Внематочная беременность при иммунологическом бесплодии

На долю иммунологического бесплодия приходится около 5-15% от всех случаев бесплодия. При этом частота его у мужчин составляет 15%, у женщин – 30-32%.

Что такое иммунологическое бесплодие?

Иммунологическое бесплодие – состояние гиперреактивности организма, при котором происходит выработка большого количества антиспермальных иммуноглобулинов. Эти антитела могут вырабатываться к белку, воспринимаемому организмом как антиген и содержащихся в различных частях сперматозоидов: в жгутиках, мембране акросомы и т.д.

Взаимодействуя с клеткой, иммуноглобулины нарушают ее структуру, что приводит к проблемам с зачатием естественным путем. Зачастую повреждаются жгутики мужских гамет, что приводит к снижению их подвижности.

Если говорить о выработке АСАТ (антиспермальных антител) в женском организме, то они почти всегда присутствуют в незначительных концентрациях в цервикальной слизи, однако не оказывают влияния на полноценные гаметы и не препятствуют оплодотворению. Это связано с тем, что генетически мужские половые клетки чужеродны организму женщины.

Виды иммунологического бесплодия

Иммунологическое бесплодие может быть:

Женским – связано с сенсибилизацией организма женщины и выработкой большого количества антиспермальных антител, высокая концентрация которых определяется в цервикальной слизи.
Мужским – аутоиммунное бесплодие у мужчин развивается, когда повреждение сперматозоидов антиспермальными антителами происходит на этапе их созревания или при прохождении через семявыносящие протоки.

Антитела, которые вырабатываются к структурам сперматозоидов, подразделяют на классы IgA, IgM, IgG. По повреждающему действию их можно разделить на:

Физиологические эффекты АСАТ

Выраженность действия антител на гамету зависит от их количества, класса, и от того, сколько иммуноглобулинов фиксируется на мембране спермия. Также большую роль играет, где локализуются закрепленные антитела.

АСАТ, прикрепляемые к жгутику клетки, снижают ее подвижность, однако ее фертильность остается неизменной. Такие гаметы подходят в качестве материала для ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий).

АСАТ, которые фиксируются на мембране спермия (в области акросомы), препятствуют выделению ферментов, способных растворить оболочку яйцеклетки для оплодотворения (для прохождения прозрачной зоны). Это приводит к стойкой инфертильности самих гамет и невозможности использования их как материала для ВРТ без применения предварительной подготовки клеток.

В зависимости от класса антител, они имеют различные места локализации:

IgA фиксируются преимущественно на хвосте спермия, реже – на головке.
IgM фиксируются только в области хвоста.
IgG прикрепляются как к головке, так и к хвосту клетки.

Антитела оказывают множественные эффекты, которые приводят к бесплодию:

Нарушают процесс созревания сперматозоидов и их структур, что приводит к олигоспермии, азооспермии, тератоспермии.
Оказывают иммобилизирующее действие.
Нарушают процесс взаимодействия гамет во время зачатия (препятствуют слиянию).
Приводят к развитию непроходимости семявыносящих путей у мужчин и половых путей у женщин.
Изменяют плотность цервикальной слизи.
Блокируют процесс имплантации зародыша.

Причины иммунологического бесплодия

В основе иммунологического бесплодия лежит процесс гиперчувствительности организма женщины или мужчины к белковым структурам, входящим в состав мембран сперматозоидов. Выработка антител возможна только при контакте иммунных агентов с гаметами.

Причины иммунологического бесплодия у женщин и мужчин можно разделить на общие для обоих полов и специфические – то есть те, которые вызывают иммунное бесплодие только у мужчин или только у женщин.

Общие причины заключаются в изменении реактивности организма, то есть его высокой склонности к аллергизации:

Наличие хронических воспалительных заболеваний и очагов хрониосепсиса любой локализации.
Воспалительные процессы органов репродуктивной системы.
Эндокринные нарушения.
Системные заболевания соединительной ткани.

