Дифференциальная диагностика патологии эндометрия

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шарова Л. Е., Сафронова М. М.

В работе представлены результаты исследования 294 женщин с клиническими проявлениями нарушения менструального цикла в виде дисфункциональных изменений в эндометрии , напоминающих полипы . Для уточнения характера патологии использована функциональная фармакодинамическая проба с окситоцином (Российский патент на изобретение № 2126653). После постановки диагноза и назначения соответствующей корригирующей гормональной терапии в течение 3-6 месяцев наблюдалось восстановление эхографической картины эндометрия в соответствии с фазой менструального цикла .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шарова Л. Е., Сафронова М. М.

DIFFERENTIAL ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF THE CHANGES OF ENDOMETRIUM ATTHE WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

•·In article outcomes of a research of 294 women with clinical displays of infringement menstrual cycle , shown developing as disfunctional changes in endometrium , resemble reminding polyps are submitted. For specification of character of a pathology is used the functional farmakodinamic oxytocin test (the Russian patent for the invention № 2126653). After statement of the diagnosis and assignment corresponding therapy during 3-6 months, restoration ultrasonography picture of endometrium was observed according to a phase of menstrual cycle . •

Л.Е. Шарова, М.М. Сафронова

Кафедра рентгенологии, Кафедра репродуктивного здоровья женщины Медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, Санкт-Петербург

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

■ В работе представлены результаты исследования 294 женщин

с клиническими проявлениями нарушения менструального цикла в виде дисфункциональных изменений в эндометрии, напоминающих полипы. Для уточнения характера патологии использована функциональная фармакодинамическая проба с окситоцином (Российский патент на изобретение № 2126653). После постановки диагноза и назначения соответствующей корригирующей гормональной терапии в течение 3-6 месяцев наблюдалось восстановление эхографической картины эндометрия в соответствии с фазой менструального цикла.

■ Ключевые слова: менструальный цикл, полип, функциональная проба, эндометрий

Статья посвящена изменениям в эндометрии функционального характера и их дифференциальной диагностике с различными патологическими процессами. В настоящее время лидирующее место в изучении патологии эндометрия по праву занимает эхография, как информативный, простой, неинвазивный и широко доступный метод лучевого исследования. Проведение рентгеновской гистеросальпингографии (РГСГ), а также гистероскопии (ГС) сопряжено с рядом трудностей различного характера: инвазивностью методик, необходимостью анестезиологического пособия и лучевой нагрузкой на гонады при РГСГ. В связи с этим в последние годы активно проводится поиск неинвазивных методов, способных улучшить точность диагостики патологии эндометрия с помощью эхографии и целенаправленно выбрать группу пациенток для углубленного обследования.

Материалы и методы исследования

УЗИ органов малого таза с применением ФФДП было выполнено 314 женщинам в возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст составил 38±2,5 года. Контрольная группа была представлена 20 пациентками, у которых по результатам комплексного обследования в эндометрии и полости матки патологии выявлено не было. Эхографическое исследование проводилось с 9 по 14-й и с 21 по 24-й день менструального цикла (МЦ); при необходимости повторное УЗИ (126 человек) осуществлялось после окончания менструации на 4—6-й день МЦ. У всех пациенток брался аспират из полости матки. Раздельное диагностическое выскаб-

ливание (РДВ) стенок полости матки выполнено 16-ти женщинам с подозрением на полипы эндометрия. 120 пациенток обследованы в динамике после корригирующей гормональной терапии (КГТ), которая проводилась в течение 3—6 месяцев. ГС выполнена 30-ти женщинам. Гистерэктомия по поводу рака эндометрия проведена 3 пациенткам.

Исследования осуществлялись при помощи УЗ диагностического аппарата Ьо§1к-500 (СЕ). В режиме серой шкалы оценивались форма полости матки, наличие ее деформации, четкость контуров эндометрия, соответствие эхогеннос-ти и структуры последнего фазе МЦ, а также характера содержимого полости матки при ее расширении. При выявлении образования в полости матки определялась локализация, размеры, контуры, связь со стенками матки, оценивалась эхоструктура, характер кровотока в самом образовании, его основании и прилежащих отделах эндометрия и миометрия. Для оценки сосудистого рисунка эндометрия использовались режимы энергетического картирования (ЭК) и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Верификация осуществлялась по данным пато-морфологического исследования материала, полученного из полости матки в результате РДВ или путем взятия аспирата; ГС и гистерэктомии. Исследование гормонов (пролактин, ЛГ, ФЛГ, Е2, прогестерон) на 2—3 день МЦ проведено до и после КГТ 134 женщинам.

Из 314 обследованных женщин изменения в эндометрии были выявлены у 294 (93,63%). Гиперплазия и полипы эндометрия встретились у 20 (6,37%) женщин, рак эндометрия наблюдался в 3 (0,96%) случаях, субмукозные миомы матки были выявлены у 32 (10,19%) пациенток. У остальных 239 (76,11%) женщин с клиническими проявлениями НМЦ в эндометрии наблюдались локальные участки железистой или железисто-кистозной гиперплазии. Возраст пациенток составил от 21 до 45 лет (средний возраст 37,5 года). Женщины предъявляли жалобы на: увеличение продолжительности менструации, обильные менструации, кровомазанье в середине цикла. В эндометрии определялись гиперэхогенные дисфункциональные образования — локальные участки гиперплазии (ЛУГ); в яичниках выявлялись фолликулярные кистевидные образования от 6 до 15 мм и фолликулярные кисты от 25 до 40 мм в диаметре. Образования в эндометрии были одиночными в 231 (96,65%) случаях и множественными в 8-ми (3,35%) наблю-

Рис. 1. Больная К. 36 лет. 11 день МЦ.

ЛУГ в эндометрии в середине полости матки. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка, 2 — М-эхо с ЛУГ (УЗ картина напоминает одиночный полип эндометрия)

Рис. 2. Больная С. 35 лет. 13 день МЦ.

ЛУГ в эндометрии в дне полости матки. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка, 2 — М-эхо с ЛУГ (УЗ картина напоминает одиночный полип эндометрия)

мененный центральный отдел эндометрия — срединную гиперэхогенную линию (см. рис. 1, 2). Этот признак прослеживался как в 1-ю, так и во 2-ю фазы МЦ (рис. За) у всех 232 женщин. Форма ЛУГ была правильная: округлая или овальная, структура — однородной, без наличия кровотока как в центре, так и по его периферии. При исследовании на 4—6 день МЦ (рис. 36) отмечалось значительное уменьшение образования до 0,6—0,2 см (по длиннику) и до 0,3—0,2 см (по поперечнику). Однако к 8—10 дню МЦ образование в эндометрии имело ту же форму и размеры и практически не менялось до наступления следующей менструации.

При проведении ФФДП (рис. 4, 5) на фоне сокращения стенок матки отмечалось изменение формы образования из округлой — в удлиненную, с наличием заострений в месте перехода в неиз-

Рис. За. Больная А. 39 лет. 22 день МЦ.

Большой ЛУГ в эндометрии в середине полости матки. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка, 2 — М-эхо с ЛУГ, находящегося в центре полости матки (УЗ картина напоминает большой одиночный полип эндометрия)

Рис. 36. Та же больная, 5 день МЦ.

Маленький ЛУГ в эндометрии в дне полости матки. Продольное ТВ-сканирование. 1 — матка, 2 — М-эхо с мелким до 3 мм в диаметре ЛУГ

Рис. 4а. Больная К. 35 лет. 11 день МЦ.

Рис. 46. Та же больная.

Два изображения матки после начала действия окситоцина. Изменение формы ЛУГ в эндометрии при сокращении стенок матки. Продольное ТВ-сканирование: I — матка, 2 — М-эхо с ЛУГ

мененный центральный отдел эндометрия, представляющий собой место соприкосновения передней и задней стенок полости матки (рис. 1, 2, 4, 5). У пациенток этой группы была выявлена тенденция к повышению пролакгина, который на 3 день МЦ составлял от 344 до 620 мМЕ/л, ФСГ и ЛГ соответствовали верхней границе нормы, Е2 и прогестерон были не изменены. При проведении гистологического исследования эндометрия на 20—25 день МЦ были получены следующие данные: эндометрий пролиферативной или секреторной фаз с расширением просвета желез разной степени выраженности (железистая гиперплазия), в ряде случаев с наличием кистозно-расширенных желез (же-лезисто-кистозная гиперплазия). В цитограмме аспирата диагностированы крупные пласты эндометрия пролиферативного или секреторного типа (иногда с множеством желез), без признаков атипии. При проведении ГС в полости матки определялся одиночный участок эндометрия в виде неравномерно утолщенной складки, выступа бледно-розового или красного цвета — зона локальной, очаговой функциональной гиперплазии.

Всем 120 пациенткам с ЛУГ в эндометрии (рис. 6) была назначена КГТ (бромокриптин,

Рис. 5. Больная Т. 30 лет. 11 день МЦ.

Эндометрий соответствует пролиферативной фазе, с выраженным влиянием секреторной фазы, большой ЛУГ в середине полости матки. Продольное ТВ-сканирование: 1 — матка, 2 — М-эхо с ЛУГ; ФФДП а) — до введения оксито-цина; б) — после введения окситоцина (УЗ картина напоминает одиночный крупный полип эндометрия)

жанин, мерсилон, дюфастон, норколут). Через 3—6 месяцев после проведения КГТ при нормализации гормонального фона — у всех обследованных в эндометрии не определялись ЛУГ; эндометрий был однородным.

Существуют рекомендации о проведении повторного УЗИ в начале 1-й фазы МЦ для исключения таких патологических процессов, как гиперплазия эндометрия, субмукозные миомы, полипы и рак эндометрия, при выявлении в пе-риовуляторной фазе неоднородности структуры эндометрия, напоминающей полипы [3]. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать следующие дифференциально-диагностические критерии:

4. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. — М.: Видар. 2002. — С. 32-41.

5. Kutjak A., Kupesic S. // Color doppler in Obstetrics, gine-coloqy and infertility. — Zagreb — Seoul, 1999. — P. 36-49.

DIFFERENTIAL ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF THE CHANGES OF ENDOMETRIUM ATTHE WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Sharova L.E., Safronova M.M.

■ The summary: In article outcomes of a research of 294 women with clinical displays of infringement menstrual cycle, shown developing as disfunctional changes in endometrium, resemble reminding polyps are submitted. For specification of character of a pathology is used the functional farmakodinamic oxytocin test (the Russian patent for the invention № 2126653). After statement of the diagnosis and assignment corresponding therapy during 3—6 months, restoration ultrasonography picture of endometrium was observed according to a phase of menstrual cycle.

■ Key words: menstrual cycle, polyp, functional farmakodinamic test, endometrium.

Рисунок 1. Нормальная анатомия женских половых органов

Данный раздел необходимо начать с определения понятия «полость матки». Полость матки – это полость, ограниченная со всех сторон эндометрием (внутренней оболочкой матки).

Эндометрий в течение менструального цикла подвергается циклическим изменениям. В норме, в первый день менструации верхний слой эндометрия отслаивается, что сопровождается менструальным кровотечением. Далее менструация прекращается, и эндометрий начинает пролиферировать (то есть разрастаться).

В норме толщина эндометрия сразу после менструации составляет примерно 0,2-0,3 см , перед менструацией – около 1 см .

Патология полости матки

1. Патология эндометрия

Исходя из вышеперечисленной информации, патология полости матки может быть условно подразделена на несколько подгрупп:

Основные виды патологии полости матки представлены на Рисунке 2.

Рисунок 2. Основные виды патологии полости матки

Гиперплазия эндометрия

Рассмотрим одну из самых распространенных патологий полости матки – гиперплазию эндометрия.

Гиперплазия эндометрия – процесс, характеризующийся неадекватной и неинвазивной пролиферацией (разрастанием) желез эндометрия с различным качеством предлежащей стромы. В последнее время большое значение в развитии данного процесса придается неадекватному избыточному росту сосудов, т.е. избыточному ангиогенезу. В будущем, при создании препаратов, которые смогут блокировать эти процессы, т.е. обладать антиангиогенными свойствами, гиперплазия эндометрия и лечение будет весьма легкой задачей для врача.

Классификация гиперплазии эндометрия

Эндометрий в норме состоит из железы и стромы (основы). В зависимости о того, какая ткань разрастается, выделяют следующие основные виды гиперплазии эндометрия:

• железистая гиперплазия эндометрия;
• фиброзная гиперплазия эндометрия;
• железисто-фиброзная гиперплазия эндометрия.

