Дифференциальная диагностика между маточной и внематочной беременностью

Клиническую картину внематочной беременности можно спутать с явлениями раздражения брюшины при перекручива­нии ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опу­холи, которая хорошо контурируется и болезненна при паль­пации, позволяют поставить диагноз.

Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или жел­того тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12-м и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутст­вие признаков, соответствующих беременности. При яичниковых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой’ оболочки влагалища и шейки матки, матка не увеличена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сроков указанные симптомы тоже могут отсутство­вать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса устанавливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосечения. При отсутствии показаний к немедленной операции больную оставляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолликула или желтого тела в большинстве случаев целе­сообразно провести консервативное лечение, которое в основ­ном заключается в обеспечении строгого постельного режима.

При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при пальпации правой’ подвздошной области приходится дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.

С этой целью можно воспользоваться схемой, приведенной ниже.

Отличить внематочную беременность от аппендицита помо­гает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болез­ненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шей­ки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки паль­цем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незначительная. В неясных случаях проводится наблю­дение за больной в условиях стационара.

Отличительные признаки трубной беременности и аппендицита (по М. С. Малиновскому и А. Д. Аловсксму, 1945, 1957)

Внематочная беременность

Аппендицит

Признаки беременности налицо.

Кровянистые мажущиеся выделения, резкая боль схваткообразного характе­ра, часто сопровождающаяся обмо­рочным состоянием.

Тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура нормальная и субфебрильная, редко выше 38°.

Напряжение мышц передней стенки слабо выражено, часто совсем от­сутствует.

Френикус-симптом налицо или отсутствует.

Характерный вид больной: резкая бледность лица, нередко обмо­рочное состояние, синюшность губ и ногтей.

Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии.

Матка часто увеличена. Залний свод опущен, выпячен, в нем обычно определяется толстоватость или через Токовой свод опухоль, низко расположенная, малоподвижная, нерезко болезненная

СОЭ, как при маточной беремен­ности.

При пункции заднего свода по­лучают жидкую кровь.

Признаков беременности нет.

Кровянистые выделения отсутствуют.

Боли не такие острые, тошнота и рво­та более резко выражены, лихорадка.

Напряжение мышц брюшной стен­ки всегда налицо, особенно справа.

Симптомы Блюмберга — Щеткина, Ровзинга также налицо. Френикус-симтом, как правило, отсутствует.

Больная находится скорее в сос­тоянии возбуждения (покраснение ли­ца).

Обычно всегда лейкоцитоз. Кар­тина красной крови нормальная.

Матка и придатки нормальные. Своды свободны. Инфильтрат распола­гается значительно выше, над пупартовой связкой, и обычно через влага­лище трудно достигается и не огра­ничивает подвижность матки.

При пункции заднего свода кро­ви не получают

Decidua не отходит.

Заматочную кровяную опухоль при внематочной беремен­ности приходится дифференцировать с воспалительной опу­холью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.

Наличие выраженных явлений воспаления (высокая темпе­ратура, болезненность при исследовании, резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия характерны для воспалительного про­цесса. Указание в анамнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При распространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвиж­ной над инфильтратом, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обыч­но воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опу­холь смещает матку кпереди, вверх, и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища книзу, выпячивая его в той или иной степени с просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При паль­пации указанная опухоль бывает мягкоэластическай консистен­ции, безболезненная, сопровождается явлениями анемии, дли­тельными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.

Если наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, об­щее состояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремиссиями по утрам, пульс — частым. В этих слу­чаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциаль­ный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровя­ной опухолью.

В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточный выкидыш при ретрофлектированной бе­ременной матке. При внематочной беременности с образованием hemstocele retrouterina устанавливается значительная болез­ненность при исследовании через задний свод. Над лоном опре­деляется тело матки, а при ректальном исследовании место отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспускание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нарушение.

При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влага­лища. Над шейкой, там, где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхождения крестцово-маточ­ных связок от матки, определяемое через прямую кишку, ле­жит выше. На III -месяце беременности наблюдаются выраженные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспускание. В это же время появляются кровянистые вы­деления. Боль отсутствует или бывает незначительной. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки оп­ределяют ясно, а при заматочной опухоли границы ее нечет­кие.

