По частоте встречаемости в 1970-1980 годах на первом месте стоял стафилококк. Сейчас ситуация изменилась: 1-е место – хламидии (35%) – характерна скудная симптоматика; 2-е место – анаэробные микроорганизмы – во влагалище у женщины в норме существует симбиоз, в котором насчитывается до 20 видов факультативных анаэробов, но при воздействии ряда неблагоприятных факторов симбиоз нарушается, развивается патологический процесс; 3-е место – стафилококк, стрептококк; 4-е место – грибки (Candida albigans) и вирусы (вирус простого герпеса).
Клиника воспалительных заболеваний женских половых органов.
Болевой синдром – часто больные предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота с различной иррадиацией.
Особенности болевого синдрома при различной природе инфекции:
при хламидийной инфекции:
хронический, вялотекущий болевой синдром;
ноющие боли под лоном.
при бактериальной инфекции:
при прорыве гнойника в брюшную полость развивается тяжелейший болевой синдром – вплоть до потери сознания.
при инфекции, передаваемой половым путём:
боли внизу живота;
боли в правом подреберье.
при сочетании хламидийной и гонорейной инфекции:
образуются спайки между брюшной стенкой и краем печени (развивается перигепатит) — возникают боли в правом подреберье.
Повышение температуры тела:
наблюдается в 50% случаев;
в других случаях – нормальная или субфебрильная.
Появление патологических выделений из половых путей – бели.
при хламидийной инфекции — бели водянистые, могут быть с неприятным запахом;
при трихомониазе – бели белого цвета, пенистые, с пузырьками газа;
при бактериальной инфекции – гнойные выделения;
при наличии кишечной палочки, анаэробных организмов – выделения имеют неприятный запах, зловонный запах;
при эндометрите – часто наблюдается появление кровянистых выделений на фоне гнойных.
Нарушение функций соседних органов
Может быть многоочаговость поражения. Так, при гонорее поражается цилиндрический эпителий цервикального канала, уретры и прямой кишки.
Диагностика воспалительных заболеваний женских половых органов.
наличие аборта, проведённого 2-3 суток назад (от начала заболевания);
любые врачебные манипуляции на половых органах;
внутриматочные контрацептивы и др.
В 80% случаев диагноз можно установить на основании тщательно собранных жалоб и анамнеза.
Влагалищное исследование – проводится дифференциальный диагноз.
Дополнительные методы исследования:
бактериоскопический метод (мазок и микроскопия);
бактериологический метод (посев на различные среды, в том числе и для выявления анаэробной микрофлоры).
ИФА (иммуноферментный метод) – определение антигенов и антител. Иммуноглобулин М определяется в повышенном количестве в фазу репликации (то есть повышение уровня иммуноглобулина М свидетельствует о наличии острого инфекционного процесса). Повышение уровня иммуноглобулина G свидетельствует о наличии хронического или ранее перенесённого инфекционного процесса.
ПЦР (полимеразная цепная реакция) – производится идентификация участков ДНК.
УЗИ – эффективность данного метода диагностики составляет 50-60%.
Тепловидение – с помощью тепловизора удаётся диагностировать воспалительные заболевания женских половых органов в 50-60% случаев.
наиболее информативный метод диагностики;
показаниями к проведению являются воспалительные заболевания придатков матки и эндометрит, когда противопоказана гистероскопия;
проводится дифференциальный диагноз с апоплексией яичника, острым аппендицитом и другими заболеваниями;
при проведении лапароскопии можно брать мазки.
Ядерно-магнитный резонанс – при проведении данных исследований осуществляется дифференциальный диагноз с заболеваниями сигмовидной кишки и прямой кишки.
Общий анализ крови:
лейкоцитоз (наблюдается только в 50% случаев) со сдвигом влево;
или лейкопения (является неблагоприятным симптомом);
лимфоцитоз (наблюдается при вирусной инфекции);
лимфопения (является неблагоприятным признаком).
