Уважаемые коллеги!
Поступили на реализацию следующие книги по ультразвуковой диагностике:
— И.А. Озёрская, М.И. Пыков, Н.В. Заболотская. Эхография репродуктивной системы девочки, подростка, девушки.
— А.И. Гуревич, Е.В. Шмиткова. Методы лучевой диагностики в урологии детского возраста (учебное пособие).
— В.А. Иванов, И.А. Озёрская, Д.В. Акимов. Диагностика и лечение гинекомастии (методические рекомендации).
— Л.А. Митина, В.И. Казакевич, С.О. Степанов. Ультразвуковая диагностика опухолей пищеварительного тракта.
— В.И. Казакевич. Ультразвуковое исследование грудной клетки при опухолях лёгких.
— Л.А. Митина, В.И. Казакевич, С.О. Степанов. Ультразвуковая онкоурология.
Стоимость книг от 600 до 1800 руб.
Более подробную информацию вы можете получить по тел. : 207-32-83.
Приобрести книги вы можете на кафедре у доцента О.Н. Мелентьевой (ГКБ №1 им. Пирогова, 1 корпус, 4 этаж, 433 каб.).
В обзорной статье проанализированы современные данные о этиологии, патогенезе, клинике, диагностике увеличения грудных желез у мальчиков и подростков. Представлены методы инструментального обследования и возможности патогенетической терапии гинекомастии.
In the review modern knowledge about aetiology, pathogenesis, clinical picture and diagnostics of mammary gland enlarging of boys and teenagers were analyzed. New methods of instrumental diagnostics and opportunities of pathogenetic therapy of gynecomastia are represented.
Гинекомастия — доброкачественное увеличение молочных желез у детей и подростков мужского пола, возникающее вследствие гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. По данным различных исследователей, гинекомастия наблюдается у 42–75% подростков в пубертатном периоде [1, 2]. Гинекомастия — это не самостоятельное заболевание, а проявление целого ряда симптомокомплексов, которые в свою очередь приводят к нарушению эндокринно-вегетативного равновесия в организме.
В постнатальный период и далее до начала периода полового созревания, как и в эмбриогенезе, развитие грудных желез у девочек и у мальчиков происходит одинаково. Молочные железы у них имеют одинаковую потенциальную возможность развиться в функционально активную железу. В этот период железистая ткань у детей продолжает очень медленно развиваться за счет пролиферации каналов.
Начиная с периода полового созревания развитие грудных желез у детей различного пола идет по-разному. У юношей молочные железы останавливают свое развитие на этой препубертатной стадии пролиферации.
Гистологически молочная железа в антенатальный период своего развития представляет собой бурно пролиферирующую структуру из эпителиальных клеток. В этот период отмечается их наибольшая митотическая активность. В последующем накопление клеточного материала обеспечивает построение секреторных отделов железы — альвеол, что является отражением процесса пролиферации.
Далее развитие железы вступает в следующий этап, который характеризуется альвеолярно-дольчатым ее развитием; в то время как пролиферация клеток и митотическая активность эпителия молочных желез снижается, клетки дифференцируются и готовы осуществлять свою специфическую функцию — секрецию молока [3].
Альвеолярно-дольчатый рост существенно отличается от пролиферативного, так как при этом основная роль принадлежит не образованию новых клеточных популяций, а процессу организации структуры железы с образованием альвеол. При этом резко увеличивается объем железы, а количество эпителиальных клеток может и не возрастать.
Как следует из вышеизложенного, у мальчиков развитие молочных желез останавливается на этой первой пролиферативной стадии (в зачаточном состоянии находятся доли и протоки, а сосок и околососковый кружок (ареола) значительно меньше, чем у девушек), в то время как молочные железы девочек, вступивших в пубертатный период, претерпевают выраженное альвеолярно-дольчатое развитие.
