Под бесплодием у мужчин следует понимать расстройство половой функции, приводящее к нарушению способности оплодотворения (impotentio generandi). При этом возможность совершения полового акта сохраняется.
Однако до сих пор среди большинства супругов, обследующихся по поводу бесплодного брака, еще распространено глубоко укоренившееся мнение о том, что способность к совершению полового акта равноценна способности к оплодотворению. На этой почве иногда происходят неприятные разговоры врачей с пациентами, когда по медицинскому заключению муж является виновником бесплодного брака. Следует общедоступно разъяснять пациентам различие между неспособностью к оплодотворению и совершению полового акта. В этом аспекте надо различать четыре ситуации:
1) муж способен к оплодотворению и половой связи. В данном случае причина бесплодного брака кроется в женщине;
2) оплодотворяющая способность эякулята хорошая при относительно плохой потенции. В данном случае оплодотворение может не произойти;
3) слабая оплодотворяющая способность спермы при нормальной потенции. В отсутствии детей может быть виновен мужчина: он в состоянии произвести coitus, но вследствие патологии эякулята оплодотворение не наступает;
4) плохая оплодотворяющая способность эякулята при наличии импотенции. Это самая неблагоприятная ситуация, которая в практике встречается редко. В подобных случаях муж, по-видимому, является виновником бесплодного брака.
Диагностикой бесплодия у мужчин занимаются врачи различных специальностей. В связи с тем что урологи и венерологи связаны с проблемой бесплодия меньше, чем гинекологи, в ряде стран все исследования по мужскому бесплодию осуществляют гинекологи. Мы полагаем, что для подобного изучения мужского бесплодия гинекологам целесообразнее проводить работу совместно с урологами. В некоторых странах существуют специальные институты сексуальной патологии, в компетенцию которых входит выявление причин бесплодного брака.
Однако специальность врача, занимающегося вопросами сперматологии, не имеет принципиального значения. Важно лишь, чтобы врач проявил интерес к этой проблеме, обладал необходимыми знаниями и имел в своем распоряжении оборудованную лабораторию для необходимых, нередко достаточно сложных исследований.
Заключение врача не подлежит сомнению, это важный документ. К сожалению, бывают случаи поверхностного исследования. Такое заключение ни в коей мере не помогает врачу. Приходится производить повторное исследование, что вызывает обоснованные упреки со стороны пациентов.
В ряде лабораторий дебатируется вопрос о возможности выдачи заключения на руки обследуемому. На наш взгляд, здесь должен быть индивидуальный подход. Мы выявляем характер взаимоотношений между супругами при первичной беседе с ними (раздельной), когда собираем анамнестические данные и объясняем правила сбора материала. Заключение врача ни в коей мере не должно повлечь за собой разлад в семье. В то же время ответ должен отражать истинное состояние.
Исследованы пути оптимизации оказания медицинской помощи бесплодной паре на основе изучения информированности врачей акушеров-гинекологов и урологов амбулаторно-поликлинического звена и анализа протоколов вспомогательных репродуктивных технологий у пациен
We identified the ways to optimize medical help for infertile couple basing on the study of obstetrician-gynecologists and urologists awareness of the problem, and analysis of assisted reproductive technology protocols in patients with severe forms of infertility, which include genetically caused infertility.
В России бесплодие сегодня занимает 4-е место среди приоритетных проблем репродуктивного здоровья [11]. По данным различных исследователей доля бесплодных браков в России колеблется в пределах 8–17% [4, 3]. Распространенность женского бесплодия на 2012 г. составила 597,1 на 100 000 женского населения от 18 лет и старше [9]. Отчасти рост числа пациенток с бесплодием связан с увеличением гинекологической заболеваемости, сознательным отказом от беременности до момента достижения определенного социального статуса и благосостояния и, соответственно, с увеличением общего количества менструальных циклов по сравнению с таковым у женщин в начале XX века и, как следствие, естественным угасанием функции яичников [10].
Всестороннее изучение факторов риска развития бесплодия позволило выявить различные причины данной патологии, в лечении которой требуется взаимодействие различных медицинских специалистов. Так, негативное влияние на репродуктивную функцию оказывают оперативные вмешательства на придатках, аборты [12, 13], перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, гормональные и генетические нарушения [14, 15]. Сегодня все чаще в различных исследованиях подчеркивается многогранность проблемы бесплодного брака, в решении которой принимают участие гинекологи, репродуктологи, андрологи, генетики, психотерапевты, эмбриологи, юристы. Тем не менее, именно к врачам поликлинического звена первоначально обращаются пары при планировании беременности, на которое возложена функция диагностики и своевременного лечения бесплодия и направления на этап высокотехнологичной медицинской помощи.
Применение современных медицинских технологий позволяет проводить лечение бесплодных супружеских пар, у которых ранее не было шансов на своего ребенка. Общее число проводимых в России циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) растет [2], как и интерес среди населения к данным методикам. Сегодня Россия входит в первую десятку стран по числу выполняемых лечебных циклов ВРТ и в 2011 г. заняла 3-е место по числу выполненных циклов [6, 7]. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, в 2011 г. родилось 10 659 детей в результате беременностей, наступивших в программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Цель настоящей работы — выявить возможные пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи бесплодной паре.
С целью изучения информированности по вопросам диагностики и лечения бесплодия среди врачей акушеров-гинекологов и урологов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, было проведено анонимное анкетирование врачей по специально разработанным опросникам. В них входили вопросы, ответы на которые помогли изучить мнение респондентов и их отношение к бесплодию, критериях его диагностики, длительности лечения, а также к ВРТ, в частности к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). В анкетировании приняли участие 100 врачей акушеров-гинекологов и 105 врачей урологов.
Также нами проведен ретроспективный анализ 80 амбулаторных карт бесплодных супружеских пар, проходящих лечение бесплодия в отделении вспомогательных репродуктивных технологий. Из них у 35 супружеских пар имело место тяжелое бесплодие, связанное с хромосомной патологией, у остальных 45 супружеских пар хромосомной патологии выявлено не было. Перед вступлением в программу все супруги были полностью обследованы в соответствии с Приказом Минздрава № 107н. Всем парам проводилось лечение в программе ЭКО/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). С помощью цитогенетического метода исследования было проведено исследование кариотипов супружеских пар. Нами анализировались исходы программ ВРТ у пациентов с наличием генетической патологии. Пациенты были разделены на группы в зависимости от того, кто в паре являлся носителем хромосомных перестроек: в 1-ю группу было включено 17 женщин, во 2-ю группу — 18 пациенток, супруги которых являлись носителями хромосомных перестроек. Среди женщин с генетическими особенностями носителями робертсоновских транслокаций были 29,4%, среди мужчин — 38,9%. В исследовании применялись статистический, аналитический, социологический метод и метод выкопировки.
Согласно полученным нами данным, 50% врачей гинекологов амбулаторной практики часто сталкиваются с пациентками, страдающими бесплодием, 45% нечасто видят таких больных и лишь 5% врачей редко встречаются с данной патологией.
На вопрос анкеты о распространенности бесплодного брака 75% врачей гинекологов и 76% урологов дали верный ответ и правильно указали частоту встречаемости бесплодного брака, которая в нашей стране колеблется от 8% до 17% [4]. Только 5% врачей полагают, что бесплодных пар в России всего лишь 1–5%.
Критерием диагностики бесплодия в течение длительного времени считалось отсутствие наступления беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без средств контрацепции [2]. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию с бесплодием в нашей стране и в мире в целом, эти критерии были пересмотрены, что нашло отражение в документах ВОЗ, а также и в Приказе МЗ РФ № 107н от 30 августа 2012 года [1]. Согласно современным представлениям, бесплодие — это отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения контрацепции. На вопрос анкеты о критериях диагностики бесплодия 70% врачей гинекологов и 48% урологов дали правильный ответ.
Все 100% опрошенных врачей имеют представление о том, что такое вспомогательные репродуктивные технологии. 30% респондентов к ВРТ относят только экстракорпоральное оплодотворение; 35% — имеют представление обо всех методиках репродуктивных технологий, в том числе и о суррогатном материнстве; остальные (35%) считают, что к ВРТ относится ЭКО с его модификациями и инсеминация спермой мужа.
На вопрос анкеты о том, что такое метод ИКСИ, 55% врачей гинекологов дали правильный ответ. В то время как лишь 42% урологов правильно указали показания к ИКСИ. 47% врачей урологов определили разницу между процедурами ИКСИ и ИМСИ (интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального сперматозоида).