Иммунологический метод – определение уровня Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов G, M и А. Этот метод диагностики особенно показан для выявления хронических воспалительных заболеваний женских половых органов. Часто наблюдается снижение Т- и В-клеточного иммунитета, снижение уровня иммуноглобулина G. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОИЗВОДИТЬ ОЦЕНКУ ИММУНОГРАММЫ В ДИНАМИКЕ!
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
В оспалительные заболевания женских половых органов являются наиболее частой формой гинекологических заболеваний, а вульвовагиниты занимают при этом особое место.
Вульвовагиниты – инфекционно–воспалительные заболевания слизистой влагалища и вульвы, вызываемые различными микроорганизмами. Характерными клиническими проявлениями являются: дискомфорт в области наружных половых органов и влагалища, зуд, жжение, выделения из половых путей различной интенсивности и характера, нередко с неприятным запахом. Вульвовагиниты нередко принимают рецидивирующий характер и торпидное течение.
В акушерско–гинекологической практике наиболее часто выявляются трихомонадный и кандидозный вульвовагиниты, которые составляют по литературным данным более 2/3 случаев. Влагалищная трихомонада нередко встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококком (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%).
При гонорее у женщин наружные половые органы и влагалище, выстланные плоским эпителием, как правило, не поражаются. Они вовлекаются в процесс крайне редко, только у маленьких девочек, а также у женщин инфантильных, пожилых или беременных, при условии изменения факторов гормонального и иммунного статуса. Вторичная инфекция при гонорее нередко является причиной вестибулита и вульвита у больных острой гонореей. Вульвит и вестибулит сопровождается болью, жжением и зудом в области наружных половых органов, возможно развитие бартолинита.
Для хламидийной инфекции характерно наличие слизистых и слизисто–гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит). Хламидиоз нередко протекает бессимптомно, поскольку влагалище не поражается, уретра вовлекается в процесс не часто, а эндоцервицит не выражен.
В настоящее время показана роль микоплазм в развитии ряда воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии: негонококкового уретрита, неспецифического вагинита, послеродового эндометрита, простатита, вторичного бесплодия и т.д. Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются нарушение иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства и т.п.
Основными принципами лечения рецидивирующих вульвовагинитов являются:
– точная дифференциальная диагностика возбудителя;
– проведение одновременной и адекватной антибактериальной терапии половых партнеров;
– сочетание общего и местного лечения;
– устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания (гиповитаминоз, гипоэстрогения, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний и т.д.);
– одновременное или последующее восстановление нормальной микрофлоры влагалища.
Трихомониаз (трихомоноз) – это инфекция, передающаяся половым путем, занимает первое место в мире по распространенности ежегодно в мире заболевают около 170 млн. человек. Почти одна треть обращений к врачу по поводу инфекционного вульвовагинита обусловлена инфицированием. Возбудитель – Trichomonas vaginalis – подвижный одноклеточный микроорганизм, относящийся к классу простейших, роду трихомонад, имеющий четыре свободных жгутика и короткую ундулирующую мембрану. В настоящее время известно более 50 разновидностей трихомонад, в организме человека паразитируют только три вида: урогенитальные, ротовые и кишечные.
У женщин местом обитания является влагалище, у мужчин – предстательная железа и семенные пузырьки. Уретра поражается как у мужчин, так и у женщин. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой влагалища, проникают в железы и лакуны. Заражение происходит от больного человека. Женщины, имеющие нескольких половых партнеров, страдают трихомонозом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного партнера. Инкубационный период равен в среднем 5–15 дням. Жалобы на обильные раздражающие выделения и зуд вульвы, жжение и болезненность при мочеиспускании. Клинические симптомы усиливаются после менструации.
Для трихомониаза характерны обильные желто–серые зловонные пенистые жидкие выделения из половых путей, раздражение и сильный зуд вульвы. При осмотре выявляются воспалительные изменения от умеренной гиперемии слизистой влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато–желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища нередко образуются остроконечные кондиломы.
Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений. Рецидивы чаще всего развиваются после половых сношений, употребления алкогольных напитков, при снижении сопротивляемости организма, нарушении функции яичников и изменении рН содержимого влагалища.
Хронический трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно–бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% трихомониаз протекает, как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях.
Диагностика трихомонадного вагинита основана на обнаружении цитологически в нативном мазке подвижных трихомонад при наличии признаков интенсивной воспалительной реакции. pН влагалищного содержимого – 5–6. Для качественного проведения лабораторного исследования принципиальное значение имеет правильная подготовка больной к обследованию. Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств не позднее, чем за 5–7 дней до взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно ячеистым строением цитоплазмы, по размеру в 2 раза больше, чем лейкоциты. Культуральный метод отделяемого из уретры, влагалища, простаты и спермы имеет большую ценность при диагностике атипичных форм и проведении контроля за лечением. Наиболее адекватным является сочетание двух или трех методов исследования с целью постановки диагноза трихомониаза.
Лечение трихомониаза протистоцидными препаратами приводит к высвобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию воспалительного процесса. Значительные нарушения, развивающиеся в организме больных смешанными урогенитальными инфекциями, с трудом поддаются коррекции терапевтическими средствами, что способствует появлению рецидивов и обусловливает крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропного лечения. Рецидивы возникают более чем в 20% случаев.
Возбудитель – дрожжеподобный гриб рода Candida; в настоящее время насчитывается более 150 видов. Основную роль в развитии вагинитов играет Candida albicans, являющася возбудителем в 95% случаев. Типовой вид входит в состав нормальной микрофлоры кишечника; на фоне иммунодефицита способен выступать в качестве оппортунистического патогена с развитием локального или генерализованного кандидоза. При рецидивирующем кандидозном вагините партнеры должны проходить тест на ВИЧ–инфекцию. Развитию заболевания обычно способствуют прием антибиотиков, контрацептивов, стероидных гормонов, а также сахарный диабет.
Обычные симптомы – густые белые выделения и сильный зуд влагалища, особенно интенсивный в ночные часы, после половых контактов и после теплых водных процедур (ванна, душ, баня); неприятный запах усиливается после половых контактов. Симптомы обычно рецидивируют или усиливаются непосредственно перед менструацией или во время беременности. Одним из клинических симптомов бактериального вагинита в отличие от бактериального вагиноза можно считать неэффективность локальных средств и методов лечения. В случае рецидивов вагиноза или вагинита целесообразно проведение дополнительного исследования и подключение общего курса лечения антибактериальными препаратами.
Диагностика кандидозного вагинита основана на микроскопии нативных мазков, при которой выявляются гифы или псевдогифы, проводятся посевы на питательные среды. С целью лечения обычно применяют полиеновые противомикробные препараты или имидазолы (клотримазол или миконазол). При хронических и устойчивых инфекциях возможно пероральное применение препаратов.
Бактериальный вагиноз – дисбиоз влагалищной экосистемы, заболевание, при котором в экосистеме влагалища преобладают не лактобациллы, а ассоциация гарднерелл, микоплазм и Mobilincus. Возбудитель – Gardnerella vaginalis – мелкие грамотрицательные или вариабельные неподвижные полиморфные бактерии. Бактериальный вагиноз можно рассматривать, как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109–1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.
Основные жалобы – жидкие гомогенные влагалищные выделения с неприятным запахом, прилипающим к стенкам влагалища, дискомфорт. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато–зеленоватую окраску, становятся более густыми, равномерно распределяются по стенкам влагалища без признаков выраженного его воспаления.
Лечение бактериальных вагинитов и вагинозов направлено прежде всего на ликвидацию имеющейся патогенной флоры и последующую коррекцию нарушенной экосистемы влагалища. В комплексе лечебных мероприятий используются антибактериальные, противовоспалительные, анальгетические, антигистаминные, витаминные препараты, ферменты, эубиотики и биологически активные соединения.
Наиболее эффективным препаратом местного и общего действия является метронидазол, действие которого распространяется на простейших и анаэробную флору; препарат может также индуцировать выработку интерферона. В лечении вагинитов в последние годы широкое применение нашли комбинированные препараты местного лечения.