На развитие и регуляцию молочной железы влияют многие гормоны. Главные из них эстрогены, прогестерон и пролактин. Эстрогены влияют на рост и формирование протоков и соединительной ткани, стимулируя клеточное деление опосредованно через факторы роста. Прогестерон способствует росту железистой ткани, увеличивая количество альвеол и рост долек. Пролактин (ПРЛ), который синтезируется в аденогипофизе, стимулирует образование эстрогеновых рецепторов в клетках молочных желез, тем самым многократно усиливая воспроизводство секреторных клеток. Пролактин активирует синтез белка и других компонентов женского молока. В период беременности на формирование молочной железы плода большое влияние оказывает хорионический соматомаммотропин (плацентарный лактоген). Для развития молочных желез необходимы и другие гормоны: инсулин, тиреоидные, кортикостероиды. Инсулин может играть роль посредника в процессах роста клеток, вызванного прогестероном, пролактином. Тиреоидные гормоны — трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) — стимулируют секрецию пролактина и повышают пролактинсвязывающую способность секреторных клеток молочной железы. Кортикостероиды способствуют образованию рецепторов пролактина и стимулируют рост эпителиальных клеток железы. Андрогены тормозят развитие и дифференцировку ткани грудных желез. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются изменениями в ткани молочных желез.
Большинство исследователей считает, что в основе патогенеза гинекомастии лежит снижение андроген-эстрогенного соотношения (АЭС) или изменение чувствительности стероидных рецепторов к половым гормонам [4].
Все андрогены являются С19-стероидами и имеют различную биологическую активность. Клетки Лейдига в тестикулах секретируют тестостерон — андроген, обладающий высокой биологической активностью. Наряду с ним в крови циркулируют андрогены с незначительной биологической активностью: Δ5-андростендион, Δ4-андростендион, андростерон и дегидроэпиандростерон (ДГЭА). Эти стероиды являются предшественниками или продуктами периферического метаболизма тестостерона.
При взаимодействии с клеткой-мишенью тестостерон подвергается воздействию тканевого фермента 5α-редуктазы, превращаясь в 5α-дигидротестостерон (5α-ДГТ), обладающий максимальной андрогеновой активностью. Мутация гена 5α-редуктазы может быть причиной ложного мужского гермафродитизма.
Свободные андрогены проникают в клетку-мишень и соединяются с андрогеновыми рецепторами. Последние находятся как в цитозоле, так и в ядре клетки. Ген андрогеновых рецепторов локализован на коротком плече Х-хромосомы. В настоящее время описано более 200 мутаций этого гена, приводящих к развитию различных форм синдрома нечувствительности к андрогенам.
Эстрогены (С18-стероиды) в организме человека мужского пола образуются путем преобразования андрогенов тестикул и надпочечников в периферических тканях, в основном — в жировой. Этот процесс обеспечивается ферментом ароматазой. Активирующие мутации гена ароматазы (Р450 arom) у лиц мужского пола приводят к гинекомастии, а инактивирующие — к высокорослости и снижению репродуктивной деятельности [4].
Деградация половых стероидов и их метаболитов происходит в печени за счет процессов конъюгирования с глюкуроновой кислотой и сульфирования. Из организма они выводятся преимущественно с мочой.
От андрогеновых или эстрогеновых стимуляций зависит развитие молочных желез. При избытке эстрогенов и низкой активности андрогенов происходит формирование железистой ткани молочной железы. Аналогичный процесс может наблюдаться при нормальном уровне эстрогенов, но при снижении содержания андрогенов. Дисбаланс АЭС наблюдается при поражении печени и почек.
Итак, патогенетические механизмы развития гинекомастии чрезвычайно разнообразны и недостаточно изучены.
Морфологически различают истинную гинекомастию и ложную. При истинной гинекомастии грудные железы увеличиваются в результате гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии соединительной ткани железы, т. е. макроскопически представляет собой увеличение железистой и стромальной ткани. При этом, как правило, наблюдается типичное изменение ареол — частичное формирование соска по женскому типу; пальпаторно определяется железистая ткань. Ложная гинекомастия (липомастия) обусловлена избыточным развитием подкожной жировой клетчатки и не имеет отношения к дисгормональной гиперплазии железы, характерной для истинной гинекомастии.
Увеличение в той или иной степени грудных желез в периоде новорожденности наблюдается почти у 50% мальчиков. Неонатальное увеличение грудных желез обычно происходит в течение первого месяца жизни и самостоятельно разрешается в последующие несколько недель или месяцев. Механизм гинекомастии в этот период недостаточно ясен. Возможно, это связано с подъемом уровня гипофизарных гормонов — лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина — с 6–7 дня жизни мальчика. К концу месяца концентрация тестостерона у них сопоставима с уровнем взрослых мужчин. К 3–4 месяцам жизни происходит снижение концентрации указанных выше гормонов.