В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяе­мая в соответствующих случаях.

При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями острого малокровия, шока или кол­лапса нет никакой надобности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного ока­зания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни жен­щины. Кроме того, состояние больной1 в результате внутреннего кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пункции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном по­ложении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой перитубарной гематомы или образования кровяной опухоли впереди матки в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.

Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излившаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вы­зывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пункция через задний свод влагалища (рис. 144).

Рис. 144. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при внематочной беременности.

Диагностика внематочной беременности основывается: 1) на отсутствии в полости матки плодного яйца; 2) наличии за пре­делами матки при ненарушенной трубной беременности округлой или овальной формы образования (рис. 145); 3) появлении при прервавшейся трубной беременности обычно в заматочном пространстве множественных отраженных аморфных эхоструктур или эхонегативного образования, обусловленного скоплением крови, при массивной кровопотере иногда может возникать ультразвуковая картина, напоминающая асцит. Точность диаг­ностики внематочной беременности, по данным kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), составляет 76,2%.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г

При подозрении на внематочную беременность проводится дифференциальная диагностика с 2 группами заболеваний: за­болеваний, связанных и не связанных с беременностью. К пер­вой группе относятся прогрессирующая и неразвивающаяся маточная беременность (подробнее см. гл. 4). Ко второй — раз­рыв кисты желтого тела, перекрут яичника, инфекции моче­вых путей, сальпингит, гастроэнтерит, аппендицит и другие за­болевания органов брюшной полости (см. гл. 14).

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение

Существует два типа хирургических вмешательств при внема­точной беременности: удаление маточной трубы (сальпингэктомия) и органосохраняющие операции. Сальпингэктомия выполняется в следующих случаях: 1) при разрыве трубы; 2) в случае, если пациентка не планирует дальнейшую беремен­ность; 3) при отсутствии патологии второй трубы. Исследова­ния показали, что в случае отсутствия патологии со стороны второй маточной трубы частота наступления беременности после сальпингэктомии и органосохраняющих операций при­близительно одинаковы [48].

Целью органосохраняющих операций является восстано­вление фертильности. При выполнении подобных операций следует помнить о двух недостатках подобного подхода. Во- первых, в 5% случаев в трубе остается ткань трофобласта, что приводит к прогрессированию трубной беременности с раз­витием различного рода осложнений [49]. В связи с этим в по­слеоперационном периоде необходим контроль за содержа­нием р-ХГЧ. Исследование осуществляют до снижения р-ХГЧ ниже уровня чувствительности метода. При прогрессирова­нии внематочной беременности (т. е. отсутствии снижения используют метотрексат. По химической структуре препарат близок к фолиевой кислоте и является ее антиметаболито.м- антагонистом, нарушая синтез ДНК — сокращенное название дезоксирибонуклеиновой кислоты. Ее молекула похожа на спирально закрученную веревочную лестницу. Содержит генетический код организма.

«>ДНК и РНК. Особенно чувст­вительны к метотрексату быстро делящиеся клетки. В табл. 5-7 перечислены показания к назначению метотрексата. На­ибольшей прогностической ценностью в отношении эффе­ктивности лечения метотрексатом обладает значение кон­центрации р-ХГЧ. При уровне р-ХГЧ ниже 1000 мЕд/мл эф­фективность достигает 98%, от 1000 до 4999 мЕд/мл — 92% и только 81% — при концентрации р-ХГЧ более 5000 мЕд/мл [51]. Данные УЗИ прогностически значимы в меньшей степе­ни (отсутствие сердцебиения плода, диаметр плодного яйца менее 3,5 см) [50]. Важно помнить, что применение метотре­ксата не предотвращает разрыв маточной трубы. Пациенток необходимо предупредить о том, что до нормализации уров­ня р-ХГЧ им не следует принимать витаминные комплексы, содержащие фолиевую кислоту, употреблять алкоголь и жить половой жизнью (так как теоретически это может способст­вовать разрыву маточной трубы).

