в момент разрыва резкая острая боль в животе на высоте одной из схваток
— внезапное прекращение родовой деятельности;
-развитие геморрагического шока бледность, расширение зрачков, западение глаз, учащение пульса, поверхн.дыхание, тошнота, рвота, потеря сознания;
-при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, тело матки пальпируется рядом с частями плода, они определяются непосредственно под брюшной стенкой;
Заживление стенки матки после операции на ней м.происх.полным или почти полным восстановлением мышечных элементов- это состоятельный рубец. Нередко заживление происх.с образованием на месте разреза соедин.тк., иногда неодинак.толщины- несостоятельный рубец.
Для диагностики состоятельности – гистерография(изменение контуров матки,ниша в обл рубца), гистероскопия (неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон ), УЗИ.
При беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необх.выявить:
1) течение послеоперац.периода (лихор., нагноение кожной раны- предполагают непололценность рубца на матке).
2).почему проводили операцию кесарево сечение ( АУТ, затянув.роды- налич.рубца)
3) болевые ощущ.в обл.послеоперац.рубца.
При пальпации: Сдвинув в сторону кожный рубец, пальпир.место рубца матки: если рубец полноценный, он не определяется, матка сокращ.равномерно. При неполноц.рубце- соединит.ткань не сокращ., локальная болезенность нижнего сегмента матки.
Если при УЗИ- истончения нижнего сегмента, ниши — госпитализация независимо от срока беременности.
При состоятельном рубце госпитализация в 38-39 нед.
Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.
Диагностика: клиника, в послеродовом периоде-ручн обследование,УЗИ, лапароскопия
— чревосечение вне зависимости от состояния плода
— одновременно с операцией проведение комплекса противошоковых и противоанемич.мероприятий.
— после вскрытия брюшной стенки удаляют послед и плод. Если разрыв небольшой допустимо зашивание, если обширный- экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки.
103. Разрывы шейки матки. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.
• анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие);
• задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;
• нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);
• оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).
Разрывы в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.
I ст. — разрывы с одной или двух сторон длиной не более 2 см,
II ст. — разрывы более 2 см, но на 1 см не доходящ. до свода влагалища
III ст. — разрывы, доходящ. до свода влагалища или переходящ. на него.
Разрывы 1 ст-бессимптомны
Более глубок. разрывы сопровожд-ся кровотечением сразу после рождения плода.
Кровь алой струйкой при отделивш-ся последе и хорошо сократившейся матке.
Диагностика: осмотр краев с помощью влагалищн. зеркал и мягких зажимов.
III степ- показание к ручн. обслед-ю полости матки для исключ-я разрыва нижн. ее сегмента.
Лечение. зашивание разрывов после родов – двухрядные(слизисто-мышечный и мышечно-мышечный) или однорядные(через весь слой) швы.
Профилактика: рацион. ведении родов: примен-е спазмолитич-х препар-в, адекватное обезбол-е; недопущенние преждеврем-х потуг, своевремен. диагн-ка ущемления шейки матки, осторожное использов-е препар-в окситоцина, бережное выполнение влагалищ-х родоразреш-х операций.
Для предупреждения поврежд-я — эпизиотомия.
Нередко во время родов возникают травмы. Любые типы травм, полученные в родах, называют родовыми травмами. Среди родовых травм чаще всего встречаются такие травмы, как — разрывы промежности, однако есть и травмы, опасные для жизни женщины.
Разрыв матки
Разрыв матки во время беременности и в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его coставляет 0,015-0,1% от общего числа родов. Высока летальность при разрыве матки — 12,8-18,6%. Это связано с обширной травмой, массивной кровопотерей, шоком, гнойно-септическими осложнениями, что требует всегда квалифицированного хирургического вмешательства, целенаправленных реанимационных мероприятий и длительной интенсивной терапии.
Классификация разрывов матки, разработанная Л.С.Персианиновым в 1964 г., в настоящее время уточнена и изменена М.А. Репиной с учетом особенностей современного акушерства. Итак, разрывы матки разделяют:
Самопроизвольный разрыв матки:
1) при морфологических изменениях миометрия;
2) при механическом препятствии рождению плода;
3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.
Насильственный разрыв матки:
1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме);
2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению ребенка).
2. По клиническому течению. Риск разрыва матки. Угрожающий разрыв матки. Свершившийся разрыв матки.