Приводить к мужскому бесплодию могут различные факторы, в том числе мутации гена CFTR, мутации в локусе AZF. Только 52% урологов знают о том, что мутации гена CFTR являются причиной мужского бесплодия, 34% врачей знают, что за мужскую фертильность отвечает и локус AZF. Не знают о существовании того и другого гена 24% респондентов. Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются обструктивная азооспермия и эякуляторная дисфункция (в том числе ретроградная эякуляция). Правильно на вопрос о показаниях к хирургическому получению сперматозоидов ответили 85,7% урологов, остальные 14,3% затруднились с ответом.
ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ. По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах (когда ВИЧ-инфекция диагностирована только у одного партнера) с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия. 55% гинекологов и 66% урологов ответили, что наличие ВИЧ-инфекции у пациента не является ограничением к вспомогательным репродуктивным технологиям, остальные имеют противоположное мнение.
Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3–6 месяцев. Если после установления причины бесплодия проведенное лечение признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9–12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока [1], и многие репродуктологии рекомендуют направлять за специализированной помощью таких пациенток, если беременность не наступает в течение 6 месяцев.
На вопрос анкеты о том, как долго следует обследовать бесплодную пару в условиях поликлиники, 15% опрошенных врачей ответили, что для установления причины бесплодия обследование должно продолжаться менее 3 месяцев, 45% — в течение 3–6 месяцев, еще 40% — до года.
Коррекция бесплодия путем стимуляции овуляции и терапии мужского фактора бесплодия проводится в поликлинических условиях в течение 9–12 месяцев. Согласно проведенному опросу, 80% гинекологов поликлиник полагают, что длительность наблюдения пациентов в условиях консультации стандартна для всех пациенток до определенного возраста и может составлять до двух лет, еще 20% считают, что на продолжительность наблюдения влияет наличие беременности в анамнезе у пациентки, что зачастую приводит к поздней обращаемости на этапе оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Обобщая данные по информированности врачей урологов и гинекологов амбулаторного звена, можно сделать выводы о том, что врачи недостаточно информированы в вопросах бесплодия и о современных методах лечения данной патологии. Целесообразным представляется проведение ознакомительных лекций по вопросам современного представления о проблеме бесплодной пары.
Нами анализировались исходы программ ВРТ у пациентов с наличием генетической патологии. 35 пациентов были поделены на группы: 1-я группа — пары, где носителями транслокации явились женщины, 2-я группа — патология отмечалась у мужчин. При сравнении 1-й и 2-й группы пациенток не было выявлено различий в возрасте, а также в наличии гинекологической патологии. В группах 1 и 2 средний возраст пациенток составил соответственно 33,05 ± 4,5 и 32,05 ± 4,8. Вторичное бесплодие встречалось чаще в группе, где носителем транслокаций являлись женщины, в то время как в группе, где носителем транслокации являлся супруг, первичное и вторичное бесплодие встречалось с одинаковой частотой, т. е. группы не отличались по распространению бесплодия. Следует отметить, что среди супружеских пар со вторичным бесплодием в 98% случаев отмечен осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Так, из пар со вторичным бесплодием в анамнезе у пациенток наблюдались неразвивающиеся беременности (33,3%), как самопроизвольные выкидыши, так и неразвивающиеся беременности (14,3%), медицинские аборты с последующими неудачными попытками ЭКО (14,3%), аборты на разных сроках (19%), а также рождение детей с врожденной и генетической патологией (9,5%), в 9,6% случаев имеются дети от другого брака. Полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования кариотипа у пациентов со вторичным бесплодием и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом с целью снижения риска прерывания беременности и рождения детей с генетической патологией и улучшения исходов программ ВРТ. При анализе показателей спермограммы у мужчин с наличием транслокаций в 33,3% наблюдались тератоастенозооспермия и в 33,3% норма, в 27,8% — астенозооспермия и в 5,5% — азооспермия. Следовательно, почти у 67% мужчин с наличием генетической патологии имеют место различные изменения в спермограмме, причем в большинстве случаев тяжелая тератоастенозооспермия. В то время как в группе, где носителем транслокации являлась жена, нормоспермия была отмечена у 47% мужчин, олигоастенозооспермия — у 23,5%, тератозооспермия — у 11,8%, прочие отклонения в спермограмме — у 17,6% (р = 0,5). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения исследования кариотипа у мужчин с тяжелой тератоастенозооспермией.
У пациенток первой группы в ходе пункции было получено меньшее число ооцитов, чем в группе пациенток, мужья которых являлись носителями транслокаций, но разница не являлась статистически значимой, и аналогичные данные по двум группам были получены и в отношении эмбрионов. Аналогично, число ооцитов у пациенток с робертсоновскими транслокациями статистически значимо не отличались от числа ооцитов у пациенток с неробертсоновскими транслокациями. Таким образом, исходя из того, что в 1-й группе число полученных ооцитов и эмбрионов почти не отличается от аналогичных показателей в 2-й группе, число ооцитов и эмбрионов не зависит от того, кто является носителем транслокаций. В таком случае с целью повышения эффективности лечения в программах ВРТ целесообразно рекомендовать проведение преимплантационной генетической диагностики (ПГД) с целью выявления генетически здорового эмбриона.
Среднее количество ооцитов, полученных на цикл стимуляции суперовуляции, в парах, где носителем транслокации являлись женщины, составило 6,3 ± 3,1, а в группе 2, где мутация определялась у мужчин, — 7,0 ± 3,3. Аналогично, усредненное число эмбрионов среди пар 1-й группы составило 3,2 ± 2, среди пар во 2-й группе — 4,7 ± 2,7, что также было статистически незначимым. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что число ооцитов, а также эмбрионов, соответствующих морфологическим критериям, не зависит от пола супруга, который является носителем хромосомной патологии. Всем пациентам проводилось оплодотворение яйцеклеток по методике ИКСИ, затем с целью получения бластомера на 3-й день после оплодотворения производилась биопсия эмбриона. Для проведения ПГД отбирались эмбрионы высокого качества. Процент хороших эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки, у пациентов с генетической патологией может варьировать существенным образом (в данном случае от 30% до 66%). Тем не менее, отметим, что в парах, где патология отмечалась у мужчины, частота наступления беременности (р = 0,07) и родов (р = 0,09) была выше в 4 раза по сравнению с парами, где патология отмечалась у женщин.
Таким образом, повышение информированности врачей гинекологов и урологов амбулаторно-поликлинического звена о современных представлениях этиологии бесплодного брака, в частности о генетической патологии и более агрессивной медицинской тактике в отношение пациентов старших возрастных групп, позволит своевременно диагностировать нарушения, требующие коррекции с применением вспомогательных репродуктивных технологий, например при наличии тяжелых нарушений в спермограмме, в случае позднего репродуктивного возраста, отягощенного семейного анамнеза, и направлять пациентов на генетическое обследование. На этапе оказаний высокотехнологичной медицинской помощи выявление пациентов с бесплодием, обусловленным генетической патологией, позволит своевременно применять методики исследования эмбрионов с целью переноса в полость матки здорового потомства и улучшения исходов беременностей.
Литература
В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. А. Машина, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
Девочки, согласно списку документов для ЭКО по ОМС нужно заключение андролога/уролога.
Кто нибудь для выписки брал заключение просто уролога? как минздрав на это отреагировал? квоту дали??
хочу мужа отправить в обычную поликлинику к урологу за заключением.
А мы вообще не брали у уролога справку.
Уролог писал! Никто и слова не сказал
Мы по женскому фактору, поэтому для квоты нужен был только анализ сг, без заключений
Обычно это нужно когда мужской фактор, у нас именно так. Мы пошли к урологу и он нам все написал, но он сейчас и наблюдает и лечит мужа, чтобы немного повысить шансы
Если не МФ, то не нужно. По крайней мере, у нас не требовали.
Если мужской фактор, андролог только
Да уже не мужской, труб нет .
А по спермограмме так все хорошо, аж не верится
Закл уролога с головой. Просто может Вы хотите больше шансов и процедуру эко+икси. То лучше к андрологу! Без его заключения икси не сделают
Если у мужа спермограмма хорошая к андрологу не нужно идти у меня убрали из списка этот пункт
Идём на ЭКО по мф ни к андрологу ни к урологу не ходили, в МЗ просто выписка из ЖК и в клинике спросила нужно или нет, сказали нет мы и сами по спермограмме видим что делать с икси и всё в конце месяца уже в протокол, это всё от врачей в ЖК зависит.
Бесплодие — это неспособность зрелого и здорового организма производить потомство.
По статистике в среднем 10% всех браков бесплодны. Бесплодным считается брак, когда беременность не наступает после двух лет жизни супругов без применения контрацепции. Бесплодие считается следствием многих патологических процессов в организме, как среди мужчин, так и женщин.
Мужчина может быть бесплоден даже при сохранённой способности к половому акту. Основными причинами мужского бесплодия могут быть опухоли яичек, пороки развития полового органа, злоупотребление алкоголем, курение. У женщин различают бесплодие первичное (когда женщина за свою жизнь не имела ни одной беременности) и вторичное (наступившее когда-то после бывших родов или абортов).
Причины женского бесплодия весьма разнообразны. Наиболее частой формой является трубное бесплодие, которое обусловлено чаще полным закрытием просвета в маточных трубах. Это препятствует встрече в них мужской половой клетки (сперматозоида) с женской (яйцеклеткой) и их слиянию. Трубное бесплодие может возникать в результате перенесённых воспалительных процессов в трубе, септической инфекции (после аборта), туберкулёза половых органов и т.д.
Одним из важных условий зачатия является созревание и выхождение яйцеклетки из яичника (овуляция). Этот процесс может быть нарушен при патологических сдвигах в женском организме в результате различных изменений в центральной нервной системе (гипоталамусе) и в эндокринных железах (гипофизе, надпочечниках, щитовидной железы). При этом может происходить либо нарушение менструации, либо ее отсутствие.
Бесплодием страдают мужчины и женщины во всем мире. Хотя оценка распространенности этого состояния неточна, считается, что около 8% супружеских пар в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с проблемой бесплодия; при пересчете на общую популяцию это означает, что в мире около 50-80 млн человек, для которых бесплодие является причиной личных страданий и распада семьи.
Подсчитано, что ежегодно появляется около 2 млн новых бесплодных супружеских пар и число их растет. Эти цифры сравнимы с данными о том, что ежегодно впервые выявляется 5,9 млн случаев рака и 100 млн случаев заражения малярией, и показывают, что бесплодие представляет собой значительное бремя для национальных систем здравоохранения.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) описывает репродуктивное здоровье как способности женщин и мужчин к реализации их репродуктивных устремлений с целью иметь потомство, способное вступать в половые отношения и обеспечивать здоровье следующих поколений.
Бесплодие определено как отсутствие беременности после 12 или 24 месяцев совместной половой жизни без использования средств контрацепции. Точная распространенность бесплодия неизвестна. Предполагается, что 10-15 миллионов пар в Соединенных Штатах имеют репродуктивные проблемы; в Германии число бесплодных пар в 1989 г. составило 0,585 млн, мужской фактор присутствует в 40-50% этих случаев, поэтому медицинская оценка репродуктивного потенциала мужчины – необходимая предпосылка для решения проблемы бесплодного брака в целом. Однако новейшие методы коррекции мужской инфертильности и, в частности, введения сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) не только увеличили спектр показаний для использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при лечении мужчин, но и существенно поколебали позиции андрологии в плане эффективности традиционных методов лечения мужской инфертильности.
Несмотря на широко разрекламированный прогресс в лечении бесплодия с помощью таких методов как ЭКО и ГИФТ, следует подчеркнуть, что они используются в основном для лечения женского бесплодия, хотя ЭКО рекомендуется также и для лечения бесплодия, вызванного иммунологическим и мужским фактором при олиго- и астенозооспермии.
Мало изучена роль заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), в патогенезе как мужского, так и женского бесплодия. Известно, что воспалительные заболевания органов мало таза (ВЗОТ) часто возникают в результате заражения ЗППП приводят к окклюзии маточных труб и спаечному процессу в м лом тазу, который в некоторых регионах является причиной почти 50% случаев бесплодия у женщин. ЗППП также приводят инфекции придаточных половых желез и обструктивной азооспермии у мужчин из примерно 8 — 12% бесплодных супружеских пар. К сожалению, имеется мало информации по распространенности ЗППП в различных странах. В США причиной около 40 -50% случаев острого течения ВЗОТ является гонококковая инфекция, а в Финляндии, Швеции, Великобритании и США в 20 — 51% случаев ВЗОТ выявляется Chlamidia trachomatis.
Клинический подход к обследованию и лечению пациентов, страдающих бесплодием, сильно варьирует в различных клиниках в зависимости от возможности выполнения лапароскопии, УЗИ и гормональных исследований. Это привело к появлению бесчисленного числа классификаций причин бесплодия и затруднениям в сравнении результатов обследования и лечения между клиниками.
Существует большое разнообразие факторов, прямо или косвенно ответственных за развитие бесплодия, от которых напрямую зависит успех или неудача проводимой терапии. Они должны обязательно учитываться при оценке результатов диагностических процедур, постановке правильного диагноза и выборе метода лечения.
— По некоторым данным, в России проблема бесплодия затрагивает примерно 25% взрослого населения детородного возраста, а в развитых странах называют даже значительно более высокую цифру — до 44%. Так ли это?
Бизнес против семейных ценностей?
— Правда ли, что репродуктивное здоровье женщин ухудшается год от года?
П.С.: — На мой взгляд, действительно, женщин, которые испытывают трудности с беременностью и вынашиванием, в последние десятилетия становится больше. Это связано с тем, что они становятся все более самостоятельными, занимают значительные позиции в бизнесе, принимают активное участие в жизни, откладывая на потом семью и детей.
Людмила ДАЙЧМАН , заведующая гинекологическим отделением Дорожной клинической больницы:
— Бесплодие, конечно же, одна из самых актуальных проблем в гинекологии. Причина роста заболеваний связана с ростом числа воспалительных заболеваний матки и придатков, а также с предпочтением деторождения в более позднем возрасте.
Но и возможностей помочь стало больше. Гинекологические отделения многопрофильных больниц, например, имеют возможность в полном объеме заниматься обследованием и лечением всех форм бесплодия. Для этого есть гормональная, бактериологическая, биохимическая лаборатории, ДНК — и ПЦР-диагностика, возможность тотального компьютерного томографического обследования, возможность ультра-звукового сканирования органов репродуктивной сферы, других систем организма на УЗИ -аппаратах экспертного класса.
В условиях стационара, в зависимости от варианта бесплодия, применяются различные виды лечения, в том числе хирургического: реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, яичниках при выраженном спаечном процессе в малом тазу с использованием лапароскопического доступа. Для диагностики и лечения маточной формы бесплодия широко применяется гистероскопия. В ранний послеоперационный период проводятся разнообразные реабилитационные мероприятия, что значительно повышает эффективность проведенной операции и увеличивает шанс иметь ребенка.
Мужчинам сложнее
А. Е.: — К сожалению, мужчины на сегодняшний день обделены врачами-специалистами. У нас нет специалистов, которые занимаются исключительно репродуктивными функциями мужчин. Сейчас получается, что, если врач-уролог специализируется в вопросах репродукции, это исключительно постдипломное образование.
Е. Л.: — В то же время все больше становится мужского бесплодия, причем тяжелых его форм, при которых естественное оплодотворение невозможно. В этих случаях рекомендуется программа ИКСИ , когда сперматозоид вводится в яйцеклетку микроманипуляционной иглой.
А если вылечить депрессию?
— Часто ли причиной сбоя в организме становятся эндокринные нарушения?
Что касается эндокринных нарушений, они, безусловно, могут быть причиной бездействия репродуктивной функции.
М. П.: — Из моей практики: изолированные формы бесплодия встречаются крайне редко, подавляющее большинство — сочетанные. Поэтому нужно провести обследование в разных направлениях: исключить наличие инфекций, препятствующих возникновению беременности, и исследовать гормональный фон. Таким же образом обследовать и полового партнера.
Е.Л.: — Что касается иммунологических факторов, они найдутся, наверное, в большинстве случаев — если копнуть поглубже.
Чем помогут иммунологи?
Наталья ХОНИНА, к. м. н., иммунолог-репродуктолог, старший научный сотрудник Лаборатории иммунологии репродукции Института клинической иммунологии: — К нам направляют в наиболее сложных случаях бесплодия, когда нет явной эндокринной патологии или гинекологических заболеваний. Раньше в таких случаях говорили о бесплодии неясного генеза. В последние годы появились данные о том, что причиной могут быть иммунные нарушения.