Другие авторы считают, что возникновение гинекомастии у грудных детей обусловлено эффектом материнских эстрогенов. Практика показывает, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, увеличение молочных желез сохраняется более длительное время, чем на искусственном. С грудным молоком ребенок получает материнские гормоны.
У большинства юношей гинекомастия встречается в подростковом периоде и является одним из симптомов физиологического проявления пубертата. Увеличиваются молочные железы симметрично, максимальное развитие их совпадает с 3–4 стадией полового развития. У части подростков вначале отмечается увеличение молочной железы с одной стороны. Визуально железистая ткань припухлая, на ощупь уплотнена, неоднородна, может быть болезненна. У некоторых юношей визуально грудные железы неотличимы от железистой ткани девушек-подростков.
Вопрос, почему возникает пубертатная гинекомастия, остается открытым. В этот период запускается импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (рилизинг-гормон (фактор) лютеинизирующего гормона, ЛГ-РГ) с последующим повышением секреции гипофизарных гонадотропных гормонов, андрогенов и эстрогенов, осуществляющих свое действие через индукцию и регуляцию специфических рецепторов. Некоторые исследователи выявляли транзиторное повышение эстрогенов и ПРЛ у этих подростков. Другие связывают с избыточной конверсией андрогенов в эстрогены под влиянием избыточной активности фермента ароматазы [5].
Физиологическая гинекомастия у грудных детей и подростков в большинстве случаев не требует лечения. Через 1–2 года симптомы пубертатной гинекомастии самостоятельно исчезают.
У части подростков гинекомастия сохраняется после завершения пубертата. Причину ее выявить не всегда удается. Развитие железистой ткани происходит при неизмененном АЭС. Тогда ее относят к персистирующей гинекомастии.
Патологическая гинекомастия у детей и подростков может явиться следствием заболеваний, сопровождающихся недостаточностью андрогенов (абсолютной или относительной), избыточной продукцией эстрогенов, нарушения периферической конверсии андрогенов в эстрогены. Гинекомастия встречается у детей с врожденными аномалиями гонадной и генитальной дифференцировки.
Синдром Клайнфельтера
При синдроме Клайнфельтера частота гинекомастии по данным различных авторов составляет 23–88%. Заболевание обусловлено дополнительной Х-хромосомой (одной или нескольких) в мужском кариотипе XY. Наличие дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу, но сперматогенез нарушен [6].
До начала пубертата этот синдром редко диагностируется. У мальчиков могут выявляться крипторхизм, маленькие тестикулы. У части детей отмечается умеренная задержка умственного развития, трудности общения со сверстниками.
Поводом обращения к врачу больных с синдромом Клайнфельтера чаще является гинекомастия в пубертатном периоде. Она двухсторонняя, безболезненная, заметна при осмотре. Наблюдается типичное изменение ареолы (пигментация, расширение границ, припухлость). При пальпации определяется дольчатое строение железы. Гинекомастия у таких подростков сохраняется всю жизнь.
Андрогеновая недостаточность формирует гипергонадотропный гипогонадизм. В связи с этим линейный рост конечностей продолжается до 18–20 лет, что приводит к высокорослости. У больных могут выявляться разнообразные аномалии костной ткани, пороки сердца.
Подросткам с синдромом Клайнфельтера с 13–14 лет следует назначать пролонгированные препараты тестостерона для стимуляции развития вторичных половых признаков. Это позволяет значительно уменьшить проявления гинекомастии. При поздней диагностике и лечении гинекомастия приобретает необратимый характер. В некоторых случаях необходимо проведение косметической хирургической операции.
Синдром Рейфенштейна
Синдром Рейфенштейна (синдром тестикулярной феминизации, или синдром неполной андрогеновой нечувствительности) является одной из причин ложного мужского гермафродитизма. Встречается c частотой 1:50000 новорожденных. Кариотип у всех больных ХY. Заболевание связывают с мутацией гена-рецептора к андрогенам. Выявляют два клинических варианта этого синдрома: неполная и полная нечувствительность.
При синдроме Рейфенштейна (неполная форма) строение наружных гениталий имеет различные дефекты: мошоночная или пениальная форма гипоспадии, уменьшенный и искривленный пенис, расщепленная мошонка, тестикулы гипоплазированы и находятся в мошонке или паховом канале.
В пубертатном периоде пациенты имеют гинекомастию. Оволосение на лице и в подмышечных впадинах скудное, на лобке распределяется по женскому типу. Производные вольфовых протоков (семявыносящий проток, семенные пузырьки и придаток семенника) визуализируются. В крови повышен уровень тестостерона и ЛГ [7].
