Основными причинами женского бесплодия являются:
- расстройства овогенеза и отсутствие овуляции — 40%;
- трубные факторы — 30%;
- заболевания половых органов — 25%;
- иммунологические причины — 2%.
Диагностика женского бесплодия
Диагностика заключается прежде всего в тщательном сборе анамнеза, в гинекологическом исследовании.
Эндокринное бесплодие
Чаще причиной женского бесплодия являются эндокринные заболевания, связанные с нарушением овогенеза и процесса овуляции. Женским бесплодием страдают больные с различными формами гиперпролактинемии, гиперандрогении, с синдромом поликистозных яичников, постпубертатном форме адреногенитального синдрома и с другими формами эндокринных расстройств.
Эндокринное бесплодие возникает также при расстройствах функции гипоталамо-гипофизарной системы. При бесплодии эндокринного генеза нередко является нарушение менструального цикла в виде аменореи, гипоменструального синдрома, маточных кровотечений.
Обследование больных должно включать:
Лечение заключается в нормализации менструального цикла, коррекции проявлений основного заболевания, повлекшего эндокринное бесплодие, стимуляции овуляции. Овуляцию можно стимулировать путем введения кломифена цитрата 50 мг с 5-го по 9-й день цикла, пергонал в сочетании с ХГ.
Трубное и перитонеальное бесплодие
Причинами перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу, что вызывает перегиб труб при сохранении их проходимости. Трубная бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями в маточных трубах.
Непроходимость маточных труб нередко возникает после гонорейного сальпингита, однако может быть следствием и неспецифического воспалительного процесса. Воспалительные процессы могут быть причиной не только непроходимости маточных труб, но и дистрофических изменений в их стенке, нарушение перистальтики. Большое значение в этиологии бесплодия имеют аборты, они вызывают воспалительные процессы в слизистой оболочке матки со следующими дистрофическими изменениями, препятствует имплантации.
Наконец, сальпингоофориты могут приводить к нарушению овуляции, а если она происходит, то спаечный процесс не дает возможности яйцеклетке попасть в трубу. Нередко возникает нарушение и эндокринной функции яичников.
Диагностику трубного бесплодия проводят путем гистеросальпингографии, гидротубации или пертубации. Гистеросальпингографию лучше проводить водными рентгеноконтрастными растворами (кардиотраст, урографин, верографин, триобласт). Метод дает возможность оценить проходимость маточных труб.
Состояние маточных труб можно оценить при контрастной сонографии, проводимой, вводя контрастное вещество еховист в полость матки под контролем ультразвукового исследования. Иногда используют красители. Например, проба Жара с 0,06% раствором фенолсульфофталеину. При проходимости маточных труб этот краситель через 40-60 мин появляется в моче, которая после добавления к ней нескольких капель 10% раствора NaOH окрашивается в красный цвет. Аналогично проводят пробу Абурела (с 0,3% раствором индигокармина, который окрашивает мочу в зеленый цвет).
Как правило, диагностику проходимости маточных труб проводят в стационаре в первую фазу менструального цикла, при отсутствии признаков воспаления, при 1-2 степенях чистоты влагалища.
Информативной является лапароскопия с использованием хромосальпингографии метиленовым синим. Этот метод позволяет наиболее точно оценить проходимость труб и обнаружить место окклюзии.
Бесплодие, вызванное маточными и цервикальными факторами
Женское есплодие может быть обусловлено состоянием слизистой оболочки матки, когда вследствие перенесенных воспалительных процессов, повторных вишкрибань стенок полости матки, действия прижигающими химических веществ эндометрий испытывает дистрофических изменений препятствуют процессу имплантации и приводят к маточной формы аменореи.
Диагностика женского бесплодия, вызванного маточными и цервикальными факторами должна проводиться в следующих направлениях:
- следует выяснить наличие сохранения функции яичников при отсутствии менструаций путем тестов функциональной диагностики;
- провести гормональные пробы с прогестероном, комбинированными гестаген-эстрогенных препаратами. При маточной аменореи они отрицательные;
- провести гистерографию, гистероскопию для выявления синехий в полости матки;
- в течение менструального цикла несколько раз провести УЗИ-контроль толщины эндометрия
- провести биопсию эндометрия
- тест контакта спермы с цервикальной слизью.
Женское бесплодие может возникать как результат воспаления шейки матки — эндоцервицита. Это следствие изменений структуры эпителия шеечного канала, вязкости и кислотности шеечной слизи, что вызывает нарушение процессов капацитации, препятствует продвижению сперматозоидов в полость матки.
Чтобы исключить влияние выделений влагалища и шейки матки на сперму, проводят, в частности, пробу Шуварского-Хунера. Эта проба проводится в день ожидаемой овуляции. Перед пробой следует воздержаться от половых сношений 3-4 дня. В день обследования после полового акта берут содержимое заднего свода на предметное стекло и рассматривают его под микроскопом, определяя количество подвижных сперматозоидов в поле зрения. Проба считается положительной при наличии 5 активных сперматозоидов в поле зрения. При отрицательной реакции пробу следует повторить еще 1-2 раза.
Лечение женского бесплодия
Выбор метода лечения зависит от причины женского бесплодия. При наличии воспалительного процесса проводят его лечение, широко используя физиотерапевтические методы (диатермию, озокеритотерапию, грязелечение, магнитотерапию, лазеротерапию), биостимуляторы, противовоспалительные препараты.
При непроходимости маточных труб проводится лечение методом гидротубации с введением в матку и трубы лечебных смесей, в состав которых входят антибиотики, ферменты, кортикостероиды.
Рекомендуют проводить три курса лечения (6 гидротубаций через день), перерыв между курсами — 1 месяц. После третьего курса гидротубации проводят контроль проходимости маточных труб. Если трубы проходимы, рекомендуют предохраняться еще 5-6 месяцев, проводя в это время дополнительный курс гидротубации и грязетерапии.
При наличии в матке синехий проводят их разрушение под контролем гистероскопиии с последующим назначением противовоспалительной рассасывающего терапии, а также гормональных препаратов, в течение 2-3 менструальных циклов для восстановления менструальной функции.
В случае, когда женское бесплодие связано с недоразвитием половых органов, назначают общеукрепляющее терапию, физиотерапевтические процедуры (преимущественно тепловые — озокерит, грязи), гинекологический массаж в сочетании с гормонотерапией. Гормонотерапия обязательно должна проводиться в соответствии с фазой менструального цикла. Используют эстроген-гестагенные препараты, стимуляторы овуляции — кломифена цитрат, пурегон, прегнил.
Профилактика женского бесплодия
Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, что к нему приводят: инфекционные заболевания в детстве, в период полового созревания, воспалительных процессов у взрослых женщин.
Важная роль в профилактике бесплодия принадлежит врачам женских консультаций, которые должны пропагандировать современные методы контрацепции, что позволит предотвратить абортам.
Проводя санитарно-просветительскую работу, особое внимание следует обращать на вопросы гигиены половой жизни, вредности аборта, особенно при первой беременности.
Бесплодие — это неспособность зрелого организма к зачатию.
На сегодняшний день считается, что если при регулярной половой жизни беременность не наступает в течение 1 года, то это является основанием для обследования и лечение обоих супругов.
Срок 1 год определен статистическими данными: доказано, что у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца совместной жизни, у 60% — в течение последующих 7 месяцев, и у 10% — через 11-12 месяцев после начала половой жизни. Поэтому 1 год — достаточный срок для того, чтобы оценить способность пары к зачатию, а при отсутствии беременности говорить о бесплодном браке.
Частота бесплодия в браке составляет по данным различных источников около 15-20 %.
Причины бесплодия разнообразны. В большенстве случаев основой является нарушение функции репродуктивной системы у одного или обоих супругов. По данным статистических данных нарушения со стороны женщины является причиной бесплодия в 45% случаев, а мужчины — 40%.
Для установления причины проводится комплексное обследование. Диагноз бесплодия у женщины ставится только после исключения бесплодия мужчины. Обследование начинают с общепринятых методов, а дальнейший план зависит от результатов предыдущего обследования.
Если у женщины никогда не было беременности, то говорят о первичном бесплодии. Если была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она завершилась — родами, выкидышем, абортом, внематочной беременностью — бесплодие считается вторичным.
Определение «первичное» и «вторичное» бесплодие относится также и к мужчине. Причиной бесплодия может быть целый ряд патологических состояний.
У женщины — эндокринные нарушения (отсутствует овуляция, то есть, нет созревания фолликула и выхода яйцеклетки), воспалительные заболевания органов малого таза, маточных труб, заболевания матки. У мужчины — нарушения оплодотворяющей способности спермы.
Причина бесплодия может быть также в следствии иммунологической несовместимости супружеской пары. Кроме того, выделяют так называемое идиопатическое бесплодие, когда при тщательном обследовании не удается выявить нарушений как со стороны половой системы женщины, так и мужчины.
Лечение бесплодия определяется выявленными причинами. Оно может быть хирургическим или консервативным.
Обследование при бесплодии:
1) Гистеросальпингография (ГСГ)
ГСГ — это метод исследования, объективно отражающий состояние матки и маточных труб. ГСГ проводится при выявлении причин женского бесплодия, обследовании на предмет полипов эндометрия и ряде других заболеваний женской половой системы.
Методика проведения
При ГСГ в полость матки вводят контрастное вещество. Затем выполняют несколько рентгеновских снимков. При проведении ГСГ возможно возникновение спазма маточных труб в ответ на введение вещества, имитирующее их непроходимость. Для исключения ошибки при интерпретации результатов ГСГ за 30-40 минут до исследования рекомендуется принять 2 таблетки но-шпы или баралгина. В результате правильно проведенной ГСГ получается серия снимков, характеризующих проходимость труб, состояние полости матки и маточных труб.
Подготовка к ГСГ.
- Перед проведением ГСГ необходимо выполнение микроскопии влагалищных мазков, чтобы исключить воспалительный процесс в половых путях. Если данные микроскопии неблагополучны, то перед проведением ГСГ требуется противовоспалительное лечение до нормализации мазков. Это важно потому, что раствор, вводимый в полость матки при ГСГ, может привести к распространению и ухудшить состояние маточных труб.
- При подготовке к ГСГ необходимо тщательно предохраняться от беременности в течение этого цикла. Известны случаи, когда несмотря на многолетнее бесплодие, когда проводилась ГСГ, женщина оказывалась беременной. А поскольку ГСГ связана с рентгеновским облучением, то это является е показанием к прерыванию беременности.
- До выполнения ГСГ необходимо выяснить, нет ли непереносимости йода. Это позволит избежать тяжелых осложнений при ГСГ.
ГСГ отражает состояние маточных труб и полости матки, но не позволяет определить наличие или отсутствие спаечного процесса вокруг матки и придатков, выявить очаги эндометриоза. Все это позволяет увидеть диагностическая лапароскопия, которая является современным методом диагностики, позволяющим оценить состояние внутренних половых органов женщины.
2) Гистероскопия
Это метод диагностики, позволяющий оценить полость матки и состояние эндометрия. Являясь относительно безопасной, гистероскопия дает возможность, при необходимости, взять участок эндометрия (внутренней оболочки матки) для более детального изучения.
3) Лапароскопия:
— бесплодие, вызванное СПКЯ (синдром поликистозных яичников)
Известно, что при СПКЯ яичники покрываются плотной капсулой, препятствующей овуляции и высвобождению яйцеклетки. В ходе лапароскопии эту капсулу можно рассечь. Выполняется, так называемый, дрилинг (каутеризация) яичников, когда в их капсуле делается несколько отверстий. Процедура весьма эффективна, но только в том случае, если диагноз поставлен правильно.
Можно ожидать наступления самопроизвольной беременности у 35% прооперированных пациенток. В случаях, когда после операции менструальный цикл не восстановился и нет овуляции, по истечении 3х месяцев наблюдения пациентке рекомендуют проведение стимуляции овуляции. Это повышает процент наступивших беременностей до 50%.
— Трубно-перитонеальный фактор бесплодия
Если при лапароскопии состояние маточной трубы оценивается как удовлетворительное, а её реконструкция целесообразной, то производится разделение спаек и восстановление её проходимости. Но так бывает редко. В большинстве случаев сталкиваемся с тем, что трубы не изменены и дело не в них, либо они изменены необратимо. Действия хирурга в таких ситуациях заранее оговаривается с пациенткой, поскольку при проведении лапароскопии могут быть установлены показания к удалению маточных труб для дальнейшей подготовки к ЭКО.
Если маточная труба представляет собой гидросальпингс (заполнена жидкостью), то необходимость её удаления очевидна до проведения лапароскопии, поскольку гидросальпигс хорошо виден на УЗИ. При этом фимбриальный (ворсинчатый) отдел трубы наглухо запаян, стенка истончена, а просвет ее заполнен жидкостью и растянут так, что она имеет вид мешка. Сохранение такой трубы только отнимает время и вредит пациентке. Функция такой маточной трубы утрачена необратимо.
— Эндометриоз.
Малые формы поверхностного эндометриоза можно определить только при лапароскопии.
Тактика лечения эндометриоза при бесплодии – это максимально тщательное удаление всех видимых очагов. Если речь идёт о поверхностном эндометриозе, то достаточно электрокоагуляции очагов биполярным инструментом. Если выявляется глубокий эндометриоз, с проникновением патологического процесса в подлежащие ткани — коагуляции не достаточно. В таких случаях требуется механическое иссечение всего эндометриоидного инфильтрата.
Основными задачами, решаемыми хирургом во время лапароскопии при бесплодии является:
- Уточнение состояния маточных труб.
- Восстановление их проходимости, а при необходимости разделение спаек.
- При выявлении необратимых изменений труб с формированием гидросальпингса — удаление поражённого органа.