Чтобы развилось аутоиммунное бесплодие (иммунное бесплодие у мужчин), необходимо нарушение гемато-тестикулярного барьера (ГТБ). В норме он не пропускает иммунные агенты крови (Т-лимфоциты) в область семенных канатиков и протоков. Поэтому для развития мужского иммунологического бесплодия необходимо наличие повреждающего фактора, нарушающего проницаемость ГТБ. Ими могут стать:

хронические инфекционные процессы органов репродуктивной сферы (хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз и т.д.);
нарушения анатомического строения (варикоцеле, крипторхизм, агенезия семявыносящих протоков, перекрут яичка, паховая грыжа, обструктивные изменения семявыносящих путей);
воспалительные явления органов мочеполовой системы у мужчин (эпидидимит, орхит, простатит);
хирургические вмешательства на органах малого таза или мошонки.

У женщин механизм развития сенсибилизации к сперматозоидам не изучены до конца. Ведущую роль в этиологии отводят процессам, приводящим к искажению иммунного ответа организма:

инфекции урогенитальной сферы (мико-, уреаплазмоз, хламидиоз, генитальный герпес и т.д.);
латентные воспалительные процессы в органах малого таза;
генитальный эндометриоз;
аллергические реакции.

Преимущественно иммунные процессы локализуются в области цервикального канала. Меньшую роль в процессе развития иммунологического бесплодия у женщин играет наличие антител в полости матки и ее труб. Высокая концентрация иммуноглобулинов в области шейки связана с наличием в составе цервикальной слизи макрофагов, лимфоцитов и других иммунных агентов, которые выполняют роль барьера для патогенной флоры.

В норме реакция на сперматозоиды проявляется появлением небольшого титра антител в крови и цервикальной слизи, что не отражается на реологических свойствах последней и не приводит к повреждению структур спермиев. Но при склонности к сенсибилизации количество антител в цервикальной слизи резко возрастает, что, во-первых, снижает ее проницаемость (увеличивается вязкость за счет большой концентрации белков-иммуноглобулинов), а во-вторых, приводит к вовлечению сперматозоидов в гиперэргические реакции.

Анализы для выявления иммунологического бесплодия

Врач может заподозрить иммунологическое бесплодие только при отсутствии других патологий, приводящих к невозможности зачатия и имплантации зародыша естественным путем. Перед этим исключают ряд патологий, которые также могут привести к бесплодию:

Органические поражения репродуктивных органов: новообразования в полости матки, гипо, гипер-, аплазия эндометрия, эндометриоз, миоматозные узлы с ростом в полость матки, полипы эндометрия, кисты яичников.
Анатомические нарушения репродуктивной системы у мужчин (заращение семявыносящих протоков, перекрут яичка, крипторхизм).
Наличие воспалительных процессов репродуктивной системы и изменений, вызванных хроническим воспалением (спайки семявыносящих протоков, полости матки и маточных труб, рубцовые изменения).
Эндокринные нарушения, препятствующие наступлению беременности у женщин (гипоэстрогенемия, заболевания щитовидной железы).
Ановуляторные изменения (синдром поликистоза яичников, нарушение гуморальной регуляции овариального цикла).

Для выявления этих патологий проводят:

УЗИ органов малого таза у женщин;
забор мазков для выявления патогенной флоры у обоих полов;
гистероскопию;
гистеросальпингографию;
Обязательно требуется сдача анализов крови на гормоны:
для женщин – уровень ЛГ, ФСГ, кортизола или АКТГ, Т3, Т4, эстрадиола;
для мужчин – определение уровня тестостерона, андрогенов, эстрогенов, Т3, Т4, АКТГ.

Если данные исследования не выявляют эндокринных или структурных изменений, то назначают ряд анализов для выявления иммунологического бесплодия:

Спермограмма. Если речь идет о мужском факторе бесплодия, исследование покажет нарушение морфологии клеток и снижение их подвижности. Спермограмма не является достаточно информативным методом обследования для постановки диагноза иммунологического бесплодия, но она позволяет предположить наличие аутоиммунного бесплодия у мужчин.
Прямой и непрямой МАР-тест. Определяет наличие АСАТ в сперме, а также в крови у мужчин и женщин.
Проведение посткоитальных проб (in vivo – Шуварского-Унера ; in vitro — Курцрока-Миллера).
Проведение 1ВТ-теста.

Изменения в анализах при иммунологическом бесплодии

На втором этапе исследований, при выявлении изменений показателей спермограммы и патологических феноменов подвижности в посткоитальном тесте, показано проведение ИФА (иммуноферментного анализа крови). Метод позволяет определить спектр АСАТ в крови.

В качестве дополнительного исследования для установления этиологии процесса и источника сенсибилизации организма показано проведение ПЦР (полимеразной цепной реакции) на инфекции мочеполовой системы (хламидиоз, микоплазмоз и т.д.), выявление иммуноглобулинов к фосфолипидам, ДНК, гормонам щитовидной железы, кардиолипинам, НLA-типирование.

Внематочная беременность — это патологическое состояние беременности, при котором оплодотворённая яйцеклетка закрепляется в маточной трубе или в брюшной полости (в редких случаях). По медицинской статистике, внематочная беременность зафиксирована в 2,5% вариантах от общего числа беременностей, в 10% случаев она возникает повторно. Эта патология относится к категории повышенного риска для здоровья женщины, без оказания врачебной помощи она может привести к смертельному исходу.

По статистическим данным, рост частоты проявления внематочной беременности связывается с увеличением количества воспалительных процессов внутренних половых органов, увеличением числа хирургических операций с целью контроля над деторождением, пользование внутриматочными и гормональными средствами контрацепции, лечением отдельных форм бесплодия и искусственным оплодотворением.

При любом виде внематочной беременности вынашивание ребёнка невозможно, так как эта патология угрожает физическому здоровью матери.

Виды внематочной беременности

брюшная (абдоминальная) — изредка встречающийся вариант, плодное яйцо может локализироваться на сальнике, печени, крестово-маточных связках и в прямокишечно-маточном углублении. Различается первичная абдоминальная беременность — имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит на органах брюшной полости и вторичная — после происшедшего трубного аборта яйцеклетка повторно имплантируется в абдоминальной полости. В отдельных случаях патологическая брюшная беременность донашивается до поздних сроков, представляя собой серьёзную угрозу жизни беременной. У большей части эмбрионов при абдоминальной имплантации обнаруживаются серьёзные пороки развития;
трубная — плодное яйцо оплодотворяется в фаллопиевой трубе и не опускается в матку, а закрепляется на стенке маточной трубы. После имплантации может случиться остановка в развитии эмбриона, а в худшем варианте — произойдёт разрыв фаллопиевой трубы, что представляет серьезную угрозу для жизни женщины;
яичниковая — частота возникновения менее 1%, подразделяется на эпиоофоральную (яйцо имплантируется на поверхности яичника) и интрафолликулярную (оплодотворение яйцеклетки и последующая имплантация проходит в фолликуле);
шеечная — причиной возникновения считается кесарево сечение, ранее проведённый аборт, миома матки, перенос эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении. Плодное яйцо фиксируется в районе шеечного канала матки.

Опасность внематочной беременности заключается том, что в процессе развития плодное яйцо вырастает в размерах и происходит увеличение диаметра трубы до предельного размера, растяжение достигает максимального уровня и возникает разрыв. При этом кровь, слизь и плодное яйцо попадают в брюшную полость. Нарушается её стерильность и возникает инфекционный процесс, со временем перерастающий в перитонит. Параллельно повреждённые сосуды сильно кровоточат, происходит массивное кровотечение в брюшную полость, что может привести женщину в состояние геморрагического шока. При яичниковой и брюшной внематочной беременности опасность возникновения перитонита так же высока, как и при трубной.

Возможные причины возникновения внематочной беременности

Основные факторы риска:

инфекционно-воспалительные заболевания — ранее перенесенные или перешедшие в хроническую фазу — воспаления матки, придатков, мочевого пузыря считаются одной из основных причин возникновения внематочной беременности.
Воспалительные процессы в яичниках и трубах (предыдущие трудные роды, множественные аборты, самопроизвольные аборты без обращения в медицинскую клинику), приведшие к фиброзу, появлению спаек и рубцеванию тканей, после чего происходит сужение просвета маточных труб, нарушается их транспортная функция, изменяется реснитчатый эпителий . Прохождение по трубам яйцеклетки затрудняется и возникает внематочная (трубная) беременность;
врожденный инфантилизм маточных труб — неправильная форма, излишняя длина или извилистость при врожденном недоразвитии являются причиной неправильного функционирования фаллопиевых труб;
выраженные гормональные изменения (сбой или недостаточность) — заболевания эндокринной системы способствуют сужению просвета маточных труб, нарушается перистальтика и яйцеклетка остается в полости маточной трубы;
наличие доброкачественных или злокачественных опухолей матки и придатков — сужающих просвет маточных труб и мешающих продвижению яйцеклетки;
аномальное развитие половых органов — врожденный аномальный стеноз маточных труб препятствует продвижению яйцеклетки к полости матки, дивертикулы (выпячивания) стенок фаллопиевых труб и матки затрудняют транспортировку яйцеклетки и являются причиной хронического воспалительного очага;
наличие в анамнезе внематочных беременностей;
изменение стандартных свойств плодного яйца;
медлительные сперматозоиды;
отдельные технологии искусственного оплодотворения;
спазм маточных труб, возникающий вследствие постоянного нервного перенапряжения женщины;
применение контрацептивов — гормональных, спиралей, средств экстренной контрацепции и пр.;
возраст беременной после 35 лет;
малоподвижный образ жизни;
длительный прием препаратов, увеличивающих фертильность и стимулирующих овуляцию.

Симптоматика

Течение внематочной беременности на первичных сроках имеет признаки маточной (нормативной) — тошнота, сонное состояние, набухание молочных желез и их болезненность. Проявление симптомов внематочной беременности возникает в период от 3-й до 8-й недели с момента последней менструации. К ним относятся:

необычная менструация — скудные мажущие выделения;
болезненные ощущения — боли со стороны пораженной маточной трубы, при шеечной или брюшной внематочной беременности — по средней линии живота. Изменения положения тела, повороты, наклоны и ходьба вызывают тянущие боли в определенных участках. При расположении плодного яйца в перешейке маточной трубы болезненные ощущения появляются на 5 неделе, а при ампульной (возле выхода в матку) — на 8 неделе;
обильные кровотечения — чаще происходят при шеечной беременности. Расположение плода в шейке матки, богатой кровеносными сосудами, вызывает сильную кровопотерю и является угрозой для жизни беременной;
кровянистые выделения — признак повреждения маточной трубы при трубной внематочной беременности. Наиболее благоприятный исход этого вида — трубный аборт, при котором плодное яйцо самостоятельно отделяется от места крепления;
болезненное мочеиспускание и дефекация;
шоковое состояние — потеря сознания, падение артериального давления, бледность кожи, синюшность губ, учащенный слабый пульс (развивается при наличии массивной кровопотери);
боли с отдачей в прямую кишку и поясницу;
положительный результат теста на беременность (в большинстве случаев).

Распространена ошибочная точка зрения, что при отсутствии задержки менструации не бывает внематочной беременности. Мажущие слабые выделения воспринимаются как нормальный цикл, что приводит к позднему обращению в гинекологию.

Клиника внематочной беременности подразделяется на:

Прогрессирующую внематочную беременность — яйцо по мере вырастания внедряется в маточную трубу и постепенно ее разрушает.
Самопроизвольно закончившаяся внематочная беременность — трубный аборт.

Основные признаки трубного аборта:

кровянистые выделения из половых органов;
задержка менструального цикла;
субфебрильная температура тела;
болевые ощущения, резко отдающие в подреберье, ключицу, ногу и задний проход (неоднократные приступы на протяжении нескольких часов).

При прорыве маточной трубы субъективно отмечается:

сильнейшие болевые ощущения;
снижение артериального давления до критических отметок;
учащение пульса и дыхания;
общее ухудшение самочувствия;
холодный пот;
потеря сознания.

Диагностика внематочной беременности

задержка менструальных выделений;
кровянистые выделения;
боли разной характеристики. частоты и интенсивности;
тошнота;
болезненные ощущения в области поясничного отдела, внутренней поверхности бедра и прямой кишки.

Большинство пациенток жалуется на присутствие 3-4 признаков происходящих одновременно.

Оптимальная диагностика включает в себя:

сбор полного анамнеза для исключения или определения вхождения в группы риска по внематочной беременности;
осмотр врачом-гинекологом;
проведение ультразвукового исследования для диагностирования беременности (после 6 недели от последней менструации) позволяет обнаружить следующие признаки: увеличение тела матки, точное расположение плодного яйца с эмбрионом, утолщение слизистых оболочек матки. Параллельно с этими признаками ультразвук позволяет обнаружить наличие крови и сгустков в брюшной полости, скопление кровяных сгустков в просвете маточной трубы, саморазрыв фаллопиевой трубы;
выявление уровня прогестерона — низкая концентрация предполагает наличие неразвивающейся беременности;
анализ крови на хгч (определение концентрации хорионического гонадотропина) — при внематочной беременности количество содержащихся гормонов увеличивается медленнее, чем при нормальном течении беременности.

Анализ на хгч проводится с периодичностью в 48 часов для определения содержания гормонов. В начальном периоде беременности уровень гормонов пропорционально увеличивается, что определяется хгч. Если уровень увеличивается не нормативно, он слабый или низкий, то проводится дополнительный анализ. Пониженное содержание гормонов в анализе на хорионический гонадотропин человека является признаком внематочной беременности.

Методом дающий практически 100% результат диагностики является лапароскопия. Ее проводят на завершающем этапе обследования.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия ( при внематочной беременности покажет отсутствие ворсинок хориона и наличие изменений слизистой оболочки матки).

Гистеросальпингография (с введением контрастных веществ) применяется в особо сложных случаях диагностирования. Контрастное вещество, проникая в маточную трубу, неравномерно окрашивает плодное яйцо, демонстрируя симптом обтекания, подтверждая эктопическую трубную беременность.

Уточнение диагноза проводится исключительно в условиях стационара. План полного обследования назначается в зависимости от аппаратной и лабораторной оснащенности больницы. Наилучшим вариантом обследования является сочетание ультразвукового исследования и определения хорионического гонадотропина в анализе крови (мочи). Лапароскопия назначается в случаях крайней необходимости.

Диагностика и последующее лечение проводится при помощи специалистов:

терапевт (общее состояние организма пациентки);
гинеколог (исследование состояния внутренних половых органов, оценка и выставление предварительного диагноза);
специалист ультразвукового исследования (подтверждение или опровержение ранее установленного диагноза);
хирург-гинеколог (консультация и непосредственное проведение оперативного вмешательства).

Лечение

При раннем диагностировании патологии (до разрыва или повреждения стенок маточной трубы) назначаются медицинские препараты. Метотрексат рекомендуется для прерывания беременности, прием лекарства ограничивается одной или двумя дозами. При диагностике на ранних сроках хирургическое вмешательство не требуется, после приема препарата проводится повторное исследования крови.

Метотрексат прерывает беременность при определенных условиях:

срок беременности не превышает 6 недель;
показатель анализа хорионического гонадотропина человека не выше 5000;
отсутствие кровотечений у пациентки (мажущих выделений);
отсутствие сердечной деятельности у плода при ультразвуковом исследовании;
нет признаков разрыва фаллопиевой трубы (отсутствуют интенсивные боли и кровотечение, показатели артериального давления в норме).

Лекарство вводится внутримышечно или внутривенно, весь период пациентка находится под наблюдением. Эффективность проводимых процедур оценивается уровнем хорионического гонадотропина человека. Снижение показателей хгч говорит об успешном варианте лечения, вместе с данным анализом проходит изучение функций почек, печени и костного мозга.