В настоящее время используется более современная классификация, которая подразделяет гиперплазию эндометрия на простую и сложную (с атипией или без). Железистая гиперплазия эндометрия является одной из наиболее часто встречающихся типов патологии эндометрия. .

Атипическая гиперплазия эндометрия может быть обнаружена как в гиперплазированном эндометрии, так и в атрофичном, и в полипах. Этот тип гиперплазии эндометрия характеризуется высокой частотой ее перехода в рак эндометрия. Атипическая гиперплазия характеризуется структурной перестройкой желез и более интенсивной пролиферацией по сравнению с другими видами гиперплазии эндометрия.

Причины гиперплазии эндометрия

Что же является основными причинами развития гиперплазии эндометрия? В настоящее время основными причинами, вызывающими гиперплазию, считаются:

1. Гормональные нарушения;
2. Инфекции;
3. Генетические факторы.

Однако до сих пор остается непонятным, почему эта патология развивается у одних женщин и не развивается у других при прочих равных условиях. Достаточно часто, железистая гиперплазия эндометрия встречается у пациенток с хронической ановуляцией (например, при поликистозных яичниках). К сожалению, при проведении стимуляции овуляции и воздействии гормональных препаратов на эндометрий, формирование железистой гиперплазии также диагностируется также довольно-таки часто.

Согласно последним данным, существует генетическая предрасположенность у некоторых женщин к патологическому образованию новых сосудов в тканях, в частности, в слизистой полости матки (нарушение ангионенеза), а также к нарушению запрограммированной гибели клеток в организме, что происходит в норме. Эти генетические факторы сейчас считаются основными патологическими звеньями развития многих гинекологических заболеваний, в том числе и гиперплазии эндометрия.

Гиперплазия эндометрия подразделяется на несколько основных видов:

1. Без атипии, когда клетки эндометрия имеют свою обычную структуру;
2. С атипией, когда клетки эндометрия изменяют свою структуру.

Атипическая гиперплазия эндометрия всегда вызывает особую настороженность, поскольку считается основой для развития злокачественных изменений эндометрия. Такие процессы могут длительно персистировать, но, к сожалению, время перехода их в злокачественную форму установить невозможно.

По данным литературы риск развития злокачественных процессов при наличии атипической гиперплазии (по классификации ВОЗ) колеблется от 15 до 40%, что связано с широкой вариабельностью дифференциально-диагностических критериев.

Диагноз «Гиперплазия эндометрия», предварительно установленный на основании клинических данных и проведения УЗИ, требует проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием для уточнения формы патологии и выбора правильной тактики дальнейшего лечения. В ряде случаев гистероскопия является не только методом диагностики, но и методом лечения.

Гиперплазия эндометрия — лечение:

• гистероскопия;
• гормональная консервативная терапия после гистероскопии;
• удаление матки при наличии рецидивирующей гиперплазии, неэффективности гормональной или гиперплазии эндометрия с атипией.

Лечение гиперплазии эндометрия начинается с хирургического удаления эндометрия с последующим гистологическим исследованием. После того, как установлен точный диагноз, возможно определить дальнейшую тактику ведения. Она определяется, как гистологическим типом патологии, так и рядом других факторов: заинтересованность в беременности, возраст, наличие сопутствующих заболевания и многими другими.

Таким образом, основным методом диагностики и лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия. Только после установления диагноза есть возможность выбирать дальнейшую тактику ведения.

Полип эндометрия

Полип эндометрия – это отдельный вырост слизистой полости матки. Полипы эндометрия бывают железистыми, фиброзными и смешанными, в зависимости от причины, которой они вызваны. Универсальным методом диагностики и лечения полипов эндометрия является гистероскопия (гистерорезектоскопия).

Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии – это спайки в полости матки, которые очень часто мешают имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что приводит к бесплодию. Причинами внутриматочных синехий могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, так и внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания по поводу замершей беременности, оперативные вмешательства на матке).

Наличие внутриматочных синехий безопасно для жизни, и может проявлять себя скудными менструациями или их отсутствием. Однако, при возникновении вопросов беременности, внутриматочные сращения могут быть серьезной проблемой, особенно при распространенных формах и выраженном повреждении матки./p>

Субмукозная миома матки