3. По характеру повреждения. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость). Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).
4. По локализации.
Разрыв в низшем сегменте матки:
1) разрыв передней стенки;
2) боковой разрыв;
3) разрыв задней стенки;
4) отрыв матки от влагалищных сводов.
Разрыв в теле матки:
1) разрыв передней стенки;
2) разрыв задней стенки. Разрыв в дне матки.
Практическая значимость изложенной классификации диктует необходимость выделения группы риска по возникновению разрыва матки. Ее формируют:
— беременные с рубцами на матке после перенесенного кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки во время искусственного аборта;
— беременные с отягощенным акушерским анамнезом (многорожавшие, имевшие несколько абортов, осложненное течение послеабортного периода);
— беременные и роженицы, с угрозой по клиническому несоответствию между головкой плода и тазом матери (крупный плод, узкий таз, неправильные вставления головки плода, гидроцефалия плода );
— беременные с многоплодием, многоводном, поперечным положением плода;
— роженицы с аномалиями родовой деятельности и необоснованным применением родостимулирующей терапии.
К особенностям разрывов матки на современном этапе относится уменьшение частоты самопроизвольных разрывов матки в силу механических причин. Редко встречаются насильственные разрывы (грубая травма, неграмотное проведение акушерских вмешательств, неуместное применение родостимулирующих средств). Однако возросла роль разрывов матки, обусловленных рубцовыми изменениями ее стенки. Это связано с нарастанием частоты операции кесарева сечения до 9-10% в нашей стране и до 20% за рубежом, большим количеством абортов, нередко осложняющихся перфорацией матки, с воспалительным процессом матки, а также — с увеличением числа консервативно-пластических операций при миоме у молодых женщин.
Структурные изменения матки следует рассматривать как предрасполагающий фактор, а механическое препятствие — как фактор выявляющий. От взаимоотношения этих факторов, преобладания того или иного, зависит клиника разрыва матки.
По теории Бандля, разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием с наличием механического препятствия для прохождения головки плода (сужения таза, крупный плод, гидроцефалия, неправильные вставления головки плода, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки).
Гистопатический характер разрывов обусловлен неполноценностью миометрия при рубцах на матке, инфантилизме, пороках развития, повреждениях миометрия при абортах, при метроэндометритах.
Клиника разрыва матки завысит от причины, приводящей к разрыву, стадии, локализации, характера повреждения. На скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных) оказывает влияние фон, на котором наступил разрыв матки: сопутствующие хронические заболевания паренхиматозных органов, токсикозы беременных, истощение физических и духовных сил роженицы, присоединение инфекции.
Механический разрыв матки, описанный Бандлем, называется типичным и характеризуется следующими симптомами: роженица очень беспокойна, кричит от боли, которая почти не уменьшается между схватками, лицо гиперемировано и выражает испуг. Тахикардия, температура несколько повышена, язык сухой. Схватки бурные, принимающие характер потуг. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, контракционное кольцо располагается на уровне пупка, или выше матка имеет необычную форму песочных часов, пальпаторно напряжена, болезненна в нижних отделах, круглые связки резко натянуты. Части плода, как правило, прощупать не удается. Сердцебиение плода измеряется или отсутствует. Имеется отек наружных гениталий вследствие ущемления передней губы шейки матки, что из-за неопытности врача может быть расценено как неполное раскрытие. Родовая опухоль на головке плода резко выражена, в связи с чем затруднено определение характера вставления головки.
Широкое использование в настоящее время анестезиологического пособия в родах и спазмолитических препаратов может привести к запоздалой диагностике угрожающего разрыва матки, так как симптоматика разрыва становится нечеткой. Поэтому основанием для диагноза угрожающего разрыва матки должны служить признаки диспропорции между плодом и тазом матери, факторы риска несостоятельности матки.
Диагностика угрожающего разрыва матки гистопатического характера при наличии рубца на матке существенно облегчается знанием факта операции и состояния рубца на основании анамнеза. Признаки неполноценного рубца следующие:
— кесарево сечение проведено менее чем за 2 года до настоящей беременности;
— послеоперационное течение с лихорадкой;
— нагноение швов передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;
— рубец после корпорального кесарева сечения;
— наличие болей в животе и скудные кровянистые выделения задолго до родов, диагностика облегчается с помощью УЗИ.
