масса тела, рост женщины
развитие половых органов
величина артериального давления, уровень сахара в крови
ничего из перечисленного
У больных с эндокринным бесплодием применяют кломифен в том случае, если
базальная температура повысилась до 37°С
КПИ в пределах 10-20%
+имеется хороший эстрогенный уровень
верно все перечисленное
все перечисленное неверно
У больных с синдромом Шихана на фоне снижения уровня ТТГ наблюдаются следующие проявления гипотиреоидизма
безразличие к окружающей обстановке
снижение общего тонуса организма
ничего из перечисленного
Лечение больных с аменореей является компетенцией эндокринолога
при акромегалии и гигантизме
при болезни Иценко — Кушинга
+при всем перечисленном
ни при чем из перечисленного
Дефицит массы тела, как правило, является одной из причин
запаздывания наступления первой менструации
длительного становления менструальной функции
развития или усугубления нарушения менструальной функции
ничего из перечисленного
Первая менструация может появиться у девочек среднего роста (159-162 см) лишь при достижении ими массы тела
все перечисленное неверно
Отсутствие эффекта от диагностического выскабливания матки у больной с нарушением менструального цикла часто свидетельствует
о наличии внутреннего эндометриоза тела матки
о неполном удалении содержимого полости матки
о наличии хронического (базального) эндометрита
+о всем перечисленном
Главным эстрогенным гормоном в организме женщины в периоде постменопаузы является
Единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция. Механизм формирования ановуляции — нарушение реализации связей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники. Причинами этого могут быть повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в восстановлении процесса овуляции.
194 3. Бесплодный брак
Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, т.е. выделить клинико-патогенетичес-кие формы нарушения.
Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50-90%).
Успех индукции овуляции определяется последовательным выполнением трех основных принципов:
1) тщательным предварительным клинико-гормональным обследованием с применением дифференциально-диагностических проб, позволяющим выделить клинико-патогенети-ческие варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции;
2) подготовительной терапии к циклу стимуляции — овуляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетиче-ского варианта;
3) выбора оптимальной схемы стимуляции овуляции с динамическим клинико-лабораторным контролем стимулированного цикла.
Индукторы овуляции представлены двумя группами препаратов: непрямые — кломифен-цитрат, препараты бромэрго-криптина, гонадолиберины; прямые — мочевые гонадотропи-ны, рекомбинантные гонадотропины.
Кломифен-цитрат может быть эффективен при следующих условиях:
• возраст больной до 30 лет;
• длительность нарушения менструального цикла не более 5 лет;
• длительность бесплодия не более 2 лет;
• нарушения менструального цикла по типу олигомено-реи или нормогонадотропной аменореи;
• ранее стимуляторы овуляции не использовались;
• достаточная эстрогенная насыщенность (положительная проба с прогестероном);
• лабораторные параметры: ЛГ до 10 МЕ/л, ФСГ — 5-7 МЕ/л, Е2 — 150-200 пмоль/л, Т и ПРЛ — норма.
Кломифен-цитрат противопоказан при гипоталамо-гипо-физарной недостаточности (гипогонадизме или после применения агонистов Гн-РГ).
Современные подходы к лечению бесплодия 195
Во время лечения необходим клинико-лабораторный контроль циклов индукции овуляции.
Схема лечения кломифен-цитратом стандартная: в первом цикле индукции применяют препарат в дозе 50 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикта. При отсутствии овуляции во втором цикле назначают 100 мг кломифен-цитрата в сутки с 5-го по 9-й день цикла. Повторные циклы индукции можно проводить в течение 3—4 циклов. При отсутствии эффекта (беременность не наступает) переходят к стимуляции овуляции человеческими менопаузальными гонадотропинами — ЧМГ (пергонал, хумегон, меногон), ФСГ (пурегон, гонал-Ф) + ЧХГ (прегнил, профази, хорагон).
Для снижения секреции пролактина применяют препараты бромэргокриптина — парлодел, бромокриптин.
В 1971 г. проф. A.Schally расшифрована химическая структура гонадотропин-рилизинг гормона (гонадолиберина) — это пептид, состоящий из 10 аминокислотных остатков. Гона-долиберин используют в схемах индукции овуляции.
Бесплодный брак
Индукторы овуляции имеют свои достоинства и недостатки.
Достоинство кломифен-цитрата — низкая стоимость. Однако применение его возможно только при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипоталамуса; препарат обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его использования отмечены высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.
Гонадолиберин высоко эффективен для индукции монофолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гиперстимуляции яичников, но менее эффективен при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза, дорогостоящий.
Гонадотропные препараты высоко эффективны в большинстве случаев: при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), как для индукции моно-, так и мультифолликулярного роста.
Результаты индукции овуляции при эндокринном бесплодии, по данным НЦ АГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 6 мес. составляют при гипота-ламо-гипофизарной недостаточности — 82%, при гипотала-мо-гипофизарной дисфункции — 51%, при гиперпролактинемии — 72%.
Эндометриоз
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест. Патогенез происхождения и развития эндометриоза не является до конца ясным.
Не вызывает сомнения тот факт, что эндометриоз является причиной бесплодия. Увеличение частоты эндометриоза влечет за собой и возрастание частоты бесплодия. Сведения о частоте бесплодия при эндометриозе весьма разноречивы, но достаточно убедительны — от 30-40 до 60—80% (в среднем 50%).
Однако если патогенез эндометриоза во многом не ясен, то еще более неясным является вопрос патогенеза бесплодия при этом состоянии. Известно, что эндометриоз не всегда и не у всех женщин приводит к бесплодию. В последние годы
Современные подходы к лечению бесплодия 197
уделяется значительное внимание роли иммунной системы в патогенезе бесплодия при эндометриозе. Имеющиеся публикации по состоянию общего и локального иммунитета пока не дают обоснованного и логичного объяснения этого феномена. Вероятно, это будет возможно в недалеком будущем.
Наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия является лапароскопическим диагнозом. При наличии бесплодия и сохраненном ритме менструаций, двухфазной базальной температуре, отсутствии воспалительных заболеваний, проходимых маточных трубах, фертильной сперме мужа можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70—80% больных. Лапароскопическая картина эндометриоза хорошо известна и описана (классификация АОП, 1985).
Разработаны схемы лечения эндометриоза. Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндомет-риоидных гетеротопий (I этап — хирургический) и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников (II этап — медикаментозный).
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопий, удалить кисты, разделить сращения.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, ан-тигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестероно-вого действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (зо-ладекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза:
1) люкрин-депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США), активное вещество — лейпрорелин-ацетат, одна инъекция в месяц;
2) золадекс в шприц-ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобритания), активное вещество — гозерелин-ацетат, одна инъекция в месяц;
3) декапептил-депо в ампулах 3,75 мг (Ferring, Германия), активное вещество — трипторелин-ацетат, одна инъекция в месяц;
198 3. Бесплодный брак
4) диферелин в ампулах 3,75 мг (Beaufour Ipsen International, Франция), активное вещество — трипторелин, одна инъекция в месяц.
Доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес. Тревогу вызывают побочные эффекты, наблюдаемые при применении аГн-РГ и обусловленные выраженной гипо-эстрогенией. Наиболее значимым из них является снижение плотности костной ткани. В этой связи рекомендуется назначение заместительной гормональной терапии на фоне лечения аГн-РГ; ЗГТ не снижает лечебного действия препаратов, но нивелирует побочные эффекты.
Проведение медикаментозного лечения больным в послеоперационном периоде позволяет:
1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии имплантатов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты;
3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40-65% и зависит от степени распространения эндо-метриоидных гетеротопии и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Необходимо отметить, что полученные высокие результаты восстановления репродуктивной функции, представленные во многих работах, вероятно, касаются лишь малых форм эндометриоза различной степени распространения без выраженного спаечного процесса в малом тазу и увпервые леченых женщин.
Отсутствие беременности в течение 8— 12 мес. после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных. Поэтому в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
| Проведение кортикостероидной терапии у беременных должно осуществляться, как правило, под контролем |
-общего состояния беременной
-соотношения электролитов в крови
-уровня артериального давления
-уровня сахара в крови
Мероприятиями, проведение которых показано при хронической недостаточности надпочечников у беременных, являются
-назначение аскорбиновой кислоты
-ничего из перечисленного
При хронической недостаточности надпочечников кортикостероидную терапию необходимо проводить
-на протяжении всей беременности
-продолжать в родах
-продолжать в послеродовом периоде
+верно все перечисленное
-ничего из перечисленного
РАЗДЕЛ: Эндокринология в гинекологии
При длительности менструального цикла 28 дней, его следует считать циклом
Особенностями нормального менструального цикла являются
образование желтого тела в яичке
преобладание гестагенов во второй фазе цикла
ничего из перечисленного
Для ановуляторного менструального цикла характерно
циклические изменения в организме
+длительная персистенция фолликула
преобладание гестагенов во второй фазе цикла
преобладание гестагенов в первую фазу цикла
Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны
Взаимодействие гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла заключается в следующем
одно звено (вышележащие) стимулирует функцию другого звена (нижележащего)
нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего
функция звеньев синхронна
выключение одного звена нарушает всю систему в целом
+верно все перечисленное
Малые дозы эстрогенов
+стимулируют продукцию ФСГ
подавляют продукцию ФСГ
усиливают продукцию ЛГ
подавляют продукцию ЛТГ
Основное действие эстрогенов на организм
блокируют рецепторы к окситоцину
прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии
вызывают секреторные преобразования в эндометрии
верно все перечисленное
+все перечисленное неверно
Эстрогены обладают следующим действием
способствуют перистальтике матки и труб
усиливают процессы окостенения
стимулируют активность клеточного иммунитета
+верно все перечисленное
все перечисленное неверно
Гестагены обладают следующим действием
снижают содержание холестерина в крови
определяют развитие первичных и вторичных половых признаков
повышают тонус матки
верно все перечисленное
+все перечисленное неверно
Условия действия эстрогенов
достаточный уровень фолиевой кислоты
достаточный уровень аскорбиновой кислоты
ни то, ни другое
Гестагены обладают следующим влиянием на организм
тормозят отделение желчи
усиливают отделение желудочного сока
+верно все перечисленное
все перечисленное неверно
в яичнике (интерстициальных клетках, строме, внутренней теке)
в сетчатой зоне коры надпочечников
+верно и то, и другое
и то, и другое неверно
Тесты функциональной диагностики (ТФД) позволяют определить
двуфазность менструального цикла
уровень эстрогенной насыщенности организма
полноценность лютеиновой фазы цикла
Повышение ректальной температуры тела во вторую фазу овуляторного менструального цикла обусловлено
действием прогестерона яичника на центр терморегуляции в гипоталамусе
действием прогестерона, который снижает теплоотдачу
интенсификацией биохимических процессов в матке
ничем из перечисленного
короткие менструации (1-2 дня)
+короткий менструальный цикл, частые менструации
ничего из перечисленного
Для ановуляторного менструального цикла с кратковременной персистенцией зрелого фолликула характерно
однофазная базальная температура
в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла — поздняя фаза пролиферации
ничего из перечисленного
Для ановуляторного менструального цикла с атрезией фолликулов характерно
высокий уровень эстрогенов
+опсоменорея, сменяющаяся длительными мажущими кровянистыми выделениями
ни то, ни другое
Первичная альгоменорея обусловлена
высокой продукцией простагландинов
ничем из перечисленного
О полноценности лютеиновой фазы менструального цикла свидетельствует
повышение базальной температуры в первую фазу цикла
пролиферативные процессы в эндометрии во вторую фазу цикла
+ни то, ни другое
При предменструальном синдроме отмечается, как правило, во вторую фазу менструального цикла
повышение секреции АКТГ
повышение уровня серотонина
Обмен эстрогенов протекает по схеме
+эстрадиол — эстрон — эстриол — нестероидные продукты
эстрадиол — эстриол — эстрон — нестероидные продукты
эстрон — эстрадиол — эстриол — нестероидные продукты
эстриол — эстрадиол — эстрон — нестероидные продукты
все перечисленное неверно
Механизм действия гормонов на клетку обусловлен наличием
ничего из перечисленного
При климактерическом синдроме у женщин в пременопаузе наблюдаются следующие клинические симптомы
ничего из перечисленного
Действие больших доз экзогенных эстрогенов на яичник
увеличивается выработка яичником эстрогенов
увеличивается выработка яичников прогестерона
+происходит атрофия яичниковой ткани
все перечисленное неверно
Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если
полноценная фаза пролиферации
функционирует полноценное желтое тело
+верно все перечисленное
Аменорея — это отсутствие менструации в течение
верно все перечисленное
все перечисленное неверно
Объективные данные, имеющие значение в диагностике аменореи
масса тела, рост женщины
развитие половых органов
величина артериального давления, уровень сахара в крови
ничего из перечисленного
У больных с эндокринным бесплодием применяют кломифен в том случае, если
базальная температура повысилась до 37°С
КПИ в пределах 10-20%
+имеется хороший эстрогенный уровень
верно все перечисленное
все перечисленное неверно
У больных с синдромом Шихана на фоне снижения уровня ТТГ наблюдаются следующие проявления гипотиреоидизма
безразличие к окружающей обстановке
снижение общего тонуса организма
ничего из перечисленного
Лечение больных с аменореей является компетенцией эндокринолога
при акромегалии и гигантизме
при болезни Иценко — Кушинга
+при всем перечисленном
ни при чем из перечисленного
Дефицит массы тела, как правило, является одной из причин
запаздывания наступления первой менструации
длительного становления менструальной функции
развития или усугубления нарушения менструальной функции
ничего из перечисленного
Первая менструация может появиться у девочек среднего роста (159-162 см) лишь при достижении ими массы тела
все перечисленное неверно
Отсутствие эффекта от диагностического выскабливания матки у больной с нарушением менструального цикла часто свидетельствует
о наличии внутреннего эндометриоза тела матки
о неполном удалении содержимого полости матки
о наличии хронического (базального) эндометрита
+о всем перечисленном
Главным эстрогенным гормоном в организме женщины в периоде постменопаузы является
Задержка полового развития — это отсутствие
+вторичных половых признаков к 14 годам, а менструации — к 16 годам
вторичных половых признаков к 12 годам, а менструации — к 16 годам
вторичных половых признаков к 14 годам, а менструации — к 18 годам
вторичных половых признаков к 12 годам, а менструации — к 18 годам
У больных с аменореей при болезни Иценко — Кушинга имеет место гиперпродукция гормона аденогипофиза
К гипергонадотропной аменорее относится
синдром истощения яичников
синдром резистентных яичников
синдром дисгенезии яичников
Гиперстимуляция яичников на фоне бесконтрольного применения кломифена обычно проявляется
1) в увеличении яичников в размерах
2) в болях в нижней части живота
4) в явлениях вирилизации
во всем перечисленном
ни в чем из перечисленного
Противопоказаниями к назначению эстрогенов с лечебной целью является
1) фиброзно-кистозная мастопатия молочных желез
ничего из перечисленного
Женщины с ДМК составляют группу риска
1) по невынашиванию и перенашиванию беременности
2) по развитию плацентарной недостаточности и аномалиям родовых сил
3) по развитию опухолей гениталий
4) по развитию опухолей молочных желез
+по всему перечисленному
ни по чему из перечисленного
При наличии синехий в полости матки у больных с маточной аменореей показано
1) разрушение синехий при гистероскопии
2) обработка полости матки раствором спирта
3) введение в полость матки полихлорвинилового протектора на 3-4 недели
4) назначение циклической гормонотерапии (при сопутствующей гипофункции яичников)
ничего из перечисленного
Для больных с первичной аменореей гонадного генеза характерно
1) низкая базальная температура
2) «отсутствие симптома «»зрачка»» »
3) отсутствие симптома арборизации слизи
4) I тип влагалищного мазка
ничего из перечисленного
Основные диагностические критерии аменореи центрального генеза
1) наличие матки и яичников
2) положительные пробы с гонадотропными гормонами
3) пропорциональное телосложение
4) низкая секреция гонадотропинов
ничего из перечисленного
Методы исследования, используемые обычно при ДМК
3) диагностическое выскабливание матки
ничего из перечисленного
Показаниями к заместительной терапии женскими половыми гормонами являются
1) гипофункция яичников
2) ложный мужской гермафродитизм у больной с женским гражданским полом
3) синдром Шерешевского — Тернера
4) гипофизарный нанизм
ничего из перечисленного
Принципы лечения ДМК у больных
1) применение лечебно-диагностического выскабливания матки в репродуктивном и климактерическом периодах жизни женщины
2) нормализация менструальной функции в детородном возрасте
3) прекращение менструальной функции в пременопаузе
4) применение витаминотерапии
ничего из перечисленного
Для атипичной формы климактерического синдрома характерно
1) симпато-адреналовые кризы
2) трансформированный предменструальный синдром
3) тяжелое течение бронхиальной астмы
4) тяжелое течение сахарного диабета
ничего из перечисленного
У больных с климактерическим синдромом в постменопаузе наблюдается, как правило, повышение уровня
ничего из перечисленного
Для гипофункции коры надпочечников характерно