У каждого человека — свой генотип. Примерно одна из двухсот пар обладает сходством по антигенам гистосовместимости. Сходство свыше 25% — это уже тревожный признак. В этом случае иммунный ответ на антигены партнера недостаточен, чтобы запустить вторую фазу, которая сопровождается продукцией блокирующих факторов, необходимых для защиты эмбриона от разрушающего действия иммунных клеток матери. В этом качестве выступают киллерные клетки (от слова killer — убийца), которые в норме защищают организм от мутирующих, вирус-инфицированных и поврежденных клеток, но превышение их количества приводит к повреждающему действию на эмбрион. Результат — либо замершая беременность, либо самопроизвольное прерывание беременности.
Иммунологами разработаны методы по оценке иммунного ответа на антигены партнера, уровня продукции блокирующих факторов и содержания активированных киллерных клеток. На их основании делается заключение о состоянии иммунитета у женщины с бесплодием. При выявлении нарушений иммунитета проводится аллоиммунизация лимфоцитами партнера, которая заключается в подкожном введении женщине лимфоцитов партнера и направлена на стимуляцию иммунного ответа. Аллоиммунизация проводится по типу вакцинации и не нарушает общего состояния здоровья женщины.
Инфекцию — долой из организма
— Насколько часто причиной бесплодия становятся перенесенные венерологические заболевания?
Дмитрий КОЖЕВНИКОВ, к. м. н., врач-дерматовенеролог ЦНМТ в Академгородке: — Инфекция может быть не единственным фактором бесплодия, но убирать ее из организма нужно обязательно. В частности, у мужчин, которым не удается завести детей, инфекции выявляются достаточно часто. И часто оказывается, что санировать организм от инфекции достаточно для того, чтобы пара зачала ребенка.
Отмечу еще один момент: в 90-х годах прошлого века появились люди, которые стали приходить в медицинские центры, чтобы обследоваться не только тогда, когда есть проблема. В том числе обследовать и свою фертильную способность. И процент этих людей из года в год рос. В 1998 году из-за дефолта все рухнуло, а начиная с 2001 — 2002 года вновь стало возрождаться. Это очень важно, потому что в числе главных причин бесплодия — поздняя обращаемость и самолечение. То есть уделять внимание нужно воспитанию культуры здоровья.
Метод выберет врач
— Каков процент случаев, когда можно помочь?
Сергей КУРГАНОВ, к. м. н., врач выс-шей категории, заведующий отделением репродуктивного здоровья ЦНМТ в Академгородке: — Бесплодие — это шапка айсберга, под которой прячется множество проблем. Выбор методов зависит от того, какой диагноз поставлен женщине помимо бесплодия. Если это эндокринная проблема, то используются и радикальные, оперативные методы. Но они, как правило, являются уже вторым этапом. На первом этапе идет консервативное лечение. Если причина — непроходимые трубы, спаечный процесс, то никакими препаратами, физиопроцедурами, рассасывающими инъекциями ситуацию невозможно выправить — показано хирургическое вмешательство. Конечно, преимущественными являются малоинвазивные методики — гистероскопия, лапароскопия.
Е.Л.: — В очень многих случаях способен помочь метод экстра- корпорального оплодотворения (ЭКО). Мы не согласны с мнением, что направлять на ЭКО нужно в крайних случаях, когда другие методы не помогли. Все должно быть вовремя. Если приходит пара в возрасте до 35 лет и продолжительность бесплодия 3 — 5 лет, эффективность ЭКО выше, чем тогда, когда они уже лечатся 10 лет и приходят к нам после 40. Для них бывает большим откровением услышать, что мы им помочь не можем, что им нужны только донорские яйцеклетки. На сегодняшний день тенденция такова, что к нам приходят молодые женщины, которые быстро получают запланированную беременность.
— Сегодня упоминалась одна из причин осложнений — самолечение. Существуют и методы фармакологического лечения бесплодия, но все ли препараты приобретаются по назначению врача?
Дмитрий Валерьевич КОЖЕВНИКОВ — кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог Центра новых медицинских технологий в Академгородке
Сергей Афанасьевич КУРГАНОВ — кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующий отделением репродуктивного здоровья Центра новых медицинских технологий в Академгородке
Людмила Борисовна ДАЙЧМАН — заведующая гинекологическим отделением Дорожной клинической больницы
Наталья Алексеевна ХОНИНА — кандидат медицинских наук, иммунолог-репродуктолог, старший научный сотрудник Лаборатории иммунологии репродукции Института клинической иммунологии