В родах характерными признаками несостоятельности рубца являются:
1) боли в области послеоперационного рубца, на матке или в низу живота, сохраняющиеся вне схватки;
2) болезненность всего рубца матки или его участков, истончение, наличие ниш;
3) беспокойство роженицы, не адекватное силе схватки;
4) неэффективность родовой деятельности;
5) появление непродуктивных потуг при высокостоящей головке.
Клинические проявления угрозы разрыва матки при других структурных изменениях стенки аналогичны таковым при разрывах по рубцу. В таких случаях разрыву матки предшествуют слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным отражением морфологических изменений матки, родостимуляция (особенно опасно внутривенное капельное введение окситоцина и необоснованное назначение родостимуляции).
В патогенезе шока при разрыве матки имеет значение кровопотеря, болевой и травматический компоненты. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. При неполных разрывах образуется подбрюшинная гематома, располагающаяся сбоку от матки, смещающая ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко вверх , захватывая околопочечную область. При этом гематома пальпируется как болезненная опухоль тестоватой консистенции, с неровными контурами, сливающимися со стенками таза.
Усиление кровотечения связано с гипотоническим состоянием матки и развитием синдрома ДВС. Кровопотеря может быть сразу очень значительной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще кровопотеря и геморрагический шок нарастают медленно, поскольку источником кровотечения нередко являются сосуды небольшого калибра, питающие данный участок матки. Реже источником кровотечения является маточная артерия или ее ветви.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Заподозрить разрыв матки помогут следующие симптомы: кровотечение в процессе родов неясного происхождения, признаки гипоксии плода, ухудшение состояния роженицы сразу после рождения ребенка. В этом случае следует произвести ручное обследование полости матки. С целью исключения разрыва матки эту операцию необходимо также произвести после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, после родов у женщины с рубцом на матке.
Клинические признаки совершившегося разрыва матки по рубцу следующие:
1) быстрое нарастание имевших место болей в рубце и болезненность;
2) кровянистые выделения из влагалища;
3) присоединение болей и чувства тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота;
4) кратковременное обморочное состояние, небольшой парез кишечника, неотчетливые симптомы раздражения брюшины;
5) изменение сердцебиения плода.
Клиническая картина может быть не отягощена шоком и анемией в случае ограничения разрыва областью старого рубца или может быть стерта за счет спаечного процесса в области рубца, при этом имеют место только небольшие боли в низу живота.
Лечение разрыва матки зависит от стадии процесса (угрожающий или совершившийся), но всегда — это немедленное чревосечение.
При наличии рубца на матке тактика едина — немедленное чревовосечение, поскольку невозможно достоверно разграничить клинику угрожающего и совершившегося разрыва. Предварительно проводят снятие сократительной деятельности матки.
При разрыве матки механического генеза врачебная тактика несколько различается при угрожающем и совершившемся разрыве матки. Так, при угрозе разрыва матки задача врача состоит в предупреждении наступления разрыва, что достигается следующим способами:
— немедленным снятием сократительной деятельности матки. С этой целью используется ингаляционный наркоз фторотаном, который должен быть достаточно глубоким (передозировка фторотана может спровоцировать атоническое маточное кровотечение);
— срочным родоразрешением путем абдоминального кесарева сечения или путем плодоразрушающей операции (при мертвом плоде или сомнительной его жизнеспособности) в случае наличия условий для ее проведения.
Лечение совершившегося разрыва матки состоит из одновременного выполнения следующих мероприятий:
1) оперативного вмешательства
2) адекватного анестезиологического пособия
3) инфузионно-трансфузионной терапии, адекватной кровопотере и тяжести состояния больной
4) коррекции нарушений гемокоагуляции.
Оперативное вмешательство проводится немедленно после постановки диагноза с использованием эндотрахеального наркоза с ИВЛ.
Цель хирургического лечения:
а) устранение источника кровотечения
б) восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений
в) ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство. Производится только нижняя срединная лапаротомия, из брюшной полости удаляют плод, послед и с помощью электроотсоса кровь и околоплодные воды, определяют характер повреждения и производят гемостаз.
Объем операции строго индивидуален и выбирается в зависимости от тяжести состояния больной, локализации повреждения, размеров повреждения, наличия инфекции и т.п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной и репродуктивной функции.