Метотрексат вводится внутримышечно, однократно в до­зе 50 мг/м 2 . Концентрация р-ХГЧ определяется дважды: на 4-й и 7-й дни после инъекции. При снижении р-ХГЧ на 7-й день

Таблица 5-7. Показания к применению метотрексата

«>крови менее 5000 мЕд/мл

При назначении консервативного лечении внематочной беременности следует учитывать некоторые особенности. По первых, пациентка н течение 4-6 недель должна, как минимум, раз в неделю посещать врача [52]. При невозможности повтор­ных осмотров следует воздержаться от лечения. В данном случае необходимо принять во Внимание — произвольная и непроизвольная направленность и сосредоточенность психической деятельности. Внимание может быть непроизвольными, или пассивным, и произвольным, или активным.

«>адекватность пациентки, так и техническую возможность об­ращения в медицинское учреждение при развитии осложне­ний (транспортная доступность, наличие телефона).Во-вто­рых, перед назначением метотрексата необходимо исключить наличие прогрессирующей маточной беременности. Только у 70% пациенток с образованиями в области придатков ди­агностируется эктопическая беременность. С другой стороны, при увеличении концентрации р-ХГЧ менее чем на 66% в те­чение 48 ч, в 15% случаев наблюдается прогрессирующая ма­точная беременность малого срока.

Врачи, оказывающие неотложную помощь, должны знать об осложнениях терапии метотрексатом. Главным из них яв­ляется разрыв маточной трубы (в 4% случаев) [54]. Метотрек­сат характеризуется большим количеством побочных эффек­тов, включая боль в животе (у 60% пациенток). Основной за­дачей врача является проведение дифференциального диаг­ноза между этими двумя осложнениями, для чего необходимо проведение УЗИ [22]. К другим побочным эффектам метотре­ксата относятся тошнота, рвота, диарея (встречаются в 5-20% случаев) [55].

Пациенткам со стабильным состоянием, у которых невозмож­но ни исключить, ни подтвердить диагноз внематочной бере­менности, через 48 ч необходимо повторить количественный анализ на р-ХГЧ. Важно установить или опровергнуть диагноз эктопической беременности в течение 48 ч, так как при отсро­ченном начале лечения риск разрыва маточной трубы суще­ственно выше [56]. Это значит, что в каждом госпитале, оказы­вающем неотложную помощь, УЗИ и определение р-ХГЧ долж­но проводиться круглосуточно. Кроме того, пациентку стоит информировать о симптомах, при наличии которых она дол­жна немедленно обратиться к врачу (усиление болей в живо­те, головокружение и спутанность сознания, обморок, обиль­ные кровяные выделения из половых путей, лихорадка).

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений — от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока. В связи с этим у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внематочную беременность.

При подозрении на внематочную беременность показано неотложное обследование. При прерывании внематочной беременности показано экстренное хирургическое вмешательство. Если операция произведена до развития шока, летальный исход маловероятен. При отсроченном хирургическом вмешательстве летальность составляет 16—30%. Ранняя диагностика внематочной беременности (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить фертильность.

А. Диагностика прервавшейся трубной беременности. Нередко развивается геморрагический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении. При кульдоцентезе получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью. Дифференциальную диагностику проводят с разрывом селезенки и разрывом кисты желтого тела.

Б. Диагностика развивающейся трубной беременности

1. Боль в животе наблюдается в 95% случаев внематочной беременности. Вначале возникает незначительная преходящая боль в одной из подвздошных областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

2. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев.

3. Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50—80% случаев. Кровянистые выделения вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений различна — от скудных до менструальноподобных. Иногда кровянистые выделения содержат фрагменты отторгнутой децидуальной оболочки. Это затрудняет дифференциальную диагностику внематочной беременности с неполным абортом.

4. Болезненность живота при пальпации отмечается в 80—90% случаев и бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптома Щеткина—Блюмберга.

5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании — постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении.

6. У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца.

7. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

В. Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, связанные с беременностью. Исключают самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный и полный), инфицированный аборт, пузырный занос и кисту желтого тела при маточной беременности малых сроков. В дифференциальной диагностике учитывают клинические проявления, уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке и данные УЗИ.

2. Заболевания, не связанные с беременностью. Исключают острый сальпингит, острый аппендицит, перекрут ножки объемного образования яичника, разрыв кисты желтого тела, дисфункциональное маточное кровотечение, инфекцию мочевых путей и почечную колику. В дифференциальной диагностике важную роль играет исследование уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке.

Г. Лабораторные исследования

1. Исследование содержания ХГ. При внематочной беременности результаты исследования крови и мочи на ХГ достаточно быстро становятся положительными. В прошлом, когда применялись менее чувствительные методы, результаты исследований были отрицательными в половине случаев внематочной беременности. При помощи современных методов в моче удается обнаружить бета-субъединицу ХГ уже при концентрации 50 МЕ/л. При нормальном течении беременности в первые 2—3 нед содержание бета-субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 сут, а с 3-й по 6-ю неделю — каждые 2 сут. При внематочной беременности уровень бета-субъединицы ХГ растет медленнее (очевидно, из-за ограниченных возможностей развития трофобласта). Таким образом, если дата зачатия известна, наличие внематочной беременности можно заподозрить на основании однократного определения уровня ХГ. Если дата зачатия неизвестна, а диагноз сомнителен, уровень бета-субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности концентрация бета-субъединицы ХГ увеличивается меньше чем в 2 раза.

2. Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл. Однако эти данные не позволяют дифференцировать внематочную беременность от гибели плода. Кроме того, у большинства женщин с подозрением на внематочную беременность содержание прогестерона в сыворотке находится между 5 и 25 нг/мл, что значительно снижает диагностическую ценность данного исследования.

3. Другие лабораторные исследования. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 000—15 000 мкл –1 . Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.

Д. УЗИ

Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000—30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6—7 нед беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5—5 нед. В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкости или сгустки крови.

Особенности диагностики внематочной беременности при УЗИ описаны ниже.

1. Объемное образование придатков матки неспецифично для внематочной беременности, поскольку оно может оказаться желтым телом.

2. Плодное яйцо в области придатков матки обнаруживают с помощью влагалищного датчика в 25% случаев. Возможны ложноположительные результаты.

3. При внематочной беременности (в том числе развивающейся) в прямокишечно-маточном углублении нередко обнаруживают скопление жидкости: при абдоминальном УЗИ — в 50%, а при влагалищном — в 75% случаев.

Е. Определение содержания бета-субъединицы ХГ в сыворотке в сочетании с УЗИ

В норме при абдоминальном УЗИ диагностический уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке (уровень, при достижении которого плодное яйцо начинает визуализироваться в матке) составляет 6500 МЕ/л, а при влагалищном — 2500 МЕ/л. При подозрении на внематочную беременность комбинация исследований — УЗИ и определение бета-субъединицы ХГ — позволяет проводить дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью.

Ж. Кульдоцентез

Обнаружение жидкой крови в прямокишечно-маточном углублении, соответствующие клинические проявления и повышение уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке достаточно точно указывают на внематочную беременность. Получение при пункции серозной жидкости не подтверждает диагноз прервавшейся внематочной беременности. Результат считается сомнительным, если жидкость получить не удалось либо получено несколько миллилитров свертывающейся крови. Эти находки не подтверждают и не исключают внематочную беременность. Достоинства кульдоцентеза заключаются в быстроте и относительной безопасности процедуры. К недостаткам относятся болезненность и частые сомнительные результаты. С тех пор как стали доступны определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке и влагалищное УЗИ, кульдоцентез редко используют для диагностики внематочной беременности.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

опубликовано 06/07/2011 11:16
обновлено 06/07/2011
— Внематочная беременность

Для дифференциальной диагностики неразвивающейся или прерывающейся маточной беременности и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен АриасСтеллы (гиперхромные клетки в эндометрии). При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с:

· маточной беременностью ранних сроков;

· дисфункциональным маточным кровотечением;

· хроническим воспалением придатков матки.

Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с:

· перфорацией язвы желудка и 12перстной кишки;

· разрывом печени и селезёнки;

· перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;

Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубный аборт), необходимо дифференцировать с:

· обострением хронического сальпингоофорита;

· дисфункциональным маточным кровотечением;

· перекрутом ножки опухоли яичника;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: