Развивается при первичном нарушении функции яичника. Может быть первичной — врожденной или вторичной, появившейся в более позднем возрасте. В основе заболевания лежит полное или частичное отсутствие функции яичника. Врожденные формы первичной аменореи чаще всего генетически обусловлены и являются следствием хромосомных аномалий в системе половых хромосом. Из них наиболее распространена аменорея при Дисгенезия гонад. Врожденная патология гонад вследствие аномалии в системе половых хромосом или некоторых неблагоприятных воздействий в ранний антенатальный период Дисгенезия гонад проявляется в виде синдрома Шерешевского-Тернера. «чистой» и «смешанной» форм Синдром Шерешевского-Тернера развивается внутриутробно.
Диагностика обычно основана на клинических признаках заболевания Больные отличаются низким ростом (не выше 135-145 см). Масса тела при рождении обычно тоже низкая — 2000-2300г при доношенной беременности. При осмотре выявляются короткая шея, часто с крыловидными складками, идущими от плеча к ушам, широкие плечи, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски молочных желез. Наружные углы глаз опущены (монголоид-ный разрез глаз), часто обнаруживается третье веко, иногда — птоз. Небо высокое, голос гнусоватыи Нередко выявляются врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты, неэаращение артериального протока), почек и мочевыделительной системы (подковообразная почка, раздвоение мочеточников). Психическое развитие не нарушено, половая ориентация женская. В пубертатном периоде вторичные половые признаки слабо выражены. При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание резко выраженные признаки полового инфантилизма. При пневмопельвиографии или УЗИ выявляются аплазия или резкая гипоплазия яичников, матка тоже резко гипоплазирована, иногда имеет вид тяжа. генетические исследования, подтверждающие хромосомную аномалию: хроматинположительные клетки отсутствуют или содержание их снижено при мозаицизме. При дерматоглифи-ческом исследовании выделяется увеличение угла atd до 55-60 градусов Гормональное исследование: резкое увеличение содержания в крови фол-литропина и лютеотропина. Экскреция эстрогенов резко снижена.Показатели тестов функциональной диагностики: постоянно низкая ба-зальная температура, феномены зрачка и папоротника отсутствуют, шеечный индекс — 1-2 балла. Во влагалищном мазке определяется до 50% парабазаль-ных клеток.
Лечение до пубертатного периода должно быть направлено на стимуляцию роста. Назначают анаболические стероиды После 15-17 лет можно проводить заместительную терапию эстрогенами. После этого переходят к циклической гормональной терапии эстрогенами и гестагенами. что вызывает циклические маточные кровотечения.
При генетическом исследовании хроматинположительные клетки не определяются или содержание их нормальное (при кариотипе 46 XY) содержание гормонов такое же, как при синдроме Шерешевского- Тернера. Так как у больных с «чистой формой» дисгенезии задержки роста не отмечается, анаболические гормоны не применяют.
«Смешанная форма» дисгенезии гонад. Одна из форм гермафродитизма (интерсексуализма). Характеризуется неопределенным фенотипом с интерсексуальным строением наружных половых органов. На месте гонад с одной стороны недифференцированный тяж, с другой — дисгенетическое яичко
Диагностика Часты случаи задержки роста, как при синдроме Шерешевского- Тернера, хотя рост может быть и нормальным. Так как при рождении детей с этой патологией наружные половые органы интерсексуальны, паспортный пол определяется и как женский, и как мужской. При половом созревании с активацией функции яичка фенотип приближается к мужскому, усиливается гипертрофия клитора, возникают половое оволосение по мужскому типу, гипертри.хоз, меняется тембр голоса. Морфограммы мужского типа. Соматические аномалии часто отсутствуют, иногда отмечается отставание в росте. У этого контингента больных гонады склонны к малигкизации, поэтому необходим особо тщательный осмотр. Дисгенетическое яичко может находиться в рудиментарной мошонке, на месте яичника, в паховом канале; при возникновении опухоли симптомы вирилизации особенно выражены.При гинекологическом осмотре обнаруживается половое оволосение по мужскому типу, гипертрофированный клитор, влагалище и гипотрофичная матка, часто урогенитальный синус.Гормональные исследования: экскреция 17-КС повышена до 40-60 мкмоль/сут (норма для мужчин), 17-ОКС- в пределах нормы. Экскреция фолли-тропина и лютеотропина резко увеличена — соответственно до 20-30 и 300-500 МЕ/сут, содержание фоллитропина и лютеотропина в крови тоже увеличено -соответственно до 20 и 30 мкг’л. Экскреция эстрогенов резко снижена — до 5-15 нмоль/сут.
