Дифференциальная диагностика узловых образований молочной железы

Одной из ведущих проблем онкологии на современном этапе является диагностика и дифференциальная диагностика патологических образований молочных желез, в первую очередь доброкачественных и злокачественных процессов.

Рак молочной железы занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности среди женского населения во всем мире. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн., а в Российской Федерации около 47 тыс. новых случаев рака молочных желез. Учитывая то, что успех лечения напрямую зависит от стадии, на которой выявлен процесс, проблема ранней диагностики рака молочной железы становится одной из наиболее актуальных.

Развитие МРТ-технологий повысили чувствительность метода до 95 %. Чувствительность МР-маммографии существенно превышает чувствительность отдельных методов диагностики и, даже их сочетания.

Для проведения МР-томографии молочных желез женщина должна иметь при себе результаты всех предварительных обследований, сведения о перенесенных операциях. Во время исследования, длительность которого около 40 мин, женщина должна неподвижно удобно лежать на животе, а молочные железы располагаться в углублениях катушки. Методика сканирования включает в себя получение доконтрастных (до введения контрастного вещества) и постконтрастных изображений (после введения контрастного вещества на 2, 4 и 7-й минутах).

При исследовании этих органов очень важно следить за менструальным циклом, так как от фазы цикла сильно зависит получаемая на исследовании картина.

Нужно проводить исследование на 6-14 день менструального цикла; прекращать прием заместительной гормональной терапии за 6-8 недель до проведения МРТ; выполнять исследование через 6 месяцев после оперативного вмешательства и 12 месяцев после лучевой терапии.

Обязательно необходимо учитывать возрастные изменения, происходящие в железах.

Классификация клинических синдромов молочной железы (Н.И. Рожкова):

• Диффузные изменения
• Узловое образование
• Узловое образование в подмышечной области
• Отёчная МЖ
• Патологическая секреция из соска
• Втянутый сосок
• Оперированная железа
• Оставшаяся МЖ
• Увеличение грудной железы у мужчин

Доброкачественные образования молочной железы.

Зависит от типа фиброаденомы. Фиброаденомы с обызвествлением или склерозированные фиброаденомы. При введении контрастного вещества не усиливаются, или усиливаются минимально.

• Фиброаденома правой молочной железы.

• Фибролипома правой молочной железы.

Очаговый фиброз молочной железы.

Очаговый фиброз выявляется у молодых женщин. Он представляет собой отграниченную пролиферацию стромы молочной железы с регионарной атрофией окружающей паренхимы. Средний размер составляет 1-3 см.

Липомы – это доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани. Они могут пальпироваться и обычно представлены распространенной зоной жира в молочной железе, окруженной тонкой оболочкой.

Дифференциальная диагностика липом проводится с жировой метаплазией соединительной ткани, которая начинает развиваться с возрастом. Она является проявлением жировой атрофии паренхимы молочной железы. Ее часто принимают за липому, но таковой она не является.

Известно, что до 80% образований молочной железы размером до 1 см являются непальпируемыми. Рассматривая роль МРТ в диагностике рака молочной железы у женщин с высоким риском возникновения, нельзя не отметить, что есть определенные виды опухолей, которые выявляются только этим методом. Даже при ретроспективном пересмотре УЗ изображений этих пациенток в 39 % случаев опухоли остаются нераспознанными. Из них большую часть составляют инвазивные протоковые карциномы. Среди опухолей, которые выявляются с помощью МРТ и УЗИ, но остаются скрытыми при маммографии даже при ретроспективном пересмотре изображений (47 %), чаще всего это инвазивные протоковые карциномы.

Существуют определенные МР-критерии диагностики злокачественных образований молочной железы.

Инфильтративно-протоковый рак правой молочной железы (кистозная форма)

Непальпируемое образование правой молочной железы

Микроинвазивный рак – опухоль, в которой преобладает неинвазивный компонент, однако имеются один или более явно различимых мелких, микроскопических фокусов роста опухолевых клеток в междольковую строму, что представлено на 1-м снимке. Обычно сочетается с высокозлокачественным протоковым раком in situ. Часто присутствует значительный перидуктальный или перилобулярный лимфоцитарный инфильтрат.

Отёчно-инфильтративная форма рака с метастазами в подмышечные лимфоузлы

При обнаружении поражения только лимфатических узлов – дальнейшее дообследование с целью выявления очага первичного поражения.

• Воспалительный инфильтрат при лактации

Мастит часто сочетается с воспалительными псевдоопухолевыми заболеваниями (инфильтрация, абсцесс, гранулома), имитирующие злокачественный процесс, в частности, воспалительную карциному.

Патогенетически и клинически различают:

1. Послеродовый мастит
2. Непослеродовый мастит (бактериальный, гнойный и грануломатозный типы)
3. Специфический гранулематозный мастит
4. Грибковые и паразитарные инвазии

Острый послеродовый мастит возникает во время беременности и лактации. По этиологии он является бактериальным, развивается вследствие инфицирования млечных протоков и лимфатических сосудов во время кормления, если имеет место застой молока. При неадекватной терапии острый мастит может перейти в подострую и хроническую формы, что может привести к формированию абсцессов и свищей.

Острый неспецифический мастит редко встречается вне лактационного или постоперационного периодов и может быть обусловлен.

1. Инфицированием расширенных субареолярных млечных протоков – образование субареолярного абсцесса. Это может быть обусловлено чешуйчатой метаплазией и гиперплазией млечной протоков, что приводит к их обструкции, задержке секреции и инфицированию;
2. Инфицирование при наличии секреции и/или расширении протоков;
3. Гематогенным попаданием бактериальной или грибковой инфекции, встречается редко;
4. Другими редкими причинами

Подострый и хронический мастит может протекать:

1. Бессимптомно или с минимальными воспалительными изменениями
2. С хроническими изменениями, такими как втянутость соска или диффузное уплотнение; симметричная картина характерна для мастита с плазматическими клетками
3. С утолщением и покраснением кожи
4. С прогрессированием вплоть до пальпируемого образования с покраснением и локальным повышением температуры и без них
5. С формированием хронических абсцессов и свищей.

• Мастит, абсцесс в преареолярной области

• Доброкачественные узловые образования воспалительной природы

К доброкачественным узловым образованиям воспалительной природы помимо кист с признаками воспаления, относят абсцессы и гранулемы инородного тела. Абсцессы чаще формируются на фоне острого или хронического мастита.

Абсцессы обычно визуализируются как округлой или овальной формы полости с нечеткими границами, заполненные жидкостью с различной интенсивностью сигнала и отсутствием усиления, окружены капсулой с интенсивным ранним контрастным усилением. Обычно окружены воспалительным отеком. Сопровождаются лимфоаденопатией. Представляет собой одиночную или множественную полость, окруженную так называемой пиогенной капсулой.

• Может быть проявлением анасарки (общего отека тела);
• Наблюдается при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы, при остром мастите и абсцессе;
• после лучевой терапии

Рубцовые изменения левой молочной железы

Рак молочной железы на фоне постоперационных изменений

Рецидив рака молочной железы с внутриорганным метастазирование

В молочных железах женщин в репродуктивный период ежемесячно происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и опорных тканях.

Нарушение регуляции этих процессов может привести к диффузным перестройкам, которые встречаются у 39% обследуемых женщин

Отмечается гиперплазия железистых долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани, превращение альвеол в микро- и макрокисты.

Диффузный фиброаденоматоз
(смешанный тип с преобладанием железистого и кистозного компонентов)

Фиброаденоматоз с преобладанием железистого компонента (аденоз)

Фиброаденоматоз с преобладанием фиброзного компонента

Характеризуется массивным уплотнением стромы всей или большей части МЖ

Фиброаденоматоз с кистозным компонентом

Характеризуется наличием округлых или овальных образований (кист) на фоне неоднородного рисунка от паренхимы железы.

В верхне-наружном квадранте определяются участки неправильной округлой формы, имеющие однородную МР-структуру, характеризующиеся изо-, гипоинтенсивным по Т2 и изоинтенсивным по Т1

МРС с деформацией архитектоники молочной железы за счет фиброза вокруг железистых долек. Аналогичные участки визуализируются в центральных и верхнее-наружных квадрантах левой молочной железы (стрелки).

С появлением возможности определения мутаций BRCA и, таким образом, выявления популяции женщин с высоким риском возникновения РМЖ стало особенно актуальным внедрение новых современных и высокотехнологичных методов раннего выявления этого заболевания. Именно таким методом является МР-маммография, которая широко применяется во всем мире и теперь, с развитием новых технологий в России, может быть диагностическим методом, дополняющим рутинную маммографию и УЗИ.

Дифференциальную диагностику чаще проводят со злокачественными опухолями молочной железы, реже — для исключения сифилиса, туберкулеза, кандидомикоза молочной железы, маститов и др.

Лечение дисгормональных заболеваний молочной железы

Своевременное и правильное лечение доброкачественных заболеваний грудных желез не только сохраняет здоровье женщин, но и позволяет поддерживать ее высокое качество жизни.

Лечение мастопатии насчитывает более 100 лет, но на сегодняшний день отсутствует единая универсальная схема лечения дифузной мастопатии. Еще остаются нерешенными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонального статуса женщины. Лечение больных с доброкачественными заболеваниями грудных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. Терапия должна быть патогенетической, комплексной, многоплановой и длительной. Прежде чем приступить к ней, необходимо выявить факторы (экзогенные и эндогенные), лежащие в основе развития заболевания.

К экзогенным факторам, устранение которых может способствовать профилактике и лечению мастопатии, относят психотравмирующие ситуации, нарушающие сложные механизмы нейроэндокринной регуляции, нарушения питания, беспорядочную половую жизнь, применение гормональных контрацептивов, попадание в пищу пестицидов, недостаток микроэлементов в организме (например, селена), нарушение лактации (искусственное вскармливание ребенка), курение, злоупотребление спиртным. Пренебрежение экзогенными факторами и связанными с ними сопутствующими заболеваниями у женщины не приведут к успеху никакую лекарственную терапию.

Терапия предусматривает сочетанное применение рационального питания, витаминотерапии и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антипростагландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения.

Рациональное питание. Пациентам следует ограничить избыточный прием белковой пищи животного происхождения (свинины, говядины), животного жира. Жиры и жирные продукты снижают содержание в плазме крови андрогенов и повышают концентрацию эстрогенов. Рекомендуют вводить в рацион яйца, молоко, печень, рыбу, овощи с темно-зелеными листьями, томаты, морковь, картофель и кукурузу, продукты богатые калием. Необходимо ограничивать использование копченых, вяленых, консервированных и маринованных продуктов и, наоборот, увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов, капусты, продуктов из цельных зерен злаков. В сое, ягодах, проросшей пшенице содержатся лигнан и изофлавоны, которые блокируют активность ароматазы жировой ткани, которая активна у больных с ожирением и осуществляет трансформацию андрогенов в эстрогены. Защитное действия растительной клетчатки объясняется тем, что пищевые волокна, являются богатым источником лигнанов, а также влияют на энтерогепатическую циркуляцию стероидных гормонов.

Адаптогеныповышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды, повышают противоопухолевую резистентность организма, способствуют нормализации обменных процессов, активизирующих иммунную систему (интерферона, интерлейкина и др.). Назначают препараты в основном растительного происхождения: настойки женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, пантокрина, левзеи, родиолы, настойки заманихи, аралии и др.

Витаминыспособствуют нормализации функции яичников, щитовидной железы и надпочечников, стабилизируют деятельность нервной системы, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие. Дефицит витаминов может послужить пусковым механизмом в развитии мастопатии и опухолей молочной железы. Назначают витамины А, С, Е, В₂и В₆, а также некоторые микроэлементы: йод, селен, железо, цинк, марганец, медь. Они должны поступать в организм с продуктами либо путем назначения курса витаминотерапии.