Минимальный объем операции — ушивание разрыва, который удается выполнить при следующих условиях:
— отсутствии признаков инфекции
— непродолжительном безводном промежутке
— наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу)
— сохранении сократительной способности матки. Предварительно края раны освежаются.
Расширение объема операции до надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации необходимо при наличии обширной раны с рваными размозженными краями, сложного хода разрыва, значительного кровоизлияния в стенку матки.
Максимальный объем операции — экстирпация матки — выбирается в случаях:
— грубых повреждений нижнего сегмента матки
— перехода разрыва на шейку матки
— отрыва матки от свода влагалища
Дополнительно к экстирпации матки проводится дренирование забрюшинного пространства при обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, и брюшной полости после ее тщательной санации при перитоните.
При всех операциях по поводу разрыва матки целесообразно оставлять в брюшной полости ниппельные дренажи для введения антибиотиков.
Адекватное анестезиологическое пособие необходимо оказывать на всех этапах: во время транспортировки больной, во время ручного обследования полости матки при подозрении на разрыв матки — и продолжить его при подтверждении диагноза разрыва матки. Применяется комбинированное общее обезболивание.
Инфузионно-трансфузионная терапия адекватна кровопотере и тяжести состояния больной. Проведение коррекции нарушений гемокоагуляции.
Разрывы шейки матки (РШМ)
Частота РШМ составляет 25% среди всех осложнений родов. Разрывы шейки матки требуют зашивания, поскольку за этим может последовать: непосредственно после разрыва — кровотечение (иногда обильное), а в отдаленные сроки — цервицит, распространение воспаления на внутренние гениталии, образование эктропиона шейки матки, эрозии и других предраковых заболеваний.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными при обычных спонтанных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразрешении в случае неполного раскрытия маточного зева.
Группу риска составляют беременные и роженицы при наличии:
разгибательных вставлений головки плода
широкого плечевого пояса и тазового предлежания плода
при стремительных родах
дистоции шейки матки
морфологических изменений в тканях шейки в случаях длительного прижатия головкой плода
при клинически узком тазе
у пожилых первородящих
при воспалительных процессах, рубцовых изменениях после оперативных вмешательств на шейке (диатермокоагуляция, диатермоэкцизия, хирургичесакие ампутация шейки, пластические операции по поводу свищей, старых разрывов)
Выделяют 3 степени РШМ с одной или с обеих сторон:
1 степень — разрыв длиной до 2 см
2 степень — разрыв длиной более 2 см и не доходящий на 1 см до влагалищного свода
3 степени — разрыв, доходящий до свода или захватывающий свод.
По форме разрывы шейки матки, в большинстве случаев, бывают линейные, соответствующие продольной оси, а по расположению — боковые, одно- или двусторонние.
Основной признак разрыва шейки матки — кровотечение из родовых путей разной интенсивности при хорошо сократившейся матке. Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки в зеркалах: после завершения последового периода, при соблюдении правил асептики и антисептики, без предварительного обезболивания производится последовательный осмотр шейки матки по часовой стрелке. Осмотр осуществляют путем попеременного наложения на края зева геморроидальных или пулевых щипцов, растягивая ими края зева.
Заключается в ушивании разрывов 1-3 степени отдельными кетгутовыми швами (кетгут №3-4), не захватывая при этом слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается выше вершины разрыва, чобы лигировать кровоточащий сосуд. Далее швы располагают сверху вниз на расстоянии 1.5 — 2 см, вкол и выкол делаются на расстоянии 1 — 1.5 см от края разрыва.
Профилактика разрывов шейки матки состоит в рациональном ведении родов (применении спазмолитиков, регуляция родовой деятельности) и грамотном оперативном родоразрешении.
Симптомы рубца на матке
- Наличие рубца на матке протекает без каких-либо симптомов.
- Разрыв матки по рубцу — серьезное осложнение наличия рубца на матке, которое проявляется характерными симптомами:
- болями в среднем и нижнем отделах живота;
- кровянистыми выделениями из половых путей;
- сильными и неритмичными схватками (мышечные сокращения матки);
- ухудшением самочувствия матери: снижением артериального давления, частым и едва ощутимым пульсом, бледностью кожных покровов, тошнотой и рвотой.