Результаты тестов, функциональной диагностики такие же, как при синдроме Шерешевского-Тернера.Лечение. В препубертатном периоде кастрация с пластикой половых органов. При подозрении на опухоль в любом возрасте необходима лапаротомия, при новообразовании удаляют и опухоль, и гонаду. После оперативного вмешательства проводят гормональную терапию, направленную на усиление феминизации: Тестикулярная феминизация — ложный мужской гермафродитизм. Характеризуется различной степенью феминизации у лиц с генетическим мужским полом, кариотип 46 XY.Диагностика. При полном синдроме (синдром Морриса) — типично женские морфограммы, нормально развитые молочные железы и наружные половые органы при наличии первичной аменореи Половое оволосение отсутствует или оно незначительное. При неполном синдроме — увеличение клитора, морфограммы по мужскому типу, молочные железы отсутствуют.При осмотре у большинства больных обнаруживается паховая грыжа, в которой пальпируются яички, иногда они находятся в больших половых губах, реже в брюшной полости При гинекологическом осмотре выявляют влагалище (иногда рудиментарное), заканчивающееся слепо, матка отсутствует. При рентгенологическом исследовании определяется аплазия матки.Наибольшее диагностическое значение имеет определение полового хроматина: процент хроматинположительных клеток не более 5, 20-70% клеток содержат тельца Y — хроматина (норма для мужчин).
Гнпогормональная аменорея, не связанная с патологией половых хромосом- При повреждении гормонопродуцирующей ткани яичников в детстве возникает первичная аменорея, сопровождающаяся дефектами соматического развития. При поражении яичников в репродуктивный период возникает вторичная аменорея без соматической патологии
Аменорея при поражении яичников в детстве (евнухоидизм). Патология наступает при разрушении яичников вследствие туберкулезного процесса в малом тазу, тифа, а также после хирургического удаления яичников, рентгенотерапии. Диагностика. Выражен половой инфантилизм с диспропорциональным развитием: высокий рост с преобладанием продольных размеров тела — узкая грудная клетка, длинные конечности, узкий таз. Молочные железы не развиты (Ма1), иногда отмечается избыточное отложение жира в области живота, бедер и молочных желез. Половое оволосение слабо выражено (АХ 1 и PI). При гинекологическом осмотре обнаруживаются недоразвитие и слабая пигментация больших и малых половых губ, узкое влагалище. Матка маленькая, круглая, шейка матки длинная. На УЗИ и пневмопельвиограмме определяется гипоплазия яичников и матки. гормональные исследования функции гипофиза,( резко повышено содержание фоллитропина и лютеотропина в крови и моче) Показатели. Тесты функциональной диагностики: однофазная базальная температура, отсутствие феномена зрачка и папоротника, шеечный индекс 1-3 балла. Во влагалищном мазке — парабазальные клетки 37 38Следующая
Классификация дисфункциональных маточных кровотечений
| Возрастной период жизни женщины | Вид дисфункции яичников | Гормональная насыщенность | Начало кровотечения по отношению к сроку ожидаемой менструации (клиническая форма НМЦ) |
| ДМК в периоде полового созревания (ювенильные) | Ановуляторные ДМК 1. Персестенция зрелого фоликула: — кротковременная — длительная 2. Персестенция не зрелого фоликула (множественная атрезия фоликула) | Эстрогенная достаточность Эстрогенное снижение | Раньше менструации или в срок (меноррагия) После задержки (метропатия). Беспорядочные ациклические кровотечения (метрорагия) |
| ДМК в репродуктивном возрасте | Лютеинезация фоликула (ановуляторное) | Эстрогенная сменяется гестагенной | После задержки. Беспорядочные ацеклические |
| ДМК в периоде климактерия (климактерические) | Овуляторные ДМК 1. Недостаточность желтого тела (гиполютеинемия) 2. Персестенция желтого тела (гиперлютеинемия) 3. Замедленное развитие очередного фолликула (недостаточность фолликулярной фазы) 4. Постовуляторный спад (спад гормонального уровня) | Понижение гестагенов Достаточно гестагенов Понижение эстрогенов Нарастание гестагенов | Раньше срока или в срок В срок или после задержки В срок или после задержки Межменструальные кровотечения в середине цикла (Овуляционные) |
Ювенильные и кровотечения в репродуктивном возрасте чаще всего ановуляторные, а кровотечения в климактерии — овуляторные
Виды нарушения менструального цикла.
