Бесплодие может быть обусловлено как нарушениями женской репродуктивной системы (в 42% случаев), так и нарушениями со стороны мужчины (в 40% случаев). В 15% случаев причина кроется в обоих партнерах; еще у 10% семейных пар причину бесплодия выявить не удается.
Учитывая практически равную частоту мужского и женского бесплодия, важно, чтобы в выяснении причины отсутствия наступления беременности были заинтересованы оба партнера. Кроме того, мужское бесплодие выявить проще, поэтому лучше исключить или подтвердить мужской фактор бесплодия, прежде чем приступать к длительному и многокомпонентному обследованию женщины. Зачастую возникают трудности с обследованием мужчин: как правило, они отрицают проблемы со своей стороны и отказываются идти обследоваться. Задачей врача акушера-гинеколога в случае бесплодного брака является беседа с обоими половыми партнерами, убеждение в том, что для успешного лечения бесплодия необходимо знать причину, и не всегда эта причина — в женщине. Бесплодием мужчин занимается врач-андролог: он назначает комплекс обследований, по результатам которых можно судить о фертильности мужчины. Если мужской фактор бесплодия исключен, причину стоит искать в нарушении репродуктивной функции женщины.
Виды бесплодия
Женское бесплодие бывает первичным (отсутствие наступления беременности у женщин, никогда ранее не имевших беременности) и вторичным (беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения). Также выделяют абсолютное бесплодие: когда наступление беременности невозможно из-за отсутствия у женщины матки, яичников, маточных труб (после перенесенных хирургических вмешательств).
Факторы риска и причины
Среди непосредственных причин бесплодия выделяют также факторы риска, предрасполагающие к бесплодию:
- социально-бытовой фактор;
- вредные привычки (курение, алкоголь);
- беспорядочные половые связи и, как следствие, частые аборты, венерические заболевания;
- возраст: известно, что после 35 лет репродуктивный потенциал женщины постепенно снижается.
Принято различать следующие причины бесплодия:
- эндокринный фактор (расстройство овуляции);
- трубно-перитонеальные факторы;
- иммунологические факторы;
- гинекологические заболевания;
- необъяснимое бесплодие — причину которого с помощью современных доступных методов исследования выявить не удается.
Лечение бесплодия
Эндокринное бесплодие (ановуляторное) — отсутствие овуляции (выделение яйцеклетки из доминантного фолликула). Причинами могут быть нарушение выделения гормонов (ЛГ, ФСГ, ГнРг и другие), одной из функций которых является регулирование процесса наступления овуляции. Диагностировать ановуляцию можно с помощью измерения базальной температуры тела на протяжении 3 циклов; проведения УЗИ малого таза (определение наличия и величины доминантного фолликула и толщины слоя эндометрия) — на 5-8, 12-14, 20-22 дни цикла; определения уровня полового гормона прогестерона — в середине 2-ой фазы цикла (20-22 день). Лечение ановуляторного бесплодия сводится к стимуляции овуляции гормональными препаратами.
Трубно-перитонеальное бесплодие — комплекс причин, к которым относится нарушение проходимости и сократительной способности маточных труб (в результате анатомических либо функциональных изменений); наличие спаечного процесса в малом тазу — образование сращений между яичниками, трубами, брюшиной таза (после перенесенных воспалительных процессов, хирургических вмешательств и другое). Диагностируется трубно-перитонеальный фактор бесплодия с помощью гистеросальпингографии (на 6-7 день цикла), эхогистерографии, лапароскопии. Лечение трубно-перитонеального фактора бесплодия сводится к лапароскопии, с помощью которой оценивается степень выраженности спаечного процесса и состояние труб. В зависимости от этих данных определяется дальнейшая тактика — проведение хирургической операции с целью восстановления проходимости труб (пластика труб, рассечение спаек, удаление сактосальпикса), подготовка к ЭКО и так далее.
Несмотря на то, что в настоящее время отмечается прогресс медицины и науки в изучении проблемы бесплодия, многие вопросы о причинах, факторах, предрасполагающих к его развитию и тактики ведения, остаются актуальными. До сих пор в ряде случаев причину бесплодия не удается выявить даже при наличии современных высокотехнологичных методов обследования. В любом случае проблемами диагностики, выявления причин и лечением бесплодия должны заниматься квалифицированные врачи акушеры-гинекологи в содружестве со смежными специалистами — эндокринологами, андрологами, репродуктологами, иммунологами и другими.
Различают мужское и женское бесплодие.
А) Женское бесплодие: классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения.
У женщин различают следующие виды бесплодия:
а) первичное — женщина не может забеременеть и вторичное — когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.
Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).
б) абсолютное и относительное — могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).
в) врожденное — бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения
г) временное — обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное — постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).
д) физиологическое — у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое — связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.
е) добровольно осознанное — это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное — связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.
1) анамнез — следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.
2) соматический и гинекологический статус — определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галактореи.
3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).
4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)
По локализации основной причины бесплодия выделяют:
а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функциональной патологией.
Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)
б) перитонеалъное бесплодие — развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.
в) эндокринное — все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.
г) иммунологическое — связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.
д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.
Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.
е) бесплодие психогенного характера — связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.
ж) маточная форма — множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений
з) экстрагенитальная форма — соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.
Принципы лечения женского бесплодия.
1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.
2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:
а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.
б) дифференцированная терапия — проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения — тщательное обследование.
3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры — ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)
4. Лечение иммунологического бесплодия — используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа, ЭКО.
4.1.Искусственная инсеминация — введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использовать сперму мужа или донора.
Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менструального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).
Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, не имеющих наследственных заболеваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.
Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.
4.2. Экстракорпоральное оплодотворение — оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.
В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов.
Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.
Стандартная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для дальнейшего использования в повторных циклах ЭКО).
При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперматозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов — ИЦИС).
При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.
При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.
Показанием к хирургическому лечению синдрома гиперстимуляции яичников являются признаки внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани.
Особенности течения и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО.
У детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, частота врожденных аномалий не выше таковой в общей популяции новорожденных.
Б) Мужское бесплодие. Характеристика сперматограммы.
Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Бывает:
а) секреторным — обусловлено нарушением сперматогенеза
б) экскреторным — обусловлено нарушением выделения спермы.
Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания:
1. Нарушение регуляции функци яичек: а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии
2. Первичные нарушения в яичках: а) идиопатические б) варикоцеле в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г) крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические
3. Непроходимость семявыносящего протока: а) врожденная, б) воспалительного происхождения
4. Расстройства дополнительных половых желез: а) простатиты, б) везикулиты, в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков
5. Нарушения полового акта: а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия д) ретроградная эякуляция
6. Психологические факторы
План обследования при мужском бесплодии:
1. Клинико-анамнестические данные:
а) жалобы, семейный анамнез и наследственность
б) перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии
в) половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции
г) история заболевания
2. Клинико-лабораторные обследования:
б) урогенитальный статус
в) исследование сперматограммы:
1) подвижность сперматозоидов — оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды неподвижны