Гистероскопии и лапароскопии при двурогой матке

Двурогая матка – врожденная аномалия анатомического строения матки, заключающаяся в расщеплении единой полости на два рога, сливающихся в нижних отделах. Наличие двурогой матки проявляет себя дисменореей, аномальными маточными кровотечениями, невынашиванием беременности или бесплодием. Диагностика двурогой матки включает проведение УЗИ, гистеросонографии, гистероскопии, лапароскопии. При необходимости коррекции проводятся эндоскопические вмешательства по восстановлению полости матки, операция Штрассманна. Беременность и роды при двурогой матке возможны, хотя и сопряжены с повышенными рисками.

МКБ-10

Общие сведения

Среди аномалий матки двурогость является наиболее встречаемой, но в целом она диагностируется только у 0,1-0,5% женщин. Формирование двурогой матки связано с нарушениями внутриутробного развития. Патология развивается вследствие неполного слияния мюллеровых протоков на 10-14 неделях эмбриогенеза, что приводит к разделению полости матки на две ниши.

Чаще при двурогой матке имеются одна шейка и одно влагалище, но возможно также удвоение шейки и наличие неполной влагалищной перегородки. Один рог в двурогой матке может быть зачаточным (рудиментарным). В случае прикрепления плодного яйца в рудиментарном роге беременность протекает по типу внематочной с разрывом рога и внутрибрюшным кровотечением. В других случаях оба рога бывают развиты правильно, и в каждом из них могут происходить полноценные маточные циклы, наступать беременность, завершающаяся родами.

Причины формирования двурогой матки

Формированию двурогой матки у плода женского пола может способствовать действие различных повреждающих факторов в первые месяцы вынашивания беременности, когда закладываются и развиваются органы ребенка. К таким тератогенным факторам относятся различного рода интоксикации (алкоголем, никотином, наркотиками, лекарствами, химическими агентами), авитаминозы, психические травмы в период беременности, эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз) или пороки сердца у матери.

Повреждающим воздействием на эмбрион обладают инфекционные агенты – возбудители кори, краснухи, гриппа, токсоплазмоза, сифилиса и др. заболеваний. Неблагоприятно на процессе органогенеза сказывается хроническая гипоксия плода, протекание беременности с токсикозом. Двурогая матка может сочетаться с некоторыми другими аномалиями, чаще всего — с пороками мочевыделительной системы.

Анатомические варианты двурогой матки

Двурогая матка характеризуется разделением полости на две части, которые сливаются в нижних отделах на различных уровнях. В зависимости от величины расщепления полости матки гинекология выделяет полную, неполную и седловидную двурогую матку.

При полном варианте двурогой матки разделении полости и отхождение рогов в разные стороны начинается на уровне маточно-крестцовых связок; при этом угол между двумя рогами может быть различным. Выраженное разделение полости матки ведет к наличию отдельных ниш, напоминающих две однорогие матки, которые расположены очень близко друг к другу. Беременность в этом случае может развиваться нормально в нише одного из имеющихся рогов.

Неполный вариант двурогой матки характеризуется расщеплением полости в верхней трети и неглубоким проемом между двумя рогами. При этом форма и размеры обоих маточных рогов обычно одинаковы. При седловидной двурогой матке в области ее дна имеется незначительное углубление, по форме напоминающее седло. Зачатие при седловидной матке не исключается, однако при наличии сопутствующих пороков может произойти самопроизвольное прерывание беременности. Двурогая седловидная матка в сочетании с узким тазом может вызывать неправильное положение плода, что исключает возможность самостоятельных родов.

Симптомы при двурогой матке

Наличие двурогой матки может не сопровождаться выраженными клиническими проявлениями. Иногда при двурогой матке отмечается альгодисменорея, маточные кровотечения. Нередко у женщин с двурогой маткой наблюдаются самопроизвольные аборты или бесплодие. Однако не исключено, что беременность и роды будут протекать без осложнений.

При двурогой матке беременность обычно развивается в одном из имеющихся рогов, в редких случаях – одновременно в обоих рогах. Беременность при двурогой матке часто сопряжена с рисками прерывания, что требует тщательного врачебного наблюдения. Самопроизвольные аборты при двурогой матке обычно случаются в I триместре, поскольку росту эмбриона препятствует недостаточное кровоснабжение и малый объем внутренней полости маточного рога.