2. Дисфункциональные маточные кровотечения.
3. Сбои нейроэндокринной системы.
Виды дисфункции яичников при ДМК:
1. Персистенция зрелого фолликула.
2. Персистенция незрелого фолликула.
3. Персистенция желтого тела.
4. Множественная атрезия зрелых фолликулов.
Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);
Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.
Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.
Атрезия зрелых Фолликулов. ФСГ синтезируется в необходимом для роста и развития фолликула количестве, но не достигает своего максимума к 10-12 дню, в результате чего начинается атрезия фолликула, и снова начинает расти и созревать новый фолликул. Так как не срабатывает механизм обратной связи, то ЛГ не начинает синтезироваться.
Персистенция незрелого фолликула. Вырабатывается недостаточное количество ФСГ, и нет овулягорных пиков его. Фолликул развивается плохо и мало синтезирует эстрогенов.
Клиника. Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:
• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;
• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;
• физическое развитие девочек хорошее;
• наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;
• типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;
• при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.
Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:
• задержка менструации 2-3 месяца;
• кровотечение приходит необильное, скудное;
• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;
• развиваются признаки хронической анемии;
• при осмотре в зеркалах — слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;
• при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.
Диагностика. Рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР
Тактика и лечение. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.
Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.
Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.) В 1 сутки назначаем синестрол по 1 мл каждый час до полной остановки кровотечения, но максимальная суточная доза 10-12 мл. При достижении эффекта постепенно каждый день снижаем дозу по 1 мл в день до 1 мл-
Затем в течение 14 дней идем по 1 мл синестрола, а с 14 дня начинаем давать прогестерон 1% 1 мл ежедневно до 26 дня. На 28 день лечения приходят менструации, если менструация прошла нормально, то следующая менструально-подобное кровотечение должно также пройти на койке. Если не достигли успеха, то заново повторяем курс лечения синестролом, но на 5 сутки подкалываем андроген (сустенон 250 0,5 мл однократно). И, как правило, очередная менструация проходит идеально.
Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной. Решение о хирургическом гемостазе принимается за подписью 3-х врачей и при информированном согласии родителей. Под внутривенным наркозом производится выскабливание полости матки. Затем назначается негормональный гемостаз.
На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.
Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.
Гормональная регуляция никла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогеньх (тризистон, трнквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальный календарь и измерять базальную температуру. Если возраст до 16 лет, то надо создать регулярный цикл. Если возраст старше 16. то надо создать регулярные овуляторные циклы, что может потребовать стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен – 50-100 мг, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.
Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)
Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста
ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.
Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение.
Причины. Причины те же, что и при ювенильном кровотечении. Суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла,
Дополнительные методы диагностики. УЗИ в пределах нормы, но при хорошей разрешающей способности можно увидеть очага отслойки эндометрия, ТФД в норме; в соскобе норма.
Тактика. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.
Причины Причины этих кровотечений такие же, как и при ювенильном кровотечении. Суть кровотечений может быть следующей: персистенция зрелого фолликула, атрезия зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула, персистенция желтого тела. Наиболее часто кровотечения в этом возрасте возникают по причине персистенции зрелого фолликула и персистенции желтого тела.
При персистенции желтого тела овуляция происходит, но имеется повышенная секреция ЛГ, и поэтому желтое тело живет дольше; что сопровождается синтезом большого количества прогестерона.
Клиника. Задержка менструации на 2-4 (1-6) недели, после чего приходит необильное, но длительное кровотечение.
Дополнительные методы. УЗИ — в яичнике имеется желтое тело, эндометрия мало или в норме (1,5 см). ТФД — в норме. При изучении гормонального статуса в крови выявляют большое количество прогестерона.
Тактика. Диагностическое выскабливание полости матки.
При персистенции зрелого фолликула на фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.
Клиника. Задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение, часто возникает тяжелая анемия.
Объективные методы. УЗИ — в яичнике на 16-26 сутки цикла определяется фолликул, пышный эндометрий больше 1,2-1,5 см. ТФД -симптом зрачка +++, кривая базальной температуры монофазная. Кольпоскопия — на 2 фазе 4 тип мазка. Высокое содержание в крови эстрогенов.
Тактика. Диагностичекое выскабливание полости матки (на гистологии во 2 фазе поздняя стадия пролиферации)
Лечение. В репродуктивном возрасте при кровотечении очень сложно дифференцировать органические изменения и беременность, поэтому первым этапом лечения является диагностическое лечебное выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе необходимо создать регулярные овуляторные циклы. Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и иодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок. Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогены (тризитон, триквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальньш календарь и измерять базальную температуру. Стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла.
Последствия ДМК репродуктивного возраста. К ним относятся формирование других форм НМЦ, бесплодие, развитие гормонально-зависимых заболеваний женской половой сферы.
Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода
Причины. Причины ДМК климактерия такие же, как и при других ДМК.
Виды. Персистенция незрелого фолликула, персистенция зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула
Тактика и лечение. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 — ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.
Аменорея — это стойкое отсутствие менструаций в течении 6 и более месяцев.
Аменорею делят на первичную и вторичную. Под первичной понимают такую аменорею, когда не было менархе, а под вторичной — была менархе и месячные, но в настоящее время их нет. Креме того, выделяют истинную аменорею — нет циклических изменений в организме женщины, и ложную — все циклические изменения в организме происходят, но оттока нет (коглютинация маточного зева, атрезия влагалища). Также аменорею делят на центральную и периферическую. Периферическая делится на маточную и яичниковую.
| Вид исследования | Яичниковая | Маточная |
| Анамнез | благоприятный во всех отношениях . | частые диагностические аборты, воспалительные заболевания, туберкулез в анамнезе |
| Объективно | Все в норме | изменения со стороны матки, придатков, синдром Ашермана (внутриматочные синехии) |
| УЗИ | изменения со стороны яичника, неполноценный фолликул или желтое тело, дисгенезия гонад, синдром истощенных яичников. | изменения со стороны матки, внутриматочные синехии, нет эндометрия.. |
| ТФД | Патология | норма |
| Гормоны | Патология. | норма |
| Гистероскопия | Норма | патология, нет эндометрия, внутриматочные синехии |
| Гормональные пробы: вводят прогестерон 1% 1мл 3-4 дня, после отмены возникает синдром отмены, что проявляется кровотечением. Назначают комбинированные гестаген-эстрогены на 28 дней. | На прогестерон кровотечение возникает — проба положительная. Проба на гестаген-эстрогены положительная | Проба отрицательная. После введения гестаген-эстрогенов-кровотечения нет |
Лечение. Лечение обоих форм аменореи малоперспективно.
При яичниковой форме проводится гормональная и негормональная терапия по фазам цикла в течение 6 месяцев. Эффект возникает на 2-3 месяц, но быстро проходит. Гормоны не назначают больше чем на 6 месяцев.
При маточной форме проводим лечение основного заболевания (хронический метроэндометрит). Затем проводим гормональную и негормональную стимуляцию. При синдроме Ашермана под контролем гистероскопа проводим выскабливание полости матки и ставим ВМС на 2-3 месяца, а затем проводим стимулирующую терапию.
Развивается за 2-14 дней до менструации, является уделом женщин после 30 лет: В клинике характерны психостенические, обменные, вегетососудистые расстройства. Свойственна цикличность.
2) при недостаточности 2 фазы стимуляция и индукция, гипосенсибилнзирующая терапия, т.к, возможна аутоаллергизация;
Существуют формы аменореи у женщин репродуктивного возраста, причины которых еще недостаточно изучены. Предложенные объяснения патогенеза носят характер гипотез, поэтому мы считаем целесообразным представить их отдельным разделом.
Вторичная аменорея неуточненного генеза включает в себя:
Синдром резистентных яичников;
Синдром истощения яичников;
Синдром гиперторможения яичников.
Дифференциальная диагностика синдромов резистентных, истощения и гиперторможения яичников:
Уровень ЛГ и ФСГ
Проба с гестагенами
Проба с кломифеном
Размеры уменьшены, фолликулы отсутствуют
Размеры и структура нормальные
Размеры уменьшены, фолликулы определяются
Синдром резистентных яичников
Синдром резистентных яичников (СРЯ) возникает у женщин в возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, макро- и микроскопически неизмененными яичниками и повышенным уровнем гонадотропинов. Частота СРЯ составляет примерно 5-6% в структуре аменореи.
Причины возникновения. Причины возникновения СРЯ не изучены. Возможно, его развитие связано с дефектами рецепторного аппарата фолликулов. Имеются данные, указывающие на аутоиммунную природу данной патологии — присутствие антител, блокирующих рецепторы к ФСГ в яичниках. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, регулирующим связывание ФСГ с рецепторами фолликулов. Из фолликулярной жидкости яичников выделен фактор, тормозящий связывание ФСГ с рецепторами в клетках гранулезы. Этот фактор является полипептидом и содержится не только в фолликулярной жидкости, но и в крови. Дальнейшее изучение яичниковых факторов, регулирующих местно процессы фолликулогенеза, позволит определить механизмы возникновения СРЯ.
Клиническая картина. Характерно развитие до 30 лет. В анамнезе больных отмечается наследственная отягощенность по нарушениям менструальной и генеративной функций, большая частота инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Начало заболевания сами пациентки связывают с тяжелыми вирусными инфекциями, стрессовыми ситуациями. Больные высказывают жалобы только на отсутствие менструации. Важным информативным признаком является отсутствие приливов и других вегетативно-сосудистых нарушений, характерных для физиологической постменопаузы.
Возраст менархе своевременный, менструации постепенно приобретают характер олигоменореи, до 35 лет развивается аменорея, беременности бывают редко.
Телосложение — женского типа, ИМТ 20-24, вторичные половые признаки развиты правильно. При гинекологическом исследовании обращают на себя внимание гипоэстрогенные проявления: гиперемия и истончение слизистых вульвы, влагалища.
Диагностика. Решающую роль в диагностике играют гормональные исследования, при которых определяются высокие уровни ЛГ и ФСГ и низкие — Е2; уровень ПРЛ в пределах нормы. При УЗИ определяются яичники нормальных размеров с множеством фолликулов диаметром до 5-6 мм — мультифолликулярные яичники (МФЯ); матка нормальных размеров, эндометрий тонкий. Гестагеновая проба чаще отрицательная, проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная, проба с кломифеном отрицательная. При гипергонадотропных формах аменореи проведение кломифеновой пробы нецелесообразно, поскольку она направлена на повышение синтеза и выделения гонадотропинов, уровень которых и без того повышен. Реакция гонадотропной функции гипофиза на введение люлиберина и эстрогенов имеет адекватный характер: снижение уровня ФСГ в ответ на введение эстрогенов и повышение уровня ФСГ и ЛГ в ответ на введение люлиберина. Эта проба указывает на сохранность механизмов обратных связей и исключает наличие гонадотропинсекретирующей аденомы гипофиза. Тем не менее, КТ и рентгенография черепа и турецкого седла необходимы. Лапароскопия с биопсией гонад и последующим гистологическим исследованием подтверждает диагноз СРЯ.
Критерии диагностики СРЯ:
при УЗИ яичники нормальных размеров с фолликулярным аппаратом,
высокие уровни ЛГ и ФСГ,
положительная проба с эстрогенами и гестагенами,
отрицательная проба с гестагенами и кломифеном.
Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Аменорея — не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения. Частота вторичной аменореи — не менее 3%. Классификации
● Истинная: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно. Ложная: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище [гематокольпос], матке [гематометра], трубах [гематосальпинкс])
● Физиологическая: отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы
● У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе
● Спонтанная менопауза может возникать у женщин уже после 30 лет. Патологическая аменорея
● Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания
● Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями
● Этиотропная классификация: аменорея нормогонадотропная (эугонадотропная), гипергонадотропная, гипогонадотропная.