- Полная коагуляция и иссечение очагов эндометриоза при его обнаружении, в том числе и эндометриоидных кист.
- Рассечение капсулы яичников (каутеризация, дриллинг) при выявлении поликистоза — СПКЯ.
- При обнаружении — удаление кист яичника с максимальным сохранением ткани яичника.
Миома матки
Данное заболевание не является абсолютным фактором бесплодия, но при росте миоматозного узла миомы в полость матки (субмукозной миоме) беременность не сохранится. Такой узел миомы препятствует прикреплению уже оплодотворённой яйцеклетки в полости матки. При диагностике миомы с таким расположением, пациентке рекомендовано удаление узла.
Независимо от расположения узла пациенткам рекомендовано оперативное лечение в объёме миомэктомии накануне планируемой беременности в том случае, если его диаметр превышает 4-5см. Проведение операции также возможно лапароскопическим методом.
Еще со времен Адама и Евы практически главным и особенно важным предназначением женщины в этом мире считалось вынашивание и рождение ребенка – наследника, продолжателя рода. В наши дни цветущей эмансипации и тенденций к унисексу с этим постулатом можно соглашаться или нет. Но, так или иначе, возможность репродукции себе подобного дана только женскому организму…
Если верить статистике, то вероятность наступления беременности в одном менструальном цикле у женщины до 35 лет при регулярной половой жизни без контрацепции составляет лишь 15-25% даже при условии полного здоровья обоих супругов. В более старшем возрасте шансы зачать ребенка уменьшаются с каждым годом. Это можно объяснить, например, тем, что уменьшается количество овуляторных циклов в течение года, то есть образование и выход яйцеклетки после определенного возраста происходит все реже и реже.
К сожалению, бесплодие может возникнуть на любом жизненном этапе и в любом возрасте. Иногда это происходит после одной или даже десяти беременностей в прошлом. У других же пар не было и единственного шанса стать матерью и отцом. Именно по этому признаку бесплодие врачи разделяют на первичное и вторичное.
Бесплодие может быть относительным, которое чаще всего связано с тем или иным заболеванием, после излечения которого восстанавливается и способность к зачатию.
Но бывает и абсолютное бесплодие, когда нет никакой возможности забеременеть естественным путем (пороки развития половых органов, отсутствие матки и яичников и т.д.).
Основными причинами женского бесплодия принято считать следующие:
эндокринное бесплодие – до 40% случаев;
трубно-перитонеальное – 20-30%;
гинекологические заболевания – 15-25%;
психогенные факторы;
иммунологическое бесплодие – 2%.
При малейших нарушениях в этой тонко устроенной регулирующей организации не происходит овуляции, а следовательно и оплодотворения, то есть зачатия. Это ановуляторное бесплодие. Среди других его причин также называют стресс, травмы, инфекции с поражением нервной системы, неврозы, тяжелые общие заболевания.
Теперь становится ясно, что нарушения сократительной способности маточных труб могут стать причиной бесплодия. К таким расстройствам функции этих важных органов приводят воспалительные процессы придатков матки (яичников и самих труб), опять-таки нарушения в гормональной регуляции. Самое интересное, что такое бесплодие, по словам ведущих гинекологов, может возникнуть так же и на фоне хронического стресса у женщины по поводу бесплодия (психогенный фактор).
Другой причиной трубного бесплодия являются изменения в анатомическом строении маточных труб, их органические поражения. Другими словами, происходит их закупорка, сужение просвета вплоть до полного его отсутствия. Главной причиной возникновения этого состояния являются все те же воспаления женских половых органов (аднекситы, сальпингиты, сальпингоофориты), особенно если они вызваны возбудителями хламидиоза, гонореи и других заболеваний, передающихся половым путем. К этому же предрасполагают аборты и некоторые гинекологические заболевания (эндометриоз).
К бесплодию могут приводить также и гинекологические заболевания, например, патология шейки матки. Шейка матки – своего рода небольшая трубочка, своим просветом соединяющая полость матки и влагалище. Именно через канал шейки матки сперматозоиды попадают из влагалища в матку. В норме внутри этого канала содержится определенное количество слизи, объем и тягучесть которой изменяется в соответствии с фазой менструального цикла. Слизь (слизистая пробка) – своеобразный барьер на пути болезнетворных микробов из влагалища в матку. Изменения состояния самой шейки матки или слизи внутри нее могут также стать причиной бесплодия.
К этому приводят:
Инфекции половых путей;
Гормональные нарушения;
Деформация шейки матки, которая может быть как врожденной, так и возникшей после родов или абортов.
Все эти факторы могут привести к формированию непроходимости канала шейки матки. Кроме того, в шеечной слизи могут содержаться антитела, нарушающие подвижность сперматозоидов.