Кроме того, при двурогой матке часто встречаются аномалии расположения плаценты (предлежание или низкое размещение), чреватые ее преждевременной отслойкой и кровотечениями. Наличие двурогой матки повышает вероятность истмико-цервикальной недостаточности, тазового предлежания плода, преждевременных родов и нарушения сократительной активности мускулатуры матки, послеродового кровотечения. При косом или поперечном положении плода показано выполнение кесарева сечения.

Диагностика двурогой матки

Наличие двурогой матки может быть заподозрено гинекологом при типичных жалобах – альгодисменорее, аномальных кровотечениях, привычных выкидышах, бесплодии. В ходе гинекологического исследования пациентки проводится уточняющее зондирование полости матки, позволяющее определить ее форму и наличие анатомической двурогой структуры.

Двурогая матка обнаруживается при проведении УЗИ малого таза вагинальным или абдоминальным датчиком; подтверждению диагноза способствуют результаты УЗ-гистеросальпингоскопии, гистеросальпингографии, МРТ, гистероскопии и лапароскопии. На гистерограммах или томограммах при двурогой матке выявляется наличие двух устьев маточных труб; дно матки в разной степени в виде гребня вдается в полость матки. При обследовании пациенток проводится дифференциальная диагностика между внутриматочной перегородкой и двурогостью.

Лечение двурогой матки

Хирургическая тактика при двурогой матке показана только в случае привычного невынашивания беременности (2-3-х выкидышей подряд) или бесплодия. Целью операции при двурогой матке является восстановление единой полноценной маточной полости. Чаще всего в оперативной гинекологии прибегают к экстирпации рудиментарного рога либо удалению перегородки, разделяющую полость (операции Томпсона, Штрассмана).

Стандартным вмешательством при двурогой матке служит операция Штрассманна, заключающаяся в лапаротомии, рассечении дна матки поперечным разрезом, иссечении срединной перегородки с последующим сшиванием оболочек матки. Помимо этого, хирургическая коррекция при двурогой матке может выполняться с использованием гистероскопической методики. После оперативного восстановления единой полости матки на 6-8 месяцев устанавливается ВМС.

Прогноз при двурогой матке

При достаточной емкости полости матки вынашивание беременности может происходить без осложнений. При выраженной степени раздвоения полости матки повышается риск спонтанного аборта или преждевременных родов. Ведение беременности у пациенток с двурогой маткой требует профилактики выкидыша, развития истмико-цервикальной недостаточности, кровотечений.

При наступлении угрозы прерывания беременности в поздние сроки (после 26-28 нед. гестации) проводится кесарево сечение для сохранения плода. При доношенной беременности вопрос о родоразрешении решается с учетом различных факторов (положения и предлежания плода, сопутствующей патологии у беременной и т. д.). После хирургической коррекции двурогой матки риск невынашивания беременности снижается с 90% до 30%. У женщин с недостаточным объемом полости матки или с сохраняющимся после хирургического лечения невынашиванием беременности материнство возможно, благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям, а именно ЭКО по программе суррогатного материнства. Искусственное оплодотворение яйцеклетки пациентки производится по технологии ИКСИ или ИМСИ (при необходимости с использованием донорской спермы), после этапа культивирования осуществляется подсадка эмбрионов в матку суррогатной матери.

Нуууу… девочки… вот и сделала я вчера эту операцию… гистерорезектоскопия+рассечение двурогой матки… пошла к очень хорошему хирургу нашего города… В клинику Мать и Дитя.пошла в понедельник, хотела договориться на след.цикл.т.к. был уже 8-й день у меня.А он мне и говорит, чё тянуть это дело, давай в четверг.И повезло, что анализы сдавать абсолютно никакие не надо было.Всё подошло от эко.Операция сама правда стоит 20.000рэ).По поводу рассечения сказал примет решение во время самой операции, т.к. ньюнсов очень много.

Итог: Был опять, мать его, полип. прям в правом роге, куда подсаживали малышей мне на ЭКО.Убрали его! И убрали перегородку.перегородка была добротная, толстенькая.и размером в треть матки.Сейчас конечно кровь идет до сих пор, т.к масштаб операции был приличный!

Назначили ОКи на 5-6 месяцев.Т.е крио мое отодвигается на конец года.Ну я готова была к этому, когда шла на эту операцию.Ну и пусть-значит так и надо. ну и куча всего-всего: свечи во все места, антибиотики, транексам, уколы болючие от тонуса матки.

Так что я теперь не музейный экспонат с двурогой маткой)))теперь сказали через 2 месяца на узи.будут глядеть как всё заживает.

Т.к. вы не трастовый пользователь. Как стать трастовым.

Т.к. тема является архивной.

Т.к. вы не трастовый пользователь (не подтвержден телефон). Укажите и подтвердите телефон. Подробнее о трастовости.

Т.к. тема является архивной.

Актуальность

Важным вопросом оперативной гинекологии является хирургическое лечение больных с пороками развития матки, особенно с внутриматочной перегородкой, поскольку именно оперативное лечение является единственным методом коррекции данного заболевания. Внутриматочная перегородка резко снижает функциональные возможности органа, в несколько раз увеличивает вероятность невынашивания беременности и нарушает контрактильную способность миометрия при завершении родов через естественные родовые пути.

Диагностика внутриматочной перегородки

Рис. 1. Гистероскопическая картина внутриматочной перегородки.

Рис. 2. Рассечение внутриматочной перегородки тонким игольчатым электродом

Как правило, внутриматочную перегородку можно увидеть при трансвагинальном УЗИ органов малого таза. Более точную картину даст ЯМРТ органов малого таза. Окончательный диагноз выставляется на диагностической гистероскопии, она сразу может быть переведена в лечебную резектоскопию. При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части (Рис. 1.). Гистероскопическая диагностика затруднена при расположении перегородки до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно дифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина их идентична, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией.

Хирургическое лечение перегородки матки.

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки. Это позволяет улучшить функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути.

Предпочтение следует отдавать гистероскопической метропластике.

Тонкая перегородка может быть рассечена гибкими ножницами. Они считаются наименее травматичными по воздействию, так как не проводится электрохирургическое воздействие на стенку матки. Процессы рубцевания и заживления в миометрии, по данным некоторых исследователей, могут продолжаться до года. Поэтому при внутриматочном использовании электричества у женщин, планирующих беременность, необходимо как можно меньше травмировать окружающие ткани, чтобы ускорить процесс заживления (Рис. 2.).

С целью снижения травматизации ткани стенки матки мы используем биполярную петлю резектоскопа, у которой ток течет между браншами инструмента, а не через тело пациентки.

Для рассечения толстой внутриматочной перегородки целесообразно применять в качестве режущего электрода биполярную петлю резектоскопа. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. Следует отметить, что метропластика – единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа вперед.

Таким образом, гистерорезектоскопия — сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в хирургии внутриматочной перегородки очень перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган – матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.

«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова

В послеоперационный период назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия. Проводится измерение температуры тела, также необходим контроль количества выделений. В соблюдении какой-либо специальной диеты нет необходимости. При выписке из клиники пациентка получает подробные рекомендации, касающиеся приема медикаментов и контроля за своим состоянием. Следует исключить сексуальные отношения в течение месяца после операции.

Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 месяцев.

На протяжении 2 недель после выписки возможны незначительные выделения сукровичного или кровянистого характера. Через один менструальный цикл после хирургического вмешательства рекомендуется проведение УЗИ.

Спустя 4 недели женщина может возобновить посещения бассейна, возвращение к привычной физической активности рекомендуется через 1,5-2месяца после проведенного оперативного лечения. Наступление беременности лучше планировать не раньше, чем спустя полгода после проведенной операции.

Необходимо подчеркнуть, что заболевания полости матки нередко сочетаются с другими заболеваниями женской половой сферы: аденомиоз, миома, киста яичника, синехии и др. В таких ситуациях я в течение одной операции (лапароскопии и гистерорезектоскопии) выполняем одномоментно коррекцию и полную санацию нарушений всей половой сферы.

На моих семинарах по лапароскопии и гистероскопии при внутриматочных заболеваниях и других заболеваниях женской половой сферы побывали специалисты крупных научных центров, врачи областных и краевых больниц, а также клиник республиканского значения. Мои мероприятия также посещают курсанты последипломного обучения.

При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием послеоперационного рубца на матке. Рекомендуется родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

ОТВЕТЫ НА ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ВОПРОСЫ ПАЦИЕНТОК, КАСАЮЩИЕСЯ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

— В чем заключается подготовка к операции?

Подготовка к операции — один из немаловажных моментов. Я рекомендую посетить раздел — предоперационная подготовка. Также на страницах этого сайта есть информация об используемых методах обезболивания при оперативном лечении по поводу внутриматочной патологии.