❐ Этиология
● Поражение гонад: синдром Тёрнера, синдром тестикулярной феминизации, синдром резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников
● Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников
● Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, шеечного канала и полости матки.
● Психогенная аменорея (стресс)
● Гипоталамическая форма — аменорея на фоне похудания
● Гиперпролактинемия — функциональная и органическая формы
● Послеродовый гипопитуи-таризм (синдром Шёена)
● Прекращение приёма пероральных контрацептивов
● ЛС: пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги гонадотропинрилизинг гормона, химиотерапевтические препараты
● Декомпенсированные эндокринопатии: сахарный диабет, гипо-и гипертиреоз
● Постпубертатный адреногенитальный синдром
● Вирилизирующая опухоль надпочечников
● Синдром истощения яичников
● Синдром ре-фрактерных яичников
● Вирилизирующие опухоли яичников
● Синдром Ашермана (внутриматочные синехии)
✎ Генетические аспекты. Существует множество наследуемых заболеваний, сопровождаемых аменореей (см. также Ароматаза в Недостаточность ферментов).
❐ Факторы риска
● Нарушения питания (в т.ч. переедание и голодание)
❐ Клиническая картина
● Отсутствие менструаций. При задержке менархе важно оценить степень развития вторичных половых признаков, определить наличие влагалища, состояние девственной плевы
● Ожирение — 40% пациенток
● Признаки дефемини-зации, маскулинизации, дисфункций щитовидной железы или надпочечников и соматических нарушений
● Признаки избытка андрогенов (повышенная жирность кожи, акне, гирсутизм).
❐ Лабораторные исследования
● Тестирование на беременность (определение уровня ХГТ в сыворотке крови)
● Пролактин в плазме крови
● Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии га-лактореи исключает опухоль гипофиза
● При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза
● Если причина аменореи — дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы
● Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса
● Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) — важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ — на нижней границе нормы
● Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе
● Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней)
● Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии эстрогенного воздействия на эндометрий или при патологических изменениях эндометрия 4 Положительная: при ановуляции с сохранённой секрецией эстрогенов возникает кровотечение.
❐ Специальные исследования
● Лапароскопия — показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников
● УЗИ позволяет выявить кисты
● Рентгенологическое исследование турецкого седла при подозрении на про-лактиному
● Оценка состояния эндометрия
● Последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней — по 20 мг/сут медроксипрогестерона)
● Последующее кровотечение — признак гипо- или гипергонадотроп-ной аменореи
● Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия
● Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии
● Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией.шеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек
❐ Дифференциальная диагностика
● Первый этап — выяснение первичного или вторичного характера аменореи
● Второй этап — дифференциация причин, вызвавших аменорею в каждом конкретном случае (см. Этиология).
❐ Лечение:
Тактика ведения. Эффективность лечения зависит от выявления этиологических факторов. Заместительную гормонотерапию начинают после 6 мес аменореи для предупреждения развития вследствие недостаточности эстрогенов остеопороза и гиперхолестеринемии. Эугонадотропная аменорея
● Рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища
● Создание искусственного влагалища при его отсутствии.
● Выскабливание шеечного канала и полости матки с гистероскопией или без неё
● Введение в матку детского катетера-баллона Фолёя или внутриматоч-ных средств
● Применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования
● Циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 мес) для регенерации эндометрия.
● Синдром поликистоза яичников. Две главные цели лечения -уменьшение выраженности симптомов избытка андрогенов и восстановление овуляции и фертильности. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй.
● Для ослабления симптомов избытка андрогенов
● Пероральные контрацептивы (сочетание эстрогенов с прогестином)
● Препараты глюкокортикоидов, например дексаметазон 0,5 мг на ночь (т.к. пик выброса АКТГ приходится на раннее утро)
● Спиронолактон 100мг 1-2р/сут (уменьшает синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках и ингибиру-ет связывание андрогенов с рецепторами волосяных луковиц и других мишеней)
● Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3-6 мес). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.
● Кломифенцитрат, блокируя связывание эстрогена с рецепторами в клетках-мишенях (гипоталамус и гипофиз), стимулирует образование ЛГ и ФСГ. При назначении с 5 по 9 день цикла, индуцированного прогестероном, кломифенцитрат часто стимулирует созревание фолликулов и овуляцию
● Гонадотропин менопаузный (обладает биоактивностью ФСГ и ЛГ) вводят парентерально ежедневно до повышения содержания эстрогенов в крови и выявления созревания фолликулов в яичниках с помощью УЗИ. Далее для стимуляции овуляции вводят ХГТ. Из-за риска гиперстимуляции яичников и возникновения многоплодной беременности подобную терапию проводят лишь при неэффективности других методов
● Гонадорелин 0,1 мг в/в или п/к может вызвать овуляцию без гиперстимуляции яичников.
● При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении — прогестин (например, 10мг медроксипрогестерона ацетата в течение 10 дней каждые 1-3 мес) или
циклическая терапия эстрогеном-прогестином. (прерывают персистирующую пролиферацию эндометрия).
● При гипертекозе и андрогенсекретирующих опухолях яичников показана овариэктомия.
● Врождённая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
● Заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции АКТГ и чрезмерного синтеза андрогенов
● Заместительная терапия минералокортикоидами (например, дезоксикортикостерона ацетат) при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома
● Хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.
Гиперпролактинемия. При аменорее этого типа эффективной терапии нет.
● Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медрок-сипрогестерона по 10 мг/сут ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но фертильность не достигается.
● Бромокриптин рекомендуют больным с гиперпролактинеми-ей при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от 2,5 до 7,5 мг/сут. Через 30-60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70-80% пациенток при желании через 2-3 мес возникает беременность.
● Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.
Гипогонадотропная аменорея. Терапия зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности.
● Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности.
● В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе).
● Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифенцитрата или гонадотропинов.
● Хирургическое лечение показано при опухолях ЦНС.
● Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников. Противопоказания для применения эстрогенов
● Гиперкоагуляция и повышенная склонность к тромбообразованию
● ИМ, инсульт в анамнезе
● Выраженное нарушение функций печени.
✎ Меры предосторожности
● Следует соблюдать осторожность при назначении препаратов при сопутствующем сахарном диабете, эпилепсии или мигрени
● Курение (особенно у женщин старше 35 лет) повышает риск развития тяжёлых побочных эффектов со стороны ССС и ЦНС, например ишемии мозга, приступов стенокардии, тромбофлебита, ТЭЛА
● При применении эстрогенов возможны побочные эффекты: задержка жидкости в организме и тошнота, тромбофлебит и артериальная гипертёнзия.
✎ Лекарственное взаимодействие
● Барбитураты, фенитоин (дифенин), рифампицин ускоряют биотрансформацию прогестинов
● Эстрогены замедляют метаболизм глюкокортикоидов, усиливая их терапевтические и токсические эффекты
● Эстрогены ослабляют эффект пероральных антикоагулянтов.
Наблюдение зависит от причины аменореи, тактики лечения. Заместительную терапию рекомендуют прекратить через 6 мес для самостоятельного возобновления менструаций.
❐ Осложнения
● Признаки недостаточности эстрогенов, например приливы с ощущением жара, сухость влагалища
● Остеопороз при длительной аменорее с низким содержанием эстрогенов в крови. Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипо-физарной этиологии аменореи появление менструаций в течение 6 мес отмечено у 99% пациенток, особенно после коррекции массы тела. Информация для пациентки
● Необходимо сообщить пациентке об ожидаемой продолжительности аменореи (временная или постоянная), её влиянии на возможность иметь детей и описать отдалённые последствия нелеченой аменореи, обусловленной эндокринными нарушениями (например, остеопороз, сухость влагалища)
● Необходимы рекомендации по контрацепции, поскольку оплодотворение яйцеклетки становится возможным до появления первой менструации. Профилактика. Поддержание нормальной массы тела.
✎ См. также: Поликистоз яичников, Диабет сахарный, Диабет сахарный инсулиннезависимый, Диабет сахарный инсулинзависимый, Гипотиреоз, Гипертиреоз, Синдром адреногенйталъный МКБ
● N91 Отсутствие менструаций. Скудные и редкие менструации