Седативные препараты назначают при нервно-психических расстройствах. Обычно назначают одно из следующих медикаментозных средств: микстуру Кватера, капли Морозова, настойку пустырника, настойку валерианы, отвар успокоительного чая, бромкамфору. Больным с выраженным эмоциональным возбуждением, особенно при астеническом синдроме, проводят лечение транквилизаторами в течение длительного времени.

Мочегонные препаратычаще растительного происхождения (лист брусники, мочегонный чай, пустырник, шиповник, календула, кукурузные рыльца, бессмертник) показаны при болезненных нагрубаниях молочных желез во второй половине менструального цикла (синдром предменструального напряжения) за 7–10 дней до менструации.

Гормонотерапияможет быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. Эмпирическое назначение гормональных средств может принести больше вреда, чем пользы. Поэтому чаще в лечении используют негормональные препараты. В зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания, анамнеза, уровня эстрогенной насыщенности, состояния щитовидной железы и гинекологического статуса применяют различные схемы гормонотерапии.

1. При повышенной эстрогенной активности используют в основном препараты андрогенного действия (тестостерон, метилтестостерон) в физиологических дозах в фолликулиновой фазе менструального цикла. Если гиперэстрогения сочетается с гипофункцией яичников, добавляют прогестины (прогестерон) в лютеиновую фазу цикла.

2. Пациенткам, имеющим нормальный уровень эстрогенов, но недостаточную функцию желтого тела, в лютеиновую фазу цикла назначают только прогестерон.

3. Женщинам до 45 лет с выраженной эстрогенной недостаточностью показаны эстрогенные препараты (в фолликулиновой фазе менструального цикла). Так как в большинстве случаев гипоэстрогения сопровождается понижением активности лютеинизирующего гормона, во второй половине менструального цикла назначают прогестины.

4. У пациенток с гипофункцией щитовидной железы применяют тиреоидин.

5. При галакторее различного генеза, нарушении функций яичников и бесплодии, синдроме предменструального напряжения, нагрубании молочных желез, сопровождающихся высоким уровнем пролактина, назначают средства, снижающие его секрецию (бромокриптин). Их применение приводит к регрессии узловых образований в ткани молочной железы, уменьшению болей и выделений из сосков. Используют также тамоксифен. Он способствует снижению концетрации пролактина, а также лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и гонадолиберина.

Ганцев Ш. Х. рекомендует в зависимости от возраста следующие рекомендации по применению гормональных препаратов в лечении мастопатии (таблица 1):

Таблица 1 — Рекомендации по применению гормональных препаратов в лечении мастопатии

Последовательный прием эстрогенов и прогестинов, оральных контрацептивов, прогестинов.

Важное значение для диагностики имеют флюоромаммография и маммография. Флюоромаммография — это метод скрининг-исследования, который даёт ориентировочную информацию о состоянии молочных желез женщин, которые принадлежат к определенной профессиональной, возрастной, экологически опасной, генетически отягощённой группе, которая характеризуется повышенным риском заболевания опухолями молочной железы. Флюоромаммография — не уточняющий, а ориентирующий метод. Бессмысленно, выявив у женщины патологическое образование в молочной железе, направлять её на флюоромаммографию, будто бы для выяснения природы опухоли. Все — наоборот! Выявив у n-числа женщин патологические изменения на флюоромамограммах, необходимо выделить эту группу и подвергнуть ее тщательному изучению. В отличие от флюоромаммографии крупнокадровая маммография может оказывать содействие уточнению диагноза. Выявление на рентгенограммах патологических теней с нечёткими границами, иногда — с “лучами” лимфангоита, иногда — с вкраплением мелких кальцификатов, может склонить дифференциальную диагностику в сторону злокачественной опухоли.

В последнее время широко применяются методы УЗИ с доплерографией, которые разрешают выявить образование, диаметр которых не превышает 3 мм. Дифференцильно-диагностические возможности УЗИ не превышают результатов физикального исследования, выполненного опытным специалистом. УЗИ может оказать помощь в диагностике, когда в большой молочной железе нечетко прощупывается небольшое, выскальзывающее уплотнение ткани, и врач затрудняется высказать категорическое суждение о наличии или отсутствие новообразования. Более того, ультразвуковой контроль способствует повышению информативности пункционной биопсии, локализуя и направляя конец иглы в опухоль.