Первичную консультацию можно пройти в Швейцарской университетской клинике в Москве. Основные клинические базы расположены в Москве и Швейцарии.

— Как проходит послеоперационный период?

Отсутствие травматизации передней стенки брюшины, минимальное повреждение стенок матки и небольшая кровопотеря — основные преимущества гистерорезектоскопии. Поэтому, как правило, подобные операции переносятся больными довольно легко. Обычно женщина покидает клинику через 3 часа или на следующий день после проведения хирургического вмешательства.

1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.

2. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Лапкина И.А., Иванов В.В. Место абляции эндометрия в лечении маточных кровотечений у женщин перименопаузального периода // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2003. — С.132-133.

3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).

4. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина И.А., Иванов В.В. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения у пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 – 25 августа, 2003 г.: тез. докл. — Якутск, 2003. — С. 628.

5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К.. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.

6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.

7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.

8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.

9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.

10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.

11. Политова А.К., Пучков К.В., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В., Копейкина Е.А. Патогенетическое малоинвазивное хирургическое лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2006. — С.187-188.

12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.

13. Чикин В.Г., Лапкина И.А., Иванов В.В., Пучков К.В. Алгоритм лечебно-диагностиской тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. — С. 338-343.

16. Пучков К.В., Иванов В.В. Влияние системного методологического подхода на динамику маркеров метаболического синдрома в отдаленный период после оперативной коррекции хирургических заболеваний // Московский хирургический журнал .– 2009.- №1. – С.12- 19.

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения внутриматочной перегородки:

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Двурогая матка — порок развития, при котором матка расщеплена на две части или два рога. Деление на части начинается более или менее высоко, но в нижних отделах матки они всегда сливаются. Разделение на два рога начинается в области тела матки таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление выражено очень слабо, при этом отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключением дна матки, где и образуется седловидное углубление. Отличительная особенность двурогой матки во всех случаях — наличие только одной шейки матки.

Читайте также: Узи матки орел сакара

Двурогая матка у части пациенток клинически может не проявляться. В этих случаях порок развития матки случайно выявляют при обследовании и лечении по поводу других гинекологических заболеваний. В то же время двурогая матка в 20—68% случаев бывает причиной самопроизвольных абортов, истмико-цервикальной недостаточности, тазового предлежания плода, аномалий родовой деятельности и необходимости кесарева сечения. Причинами нарушений генеративной функции большинство авторов считают анатомо-физиологическую неполноценность стенки матки, наличие аномалий сосудистой системы и иннервации, повышенную возбудимость миометрия, вследствие чего при беременности нет адекватных условий для имплантации плодного яйца, что приводит к патологическому развитию эмбриона и его гибели.

Диагностика двурогой матки зачастую затруднительна и возможна лишь при применении дополнительных методов исследования.

Окончательный диагноз формы порока развития матки, решение вопроса о необходимости и целесообразности выполнения реконструктивно-пластических операций при двурогой матке возможны при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии.

Лапароскопия. Выявляют 3 варианта двурогой матки: седловидную, неполную и полную.
Седловидная форма двурогой матки (рис. 16-8, а). Матка несколько расширена в поперечнике, её дно имеет небольшое втяжение (углубление), расщепление на два рога выражено незначительно, т.е. отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключением дна матки. При гистероскопии видны оба устья маточных труб, дно как бы выступает в полость матки в виде гребня.

Неполная форма двурогой матки (рис. 16-8, б). Разделение на два рога наблюдают только в верхней трети тела матки. Как правило, размер и форма маточных рогов бывают одинаковыми. При гистероскопии выявляют один цервикальный канал, ближе к дну матки — две гемиполости, в каждой из них — одно устье маточной трубы. Разделение на две гемиполости начинается в том месте, где лапароскопически определяют разделение на два рога. Следовательно, при выполнении только гистероскопии эта форма порока развития матки может быть расценена как неполная форма внутриматочной перегородки.

Только анализируя внешние (разделение на два рога в верхней трети тела матки) и внутренние (разделение на две гемиполости, в каждой из которых выявляют только одно устье маточной трубы) контуры матки, можно уверенно поставить диагноз двурогой матки.

Полная форма двурогой матки — наиболее редкий вариант порока развития. Во время лапароскопии видно, что разделение матки на два рога начинается практически на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом, его величина зависит от степени выраженности данного порока.

