено- и артериография.
Что касается рекомендуемых условных обозначений, то А. И. Серебров приводит в своей монографии следующие данные: Т– первичная опухоль. Tis – преинвазивная, или так называемая са in situ. fj – карцинома, ограниченная только шейкой.
Т1а – преклиническая ипвазивная карцинома, т, е. случаи, когда рак может быть диагностирован только гистологически (категория Т1а соответствует Т0 других локализаций опухоли).
Тщ – клинически инвазивная карцинома.
Г2 – карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок таза, или карцинома, вовлекающая стенки влагалища без распространения на нижнюю часть влагалища, f2a – карцинома, захватывающая только влагалище или тело матки (т. е. без инфильтрации параметрия).
Т1б – карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением (или без такового) влагалища или тела матки.
Т3 – карцинома, захватывающая или нижнюю треть влагалища, или достигающая стенок таза (нет свободного пространства между опухолью и стенкой таза).
Tt – карцинома, выходящая за пределы малого таза или вовлекающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека – недостаточное доказательство для классификации распространенности опухоли как ТА).
N – регионарные лимфатические узлы.
Обычно невозможно распознать тазовые лимфатические узлы, хотя изредка фиксированные инфильтраты могут быть ощущаемы на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Следовательно, могут быть приняты две категории:
- дгх – невозможно определить тазовые лимфоузлы. Добавочное гистологическое исследование может установить Nx или Nх;
- N2 – пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью.
М – дистальные метастазы: М2 – дистальные метастазы отсутствуют, Мх – дистальные метастазы имеются.
Что касается клинической группировки стадий, то А. И. Серебров рекомендует пользоваться следующими обозначениями. Диагноз рака шейки нередко ставится на основании вида опухоли, resp. язвы (разрастание типа цветной капусты, изъязвление), плотности, бугристости, кровоточивости ткани. В более ранних стадиях большое значение имеют цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли и особенно биопсия.
Существенный интерес представляет симптом Хробака – хрупкость уплотненного участка ткани, позволяющая вонзить в него конец тупого инструмента (зонда, анатомического пинцета и др.), после чего появляется отчетливое кровотечение. При псевдоэрозии симптом Хробака бывает отрицательным.
В более далеко зашедших случаях (II – III стадия) диагноз обычно ставится на основании простого осмотра (А. И. Серебров).
В практике врача ультразвуковой диагностики, имеет значение, дифференциальный диагноз между полипом цервикального канала и раком шейки эндофитной формы роста. Общими признаками являются наличие внутрипросветного образования на фоне анэхогенного содержимого цервикального канала, что более характерно для женщин постменопаузального возраста. Следует обращать внимание на эхогенность патологического образования, так как снижение эхогенности более характерно для злокачественного процесса, а повышение — для полипа. Использование ЦДГ позволяет выявить гиперваскуляризацию, снижение индексов сосудистого сопротивления и повышение скорости кровотока, соответствующие карциноме, в то время как в полипе в первую очередь возможно визуализировать ножку в виде единичного сосуда, соединяющего патологическое образование и эндоцервикс. Помимо этого отсутствуют зоны гиперваскуляризации подлежащих тканей.
Распространенный рак шейки приходится дифференцировать с другими опухолями миометрия. Миома, имеющая сниженную эхогенность, может имитировать карциному. Следует обратить внимание на контур патологического образования, так как у миомы можно обнаружить соединительнотканную капсулу, имеющую повышенную эхогенность, в то время как граница раковой опухоли при ее инвазии в мышечный слой шейки нечеткая и неровная. Кроме того, карцинома будет иметь преимущественно внутриопухолевую гиперваскуляризацию в отличие от миомы, где сосуды располагаются по периферии узла.
В шейке могут обнаруживаться редкие опухоли миометрия, такие как липомы, тератомы и саркомы. Липома имеет высокую эхогенность, однородную структуру и сниженную васкуляризацию вплоть до полного отсутствия обнаружения сосудов в опухоли. Тератому шейки описывают как образование выражено неоднородной структуры, что характерно для этой опухоли в яичнике. Несмотря на то, что эхографические и допплерометрически признаки саркомы и карциномы во многом идентичны, в связи с чем их невозможно дифференцировать, но тактика ведения больных от этого не меняется.
Гиперэхогенные включения, являющиеся следствием травматического повреждения шейки в родах и при абортах, могут имитировать аналогичные включения, которые встречаются при карциноме. В этих случаях отсутствие гиперваскулярных зон сниженной эхогенности позволяет исключить злокачественный процесс.
Кисты шейки матки необходимо дифференцировать с эндометриозом, в отличие от которого содержимое всегда анэхогенное вне зависимости от размеров кисты.
Кисты могут быть одним из признаков воспалительного процесса шейки, однако, при этом должны иметься другие эхографические находки цервицита.
Ультразвуковая диагностика внутреннего эндометриоза более успешна в позднюю секреторную фазу менструального цикла и напрямую зависит от метода сканирования. Добиться хороших результатов можно при использовании ТВ датчика частотой не менее 6,5 МГц.
В тех случаях, когда эндометриозом поражены обе стенки матки, эхографические признаки аденомиоза и воспалительного процесса миометрия во многом идентичные. Отек и нейтрофильная инфильтрация мышечной оболочки проявляется утолщением стенок матки, возникает неравномерное снижение эхогенности участков миометрия, особенно прилегающих к полости матки зон, а при длительно текущем воспалении появляются участки высокой эхогенности, чередующиеся с гипо-или анэхогенными включениями. Сопутствующий эндометрит изменяет эхографические характеристики нормального срединного комплекса вплоть до полного или частичного отсутствия визуализации полости матки, утолщения базального слоя, появления нечеткого и неровного контура между эндометрием и миометрием. Косвенными признаками эндометриоза тела матки могут являться отсутствие эндоцервицита и воспалительного процесса придатков матки, однако, не следует полагаться только на эхографические критерии, необходимо учитывать клинические симптомы, а также провести лабораторное обследование для уточнения диагноза.
Дифференцировать рак шейки матки нужно со следующими заболеваниями.
Саркома шейки матки. Встречается крайне редко.
Гораздо чаще к неправильному диагнозу дают повод распадающиеся полипы и миомы, принимаемые за рак. Легче ориентироваться, если миома имеет вид полипа на ножке, которую легко определить пальцем, введенным в расширенный цервикальный канал. Впрочем, отсутствие злокачественного превращения такого полипа может быть установлено только гистологическим исследованием.
Из других образований на шейке матки повод к неправильному диагнозу могут дать аденоматозные разрастания (доброкачественные аденомы, кондиломы и так называемые децидуомы).
Аденомы, которые относятся к доброкачественным эпителиальным гиперплазиям, на шейке матки бывают редко. Хотя последняя в таких случаях имеет весьма подозрительный вид, но при ощупывании не определяется характерного затвердения. Окончательный диагноз устанавливают биопсией, которая в таких случаях является обязательной.
Остроконечные кондиломы чаше всего развиваются на слизистой влагалища и на коже наружных половых органов и иногда распространяются на слизистую влагалищной части шейки матки. Они имеют характерный вид, мягкий на ощупь, обычно сопровождаются гнойными выделениями (особенно при наличии гонореи). Злокачественное превращение наступает редко.
Децидуома (или децидуальная реакция на влагалищной части матки), описанная К. П. Улезко-Строгановой, отмечается исключительно редко и поэтому не имеет практического значения.
Рак шейки матки следует дифференцировать также с эндометриозом шейки. Подобная локализация эндометриоза, согласно литературным данным, наблюдается чрезвычайно редко.
Туберкулез шейки матки встречается тоже очень редко. К. П. Улезко-Строганова указывает, что туберкулез влагалищной части шейки комбинируется с туберкулезом лежащих выше отделов матки и труб, откуда он и происходит. Обычно туберкулез шейки матки описывают как язву с подрытыми краями и неровным дном; по периферии и на дне язвы заметны сероватые узелки (неизъязвившиеся бугорки). У двух больных, бывших под нашим наблюдением, туберкулез шейки матки проявлялся в виде поверхностных эрозий, отличающихся от обычной эрозии своеобразной мелкой крапчатостью желтоватого цвета; у третьей больной были крупноскладчатые, мягкие на ощупь полипозные разрастания, местами с поверхностными изъязвлениями. Кровоточивость у всех трех больных была незначительная.
Как показывает практика, поводом к ошибочному диагнозу рака шейки матки в некоторых случаях является большое количество кистозных образований, особенно на фоне обширного эктропиона. Однако при исследовании пальцем эти мелкие кистозные образования прощупываются в виде гладких бугорков и не дают ощущения сплошной инфильтрации ткани, как это бывает при раке. При осмотре с помощью зеркал отчетливо видны небольшие бугорки, обычно без изъязвления на их поверхности. Если такой бугорок проколоть, то из него вытекает прозрачная слизь.
Таким образом, если врач, дифференцируя заболевание, всегда помнит о возможности рака, то он не выпустит из-под наблюдения ни одной больной, у которой имеется подозрение на рак. При настойчивости в большинстве случаев может быть поставлен правильный диагноз.
За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия.
Комплексная профилактика и борьба с РШМ
Первичная:устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).
Вторичная:цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).
Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.
Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки
Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)
То ,что вы можете увидеть в заключении цитологического мазка с шейки матки.
Стадии прогрессирования заболевания:
-
инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);
-
спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);
-
спустя десятилетия — рак.Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)
I группая форма: бессимптомное вирусоносительство.
-
плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;
-
малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);
II группа
Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.
При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.
Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.
Диагностика ВПЧ:
мазок из цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска , скрининг 14 типов. ( причем типирование обязательно, потому что существую
Кольпоскопия
Желательно использовать этот метод как скрининг ежегодно .
Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).
Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет
Нормальная кольпоскопическая картина → кольпоскопия + (ВПЧ + цитология) ежегодно.
Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.
Важно!! Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища ( иследование микробиоценоза методом Фемофлор более информативно)
* У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.
* Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.
* Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции
-
Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.
-
Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки — М.: МЕДпресс-информ, 2002. 2) Ранняя диагностика рака шейки матки на уровне первичной медико-санитарной помощи. Цитологический скрининг. Методические рекомендации – Под редакцией Нургазиева К.Ш. – Алматы, 2012. 3) Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки / О. К. Хмельницкий. СПб. : SOTIS, 2000. 4) Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114Y9. 5) Davey DD, Austin RM, Birdsong G, Buck HW, Cox JT, Darragh TM, et al. ASCCP patient management guidelines: Pap test specimen adequacy and quality indicators. J Low Genit Tract Dis 2002;6:195Y9.. 6) Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11:201Y22. 7) Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012;62:147Y72.
ВПЧ и иммунитет
Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.
* Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.
* Пациентки с CIN 3 и карциномой должны быть консультированы онкогинекологом .
* Папилломавирусная инфекция у беременных женщин (поражения ШМ)
-
При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).
2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.
3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.
Раковое поражение шейки матки следует отличать от доброкачественных паппилярных разрастаний, родившегося миоматозного узла в стадии распада, туберкулеза шейки матки, первичной сифилитической язвы, саркомы шейки матки. Для отличия от этих заболеваний необходимо произвести:
зондирование при родившемся миоматозном узле;
бактериоскопическое и серологическое исследования при сифилитической язве, когда в мазке, взятом из отделяемого, обнаруживается бледная спирохета, а в серологическом исследовании – положительная реакция Вассермана;
биопсию с последующей гистологией биоптата.
Лечение рака шейки матки
Тактика лечения основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщины, состояния менструальной и репродуктивной функций.
Существуют следующие методы лечения:
сочетанная лучевая терапия (состоит из наружного дистационного облучения малого таза и внутриполостного введения радиоактивных препаратов);
комбинированное лечение (лучевая терапия и хирургическое лечение);
только хирургическое лечение.
Хирургический метод применяется при лечении ранних форм рака шейки матки. При 0 стадии производят щадящую операцию – конизацию шейки матки электрохирургическими или ножевым способом. У больных старше 50 лет, имеющих сопутствующие гинекологические заболевания (миома матки, опущение, выпадение матки), осуществляется экстирпация матки с придатками. У женщин репродуктивного возраста производят экстирпацию матки без придатков. Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется также для лечения больных микрокарциномой – экстирпация матки с придатками. Для лечения больных раком шейки матки Iстадии проводится расширенная экстирпация матки с придатками и послеоперационная лучевая терапия. ПриIIстадии распространенности применяются предоперационная лучевая терапия, операция и послеоперационное облучение.
Для больных в IIIстадии заболевания сочетанная лучевая терапия – единственно возможный метод лечения, приIVстадии – симптоматическая терапия.
Прогноз.Совершенствование методов диагностики, использование широкой сети профилактических мероприятий, применение новейших методов лечения позволило снизить летальность от рака шейки матки. Так, например, 75% больных переживают 5 летний срок после проведенного лечения. Практически выздоравливают 100% больных сIстадией, 85% — соIIи 60% — сIIIстадией. Приведенные данные говорят о том, что при ранней диагностике рак шейки матки является излечимым заболеванием.
Профилактика рака шейки маткизаключается в предупреждении развития предраковых заболеваний, а при их возникновении – своевременное и правильное их лечение. Для этого необходимо проводить систематические профилактические осмотры женщин каждые 6 мес., бороться с родовым травматизмом, воспалительными заболеваниями, абортами.
Перечислите формы рака шейки матки (по локализации, характеру роста, гистологическому строению).
Классификация рака шейки матки по степени распространения патологического процесса (клиническая классификация).
Принципы Международной классификации TNM, сопоставление с клинической.
Что такое преинвазивная форма рака шейки матки? Методы лечения.
Какие исследования необходимо применять при подозрении на рак шейки матки (какой метод подтверждает рак)?
Клинические симптомы рака шейки матки (ранние, поздние).
Пути распространения ракового процесса. Основной путь метастазирования.
С какими заболеваниями следует дифференцировать рак шейки матки?
Принципы кольпоскопического и цитологического исследований шейки матки.
Что такое прицельная биопсия шейки матки? Инструменты, необходимые для производства биопсии.
Методы лечения рака шейки матки.
Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии распространения ракового процесса.
Что такое комбинированная терапия?
Что такое сочетанная лучевая терапия?
Каковы методы профилактики рака шейки матки?
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Общая информация
Название протокола: Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки
Эрозия (истинная эрозия) – заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки.
Эктопия (псевдоэрозия) – заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ высокого цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки.
Эктропион – это выворот слизистой оболочки цервикального канала.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N86 эрозия и эктропион шейки матки
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВПЧ – вирус папилломы человека ИППП – инфекции передающиеся половым путем ПАП тест – тест Папаниколау ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПЦР – полимеразная цепная реакция РШМ – Рак шейки матки HSIL – высококачественное поражение плоского эпителия AGC – атипичный железистый эпителий ASC – атипичные клетки плоского эпителия ASC-US – атипичные клетки плоского эпителия неясного значения LSIL – низкокачественное поражение плоского эпителия LEEP – loop electrosurgical excision procedure LLETZ – large loop excision of transformation zone |
Дата разработки протокола: 2015 год
Категория пациентов: взрослые женщины
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
Классификация
Клиническая классификация [1,2]
Классификация эрозии (истинной эрозии):
· воспалительная;
· травматическая;
· трофическая (при наличии опущения и выпадения шейки матки).
Классификация эктопии [1,2]:
По этиопатогенезу:
· врождённая (влияние высокого уровня гормонов материнского организма);
· приобретённая (в период пубертата отмечается быстрый рост мышечных структур шейки матки с отставанием пролиферативного процесса в многослойном плоском эпителии).
По клиническому течению:
· неосложнённая форма;
· осложнённая форма (сочетание с цервицитом, вагинитом);
Клиническая картина
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)[2]:
Жалобы:
· слизистые выделения из половых путей;
· гноевидные выделения из половых путей;
· межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
· контактные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез:
· наличие онкозаболеваний у близких родственников;
· особенности менструальной детородной функции (количество родов, абортов, характер контрацепции);
· перенесенные гинекологические заболевания (срок и длительность выявления патологии шейки матки).
Физикальное обследование:
При гинекологическом осмотре:
Эрозия: дефект слизистой наружного зева ярко красного цвета, неправильной формы, относительно четкими границами, легко травмируется, кровоточит.
Эктопия: дефект слизистой наружного зева с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета. Возможна значительная гиперемия, наботовые железы, отек.
Эктропион: характеризуется выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Шейки матки может быть гипертрофирована с наличием рубцовой деформации.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование — общий гинекологический осмотр;
· мазок на степень чистоты влагалища;
· цитологическое исследование мазков с шейки матки (ПАП — тест);
· кольпоскопия.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
· ОАК с определением времени свертываемости крови;
· микрореакция;
· ВИЧ (при подготовке к хирургическому лечению);
· жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала;
· ПЦР на хламидии (ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 — для определения онкогенного риска вируса папилломы человека) (УД — IIIС);
· прицельная биопсия (для верификации диагноза при подозрении на интраэпителиальную неоплазию, рекомендуется производить забор ткани с патологического участка под контролем кольпоскопии) (УД — IA);
· выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба (необходим в случаях, когда не визуализируется стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия, при результате ПАП – теста AGC, и у женщин старше 45 лет) (УД — IIВ).
Инструментальные исследования:
Расширенная кольпоскопия/видеокольпоскопия [4,5,6,7]:
Эрозия:
· дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой с четкими краями, в котором обнаруживаются признаки воспалительной реакции: расширение каппиляров, нарушение микроциркуляции, отечность. После применения раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет, после раствора Люголя – дно не окрашивается.
Эктопия:
· отмечается смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс с зоной трансформации (зона превращения), которая характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия с нечеткими контурами, иногда с сосудистой сети.
Эктропион:
· обнаруживается выворот и обнажение слизистой цервикального канала, при котором может нарушаться граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки.
Прицельная биопсия:
Эрозии:
· отмечается дефект многослойного плоского эпителия инфильтрированная лейкоцитами. В дне эрозии наблюдается разрастание грануляционной ткани и инфильтрация из полиморфноядерных лейкоцитов, гистиоцитов, а также отмечается полнокровие сосудов и набухание эндотелия.
Эктопии:
· различают железистые, папиллярные и незрелая плоскоклеточная метаплазия. Железистая характеризуется наличием железистых структур в подэпителиальной ткани, высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы – эрозионные железы, вокруг которых отмечается воспалительная реакция. Папиллярная – характеризуется разрастанием стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых цилидрическим эпителием.
Эктропион:
· метаплазия цилиндрического эпителия цервикального канала многослойным плоским, возможно разрастание соединительной ткани;
· выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба – отсутствие атипичных клеток.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация онколога при выявлении тяжелой цервикальной интраэпителиальной неоплазии, атипических железистых клеток и при подозрении на рак шейки матки.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
Основные:
· мазок на степень чистоты влагалища (наличие воспалительного процесса во влагалище);
· цитологическое исследование мазков с шейки матки/ПАП тест (отсутствие атипичных клеток и интраэпителиальной неоплазии) смотрите приложение 1. Интерпретация результатов цитологического исследования, согласно терминологической системе Бетезда [3,4,5] смотрите приложение 2.
· жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала – отсутствие интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки;
· ПЦР-диагностика на хламидии, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 (определение наличия или отсутствие вируса папилломы человека);
· бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры (определяет наличие инфекционного агента и его чувствительность к противомикробным средствам).
Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика эрозии, эктопии и эктропион шейки матки.
| Патология | Отличительные признаки | Обследование для верификации |
| Дисплазия | В анамнезе неудовлетворительный результат ПАП теста. | -ПАП тест: атипические изменения в цитологическом исследовании соскоба шейки матки; -кольпоскопия: ацетобелый эпителий, атипичные сосуды, пунктация и мозаика; -прицельная биопсия: интраэпителиальная неоплазия. |
| Рак шейки матки | В анамнезе неудовлетворительный результат ПАП теста. Могут быть жалобы на метроррагии (обильные и нерегулярные вагинальные кровотечения). |
-ПАП тест: атипические изменения в цитологическом исследовании соскоба шейки матки; -кольпоскопия: ацетобелый эпителий, атипичные сосуды, пунктация и мозаика; -прицельная биопсия: подтверждает диагноз и определяет стадию заболевания. |
| Цервицит | Жалобы на дискомфорт, боли во влагалище, гноевидные выделения из половых путей, зуд и жжение. При осмотре признаки воспалительного процесса во влагалище. | -Мазок на степень чистоты: выявление воспалительного процесса; -ПЦР: выявление Chlamydia trachomatis или другие ИППП; -бактериологическое исследование: выявление патологической флоры. |
Лечение
Цели лечения: оздоровление шейки матки.
Тактика лечения [6,7]:
· нет рутинного лечения эрозии, эктопии и эктропиона шейки матки.
· если нет жалоб и патология выявлена во время осмотра, при удовлетворительных результатах обследования – то нет необходимости в лечении (УД — 1А).
· при наличии жалоб пациента – необходимо лечение, цель которого – удаление патологически измененного участка ткани и восстановление нормальной структуры.
Немедикаментозное лечение — нет
Медикаментозное лечение:
· специфического медикаментозного лечения нет (УД — 1А);
· медикаментозная терапия возможна при осложненной эктопии, включающая противовоспалительную терапию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища согласно результатам бактериологического и бактериоскопического исследований.
Другие виды лечения:
Криодеструкция
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· онкологические заболевания шейки матки;
· наличие атипической гистологической картины.
Химическая коагуляция (солковагин)
Показания:
· эктопия.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие атипической гистологической картины;
· наличие атипической гистологической картины.
Лазерокоагуляция
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия);
· эрозированный эктропион.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· распространение патологического процесса выше нижней трети цервикального канала;
· наличие атипической гистологической картины.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Электрорадиохирургическая коагуляция шейки матки:
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения;
· наличие атипической гистологической картины.
Электрорадиохирургическая петлевая эксцизия (конизация) шейки матки (LEEP, LLETZ):
Показания:
· эктропион;
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки) с аномальной кольпоскопической картиной и цитограммой при возрасте выше 35 лет.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения.
NB! Радиоволновая хирургия – атравматичный метод лечения патологии шейки матки (IA). На основании мета-анализа установлено после данной процедуры риск преждевременных родов в последующей беременности, был 1 на 143 случая. Кроме этого, 42 группы исследователей полагают, что низкий риск связан с глубиной воздействия радиоволн менее 10 мм.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· своевременное выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением.
Госпитализация
Профилактика
Профилактические мероприятия:
· первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация от ВПЧ определенных групп населения);
· вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения, включающий цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология) – Пап-тест.
Дальнейшее ведение:
· при отрицательных результатах Пап-теста очередное обследование проводится в установленные программой скрининга сроки;
· при неадекватности материала необходимо повторить его забор;
· при цитологическом заключении ASCUS — рекомендуется наблюдение и повторное цитологическое исследование через 6 и 12 месяцев; если в динамике сохраняется ASC-US или утяжеление, необходимо проведение кольпоскопии и прицельная биопсия всех подозрительных очагов;
· при выявлении ASC-US/LSIL или более тяжелого поражения на контрольном обследовании необходимо проведение кольпоскопии и прицельной биопсии (УД III-B);
· при цитологическом заключении HSIL – обязательная кольпоскопия и прицельная биопсия. При отсутствии зоны трансформации необходимо произвести кюретаж цервикального канала. Если при пересмотре подтверждается HSIL, необходима лечебно-диагностическая эксцизия шейки матки (УД III-B);
· при цитологическом заключении AGC необходима кольпоскопия в сочетании с биопсией из цервикального канала. У женщин с соответствующей симптоматикой и у женщин старше 35 лет исследование должно включать забор материала и из полости матки. При подтверждении AGC необходима петлевая эксцизия (УД II-B).
· беременность, если тест положительный и имеется видимое глазу поражение шейки матки, необходимо выполнение кольпоскопии в течении 4 недель (УД III-B) и цитологического исследования мазков с шейки матки. При ASC-US or LSIL цитологическое исследование можно повторить через 3 месяца после родов (УД III-B). Не рекомендуется взятие биопсии в период беременности может ассоциироваться со значительным кровотечением (УД III-D).
· при цитологическом заключении ASC-US/LSIL у женщин моложе 24 года необходимо провести тест на ВПЧ, кольпоскопию и повторить цитологию через 12 месяцев (УД II-B). При положительном тесте на ВПЧ — наблюдение в динамике через 12 месяцев. При отрицательном тесте ВПЧ – рутинный цитологический скрининг 1 раз в 3 года. При сохранении ASC-US/LSIL или ее ухудшении – нет необходимости в немедленном лечении, повторить цитологические исследования через 6 месяцев и кольпоскопию через 24 месяцев. При персистенции высококачественных поражений эпителия рекомендуется петлевая эксцизия (УД III-B).
Информация
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.