Термография, прямая рентгенография лимфатических сосудов и лимфоузлов, косвенная лимфография радиоактивными изотопами (Аu198), флебография принципиально возможны. Методики этих исследований разработаны, но широкого распространения они не получили. Иммунологическое исследование с помощью маркера СА дает результаты, которые отмечаются высокой чувствительностью и специфичностью. Применение маркера с целью диагностики не получило широкого применения. СА применяется для определения радикальности выполненной операции, мониторинга результатов лечения, как прогностический критерий. Ценные результаты получены при выявлении с помощью СА рецидивов и метастазов опухоли.

В лечении рака молочной железы применяются методы хирургического, лучевого и лекарственного воздействия. В зависимости от стадии заболевания применяется один из методов (монотерапия), два метода (комбинированное лечение), три метода (комплексное лечение).

На протяжении многих лет стандартной операцией при раке молочной железы считалась радикальная ампутация молочной железы по Холстеду. Объем операции диктовался представлениями о путях лимфогенного распространения метастазов. В рамках операции Холстеда удаляется пораженная опухолью молочная железа с большими и малыми грудными мышцами, подмышечными, подключичными, подлопаточными и межпекторальными лимфоколлекторами. Эта операция характеризуется обоснованным онкологическим радикализмом, травматичностью и неудовлетворительными эстетиче5скими и косметическими результатами. Операция Холстеда у значительного количества больных усложняется лимфостазом, отеком руки, которая достигает иногда степени слоновости. Варианты операций, которые выполняются больным раком молочной железы, обусловлены следующими мотивами: стремлением к повышению онкологического радикализма и тенденцией к выполнению органосохраняющих вмешательств.

Расширение объема вмешательства касается лишь больных с опухолями, которые локализуются в медиальных квадрантах молочной железы. Эти опухоли метастазируют в ретростернальные лимфоколлектор, который находится вблизи внутренней грудной артерии. Поэтому некоторые хирурги выполняют операцию Урбана-Холдина, при которой к тканям, которые удаляются в объем операции Холстедта, прибавляется пласт грудной стенки с хрящами 2, 3 и 4 ребер, межреберными мышцами, внутренней грудной фасцией и лимфоколлектором по ходу внутренней грудной артерии. Формально — это обоснованная операция, которая при локализации рака во внутренних квадрантах молочной железы более радикальна, чем операция Холстеда. И все ж, период увлечения этим вмешательством сменился охлаждением. Дело в том, что отдаленные результаты этой операции не лучше, чем результаты операции Холстеда, которая выполняется в комплексе с лучевой терапией и полихимиотерапией. В то же время операция Урбана-Холдина оставляет большой дефект грудной стенки, при котором возникает опасность повреждения органов средостения случайными механическими влияниями (удары, сдавление и т.п.). Для предупреждения этих случайных травм больным приходится носить защитные металлические или пластмассовые щиты. Эстетическая оценка результатов расширенной операции Урбана-Холдина отрицательная: удаление участка грудной стенки оставляет уродующую деформацию, которая не имеет перспектив реконструкции.

Радикальная мастэктомия по Пейти отличается от классической операции Холстеда тем, что большая грудная мышца сохраняется, а малая грудная или удаляется, или пересекается возле прикрепления к ребрам. Доступ к подмышечному лимфоколлектору при этом обеспечивается путем оттягивания латерального края большой грудной мышцы вверх и медиально. Радикальная мастэктомия по Пейти – основной метод при раке молочной железы Т_1-2N_0-1. Исключение составляют опухоли, располагающиеся в медиальных квадрантах и в субареолярном (центральном) секторе, откуда лимфогенные метастазы следуют к ретростернальному коллектору или транспекторально через лимфоузлы Ротера непосредственно к подключичной и надключичной зоне, минуя подмышечный путь лимфоотока. Операция Пейти менее травматична, чем операция Холстеда, ее результаты отвечают эстетическим требованиям.