Синдром Морриса
Полная форма синдрома тестикулярной феминизации (синдром Морриса) характеризуется отсутствием чувствительности тканей-мишеней больных с генетическим и гонадным мужским полом к андрогенам при сохраненной чувствительности к эстрогенам. Наружные гениталии имеют нормальное женское строение. В пубертатный период формируется женский тип телосложения, молочные железы хорошо сформированы, оволосение отсутствует. Кариотип соответствует мужскому. Определяются маленькие гонады в брюшной полости или в паховом канале. Выбор пола не вызывает сомнения. Такие пациенты имеют высокий конечный рост. Тестикулы рекомендуется удалять в пубертатном возрасте из-за возможной малигнизации.
Психосексуальная ориентация больных женская. Интеллект хорошо развит. Причина обращения к врачу — аменорея.
Синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидля
Синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидля является генетически гетерогенным заболеванием, которое сопровождается ожирением, задержкой психического развития, пигментной ретикулопатией, гипогонадизмом. Наряду с этими основными симптомами являются аномалии со стороны почек, печени, сахарный диабет. Поли- и синдактилия выявляется у 50% больных.
Гипогонадотропный гипогонадизм является одним из ведущих симптомов. У мальчиков тестикулы в мошонке отсутствуют, сперматогенез нарушен. Ожирение проявляется уже на первом году жизни ребенка и постепенно прогрессирует, достигая III–IV степени. Избыточное отложение жира характерно в области груди и таза. У тучных детей и подростков на груди имеются выраженные отложения жировой ткани. Пальпаторно удается установить наличие липомастии или гинекомастии, но уточнить это можно лишь при проведении ультразукового исследования (УЗИ). Гинекомастия носит смешанный характер.
Синдром Прадера–Вилли
Синдром Прадера–Вилли — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное дефектом 15-й хромосомы. На первом году жизни проявляется резкой мышечной гипотонией, сердечно-сосудистыми нарушениями, отставанием в росте, задержкой психического развития. В последующие годы развивается полифагия, приводящая к патологическому ожирению.
У мальчиков при рождении отмечается гипогенитализм, который характеризуется гипоплазией полового члена и мошонки, а в пубертатный период выявляются симптомы гипогонадизма, который носит гипогонадотропный характер. Гинекомастия у больных носит смешанный характер.
Синдром Кальмана
Для синдрома Кальмана типично сочетание гипогонадизма с аносмией (отсутствием обоняния), связанное с патологией миграции ольфакторных и ЛГ-РГ-нейронов. Возможны другие органные пороки развития. Встречается в популяции с частотой 1:10 000.
Причиной гипогонадизма у больных синдромом Кальмана является нарушение секреции ЛГ-РГ гипоталамусом. Точкой приложения ЛГ-РГ являются клетки аденогипофиза, секретирующие гонадотропины (ЛГ, ФСГ). При этом заболевании снижается функция гонадотрофов. В пубертатном периоде мальчики отстают резко в половом развитии.
Из клинических симптомов в этот период характерны допубертатные объемы тестикул (
В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
Л. Д. Саакян
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Книга посвящена увеличению грудной железы у мужчин, называемое гинекомастией. Рассмотрены проблемы классификации, этиологии и патогенеза, а также клинической картины заболевания. Подробно рассмотрены все методы диагностики: рентгеновская маммография, эхография (В-режим, цветовое картирование, спектральная допплерография, 3D реконструкция, в том числе с применением опции VOCAL для объективной оценки васкуляризации), тонко (толсто)игольная пункционная биопсия и лабораторные тесты. Обсуждены различные схемы лечения гинекомастии, основанных на этио-патогенетических подходах. Предложены алгоритмы ведения мужчин различных возрастных групп для своевременной диагностики и адекватного лечения патологии грудных желёз.
Предназначено для маммологов, онкологов, педиатров, урологов, врачей других клинических специальностей, а также специалистов визуальных и лабораторных методов диагностики.
радиология, УЗД онкология маммология
ВИДАР, 2013
ISBN 978-5-88429-185-0
64стр., pdf 1.6MB
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бельцевич Д. Г., Кузнецов Н. С., Ванушко В. Э., Калинченко С. Ю.
Гинекомастия — полиэтиологический синдром, проявляющийся увеличением (односторонним или двусторонним) в размерах грудных желез у мужчин. Причины изменения баланса мужских и женских половых гормонов крайне разнообразны и положены в основу предлагаемой нами классификации синдрома гинекомастии.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бельцевич Д. Г., Кузнецов Н. С., Ванушко В. Э., Калинченко С. Ю.
Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Калинченко С.Ю.
Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (дир. — член-корр. Мельниченко Г.А.)
Гинекомастия — полиэтиологический синдром, проявляющийся увеличением (односторонним или двусторонним) в размерах грудных желез у мужчин.
Причины изменения баланса мужских и женских половых гормонов крайне разнообразны и положены в основу предлагаемой нами классификации синдрома гинекомастии.
I. Физиологическая гинекомастия.
II. Истинная гинекомастия.
III. Симптоматическая гинекомастия.
— при гормонально-активных опухолях (опухоли яичек (лейдигомы), опухоли различных органов (легких, печени, кишки) с продукцией ХГ, андростеромы и эстромы надпочечников);
— при эндокринных заболеваниях, в т.ч. генетически обусловленных (истинный гермафродитизм, синдром Клайнфельтера, мужчины с кариотипом ХХ, синдром Каллмана, идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, врожденная гиперплазия надпочечников, повышенная ароматазная активность, недостаточность 17 — кетостероидредуктазы, недостаточность 3в — гидроксистероиддегидрогеназы, синдром Рейфен-штейна, болезнь Кеннеди, тиреотоксикоз);
—при первичной гипоандрогении (инфекционный орхит, гранулёматозный орхит, врожденная анорхия, кастрация);
— при почечной и печеночной недостаточности;
— лекарственная (эстрогены, ХГ человека, спироно-лактон, флутамид, сердечные гликозиды, изониазид, кетоконазол, метронидазол, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, амфетамин, цитостатики, циметидин, диазепам, пеницилламин, метилдопа, резерпин, трициклические антидепрес-санты) или при приеме опиатов и опиоидов, марихуаны.
IV. Ложная гинекомастия.
— жировая гиперплазия грудных желез;
— опухоли грудных желез:
— злокачественные — рак, саркома;
— доброкачественные — аденома, липома, фиброма;
Этиология и патогенез.
К сожалению, большинство причин гинекомастии недостаточно изучены и обсуждаются на уровне гипотез.
Ткань молочных желез закладывается одинаково у детей обоего пола. Развитие молочных желез зависит от андроген-эстрогенного соотношения (АЭС). При преобладании в пубертатном периоде эстрогенов и низкой активности андрогенов развитие и дифференцировка ткани молочных желез осуществляется по женскому типу. При обратном АЭС ткань грудных желез не развивается. Тем не менее, даже незначительное уменьшение АЭС может стиму-
лировать пролиферацию ранее неактивной железистой ткани в любом возрастном периоде, приводя к развитию гинекомастии.
Патогенетические механизмы, вследствие которых происходит уменьшение АЭС или изменение чувствительности к половым гормонам крайне разнообразны. Мы приводим наиболее типичные заболевания и состояния, которые различными путями приводят к пролиферативным изменениям в грудных железах.
Небольшое увеличение молочных желез у новорожденных, подростков и пожилых мужчин обычно не считают патологическим явлением («физиологическая гинекомастия»).
У новорожденных мальчиков гинекомастия связана с проникновением через плаценту материнских эстрогенов. В подростковом возрасте избыточная ткань грудных желез связана, как правило, с резкими колебаниями АЭС вследствие нестабильностьи гипоталамо-гипофизарной системы. Спустя некоторое время эта ткань спонтанно регрессирует.
Гинекомастия нередко развивается и у мужчин зрелого возраста. В этих случаях часто имеют место системные заболевания, и тогда многие пациенты принимают лекарственные вещества, влияющие на эндокринную систему. Иногда наблюдаются некоторое снижение АЭС постклимактерического характера.
С другой стороны, чувствительность железистой ткани к эстрогенным влияниям у мужчин так же различна, и у лиц с гинекомастией она повышена. Этот феномен является наиболее вероятной причиной семейной гинекомастии.
Причины персистирующей подростковой гинекомастии малоизученны. Некоторые специалисты считают эту форму вариантом идиопатической гинекомастии, с тем отличием, что гинекомастия возникла в подростковом возрасте и с тех пор не прогрессировала.
Гинекомастия может быть наиболее легким симптомом тяжелого эндокринного, или, что еще серьезнее -онкологического заболевания. Гинекомастия может наблюдаться при всех состояниях, сопровождающихся недостаточностью андрогенов или нарушением их
действия. Патологическое увеличение молочных желез часто, хотя и не всегда, встречается у мужчин с синдромом Клайнфельтера. Для синдрома Калманна и идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма типична незначительная гинекомастия, выраженная пролиферация железистой ткани встречается редко.
Вопрос о гинекомастии при тестикулярной феминизации является исключительно терминологическим, так как внешне пациенты не отличаются от здоровых женщин. Гинекомастия встречается при синдроме Рейфенштейна, Х-сцепленной спинальной и бульбарной мышечной атрофии (болезни Кеннеди) и промежностно-мошоночной гипоспадии псевдовлагалищем.
Гинекомастия может быть связана с избыточным уровнем эстрогенов, который обусловлен опухолевой продукцией этих гормонов в тестикулах или надпочечниках, либо конверсией в эстроггены избытка андрогенов на периферии. Источником секреции эстрогенов являются опухоли яичек из клеток Лейдига или Сертоли и эстромы надпочечников, источником гиперандрогении — андростеромы, адренокортикальный рак. Гиперэстрогения может быть опосредованной в результате стимуляции гонад повышенным количеством ХГ, который может вырабатываться злокачественными опухолями бронхов, печени, тестикул, хориона.
Наследственное заболевание, проявляющееся повышенной активностью ароматазы, передающееся по аутосомно-доминантному типу, всегда сопровождается симптоматической гинекомастией. При этом заболевании уровень мужских половых гормонов в пределах нормы, но при повышенной ароматазной активности значительно увеличивается скорость образования из них эстрогенов. Точный генетический субстрат этого заболевания неизвестен.
Если в сыворотке определяется избыток андро-стендиона, то количество эстрогенов значительно возрастает. Под действием фермента ароматазы андростендион и тестостерон превращаются соответственно в эстрон и эстрадиол. Избыток андростендиона является типичным следствием недостаточности 21-гидроксилазы при врожденной гиперплазии надпочечников и андрогенсекретирующих опухолях надпочечников.
У 30% мужчин с тиреотоксикозом отмечается уменьшение АЭС, которое приводит к развитию гинекомастии. Причиной этого является повышение уровня СССГ при тиреотоксикозе. Вследствие этого содержание свободного, биологически активного тестостерона снижается.
Роль изолированной гиперпролактинемии в развитии гинекомастии зачастую преувеличивается. Пролактин стимулирует лактацию, может вызвать даже галакторею у мужчин, но в гиперплазии железистой ткани играет второстепенную роль. Гинекомастия при гипер-пролактинемии возникает опосредованно из-за развития гиперпролактинемического гипогонадизма.
Патологические состояния (например, почечная, печеночная недостаточность) и некоторые лекарственные вещества могут приводить к развитию гинекомастии даже на фоне неизмененного АЭС. Причина пролиферации ткани молочных желез в этих случаях остается неясной.
У больных с различными заболеваниями и симптоматической гинекомастией бывает трудно разграничить влияние самой болезни от действия лечебных средств. Вызывать гинекомастию может огромное число лекарственных средств. Некоторые из них нарушают синтез
тестостерона. Ингибиторный эффект противогрибкового препарата кетоконазола высокоспецифичен в отношении ткани яичек. Напротив, при применении противоопухолевых средств (цитостатиков) нарушение синтеза тестостерона является неспецифическим проявлением их общей токсичности. Опиаты и опиоиды приводят к вторичному гипогонадизму вследствие нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы. В то же время марихуана обладает прямым токсическим действием на тестикулы.
Жировые отложения часто встречаются у тучных мужчин. Нередко гинекомастия бывает односторонней или более выраженной на одной из сторон. Особенно интересны наблюдения, когда общий уровень ожирения является менее выраженным, чем размеры жировых отложений в грудных железах. Патогенетические аспекты ложной липоматозной гинекомастии до конца не ясны.
В отношении опухолевого поражения желез описан ряд наблюдений рака грудной железы у мужчин на фоне мутаций генов, отвечающих за синтез андрогенных рецепторов. Рак грудной железы у мужчин с гинекомастией при синдроме Клайнфельтера, встречается не чаще, чем в общей мужской популяции.