Йодоксид обладает очень широким спектром противомикробного действия. Этот современный препарат оказывает быстрое, сильное и длительное бактерицидное действие на подавляющее большинство возбудителей инфекционно–воспалительных заболеваний женской половой сферы: грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие.
Йодоксид, обладая водорастворимой основой, активно адсорбирует воспалительный экссудат, способствует подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивает более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани. Высокая частота инфекционно–воспалительных заболеваний гениталий у женщин сочетается с высоким уровнем антимикробной резистентности возбудителей. Йодоксид обладает неоспоримым преимуществом – не создает устойчивой микрофлоры.
Йодоксид используется для местного лечения бактериального вагиноза, острых и хронических вагинитов (смешанных, неспецифических инфекций), в том числе инфекций влагалища, вызываемых трихомонадами, вирусами и различными грибами, а также для профилактики инфекционно–воспалительных осложнений при проведении малых и полостных гинекологических операций. Препарат используется при острых вагинитах – по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 1 недели, при подострых и хронических вагинитах – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки перед сном в течение 2–х недель. При необходимости курс лечения может быть продлен после консультации с врачом.
Таким образом, лечение рецидивирующих вульвовагинитов представляет собой актуальную медико–социальную проблему. Однако использование современных медикаментозных средств позволяет добиваться полного выздоровления пациентов.
Знание клинической картины этих болезней необходимо для каждого хирурга и врача, имеющего дело с острыми заболеваниями брюшной полости, так как они часто дают картину острого живота и требуют быстрой и правильной диагностики, а некоторые из них и срочного оперативного вмешательства.
Болезни женской половой сферы, с которыми приходится иметь дело хирургу, различны, однако их можно разделить на две группы:
- воспалительные процессы (тазовые перитониты), воспаление придатков матки, параметрия, эндометрия (после абортов), перитониты гонококковые и пневмококковые, перекручивание кист яичника и фибром матки;
- кровотечение из лопнувшей трубы при внематочной беременности и кровотечения из яичника (apoplexia ovarica).
При описании этих заболеваний женской половой сферы мы несколько отступаем от принятой нами схемы, так как считаем целесообразным, объединив эти поражения, указать главные их признаки, позволяющие распознать тазовый перитонит и отличить его от острых заболеваний других органов женской половой сферы.
Вообще болезни женской половой сферы развивается постепенно, но может начинаться и внезапно, острыми болями в животе, общим недомоганием и подъемом температуры с ознобом. Основным субъективным симптомом являются боли, локализующиеся в нижней половине живота и иррадиирующие в поясницу, а иногда в область промежности.
При перекручивании кисты яичника или субсерозной маточной фибромы на ножке боли бывают очень острыми, возникают внезапно и часто сопровождаются коллапсом –
- бледностью,
- холодным потом,
- резкой слабостью,
- пульсом малого наполнения,
- падением кровяного давления,
- обморочным состоянием.
Постоянный симптом при воспалительных процессах — значительное повышение температуры (38-40°).
Часты дизурические расстройства, задержка, учащение и болезненность мочеиспускания. Стул обычно задержан. Могут наблюдаться рвоты. При обследовании живота отмечается умеренное, а иногда, и значительное его вздутие (паралитическое состояние кишечника), резкая болезненность в нижней его половине, в правой или левой подвздошной областях (часто и справа и слева) и над лобком. Обычно напряжение брюшной стенки отсутствует или незначительно выражено. Симптом Щеткина — Блюмберга в большинстве случаев бывает положительным.
При исследовании крови определяется лейкоцитоз (той или иной степени) и обычно высокая РОЭ.
Наиболее важные объективные данные мы получаем при осмотре наружных половых органов и вагинальном бимануальном исследовании, а у девственниц при пальцевом бимануальном исследовании через прямую кишку.
