Сегодня Кикина Юлия Алексеевна расскажет о таком осложнении ЭКО, как внематочная беременность (к счастью, довольно редком)
Ее формирование часто удивляет пациентов и вызывает множественные вопросы, как же так получилось? Ведь переносили эмбрион прямо в матку, как же он оказался в маточной трубе или еще?
На днях я смотрела на узи беременную девушку после криопереноса эмбрионов. Она прислала ХГЧ, сданный на 8 сутки после переноса, он оказался 42 мЕд/мл. Через 2 дня результат был 48 Мед/мл. Еще через два дня — 96. На осмотр она пришла на 19 день после переноса, это еще достаточно рано для узи, но мы его сделали, чтобы убедиться, что в полости матки есть плодное яйцо. И на момент осмотра, к сожалению, в этом убедиться нам не удалось — плодное яйцо в полости матки не визуализировалось, хотя маточные трубы тоже не видны и жалоб у девушки никаких нет. ХГЧ в динамике у нее продолжал медленно расти. Она не оставляла надежду на чудесные изменения. Но в первую очередь я, конечно же, рассказала ей о возможных рисках для ее здоровья — о внематочной беременности.
Факторы, способствующие формированию внематочной беременности после ЭКО, могут быть связаны как со здоровьем женщины, так и с особенностями эмбриона.
Кроме того, перемещению эмбриона из полости матки в маточные трубы способствует изменение внутрибрюшного давления, излишней активности кишечника, например, что часто бывает на фоне стимуляции яичников, поэтому в свежих протоколах риск внематочной беременности выше, чем при криопереносах.
Что касается особенностей эмбриона, то здесь имеет место запоздалая имплантация нарушения его развития. В этом случае эмбрион не успевает прикрепиться в нужной части матки, а пропустив так называемое окно имплантации, он остаться в матке уже не может. Но, как не странно, это правило не распространяется на возможность его прикрепления в других местах организма — есть такой закон, что плодное яйцо может прикрепиться где угодно, кроме эндометрия вне окна имплантации.
Итак, что нас должно насторожить, чтобы своевременно исключить внематочную беременность?
- Низкий показатель ХГЧ, не соответствующий референсным значениям для данного срока.
- Медленный рост ХГЧ в динамике, когда он не удваивается каждые 2 дня, а увеличивается лишь на несколько единиц.
- Появление кровянистых выделений из половых путей на фоне поддержки либо после ее отмены при снижении ХГЧ — скудных, болезненных, порой мажущих.
- Интенсивные боли внизу живота, слабость, головокружение.
- Недомогание, сонливость, тошнота на фоне низких значений ХГЧ.
Если у Вас положительные значения ХГЧ и в полости матки не визуализируется плодное яйцо — это показание для госпитализации в стационар, чтобы исключить внематочную беременность.
Это очень важно, поскольку своевременное оперативное вмешательство при этой патологии может спасти Вам жизнь! Помните, пожалуйста об этом!
Что касается случая, с которого я начала свой рассказ — он завершился относительно благополучно. Контрольный ХГЧ оказался уже отрицательным, беременность не стала развиваться, оказалась биохимической, когда происходит имплантация, но по причинам эмбрион прекращает расти. Это, конечно, печально, но, во всяком случае, не опасно для жизни и здоровья моей пациентки, поэтому в данной ситуации такой результат нас скорее порадовал, чем огорчил. У нас есть еще замечательные эмбрионы, и я уверена, все непременно будет хорошо!
При внематочной (трубной) беременности возможно выполнение 2 видов оперативного вмешательства лапароскопическим доступом :
- Удаление маточной трубы ( тубэктомия );
- Удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы ( туботомия ).
Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к резкому снижению количества операций лапаротомическим доступом, при котором, как правило, удалялась маточная труба.
Объем оперативного вмешательства (туботомия, тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.
При решении вопроса о сохранении маточной трубы всегда необходимо помнить о риске развития повторной внематочной беременности в этой же трубе. В связи с этим, всегда надо учитывать следующие факторы:
- Желание пациентки иметь беременность в будущем;
- Наличие и выраженность структурных изменений в стенке трубы (труба, возможно, будет изменена так сильно, что целесообразности в ее сохранении не будет);
- Повторная беременность в трубе, которая ранее уже была сохранена при внематочной беременности ( при такой ситуации, вероятно, необходимо удаление трубы);
- Локализация беременности в интерстициальном отделе маточной трубы;
- Выраженность спаечного процесса в малом тазу (при котором также может быть нецелесообразным сохранение трубы, поскольку риск повторной внематочной будет велик);
- Внематочная беременность после реконструктивно-пластической операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия.
Особенно важной является лапароскопическая оценка состояния другой (здоровой) маточной трубы : при неизмененной трубе риск повторной внематочной беременности — 9%, при наличии в ней патологических изменений – 52%. Необходимо проводить сальпингоскопию (осмотр маточной трубы и оценка состояния ее эпителия) во время лапароскопии для уточнения возможностей ее функционирования.