Гистероскопия. Картина полной формы двурогой матки выглядит следующим образом: от внутреннего зева начинаются две отдельные гемиполости, каждая из которых имеет только одно устье маточной трубы. Во всех случаях двурогой матки тело матки в нижних отделах едино, шейка матки одна.

Окончательный диагноз порока развития матки можно поставить при одновременном выполнении лапароскопии и гистероскопии. Проведение параллельно двух эндоскопических исследований (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Шит, 1993; Л.В. Адамян и А.З.Хашукоева, 1994, 1996).

Двурогая матка, по мнению большинства исследователей, подлежит хирургической коррекции только в случаях выраженного нарушения репродуктивной функции после исключения других возможных причин самопроизвольных абортов, невынашивания беременности, бесплодия. Большинство авторов считают главным показанием к метропластике при двурогой матке самопроизвольные аборты или преждевременные роды, произошедшие не менее 2—3 раз.

Согласно нашим данным, повторяющиеся самопроизвольные аборты и преждевременные роды приводят к возникновению хронических воспалительных процессов в полости матки (хронический эндометрит, внутриматочные синехии), придатках матки (хронический сальпингоофорит, непроходимость маточных труб), которые в последующем могут стать самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции.

При выявлении двурогой матки и наличии в анамнезе симптомов нарушения репродуктивной функции после уточнения диагноза показаны (при необходимости) метропластика и одновременная коррекция сопутствующей гинекологической патологии.

Как показали наши исследования (Л.В.Адамян, А.З. Хашукоева, 1997), при седловидной и (в большинстве случаев) неполной формах двурогой матки после уточнения диагноза и наступившей в последующем беременности тщательный контроль и госпитализация в критические сроки беременности способствуют вынашиванию беременности. Полная форма двурогой матки подлежит реконструктивно-пластической операции для создания условий, облегчающих не только имплантацию плодного яйца, но и вынашивание беременности (создана единая полость матки). Однако следует учитывать, что после метропластики остаётся высокий риск разрыва матки во время беременности или развития вторичного бесплодия, обусловленного спаечным процессом.

При проведении корригирующей операции при двурогой матке операцией выбора служит метропластика по Штрассманну с использованием СО2-лазера и ФК.

В 1998 г. Л.В. Адамян и С.И. Киселёв разработали способ лапароскопической метропластики при двурогой матке, в основе которой лежат принципы традиционной метропластики по Штрассманну, предусматривающей создание единой полости матки (рис.16-9):
1 . Рассечение дна матки во фронтальной плоскости с вскрытием обеих гемиполостей матки.
2. Зашивание раны на матке в сагиттальной плоскости.

Лапароскопию проводят с использованием 4 проколов брюшной стенки. Стенку матки рассекают монополярными игольчатым и крючковидным электродами. Для гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Рану на матке зашивают в два этажа нитями Dexon-Plus 2—0, накладывая слизисто-мышечные и мышечно-серозные швы. Нити первого ряда швов выводят из брюшной полости через центральный прокол в подвздошной области, минуя гильзу троакара, и не завязывают до момента наложения последнего шва. Затем их последовательно вводят в гильзу и завязывают экстракорпорально. Во избежание чрезмерного натяжения и прорезывания нитей обе половины матки сводят к средней линии.

При метропластике лапароскопическим доступом интра- и послеоперационных осложнений не обнаружено, кровопотеря составила 50 мл.

Контрольную гистероскопию проводят через 3 мес после лапароскопической метропластики. Как правило, выявляют единую полость матки несколько седловидной формы с линейным рубцом в области дна. Устья маточных труб располагаются несколько медиальнее нормальной полости. Удовлетворительные результаты эндоскопической метропластики при двурогой матке позволяют предполагать, что малоинвазивный лапароскопический доступ предпочтительнее лапаротомного.

Таким образом, одновременное проведение лапароскопии и гистероскопии при двурогой матке позволяет не только уточнить форму порока (седловидная, неполная или полная), но и обосновать целесообразность проведения реконструктивно-пластической операции, выявить сопутствующую гинекологическую патологию, приводящую к невынашиванию беременности и бесплодию. Одновременно выполняют коррекцию сопутствующей гинекологической патологии. При наличии необходимого технического оснащения и высокой квалификации хирурга возможно выполнение метропластики лапароскопическим доступом.