Клинический диагноз гинекомастии часто является субъективным, так как четко определить на основании физикального исследования соотношение железистой и жировой ткани трудно.
Одним из важных этапов клинического обследования является определение общей степени вирилизации и выявление симптомов, указывающих на гипоандрогению или эстрогенизацию (ослабление либидо, снижение потенции, изменение характера оволосения). Пациентов нужно специально расспрашивать о применении ими фармацевтических и запрещенных (наркотических) средств, а также потреблении алкоголя.
Необходимой частью физикального исследования при гинекомастии должна быть пальпация яичек. Необходимо обращать внимание на признаки системных заболеваний (печени, почек и др.).
Подростковая гинекомастия считается вариантом нормы, не требующим специального лечения. У части маль-чиков-подростков пролиферация железистой ткани может быть выражена в значительной степени и создавать у пациентов косметические и психологические проблемы.
Подростковая гинекомастия развивается после начала полового созревания. Поэтому при гинекомастии у ребенка или у подростка без других признаков пубертата следует заподозрить эндокринное заболевание, главным образом гормонпродуцирующую опухоль.
В большинстве случае подростковая гинекомастия регрессирует спонтанно, но в какой-то степени может сохраняться. Тогда ее называют персистирующей подростковой гинекомастией. На самом деле это одно из наиболее частых состояний у взрослых мужчин, обращающихся к врачу по поводу гинекомастии. Такой диагноз можно с уверенностью поставить в том случае, если гинекомастия возникла в подростковом возрасте, с тех пор не прогрессировала и у пациента отсутствуют эндокринные или какие-либо общие заболевания.
Опухоли молочной железы у мужчин встречаются редко, но во избежание тяжелых клинических последствий позднего диагноза о них нужно постоянно помнить при дифференциальной диагностике гинекомастии. Одностороннее увеличение молочной железы быть этапом на
пути развития двусторонней гинекомастии, но может оказаться и раком грудной железы. Онкологическую настороженность должна вызывать всякая асимметричная безболезненная и плотная припухлость в области ореолы.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Несмотря на теоретическую ясность причин гинекомастии более чем у половины пациентов не удается обнаружить конкретного гормонального дисбаланса. Именно поэтому наиболее частым диагнозом является «идиопатическая гинекомастия» что не исключает необходимости тщательного диагностического поиска.
Необходимо учитывать возможность эндокринного или системного заболевания. Обычно достаточно определить базальные уровни тестостерона, эстрадиола, ЛГ и ФСГ. При простой подростковой гинекомастии сколько-нибудь постоянные гормональные сдвиги отсутствуют. Важно оценить степень общей андрогенизации пациента. Лабораторные исследования (эндокринологические, клинико-биохимические) должны соответствовать конкретному клиническому состоянию каждого пациента. Если гинекомастия выражена слабо и не прогрессирует или если весьма вероятен диагноз подростковой гинекомастии, то необходимость в тщательных эндокринных исследованиях отпадает. В менее ясных случаях основные лабораторные исследования должны включать определение уровней тестостерона, эстрадиола, СССГ, ЛГ, ФСГ, пролактина, ТТГ, Р-ХГ, альфа-фетопротеина, а также тесты на функцию почек и печени. Иногда полезны и другие исследования, например, определение гормонов в динамике, кариотипирование или анализ ДНК.
При выполнении маммографии и УЗИ возможно более четкое количественное определение соотношения железистой и жировой ткани. Оба метода могут помочь заподозрить опухоль, при маммаграфии может быть выявлено звездчатое уплотнение с нечеткими контуром, при УЗИ выявляется гипоэхогенное образование с неправильными контурами, возможно с гипер-эхогенными включениями, гиперваскуляризацией при цветном картировании кровотока. При любом сомнении в доброкачественном характере образования необходимо выпонение пункционной биопсии, при ее сомнительных или неинформативных результатах — эксцизионая биопсия.
При клиническом или лабораторном подозрении на изменение АЭС необходимо выполнеие УЗИ мошонки. Врач должен постоянно помнить о возможности существования гормонально активной опухоли яичек.
Эффективность терапевтического лечения гинекомастии у пациентов без явных эндокринных расстройств с применением гормональных средств (тестостерон, дигидротестостерон) а так же тамоксифена, даназола, тестолактона, кломифена следует считать недоказанной. Учитывая низкую частоту побочных эффектов анти-эстрогена тамоксифена, его применяют в суточной дозе 20 мг (на 2 приема) у больных с «идиопатической» гинекомастией. При своевременно начатом лечении (до развития фиброзных изменений), есть вероятность уменьшения гинекомастии. Обычно при отсутствии эффекта в течение 2 месяцев лечение прекращают.