Применение Метотрексата может вызвать побочные эффекты (тошноту, рвоту, стоматит, диарею и пр.) и не гарантирует целостность маточных труб, невозможности трубного аборта и массивного кровотечения.

При позднем обнаружении внематочной беременности проводится хирургическое вмешательство. Щадящим вариантом является лапароскопия, при отсутствии необходимых инструментов назначается полноценная полостная операция.

Путем лапароскопии производят два вида оперативного вмешательства:

Сальпингоскопия при эктопической беременности входит в число щадящих операций и сохраняет возможность дальнейшего деторождения. Эмбрион удаляется из маточной трубы через небольшое отверстие. Проведение методики возможно при размере зародыша до 20 мм и расположении плодного яйца в дальнем конце фаллопиевой трубы.
Сальпингэктомия при внематочной беременности производится при значительном растяжении маточной трубы и возможном риске ее разрыва. Проходит иссечение поврежденной части маточной трубы, с последующим соединением здоровых участков.

Оперативное вмешательство при патологической беременности проводится экстренно или планово. Во втором варианте пациентку подготавливают к операции при помощи следующих диагностических процедур:

Период после проведенной операции, нормализует общее состояние организма женщины, устраняет факторы риска и реабилитирует репродуктивные функции организма. После проведения операции по извлечению плодного яйца следует проводить постоянную проверку гемодинамических показателей (для исключения внутренних кровотечений). Кроме того, назначается курс антибиотиков, обезболивающих препаратов и противовоспалительных средств.

Контролирование уровня хорионического гонадотропина проводится еженедельно и связано с тем, что при неполном извлечении частиц плодного яйца и случайном занесении на другие органы, возможно развитие опухоли из клеток хориона (хорионэпителиома). При нормативно проведенном хирургическом вмешательстве уровень хорионического гонадотропина должен снизиться вполовину по отношению к первоначальным данным. При отсутствии положительной динамики назначается Метотрексат, а при продолжающихся отрицательных результатах требуется радикальная операция с удалением фаллопиевой трубы.

В послеоперационном периоде рекомендуются физиотерапевтические процедуры с применением электрофореза и магнитотерапии для быстрейшего возобновления функциональности репродуктивной системы пациентки. Комбинированные оральные контрацептивы назначаются с целью предотвращения беременности (сроком не менее полугода) и для установления нормального менструального цикла. Повторная беременность, наступившая в краткие сроки после патологической внематочной беременности, несет в себе высокий уровень высокий уровень повторного развития этой патологии.

Постоянный партнер и безопасность секса (использование индивидуальных средств защиты) снижает риск венерических заболеваний, а вместе с ними возможные воспалительные процессы и рубцевания тканей фаллопиевых труб.

Предотвращение внематочной беременности невозможно, но сократить риск летального исхода сможет динамическое посещение врача-гинеколога. Входящие в категорию повышенного риска беременные должны проходить полноценное обследование для исключения запоздалого определения эктопической беременности.

Для снижения риска появления внематочной беременности следует :

вовремя заниматься лечением различных инфекционных болезней половых органов;
при экстракорпоральном оплодотворении с необходимой частотой проходить исследование ультразвуком и сдавать анализы на содержание в крови хорионического гонадотропина;
при смене полового партнера обязательно пройти анализы на ряд болезней, передающиеся половым путем;
во избежание возникновения нежелательной беременности пользоваться комбинированными оральными контрацептивами;
патологические болезни внутренних органов лечить в положенные сроки, не допуская перетекания болезни в хроническую форму;
правильно питаться, придерживаясь наиболее подходящей организму диеты (не увлекаясь чрезмерными похудениями и скачкообразным набором или снижением веса);
корректировать имеющиеся гормональные расстройства при помощи профильных специалистов.

При малейшем подозрении на возникновение внематочной беременности, требуется срочное обращение в гинекологическое отделение. Малейшее промедление может стоить женщине не только потери здоровья, но и возникновению бесплодия. Худшим вариантом необдуманного промедления может быть летальный исход.