Мастэктомия с моноблочной лимфаденэктомией подмышечного, подключичного и подлопаточного коллекторов без резекции большой и малой грудных мышц (по Виневартеру) не претендует на радикализм, так как сохранение малой грудной мышцы ограничивает доступ к подключичному участку и позволяет удалить лишь доступные лимфоузлы. Эта компромиссная операция выполняется больным с высокой степенью операционного риска, обусловленного патологией и старческой дряхлостью.

Простая мастэктомия без лимфаденэктомии — паллиативная операция, которая выполняется вынуждено с целью предупреждения или преодоления кровотечения или инфекционных осложнений у больных с опухолью Т4, которая распадается, а радикальное вмешательство исключается по техническим причинами или в связи с общим тяжелым состоянием больной.

При наличии опухолей ТisN0 или Т1N0, которые локализуются в верхнем латеральном квадранте, адекватной и достаточной оказывается резекция пораженного сектора в одном блоке с подмышечным и подлопаточным лимфатическим коллекторами. Эта операция получила название радикальной секторальной резекции по Н.Н. Блохину. Отдаленные результаты этой операции не уступают результатам разнообразных мастэктомий. Ее преимущество — в особенности для молодоженов женщин — не требует комментариев.

В конце концов, некоторым больным раком молочной железы выполняется обычная лампэктомия без лимфаденэктомии. Это случается тогда, когда лампэктомия выполняется больным, у которых предполагается доброкачественное новообразование, морфологическая экспресс-диагностика не выявляет признаков злокачественного роста, и диагноз рака устанавливается лишь после изучения постоянных препаратов. Это — вариант случайной мастэктомии при раке молочной железы. Однако, бывают и намеренные секторальные резекции больным с предоперационным диагнозом рака. При IV стадии заболевания, когда наличие отдаленных метастазов (М1) исключает возможность радикальной операции, лампэктомии, квадрантэктомия, даже энуклеация опухоли выполняется вынуждено для остановки или предупреждения кровотечения из опухоли, которая распадается, или для профилактики инфекционных осложнений.

Лучевая терапия применяется как компонент комбинированного или комплексного лечения рака молочной железы, а в некоторых ситуациях оказывается единственным методом лечения. Эффект гамматерапия характеризуется прежде всего девитализацией клеток облученной ткани. Клетки облученной опухоли или распадаются, или теряют способность к пролиферации, имплантации в окружающую здоровую ткань, значительно снижаются возможности лимфогенного и гематогенного метастазирования. Подавляя перифокальное воспаление, гамма-терапия уменьшает размер воспалительного инфильтрата, который соединяет опухоль с окружающими тканями, уменьшает объем опухоли, делает ее подвижной и увеличивает шансы на резектабельность. Опытные онкохирурги имеют наблюдения, свидетельствующие о том, что опухоли, которые до лучевой терапии квалифицировались как нерезектабельные, после облучения удалялись без технических трудностей. Исключительно важным свойством гамма-терапии является обезболивающий её эффект. Это свойство применяется в лечении костных метастазов, главным образом — метастазов в позвонки.

Как компонент комбинированного и комплексного лечения гамма-терапия применяется до и после операции. Преобладающим является предоперационный вариант. Показанием к предоперационному облучению являются метастазы в региональные лимфоузлы (N1, 2, 3), размеры первичной опухоли, которые соответствуют Т3, 4, все инфильтрирующие, отёчные и воспалительные формы рака, низкая степень дифференцирования опухолевой ткани (G3, G4). Показанием к предоперационному облучению служит локализация опухоли в медиальных квадрантах железы. При этом облучается опухоль и участок ретростернального регионального лимфоколлектора, недосягаемого для визуальной и пальпаторной оценки и являющегося наиболее возможной мишенью метастазирования.

Иногда возникает ситуация, при которой гистологическое исследование препарата, удаленного в объеме лампэктомии, противоречит ложноотрицательному результату срочного исследования замороженного среза, выполненного во время операции. Окончательный диагноз приходит на 6-7 день после операции, объем которой, как оказалось, был недостаточным. Неадекватный объем операции может вызывать диссеминацию раковых клеток в ране. Поэтому для уменьшения риска метастазирования перед радикальной операцией следует выполнить предоперационную гамма-терапию.