Набухлость и гиперемия с цианотическим оттенком наружных половых органов, свидетельствуют о наличии беременности. Серозные, серозно-гнойные или ихорозные выделения говорят о воспалительном процессе влагалища, шейки матки или эндометрия. Наличие кровянистых выделений указывает на прерванную беременность (если нет данных о наличии опухоли).
Одним из важных признаков заболевания матки или ее придатков, а также воспаления тазовой брюшины и клетчатки является положительный симптом Промптова — болезненность при потягивании за шейку матки или при отклонении ее в ту или другую сторону.
Затем мы определяем величину, положение и болезненность матки, характер ее поверхности (фиброматозные узлы), устанавливаем наличие или отсутствие беременности (по величине матки). Осматриваем маточный зев — зияние его будет наблюдаться при неоконченном аборте.
Болезненность в сводах является признаком тазового перитонита, а при скоплении гноя определяется, кроме того, сглаживание одного или обоих сводов.
При наличии кисты или субсерозной фибромы матки мы определяем бимануальным исследованием образования в виде округлой эластической опухоли (киста яичника) или плотной, с неровной поверхностью (фиброма). При перекручивании они обычно малоподвижны, и резко болезненны при пальпации. В случае воспаления придатков матки нам удается установить их увеличение и резкую болезненность.
Основой для предположения об одном из перечисленных воспалительных заболеваний женской половой сферы служат анамнестические данные:
- подобные заболевания в прошлом,
- состояние месячных (задержка, нерегулярность, обилие, болезненность),
- количество произведенных абортов и осложнения после них,
- бесплодие,
- болезненные ощущения при coitus,
- подозрение на гонорройную инфекцию (явление цистита или пиэлита в прошлом или настоящем).
Самым важным в диагностике острого живота у женщин является вопрос о том, лежит ли причина этого состояния в заболевании матки и ее придатков или в поражении других органов брюшной полости. От правильного решения этого вопроса зависит вся последующая тактика хирурга.
Острые воспалительные заболевания матки, ее придатков и тазовой брюшины, дают лучшие результаты при консервативном лечении, чем при оперативном. Только при перекручивании кист яичника и фиброме матки и, в некоторых случаях, наличии гнойников широкой маточной связки, угрожающих разрывом или уже разорвавшихся, требуется оперативное вмешательство.
Тазовый перитонит у женщин протекает с некоторыми характерными признаками: очень высокой температурой (39-40°), возникающей в начале заболевания, иногда с ознобом, — с незначительным напряжением брюшной стенки или полным его отсутствием при очень резкой пальпаторной болезненности; с повышением РОЭ в первые часы заболевания (до 30-40 мм и больше в 1 час); положительным симптомом Промптова при вагинальном исследовании.
Перечисленные признаки в сочетании с анамнезом в большинстве случаев дают возможность заподозрить наличие какого-либо воспалительного заболевания женских половых органов и направить по этому пути дальнейшие наши исследования.
Целью осмотра является установление изменений мочевого пузыря, матки, яичников и труб. Осмотр стенки мочевого пузыря возможен только после вскрытия тазовой брюшины, выстилающей верхнюю и часть передней стенок этого органа; он производится в случаях подозрения на повреждение пузыря (особенно часто при переломах таза).
У женщин при наличии соответствующих клинических признаков (внематочная беременность, воспалительные процессы тазовых органов) или нахождении крови в брюшной полости или гноя в малом тазу при лапаротомии производится обследование матки и ее придатков.
В случаях появления крови и гноя, не следует укладывать больную с приподнятой нижней частью туловища (положение Тренделенбурга), так как кровь или гной может перейти в верхний отдел брюшной полости; ибо кровь приведет к раздражению брюшины (особенно диафрагмальной) и к образованию спаек, а гной к распространению инфекции и увеличению интоксикации при всасывании его.
Для улучшения условий осмотра матку подтягивают за маточный отдел труб, взяв их в нетугие зажимы.
В случаях внематочной беременности находим обычно расширение одной из труб с наличием кровяного сгустка в ней или разрыва стенки ее, если плод уже выделился. При овариальном кровотечении обнаруживаем разрыв кистозно-измененного яичника.
Воспалительные процессы дают увеличение одного или обоих яичников, гиперемию и гнойно-фибринозные налеты с выделением гноя из ампулярного отверстия трубы. При разрыве пиосальпинкса имеется отверстие, располагающееся в области увеличенного участка трубы, с дряблыми стенками, похожее на лопнувшую опорожненную кисту.
Обнаруживается также напряженная, темно-синего цвета опухоль эластической консистенции при перекрученной кисте яичника.
Надо, чтобы разрез позволял осмотреть глазом все имеющиеся изменения, нельзя полагаться на исследование органов таза рукой, ибо этот способ опасен и ненадежен. Лучшим является срединный разрез от пупка до лобка.
Когда при операции мы не находим явных воспалительных изменений в отростке, а в брюшной полости обнаруживается экссудат в значительном количестве (серозный, серозно-гнойный или гнойный), нужно расширить рану, и произвести более широкий осмотр брюшной полости, а у женщин — полости малого таза, так как наличие экссудата без воспаленного аппендикса, всегда должно внушать сомнение в правильности диагноза.
В подобных случаях причиной выпота может быть:
- перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
- различные виды непроходимости (глистная, инвагинации, странгуляции),
- флегмоны кишечника
- различные гинекологические заболевания.
Разбираемые заболевания приходится отличать от болезней других органов брюшной полости и чаще от острого аппендицита, непроходимости кишечника и перитонита самого различного происхождения. В большинстве случаев, при хорошо собранном анамнезе и тщательном объективном обследовании в сочетании с вагинальным, можно установить наличие или отсутствие заболевания женских половых органов.
Важным симптомом, требующим особого внимания врача, являются жалобы на головокружение, появляющееся в момент возникновения острых болей или непосредственно следующее за ними. При головокружении или кратковременном обмороке надо подозревать одно из следующих состояний:
- разрыв трубы,
- яичника,
- пиосальпинкса
- или перекручивание кисты яичника.
Мы наблюдали больную, страдавшую в течение нескольких дней болями в животе. После небольшого физического напряжения у нее появилось усиление болей, сопровождавшееся головокружением и кратковременным обмороком. При обследовании этой больной в момент поступления в клинику наблюдались симптомы тазового перитонита и резкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области при мягком животе. Симптом Промптова резко положителен. Были колебания в постановке диагноза — острый ли это перфоративный аппендицит или воспаление придатков матки.
Не могла быть объяснена причина обморока. Общее состояние больной, высокая температура, характер пульса и картина крови говорили против кровотечения. Последующая операция показала острый тазовый перитонит на почве разрыва пиосальпинкса. Таким образом, только после операции и установления диагноза стала понятной причина обморока.
Для отличия кровотечений от острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, протекающих всегда с перитонеальной реакцией, а, следовательно, с наличием симптома ригидности брюшной стенки, хотя и не резко выраженной, важным является симптом наличия мягкого живота с сильной болезненностью при пальпации (симптом Куленкампфа), наблюдающийся при кровотечении в свободную брюшную полость. Присутствие этого симптома в сочетании с учащенным пульсом (при нормальной температуре) заставляет подозревать внутрибрюшное кровотечение, которое у женщин возникает или вследствие разрыва трубы при внематочной беременности, или при разрыве яичника (исключая случаи травм живота).
В некоторых случаях острые гинекологические заболевания могут быть приняты за кишечную непроходимость, так как воспалительные процессы в малом тазу у женщин, особенно тазовые перитониты, вызывают рефлекторную паралитическую непроходимость кишечника, требующую в целях спасения жизни больных применения энтеростомии.
Во избежание указанной диагностической ошибки надо помнить, что вторично возникающая кишечная непроходимость имеет характер динамической непроходимости, наступает постепенно и протекает на фоне острого воспалительного заболевания с высокой температурой и соответствующими изменениями крови, что нехарактерно для механической непроходимости на ранней ее стадии, т. е. до развития перитонита.