Показания к хирургическому лечению истинной гинекомастии носят косметический характер. Нельзя
забывать о том, что психологический дискомфорт, возникающий у этой группы пациентов, может быть причиной тяжелых психосоматических нарушений и сексуальной дезадаптации. Достаточно часто в случаях незначительно выраженной гинекомастии, или если пациента не беспокоит косметический дефект -разъяснительная беседа об отсутствии патологического влияния на организм позволяет не предпринимать никакого лечения. Тот же подход используется при физиологической гинекомастии, когда высока вероятность спонтанной регрессии.
Если гинекомастия является симптомом серьезного заболевания, то лечение должно быть направлено, прежде всего, на основную причину. Так, если гинекомастия связана с повышением уровня эстрогенов или дефицитом тестостерона, то коррекция этих состояний вполне может привести к ее исчезновению. Однако необходимо учитывать, что даже после излечения основного заболевания и пролиферативные процессы, и вторичное фиброзирование железистой ткани могут иметь необратимый (или частично необратимый) характер. В этих наблюдениях на первый план выходят косметические показания к хирургическому лечению.
Особенно тщательно необходимо подходить к обоснованию мастэктомии у пожилых больных. Кроме необходимости диагностики причин гинекомастии нужно учитывать общее состояние здоровья и риск оперативного вмешательства.
При ложной гинекомастии, связанной с липоматозом грудных желез, как хирург, так и больной должны осознавать, что косметический эффект операции может оказаться более удручающим, чем предоперационный вид больного.
Наиболее правильным объемом оперативного лечения при гинекомастии, не связанной с опухолевым процессом, является подкожная мастэктомия. Для наиболее естественного косметического эффекта и комфортного послеоперационного периода желательно сохранение грудной фасции и подкожной клетчатки. Дискутабельным является выбор разреза, рассмат-риваются варианты параореолярных и субмаммарных доступов. При больших размерах грудных желез, выраженном мастоптозе выполняют перенос сосковоореолярного комплекса вверх на деэпидер-мизированном кожно-жировом лоскуте.
Успех операции зависит от отсутствия резидуальной ткани грудных желез и, в наибольшей степени, от опыта хирурга.
1. Babigian A, Silverman RT. (2001) Management of Gynecomastia due to Use of Anabolic Steroids in Bodybuilders. Plastic and Reconstructive Surgery 107(1): 240-2.
2. Bulard J, Mowszowicz I, Schaison G. (1987) Increased Aromatase Activity in Pubic Skin Fibroblasts from Patients with Isolated Gynecomastia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 64: 618-623.
3. Glass AR. (1994) Gynecomastia. Endocrinology and Metabolism Clinics of
North America, 23(4): 825-837.
4. Hines, M. (1998) Abnormal Sexual Development and Psychosexual Issues. Bailliere’s Clinical Endocrinology and Metabolism, 12(1): 173-189.
5. Mazur T, and Clopper RR. (1991) Pubertal Disorders: Psychology and Management. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 20(1): 211-230.
6. Meyer-Bahlburg HFL, Gruen RS, New MI, et al. (1996) Gender Change from Female to Male in Classical Congenital Adrenal Hyperplasia. Hormones and Behavior, 30: 319-332.
7. Moore DC., Schlaepfer LV, Luc P, et al. (1984) Hormonal Changes During Puberty: V. Transient Pubertal Gynecomastia: Abnormal Androgen-Estrogen Ratios. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 58: 492-499.
8. Osler, DC. (1977) Management of Pubertal Gynecomastia. Journal of Pediatrics, 91(5): 856-857.
9. Rogers DG, Chasalow FI, Blethen SL. (1985) Partial Deficiency in 17-Ketosteroid Reductase Presenting as Gynecomastia. Steroids, 45: 195-200.
10. Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. (1980) The Pathogenesis of Gynecomastia. Advances in Internal Medicine 25: 1-32.
11. Wilson, JD. (2001) Androgens, Androgen Receptors, and Male Gender Role Behavior. Hormones and Behavior 40: 358-366.
12. Zucker KJ, Brandley SJ. (1995) Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in Children and Adolescents. New York: Guilford Press.