В.Н. Павлов, А.А. Измайлов, А.Р. Фарганов, Р.А. Казихинуров, И.В. Бузаев, Р.И. Сафиуллин
Введение
Стриктура уретры является одним из самых сложных урологических заболеваний, и проблема ее лечения остается актуальной до настоящего времени. Частота встречаемости данной патологии в структуре заболеваний мочеполовой системы составляет почти 6 %. Существует мнение, что фактическая распространенность стриктур уретры выше, так как довольно часто у пациентов, предъявляющих жалобы на ослабление струи мочи, устанавливается неверный диагноз (атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы, хронический простатит, хронический цистит и пр.). Истинное же заболевание, стриктура уретры, выявляется лишь придополнительном углубленном обследовании, а в ряде случаев не диагностируется вовсе [1].
В основе патогенеза стриктуры уретры лежит повреждение эпителия мочеиспускательного канала или прилегающей части спонгиозного тела с последующей плоскоклеточной метаплазией, изменениями внеклеточного матрикса спонгиозной ткани уретры и развитием спонгиофиброза [2]. Нормальная соединительная ткань стенки мочеиспускательного канала замещается плотноволокнистой с уменьшением соотношения коллагена I и III типов. Эти изменения приводят к снижению доли гладкомышечной ткани и коллагена в спонгиозном теле и, как результат, к уменьшению синтеза оксида азота в области стриктуры, гипоксии ткани и рубцовой прогрессии [3]. Изучение роли спонгиофиброза – ведущего процесса в формировании стриктуры – позволило объяснить причины неэффективности бужирования уретры и оценить результаты внутренней оптической уретротомии, в ходе которой не выполняется радикальное удаление склеротически измененных тканей мочеиспускательного канала [4].
Одним из важных аспектов при выполнении уретропластики является точная оценка зоны резекции измененного участка уретры, а также оценка жизнеспособности зоны анастомоза иуретральной площадки. Известные нам рентгенографические методы диагностики не дают реального представления о глубине и протяженности спонгиофиброза, которые очень важны для выбора лечебной тактики [5]. Несмотря на большое разнообразие методик уретропластики, вопрос тактики лечения таких больных остается открытым, так как рецидивы стриктуры, по данным различных авторов, наблюдаются в 14– 27 % случаев [6]. Решению данной проблемы может помочь применение оптической когерентной томографии (ОКТ), с помощью которой мы получаем изображения на глубине до 2 мм с пространственным разрешением 5–20 мкм. Такой диапазон шкалы предоставляет информацию, недоступную традиционным методам визуализации, таким как стандартная уретрография (УГ), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ соответственно) и ультразвуковое исследование, поскольку из-за недостаточного пространственного разрешения они не могут визуализировать эпителиальные и субэпителиальные слои [7].
Цель нашего исследования – изучение диагностической ценности ОКТ по сравнению со стандартной УГ в предоперационном определении протяженности спонгиофиброза при стриктурах уретры.
Материалы и методы
Суть ОКТ заключается в измерении времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Это малоинвазивный метод получения прижизненного изображения биотканей на глубине до 2 мм с пространственным разрешением 10–15 мкм в реальном времени, основанный на интерферометрическом детектировании обратно рассеянного света ближнего инфракрасного диапазона (0,75–1,3 мкм) [8–10]. ОКТ позволяет выполнить точечную визуализацию внутренней микроструктуры с высоким разрешением [11]. Создание относительно дешевых, компактных, портативных, легко управляемых томографов с обеспечением эндоскопического доступа делает метод привлекательным для примения в лечебной практике.
Специальной подготовки пациента для проведения ОКТ не требуется. Больной укладывается на спину. В уретру с помощью шприца без иглы вводится рентгенконтрастное вещество, после чего устанавливается уретральный катетер Нелатона CH/FR 10. Через него проводится волоконно-оптический датчик когерентного томографа, благодаря чему линейное сканирование происходит путем одномоментного измерения отражающих свойств каждой отдельной точки пространства. Глубина сканирования при этом равна зоне когерентности. Задачей данного исследования было определить не только длину, но и, самое главное, глубину и протяженность спонгиофиброза, что является необходимым условием для качественного оперативного планирования. Полученные при проведении УГ и ОКТ данные сопоставлялись с интраоперационными (рис. 1).
Рис. 1. Средние данные протяженности стриктуры уретры после проведения уретрографии (УГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ)
Результаты и обсуждение
Настоящее исследование проведено для сравнения диагностической ценности ОКТ иУГ при диагностике стриктуры уретры. Спонгиофиброз визуализируется на ОКТ как имеющая четкие плотные контуры зона гиперинтенсивного сигнала относительно неизмененного спонгиозного тела (рис. 2 и 3).
Рис. 2. Оптическая когерентная томография (фото): вид уретры изнутри ее неизмененной части
Рис. 3. Оптическая когерентная томография (фото): вид пораженной ткани уретры
Сопоставив данные 2 исследуемых методов диагностики протяженности спонгиофиброза и данные о протяженности стриктуры, полученные во время операции, мы определили, что показатели протяженности поражения, установленные во время хирургического пособия, коррелируют с результатами ОКТ и не совпадают со сведениями УГ. Средняя протяженность стриктур составила 6,32 ± 0,60 см приУГ, 8,15 ± 0,30 см при ОКТ и 7,8 ± 0,5 см по интраоперационным данным (рис. 4).
Рис. 4. Средние данные протяженности стриктуры уретры, полученные при проведении уретрографии (УГ), оптической когерентной томографии (ОКТ) и интраоперационные данные (ИД)
Выводы
По результатам нашего исследования было установлено, что выполнение ОКТ в предоперационном периоде позволяет более точно по сравнению с УГ определить протяженность стриктуры и запланировать тактику и объем оперативного вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Мартов А.Г., Ермаков Д.В., Салюков Г.А., Фахретдинов Г.А. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры. Урология 2007;5:27–33. [Martov A.G., Ermakov D.V., Salyukov G.A., Fakhretdinov G.A. Long-term results of endoscopic treatment of urethral strictures. Urologiya = Urology 2007;5:27–33 (In Russ.)].
2. Mundy A.R., Andrich D.E. Urethral strictures. BJU Int 2011;107(1):6–26. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09800.x. PMID: 21176068.
3. Синельников Л.М., Протощак В.В., Шестаев А.Ю. и др. Стриктура уретры: современное состояние проблемы (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология 2016;2:80–7. [Sinelnikov L.M., Protoschak V.V., Shestaev A.Yu. et al. Urethral stricture: modern state of the problem. Literature review. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2016;2:80–7. (In Russ.)].
4. Becker H., Miller J., Noske H. et al. Transurethral laser uretherotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993. Urol Int 1995;55(3):150–3. PMID: 8540160.
5. Котов С.В. Новые методы уретропластики при стриктурах уретры у мужчин. Анналы хирургии 2015;4:9–11. [Kotov S.V. New methods of urethroplasty for treatment of male urethral strictures. Annaly Khirurgii = Annals of Surgery 2015;4:9–11. (In Russ.)].
6. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина, 2010. [Kogan M.I. Male urethral strictures. Reconstructive surgery. Illustrated guideline. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2010. (In Russ.)].
7. Коган М.И., Красуллин В.В., Митусов В.В. и др. Эффективность хирургического лечения протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин. Медицинский вестник Башкортостана 2013;8(2):95–7. [Kogan M.I., Karsullin V.V., Mitusov V.V. et al. Efficacy of surgical treatment of extensive and subtotal urethral strictures in men. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana = Bashkortostan Medical Journal 2013;8(2):95–7. (In Russ.)].
8. Гладкова Н.Д., Загайнова Е.В., Шахова Н.М., Геликонов В.М. Эндоскопическая оптическая когерентная томография: возможности и ограничения. Медицинский альманах 2008;2:24–9. [Gladkova N.D., Zagaynova E.V., Shakhova N.M., Gelikonov V.M. Endoscopic optical coherence tomography: capabilities and limitations. Meditsinskiy almanakh = Medical Almanac 2008;2:24–9. (In Russ.)].
9. Пушкарь Д.Ю., Живов А.В., Багаутдинов М.Р., Исмаилов М.-Р.М. Качество жизни мужчин после различных операции по поводу стриктуры уретры. Андрология и генитальная хирургия 2013;2:26–30. [Pushkar D.Yu., Zhivov A.V., Bagautdinov M.R., Ismailov M.-R.M. Men’s quality of life after various surgeries for urethral stricture. Andrologiya i genitalnaya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2013;2:26–30. (In Russ.)].
10. Zagaynova E.V., Gladkova N.D., Streltsova O.S. et al. Optical coherence tomography in urology. Technology and applications. Eds.W. Drexler and J.G. Fujimoto. Springer, 2008. P. 1241–1268.
11. Zagaynova E.V., Streltzova O.S., Gladkova N.D. et al. Optical coherence tomography in diagnostics of precancer and cancer of human bladder. Laser in Surgery: Advanced Characterization, Therapeutics, and Systems XIV Pros of SPIE. San Jose: SPIE; 2004.
Статья опубликована в журнале «Андрология и генитальная хирургия» выпуск №4/2017, стр. 81-85
Насколько актуальна проблема стриктуры уретры?
Стриктура уретры или сужение мочеиспускательного канала является одним из распространенных урологических заболеваний. По данным статистики, стриктурой уретры страдают до 1% мужского населения. У женщин стриктура уретры встречается значительно реже и бывает осложнением травм, некоторых операций и лучевой терапии онкологических заболеваний.
В крупных мегаполисах каждый год в результате только автомобильных аварий или травм на производстве более 150 человек получают переломы костей таза, которые сопровождаются развитием стриктуры уретры и, безусловно, требуют хирургического лечения.
Помимо травм, частыми причинами возникновения стриктур уретры являются медицинские вмешательства на мочеиспускательном канале, такие как трансуретральная резекция, различные методы эндоскопического удаления камней мочевой системы, малоинвазивные лечебные вмешательства по поводу новообразований простаты (HIFU, брахитерапия и др.).
Даже травматичная установка уретрального катетера или его длительное нахождение в мочеиспускательном канале могут привести к развитию стриктуры уретры, особенно у больных, страдающих ишемической болезнью сердца.
Другими частыми причинами стриктур уретры являются воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, среди которых сегодня преобладает склерозирующий лихен (Lichen Sclerosus, Balanitis xerotica obliterans).
Гонорея и другие инфекции, передаваемые половым путем, и связанный с ними уретрит, осложненный стриктурой уретры, сегодня встречаются редко. Они, как правило, хорошо и своевременно лечатся антибиотиками. Таким образом, стриктура уретры является второй по частоте, после аденомы предстательной железы, причиной затрудненного мочеиспускания у мужчин.
Стриктура уретры: симптомы
Стриктура уретры проявляется ослаблением струи мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и затрудненным мочеиспусканием.
Иногда опорожнить мочевой пузырь совсем невозможно, и развивается задержка мочеиспускания. В этом случае пытаться вывести мочу с помощью катетера рискованно, можно повредить уретру, что осложнит течение стриктурной болезни.
Если пациент знает о существовании у него стриктуры уретры, при задержке мочеиспускания необходимо обратиться к врачу-урологу, который установит в мочевой пузырь специальный дренаж – эпицистостому, через который и будет выделяться моча до операции по восстановлению проходимости уретры.
Стриктура уретры: диагностика
Обследование при стриктуре уретры начинается с подробной беседы с больным, анализа его жалоб и истории развития заболевания. Специфическая часть обследования включает в себя проведение нескольких процедур.
К ним относятся:
2. Рентгеновское исследование мочеиспускательного канала, или уретрография. Суть его заключается в том, что в мочеиспускательный канал вводится рентген-контрастное вещество, которое позволяет определить сам факт наличия стриктуры уретры, ее расположение в определенном отделе мужской уретры (висячий или пенильный, бульбозный, мембранозный, простатический), протяженность или длину стриктуры. На рис. 2 представлена уретрограмма короткой стриктуры бульбозой уретры (указана стрелкой).
Возникновение таких стриктур может быть связано с тупой травмой промежности (удар, падение), введением в мочеиспускательный канал различных инструментов (уретроцистоскоп, катетер и т.д.), реже как последствие инфекций, например гонореи.
Такие стриктуры как правило возникают в результате травматичных инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале (уретроскопия, цистоскопия, катетеризация), химических ожогов уретры (введение растворов антисептиков несоответствующей концентрации), а также в результате таких воспалительных процессов, как склерозирующий лихен.
3. Достаточно часто для визуальной оценки стриктуры и мочеиспускательного канала в целом требуется проведение оптического осмотра уретры и мочевого пузыря или уретроцистоскопии. Эта процедура как правило выполняется с помощью гибкого оптического инструмента, уретроцистоскопа, и при правильном выполнении практически не причиняет дискомфорта. На рис. 4 представлено изображение стриктуры уретры, полученное при уретроцистоскопии. Информация, полученная при уретроцистоскопии позволяет лучше спланировать хирургическое лечение и определить его вид и объем.
Для диагностики степени повреждения окружающего мочеиспускательный канал и обеспечивающего его кровоснабжение спонгиозного тела (степень спонгиофиброза) используются такие методы исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) уретры. Эти методы диагностики носят вспомогательный характер, но иногда позволяют спрогнозировать эффективность того или иного метода хирургического лечения.
Почему важно избавиться от стриктуры уретры?
Если мочеиспускание происходит с затруднением и нарушается отток мочи, то в мочевой системе начинает размножаться инфекция, в результате чего, в первую очередь, страдают почки.
Самым грозным осложнением стриктуры уретры является почечная недостаточность, то есть неспособность почек работать, что может угрожать жизни пациента.
Стриктура уретры может приводить к образованию камней мочевой системы, способствовать ухудшению функции мочевого пузыря. При тяжелом течении стриктурной болезни уретры, последняя полностью теряет свою проходимость и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным.
Если не восстановить проходимость мочеиспускательного канала, выведение мочи в такой ситуации может осуществляться только через катетер, установленный в мочевой пузырь через прокол внизу живота (эпицистостома). Нужно помнить, что мочеиспускательный канал у человека один. Если он сужается, то нет парного органа, который мог бы его заменить. Неработающий мочеиспускательный канал представляет большую проблему для функций всей мочевой системы.
Как лечится стриктура уретры?
Если стриктура уретры выявлена, то ее лечением должен заниматься опытный специалист, который владеет всем современным арсеналом методов лечения стриктуры уретры, так как зачастую окончательный выбор наиболее эффективной методики происходит непосредственно во время операции.
Современный реконструктивный хирург-уролог должен получить соответствующее образование и подготовку в ведущих центрах реконструктивной урологии у известных специалистов. Оно должен постоянно повышать свою квалификацию и участвовать в международных съездах и симпозиумах по данной тематике.
Главное же, он должен иметь достаточный практический опыт для поддержания своих хирургических навыков и, согласно общему мнению экспертов в области реконструктивной урологии, выполнять не меньше 30 – 40 реконструктивно-пластических операций на уретре в год.
Как правило, не более 5% урологов даже в самых развитых странах мира полностью соответствуют таким требованиям. После обследования, квалифицированный специалист, на основании его результатов, предложит пациенту оптимальный метод хирургического лечения.
При коротких, не более 1 – 1,5 см длиной стриктурах бульбозного отдела уретры, методом выбора является эндоскопическая операция, которая называется внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ). Суть этой операции заключается в том, что место сужения мочеиспускательного канала под контролем глаза рассекается с помощью эндоскопического ножа уретротома. Таким образом, увеличивается просвет уретры и восстанавливается мочеиспускание. Важно отметить, что эффективность впервые выполненной уретротомии может достигать 60-70%, при условии, что она выполнена по показаниям. Вторая уретротомия при рецидиве стриктуры уретры будет эффективной не более чем в 20-30% случаев. Третья не эффективна практически никогда.
Если стриктура уретры расположена в висячем (пенильном) или мембранозном отделах уретры, а также имеет большую длину, чем 1 – 1,5 см пациенту будет показана реконструктивная хирургическая операция пластика стриктуры уретры, которая может проводиться несколькими методами. При стриктурах бульбозной и мембранозной уретры широко применяются методики анастомотической пластики (по Хольцову, по Webster), когда пораженный суженный участок уретры полностью иссекается, а здоровые и неизмененные края мочеиспускательного канала сшиваются между собой. Эффективность таких операций в опытных руках превышает 90%.
При расположении стриктуры уретры в висячем (пенильном) отделе, а также при длине стриктуры более 3-4 см выполняются операции так называемой аугментационной уретропластики, когда просвет уретры расширяется за счет вставки в него здоровой ткани из других частей тела. Такими тканями может быть слизистая оболочка полости рта (щека, язык) в виде свободной заплатки или кожа крайней плоти полового члена в виде также свободной заплатки или кровоснабжаемого лоскута на питательной ножке.
При таких операциях просвет уретры рассекается и в область рассечения вставляется перемещенная ткань, что приводит к расширению уретры до нормальных размеров. Эффективность аугментационной пластики уретры находится в пределах 75 – 85%.
При полном закрытии (облитерации) просвета уретры при расположении стриктуры в висячем (пенильном) отделе или при длине зоны облитерации более 3-4 см, используются методики полного замещения уретры на вновь создаваемую из других тканей (как правило слизистая оболочка полости рта). Подобные операции выполняются в минимум в 2 этапа. На первом этапе полностью иссекается пораженный сегмент уретры и на его мес о импланируется лоскут слизистой полости рта, которая приживается на хорошо крвоснабжаемых тканях. Минимум через 6 месяцев выполняется второй этап операции – формирование уретральной трубки. Если после 1-го этапа слизистая полости рта плохо прижилась, он выполняется повторно. Эффективность данных методик пластики уретры варьирует от 65 до 85%.
От чего зависит эффективность лечения стриктуры уретры
Эффективность хирургического лечения стриктуры уретры безусловно зависит в первую очередь от квалификации оперирующего специалиста. Немаловажным фактором является наличие хорошо оборудованной операционной (качественный операционный стол, специальные подставки для ног, головной осветитель и многое другое). Важно иметь в своём распоряжении полный спектр необходимых хирургических инструментов, шовных материалов, специальных катетеров и многое другое. При наличии стриктуры уретры рекомендуем сразу ответственно подойти к выбору клиники о оперирующего хирурга, т.к. первая операция является самой эффективной. Повторные операции намного сложнее и имеют меньшую частоту успеха.
В Урологической клинике ЕМС имеется все необходимое оборудование для проведения реконструктивных операций на уретре и других органах мочеполовой системы. Операционная имеет лучшие операционные столы, системы подачи очищенного воздуха и стерилизации хирургических инструментов гарантируют отсутствие бактериальных агентов в зоне проведения операции. Комфортные палаты стационара оборудованы всем необходимым для удобства наших пациентов. Ну а сестринских и врачебный уход за послеоперационными больными в EMC находится на уровне лучших стационаров мира. Мы ответственно заявляем, что лечение стриктуры уретры в Клинике Урологии EMC отвечает самым современным стандартам и нашим пациентам нет необходимости ехать за рубеж для лечения стриктуры уретры.