Послеоперационная лучевая терапия показана в тех случаях, когда во время операции невыявленные во время дооперационного исследования метастазы в региональные лимфоузлы или когда результаты окончательного гистологического исследования характеризуют низкую степень дифференцирования ткани (G3,4), или когда хирург остается неудовлетворённым радикализмом выполненной операции. Если после лампэктомии выявляется рак, а больная категорически отказывается от радикальной операции, послеоперационное гамма-облучение обязательно. ТГТ не является равноценной альтернативой радикальной операции, но — это показанная лечебная процедура, которая уменьшает риск локо-региональных рецидивов и метастазов. В IV стадии рака молочной железы лучевая терапия широко применяется как основной метод лечения отдаленных метастазов. При наличии остеолитических метастазов в тела позвонков гамма-терапия тормозит рост метастатических опухолей, способствует образованию блока из двух-трёх позвонков, что препятствует смещению пораженного позвонка с грубым повреждение спинного мозга. Облучению присущ стойкий анальгезирующий эффект, значение которого в лечении поздних стадий злокачественных опухолей невозможно переоценить.

К противопоказаниям, которые ограничивают или исключают применение лучевой терапии, следует отнести кахексию, осложнённые формы сахарного диабета, декомпенсацию кровообращения, сложные нарушения функции печени, почек, анемию, лейко-лимфопению.

Лекарственная терапия рака молочной железы (химиотерапия, гормонотерапия) представляет собой важный, иногда основнойкомпонент комбинированного или комплексного лечения. Главной характеристикой химиотерапевтических препаратов является их цитостатический эффект. Главным отличием химиотерапии от лучевой терапии является системное распределение цитостатического эффекта. Если лечебный эффект лучевой терапии оказывается лишь в зоне облучения, то цитостатический эффект химиотерапии оказывается в масштабе всего организма. Поэтому объектами лучевой терапии являются первичная опухоль и региональные лимфоузлы, а мишенью химиотерапии оказываются все органы и ткани.

В прошлом химиотерапия применялась лишь для лечения распространенных форм злокачественных опухолей у больной с отдаленными метастазами. В дальнейшем химиотерапия приобрела распространение как метод дополнительного (адъювантного) лечения больных, которым была сделана радикальная операция. Применение адъювантной химиотерапии обусловлено концепцией микрометастазов, которые невозможно распознать современными клиническими, лабораторными, лучевыми и инструментальными методами исследования, но которые все ж они существуют в бессимптомной, доклинической форме развития. Задачей адъвантной химиотерапии является угнетение этих микрометастазов и предупреждение перехода их в формы клинических макрометастазов. В последнее время химиотерапию начали применять как неоадъювантный метод лечения, который назначается не после, а перед операцией. Неоадъювантная химиотерапия стала альтернативой предооперационной лучевой терапии. Ее преимуществом считают системное влияние на весь организм и угнетение возможных микрометастазов не только в участке первичной опухоли и зоны регионального лимфоотока, но и в отдаленных органах и тканях. Наиболее широкое распространения получили различные комбинации циклофосфана (С), 5-фторурацила (F), винкристина (V), адриамицина (А), цисплатина (Р), метатрексата (М): СМF, СА, САМF, САV, САР и др. При наличии метастазов в легких эффективным является адриамицин (доксорубицин).

Гормонотерапия используется при местно распространенных и диссеминированных формах рака молочной железы. Она эффективна для больных, в опухолях которых есть рецепторы эстрогенов и/или прогестерона. В разнообразных программах применяются андрогены, прогестины, преднизолон, у женщин в глубокой менопаузе — синестрол. Среди хирургических методов гормонального влияния зачастую применяется, двусторонняя оварэктомия, которую можно выполнить

видеолапароскопическим методом. Обязательным условием оварэктомии является то, что содержание эстрогенных рецепторов не менее 10 фмоль/мг белка. Широко используется антиэстрогенный препарат тамоксифен (зитазониум, нолвадекс). Он применяется в адъювантных и лечебных программах, и самую высокую эффективность имеет у женщин в менопаузе.