При наличии геморрагического шока (то есть очень большой кровопотери, которая является угрожающим жизни состоянием), возможно проведение только лапаротомии, удаления маточной трубы . Это является единственно возможным вариантом спасения жизни женщины.
По результатам исследования, включающего 943 пациентки с внематочной беременностью, факт разрыва маточной трубы самостоятельно не оказывает влияния на будущую фертильность (то есть способность к рождению детей).
По нашим данным частота наступления беременности у женщин с единственной маточной трубой после проведения реконструктивно-пластических операций, то есть при наличии ее удовлетворительного состояния, равна частоте наступления маточной беременности у женщин с обеими маточными трубами через 2 года наблюдения.
Если пациентка перенесла ранее лапаротомию и удаление одной маточной трубы, то ей должна быть рекомендована лапароскопия для оценки состояния оставшейся трубы, разделения спаек в малом тазу, что приведет к снижению риска развития повторной внематочной беременности в единственной маточной трубе.
Таким образом, в каждом случае вопрос о выборе объема оперативного вмешательства решается индивидуально с учетом всех вышеизложенных фактов.
- Диагностика острой патологии
- Госпитализация
- Лапароскопия / лапаротомия
При физиологической беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется к эндометрию с дальнейшем развитием плода в матке. При внематочной (эктопической) – процессы имплантации и развития происходят за пределами маточной полости. Это считается осложнением гестации.
Встречаемость 1:80 (2%). Внематочная беременность нежизнеспособна (бывают редкие исключения), представляет большую опасность для здоровья и жизни женщины, требует неотложного вмешательства.
Механизм
Высвобождаясь из граафова пузырька (доминантный фолликул), яйцеклетка переходит в фаллопиеву трубу, куда добирается сперматозоид для оплодотворения. Далее зигота транспортируется в матку, прикрепляется к функциональной оболочке. Так происходит при здоровой беременности.
Когда оплодотворенная половая клетка не выходит из яйцевода, а остается там или выталкивается в обратном направлении, закрепляясь в яичнике или на окружающих тканях, то формируется внематочная беременность. В местах, где нет условий для нормального эмбриогенеза повреждается ткань за счет внедрения ворсин хориона. Если срочно не оказать помощь, то последствием может быть кровотечение в абдоминальную полость.
Внематочную беременность различают по локализации:
- яичниковая;
- трубная (98%);
- брюшная;
- в рудиментарном роге.
При гетеротопической беременности (1:30000) одно плодное яйцо развивается, как положено в матке, другое – вне ее.
Причины
Почти в половине случаев не могут выяснить причину внематочной беременности.
Выделяют факторы, способствующие этому состоянию:
- операции в брюшной полости;
- частые хирургические лечебные или диагностические процедуры на репродуктивной системе;
- опухоли половых органов;
- вовремя не леченные мочеполовые инфекции;
- эндометриоз;
- гормонотерапия, гормональная контрацепция;
- нарушение продуцирования гонадостероидов или гонадотропинов и взаимосвязи между ними;
- аномалии строения органов репродукции;
- инвазивные вмешательства на придатках, особенно трубах.
У женщин после 35-летнего возраста риски внематочной беременности существенно повышаются.
Симптомы
На начальном этапе многие женщины ощущают признаки обычной беременности. Появляется утренняя тошнота, изменение аппетита, неприятие привычных запахов, легкое головокружение, набухание молочных желез. Домашний тест с полосками даст положительный ответ. Если вдруг появляется кровомазание, болезненность, признаки интоксикации – следует обратиться к врачу немедленно иначе последствия будут самые печальные.
Иногда внематочную беременность принимают за проблемы с пищеварительным трактом или аппендицит. Это связано с появлением таких симптомов: тошноты, рвоты, болей в желудке или животе, слабости, головокружения, лихорадки.
Характерные для внематочной беременности проявления:
- сильные боли схваткообразного, режущего или ноющего характера внизу живота. Может отдавать в эпигастральную область, задний проход, плечи. Локализация чаще, с одной стороны. Может быть болезненной дефекация и мочеиспускание;
- кровотечение сходно с менструальным, но отличаются по цвету, более продолжительное и скудное, поскольку основное кровоизлияние приходится на брюшину. Метроррагия встречается редко, также вагинальных кровянистых выделений может не быть вообще. Но скорее всего при уменьшении концентрации прогестерона появятся мажущие выделения;
- возможны диспепсические расстройства.
Неблагоприятные признаки внематочной беременности возникают на сроке 3-8 недель.
Последствия значительной кровопотери – шок, характеризующийся утратой или помутнением сознания, резким снижением артериального давления, тахикардией, пульсом слабого наполнения, выраженной бледностью кожи.
Клиническая картина трубной беременности:
| Степень |