Формы
Причины
- Кесарево сечение – разрыв матки может возникнуть в месте, где маточная стенка была разрезана для извлечения ребенка (чаще всего это нижняя треть матки).
- Миомэктомия (вылущивание (удаление) миомы (узлового доброкачественного образования мышечного слоя стенки матки)) – в области миомы мышечный слой стенки матки значительно истончается.
- Перфорация матки (прокалывание стенки матки) в ходе аборта или диагностического выскабливания.
- Восстановительные операции на матке:
- после разрыва матки (нарушение целостности ее стенок);
- удаление рудиментарного (остаточного) рога матки (врожденного порока развития матки, при котором матка имеет выросты, напоминающие по форме рога — двурогая матка).
- Операции по поводу внематочной беременности (зародыш находится вне полости матки):
- удаление маточной трубы из-за трубной беременности (зародыш прикрепляется к стенке маточной трубы) с участком матки;
- удаление шейки матки из-за шеечной беременности (зародыш прикрепляется к стенке шейки матки) с участком матки.
Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания
Диагностика
Лечение рубца на матке
Рубец на матке во время беременности не требует специфического лечения.
Роды у женщин с рубцом на матке могут протекать как через естественные родовые пути, так и при помощи операции кесарева сечения.
Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны при:
- одном кесаревом сечении в прошлом с поперечным рубцом на матке;
- отсутствии хронических заболеваний и акушерских осложнений у женщины (гестоз (тяжелое течение беременности с повышением артериального давления и нарушением функций почек), плацентарная недостаточность (нарушение функции плаценты (детское место));
- состоятельности рубца (полное восстановление мышечных волокон в области рубца матки);
- расположении плаценты вне области рубца;
- головном предлежании плода (расположение плода головкой вниз к внутреннему отверстию шейки матки);
- соответствии размеров таза матери и плода.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения в случае наличия рубца на матке показано при:
- одном кесаревом сечении в прошлом с продольным рубцом на матке;
- наличии двух и более рубцов на матке;
- несостоятельности рубца (преобладание соединительной ткани в области рубца матки);
- расположении плаценты в области рубца;
- предлежании плаценты (низкое прикрепление плаценты, при котором она частично перекрывает внутреннее отверстие шейки матки);
- несоответствии размеров таза матери и плода (клинически узкий таз);
- рубцах после миомэктомии (удалении миомы (узлового доброкачественного образования мышечной стенки матки) по задней стенке матки;
- рубцах на матке после восстановительных операций (коррекция врожденных пороков матки, ушивание разрывов матки (нарушение целостности слоев маточной стенки));
- рубцах на матке после шеечной беременности (зародыш прикрепился к стенке шейки матки, вне полости матки).
При возникновении осложнения – разрыва матки по рубцу – показана экстренная операция кесарева сечения для скорейшего извлечения плода и спасения жизни матери и ребенка. Дефект стенки матки после извлечения ребенка ушивается.
Операция по удалению матки проводится только при крайне большом дефекте стенок матки и невозможности его ушивания.
Осложнения и последствия
- Плацентарная недостаточность (нарушение функций плаценты (детского места)).
- Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное его недостаточным кровоснабжением в связи с плацентарной недостаточностью).
- Аномалии (нарушения) расположения и прикрепления плаценты:
- низкое расположение плаценты (расположение плаценты менее 6 см от внутреннего зева матки (внутреннего отверстия шейки матки));
- предлежание плаценты (низкое прикрепление плаценты, при котором она частично перекрывает внутреннее отверстие шейки матки)
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубоком слое слизистой оболочки матки, чем децидульный (где в норме должно происходить прикрепление));
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный).
- Угроза прерывания беременности (угроза выкидыша, преждевременных родов).
- Разрыв матки (нарушение целостности стенок матки).
- Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания (тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением тромбов (внутрисосудистых сгустков крови) и кровотечений).
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
Профилактика рубца на матке
- Планирование беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний женщины, исключение нежелательной беременности). Рекомендуется планировать беременность не ранее, чем через 2 года после операций на матке.
- Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
- Ранее определение факторов риска разрыва матки по рубцу у беременной.
- Тщательное наблюдение за имеющимся рубцом на матке с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) – как мера профилактики угрозы разрыва матки по рубцу.
- Решение вопроса о плановом кесаревом сечении как методе родоразрешения при наличии рубца на матке.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
- Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации