Туберкулез представляет собой инфекционное заболевание, возбудителем которого является туберкулезная микобактерия (палочка Коха). Хотя эта инфекция и считается заболеванием малообеспеченных слоев населения, современное общество продолжает находиться под угрозой туберкулезной эпидемии, несмотря на улучшение качества жизни. Самая частая локализация патологического процесса — легкие, но существуют также внелегочные поражения. К ним и относится туберкулез половых органов.
Механизм развития и течение туберкулеза гениталий
Различают туберкулез женских и мужских половых органов. Такая локализация инфекции развивается вторично после поражения легких или кишечника. Путь распространение микобактерий от первичного очага осуществляется через кровь. Диссеминация процесса возникает при благоприятных условиях в организме: наличие очагов хронической инфекции, нарушение питания.
Гистологические изменения в пораженных тканях включают экссудативные и пролиферативные процессы в сочетании c казеозными некрозами. На основании морфологических особенностей вместе с клинической картиной заболевания различают такие виды течения туберкулеза гениталий:
- подострое — с преобладанием экссудативных и пролиферативных изменений и большой площадью поражения;
- хроническое — характеризуется слабо выраженными клиническими симптомами;
- казеозное — наличие полостей распада и выраженных симптомов;
- завершенный процесс — инкапсуляция патологических очагов.
Туберкулез женских половых органов поражает чаще всего маточные трубы и эндометрий. Более редкой считается локализация процесса в яичниках, шейке матки, а наружные половые органы и влагалище поражаются крайне редко. Болезнь выявляется преимущественно в репродуктивном возрасте.
Мужчины подвержены заболеванию туберкулезом генитальной локализации не менее часто, чем женщины. У мужчин старшего возраста патология выявляется чаще, чем у молодых. Первично воспаление начинается в придатке яичка. Дальше оно распространяется на само яичко, семявыносящие протоки, предстательную железу. Часто поражение туберкулезом у мужчин сочетается с инфицированием мочевыводящих путей и почек. Это происходит из-за анатомических особенностей мужской мочеполовой системы — соединение уретры с семявыносящими протоками и выводящими протоками простаты.
Симптомы туберкулеза репродуктивной системы
Туберкулез с поражением половых органов у женщин зачастую имеет малосимптомное течение. Для него характерны как общие симптомы инфекции, так и местные, обусловлены определенной локализацией патологического процесса.
К общим симптомам туберкулеза относятся:
- постоянно повышенная до невысоких цифр температура;
- слабость, усталость;
- нарушение аппетита;
- повышенная потливость ночью.
Туберкулез маточных труб может длительное время не давать явной клинической картины. Нередко первым симптомом в таком случае выступает бесплодие. Воспаление приводит к нарушению сократительной способности мышечного слоя. Это чревато возникновением внематочной трубной беременности. Ампулярные отделы расширяются и отекают, в них может появляться казеозный некроз. Пациентку с туберкулезным сальпингитом беспокоят боли внизу живота и в тазу, основной причиной которых является активное воспаление и спаечный процесс.
Туберкулез яичников развивается при переходе процесса из фаллопиевых труб. Так как сами яичники покрыты довольно плотной оболочкой, они проявляют устойчивость к микобактериям. Также инфицирование возможно гематогенным путем, тогда возникает изолированное поражение яичника. Симптомами туберкулезного оофорита являются боли в тазу, внизу живота. Иногда боли бывают настолько выраженными, что приходится их дифференцировать от болевого синдрома при остром аппендиците, кисте или апоплексии яичника. Иногда отмечается появление ановуляций, недостаточности лютеиновой фазы.
Туберкулез матки возникает при инфицировании контактно из полости фаллопиевых труб, иногда через кровь. Гематогенный путь распространения туберкулеза на матку очень опасен в подростковом возрасте, когда только появляется менструация. В таком случае спаечный процесс в полости матки может привести к первичной аменорее маточного генеза. Туберкулезный эндометрит проявляется в первую очередь нарушениями менструаций по типу гипоменореи, аменореи, нерегулярностью месячных, маточными кровотечениями. При распространении на мышечный слой прогноз ухудшается из-за развития сращений в полости матки и фаллопиевых труб, что ведет к бесплодию. Туберкулез влагалища и шейки матки проявляется в виде изъязвлений, просовидных высыпаний на слизистой оболочке. Брюшинная локализация туберкулезного процесса в малом тазу может сопровождаться асцитом, симулируя клинику рака яичника.
Туберкулез половых органов у мужчин характеризуется общими симптомами туберкулезной интоксикации и такими местными проявлениями:
- язвы, покраснения, отек на половом члене, мошонке;
- свищевые ходы на промежности и мошонке;
- нарушения мочеиспускания, эякуляции;
- боли тупого характера в мошонке и промежности;
- боли при половом акте, дефекации;
- снижение полового влечения.
Диагностика туберкулеза гениталий
Диагностика проводится врачом гинекологом, урологом, фтизиатром. Процесс диагностического поиска затрудняется из-за неспецифических или слабовыраженных симптомов генитального туберкулеза. Обращают на себя внимание анамнестические данные: наличие контакта с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез в юности или детстве, частые пневмонии, плевриты. О туберкулезе следует подумать и тогда, когда у пациентки, никогда не имевшей половых контактов, наблюдаются признаки эндометрита или аднексита.
При гинекологическом осмотре у женщин обнаруживаются симптомы хронического сальпингита, оофорита, эндометрита. Яичники при бимануальной пальпации увеличены, бугристы. Присутствует спаечный процесс в малом тазу, приводящий к неправильному положению матки. У мужчин при генитальном туберкулезе пальпируется бугристой структуры семявыносящий проток, простата, семенные пузырьки. 
Более специфичным является бактериологическое и гистологическое исследование. Но высеять возбудитель при генитальном туберкулезе удается крайне редко. У мужчин исследуется сперма, простатический секрет, моча, а у женщин — менструальная кровь, вагинальные выделения, материал, полученный при выскабливании полости матки. Гистологическое исследование предусматривает взятие ткани с последующей микроскопией. Наиболее часто материалом для исследования служит эндометрий, который получают при диагностическом выскабливании. Яичники при подозрении на туберкулез пунктируются только после диагностической операции. У мужчин проводится биопсия предстательной железы, яичек.
Наиболее информативной является гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки и фаллопиевых труб с применением контрастных веществ. Рентгенологические признаки, выявленные с помощью этого метода, обычно сразу позволяют подтвердить туберкулез женских половых органов. У мужчин используют генитографию. УЗИ выявляет утолщение и деформацию фаллопиевых труб, увеличение и бугристую структуру яичников, но эти симптомы неспецифичны. В спорных случаях рекомендовано проведение провокационного теста с туберкулином. Суть его заключается в том, что спустя 48 часов после введения туберкулина появляются симптомы обострения воспаления в репродуктивных органах.
Лечение
Лечение при туберкулезе гениталий проводится в противотуберкулезном диспансере под наблюдением фтизиатра. Лечебные мероприятия должны применяться комплексно. Рациональное питание, устранение стресса, полноценный сон и отдых, витаминотерапия создают благоприятный для выздоровления фон. Однако основная роль в лечении принадлежит специфической противотуберкулезной терапии. Важно использовать три и более химиопрепарата, не прерывать лечебный курс ранее назначенного срока для предупреждения развития устойчивых форм возбудителя.
Первая линия препаратов противотуберкулезного действия:
- Стрептомицин;
- Пиразинамид;
- Этамбутол;
- Рифампицин;
- Изониазид.
Вторая линия используется для лечения химиорезистентных форм инфекции. К ней относятся фторхинолоны и аминогликозиды.
Внимание! Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, так как неадекватное лечение туберкулеза гениталий может привести к бесплодию и угрожать жизни больного.
Курс лечения и профилактики рецидива составляет от 6 месяцев до 2 лет. Этиологическую терапию дополняет прием гепатопротекторов, витаминов, антиоксидантов, иммуномодуляторов, противовоспалительных средств. Хирургическое лечение используется в исключительных случаях на фоне противотуберкулезной терапии. Физиотерапия проводится после завершения обострения.
Таким образом, диагностика и лечение туберкулеза репродуктивных органов представляет собой нелегкую задачу для врача. Шанс на полное излечение гораздо выше при раннем обращении больного, чем в случае запущенного заболевания.
Генитальный туберкулез – инфекция женских половых органов, вызываемая Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулез проявляется нарушением менструальной функции, бесплодием, субфебрилитетом, интоксикацией, хроническими тазовыми болями. Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах туберкулиновых проб, исследования мазков и соскобов эндометрия, УЗИ, лапароскопии, гистеросальпингографии. Лечение генитального туберкулеза включает специфическую лекарственную терапию, физиотерапию, по показаниям – оперативное лечение.
МКБ-10
Общие сведения
Генитальный туберкулез чаще всего является вторичным поражением, обусловленным заносом инфекции из первичных очагов поражения (при туберкулезе легких или туберкулезе кишечника). Туберкулезное поражение мочеполовой системы занимает первое место по частоте встречаемости среди внелегочного туберкулеза и составляет среди этих форм 6,5 %. На первый план в структуре туберкулеза гениталий выходит поражение фаллопиевых труб (у 90-100% пациенток), за ним следует поражение эндометрия (у 25–30% женщин). В редких случаях диагностируются такие формы генитального поражения, как туберкулез яичников, шейки матки, влагалища и вульвы.
Причины генитального туберкулеза
Снижение иммунологической резистентности вследствие хронических инфекций, стрессов, недостаточного питания и др. факторов приводит к гематогенному или лимфогенному заносу либо контактному попаданию микобактерий из первичного очага в органы половой системы. Инфицирование при сексуальном контакте с партнером, страдающим генитальным туберкулезом, возможно лишь теоретически, т. к. многослойный эпителий, выстилающий вульву, влагалище и влагалищную часть шейки матки, устойчив по отношению к микобактериям.
Классификация
Генитальный туберкулез характеризуется развитием в половых органах типичных для инфекции морфогистологических изменений. По клинико-морфологической характеристике выделяются:
- хроническая форма генитального туберкулеза, характеризующаяся продуктивным воспалением, нерезко выраженной симптоматикой
- подострая форма генитального туберкулеза, протекающая с явлениями экссудации и пролиферации, выраженными проявлениями
- казеозная форма генитального туберкулеза, сопровождающаяся острыми и тяжелыми процессами
- завершенный туберкулезный процесс, инкапсулирование очагов обызвествления.
В зависимости от пораженного отдела может развиваться туберкулезный сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит. По степени активности генитальный туберкулез может быть активным (в течение 2-х лет), затихающим (от 2-х до 4-х лет), неактивным или характеризоваться как последствия перенесенного туберкулезного процесса. При утяжелении клинического течения в первые 4 года состояние расценивается как обострение генитального туберкулеза, в более поздние сроки — как рецидив. По выделению микобактерий генитальный туберкулез классифицируется на МБТ(-) и МБТ(+).
Симптомы генитального туберкулеза
Манифестация генитального туберкулеза чаще наступает в возрасте 20–30 лет; реже – в период полового созревания и в постменопаузе. Течение генитального туберкулеза чаще стертое и вариабельное, что объясняется разнообразием морфологических изменений. Часто ведущим и даже единственным симптомом генитального туберкулеза служит бесплодие, обусловленное поражением эндометрия и маточных труб. У большей части женщин изменяется менструальная функция: развивается олигоменорея, аменорея, нерегулярные месячные, альгодисменорея, реже — метроррагия и меноррагия. Менструальные нарушения при генитальном туберкулезе обусловлены вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, интоксикацией.
Течение генитального туберкулеза сопровождается болями внизу живота тянущего и ноющего характера вследствие развития спаечного процесса в малом тазу, склероза сосудов, поражения нервных окончаний. Характерна туберкулезная интоксикация — субфебрилитет, потливость по ночам, слабость, похудание, нарушение аппетита. При вовлечении брюшины генитальный туберкулез нередко манифестирует с клиники острого живота, в связи с чем пациентки попадают на операционный стол с подозрениями на апоплексию яичника, внематочную беременность, аппендицит.
Осложнения
Туберкулезное поражение маточных труб часто приводит к их облитерации, развитию пиосальпинкса, образованию туберкул в мышечном слое. При туберкулезе придатков могут поражаться брюшина и кишечные петли, что приводит к асциту, спайкообразованию, образованию фистул. Туберкулезный эндометрит также характеризуется наличием туберкул, участков казеозных некрозов. При генитальном туберкулезе нередко отмечается поражение мочевыводящих путей.
Диагностика
Подозрение на туберкулезную этиологию воспаления гениталий может возникнуть при указании в анамнезе на плеврит, пневмонию, бронхоаденит, туберкулез легких или иной локализации. У юных пациенток, не живущих половой жизнью, на генитальный туберкулез может указывать аднексит, сочетающийся с аменореей и длительным субфебрилитетом. Для подтверждения генитального туберкулеза проводятся:
- Туберкулиновые пробы. Подкожное введение туберкулина с оценкой общей и очаговой реакции. Общий ответ при генитальном туберкулезе проявляется температурной реакцией, тахикардией (>100 уд. в мин.), изменениями формулы крови. Местная реакция в очаге туберкулезного поражения включает усиление болей в животе, увеличение болезненности и отечности придатков матки при пальпации, увеличение температуры в области шейки матки.
- Гинекологическое исследование. При влагалищном исследовании могут определяться признаки воспаления придатков, спаечных процессов в малом тазу. УЗИ малого таза и УЗ-гистеросальпингоскопия при генитальном туберкулезе носят вспомогательное диагностическое значение.
- Лабораторные тесты. Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулеза в гинекологии считаются бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, аспирата из полости матки, соскобов эндометрия, ПЦР-выявление микобактерии туберкулеза, иммунологические методы (T-SPOT и квантифероновый тест).
- Диагностическая операция. В ходе проведения диагностической лапароскопии обнаруживаются специфические изменения в малом тазу – туберкулезные бугорки на брюшине, спаечные процессы, казеозные очаги, воспаление придатков. Лапароскопия позволяет произвести забор материала для гистологического исследования, выполнить хирургическую коррекцию последствий генитального туберкулеза: лизис спаек, восстановить проходимость маточных труб или произвести удаление придатков.
- Морфологическое исследование. Гистология тканей, полученных в результате биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания, при генитальном туберкулезе обнаруживает наличие в образцах периваскулярных инфильтратов, туберкул с явлениями казеозного распада или фиброза. При цитологическом анализе аспирата из полости матки, соскобов шейки матки выявляются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.
- ГСГ. Рентгенограммы, полученных при генитальном туберкулезе в ходе гистеросальпингографии, указывают на смещение матки вследствие спаечного процесса, наличие внутриматочных синехий, облитерацию и изменение контуров труб, кальцинаты в яичниках, трубах, лимфоузлах. Подозрение или выявление генитального туберкулеза требует привлечения специалиста-фтизиатра.
Лечение генитального туберкулеза
Терапия генитального туберкулеза проводится в специализированных диспансерах, больницах, санаториях. Основу медикаментозного лечения генитального туберкулеза составляет химиотерапия с назначением не менее 3-х специфических препаратов. К противотуберкулезным средствам основного ряда причисляют рифампицин, стрептомицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид; также используются канамицин, амикацин, офлоксацин и др. Курс медикаментозной терапии генитального туберкулеза длится 6-24 месяца.
Пациенткам показано полноценное питание, витаминотерпия, отдых, физиотерапия (ультрафонофорез гидрокортизона, электрофорез, амплипульстерапия), курортотерапия. В некоторых случаях требуется коррекция нарушений менструальной функции. При наличии тубоовариальных образований, неэффективности противотуберкулезного лечения, образовании свищей и внутриматочных синехий, выраженных рубцовых процессах в малом тазу показана хирургическая тактика.
Прогноз
Рецидивы генитального туберкулеза отмечаются у 7% пациенток. Заболевание может осложняться спаечной болезнью, свищевыми формами генитального туберкулеза. Восстановление репродуктивной функции наблюдается у 5-7% женщин. Ведение беременности у пациенток, перенесших генитальный туберкулез, сопряжено с рисками самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, развития гипоксии плода. При лекарственноустойчивых формах туберкулеза лечение затягивается.
Профилактика
К специфической профилактике первичного туберкулеза относится вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ, ревакцинация детей и подростков, проведение реакции Манту, профилактической флюорографии, изоляция пациентов с активными формами. Мерами неспецифической профилактики служат общеоздоровительные мероприятия, полноценный отдых и питание. Длительные, вялотекущие и плохо откликающиеся на обычное лечение воспаления половых органов, сочетающиеся с нарушениями менструальной функции и бесплодием, требуют обследования на генитальный туберкулез.
Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Абашидзе Анна Аслановна, Аракелян Вероника Феликсовна
Туберкулез женских половых органов достаточно актуален в последнее время. Особого внимания заслуживает увеличение численности женщин, больных туберкулезом , в возрасте 25-34 лет возраста пика фертильности. Период от начала заболевания до установления правильного диагноза нередко достигает 5-20 лет. При этом пациентки долгие годы могут иметь только одну жалобу бесплодие. Актуальность современной диагностики туберкулеза женских половых органов определяется несоответствием объективного увеличения распространенности легочного туберкулеза и субъективной низкой распространенностью урогенитального туберкулеза , связанным со сложностью его выявления и результатами лечения. Среди современных методов иммунодиагностики туберкулеза большое значение приобретает выявление специфических антител к микобактерии туберкулеза в периферической крови с помощью иммуноферментного анализа и иммунохроматографического экспресс-теста.
Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Абашидзе Анна Аслановна, Аракелян Вероника Феликсовна
THE ROLE OF GENITAL TUBERCULOSIS IN THE STRUCTURE OF INFERTILITY
The problem of genital tuberculosis is very actual. Special attention deserves an increase the number of TB patients, aged 25-34 years − the age of peak fertility. The period from the beginning of the disease to establish a correct diagnosis is often reaches 5-20 years. Many years the patient can have only one complaint − infertility. The relevance of genital tuberculosis modern diagnostics is determined by the mismatch objective of increasing the prevalence of pulmonary tuberculosis and subjective low prevalence of urogenital tuberculosis associated with the complexity of its detection and treatment outcomes. Among the modern methods of immunodiagnostics tuberculosis , great importance is the identification of specific antibodies to Mycobacterium tuberculosis in the peripheral blood by enzyme immunoassay and immunochromatographic rapid test.
РОЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В СТРУКТУРЕ БЕСПЛОДИЯ
Абашидзе А.А., Аракелян В.Ф.
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
односторонняя непроходимость трубы — 40% соответственно [15].
Актуальность современной диагностики туберкулеза женских половых органов определяется несоответствием объективного увеличения распространенности легочного туберкулеза и субъективной низкой распространенностью урогенитального туберкулеза, связанным со сложностью его выявления и результатами лечения. Также объективен факт увеличения распространенности трубно-перитонеального бесплодия у женщин, причиной которого зачастую является генитальный туберкулез. Из-за отсутствия скрининговых диагностических тестов мочеполовой туберкулез выявляют на поздних стадиях при необратимых анатомических изменениях мочеполовых органов [5,8].
Попова Н.В. и др. [9] утверждают, что, протекая латентно, инфекционный процесс вовремя не диагностируется. Клинические проявления генитального туберкулеза чаще совпадают с началом половой жизни. Период от начала заболевания до установления правильного диагноза нередко достигает 5-20 лет. При этом пациентки долгие годы могут иметь только одну жалобу — бесплодие.
По данным Каюкова С.Ю. [4], анализ пути следования пациенток в процессе установления диагноза туберкулеза женских половых органов показал, что 57,7% исследуемых женщин обращались в учреждения медико-санитарного профиля г. Москвы и Московской обл. по поводу бесплодия, где им проводились различные лечебно-диагностические мероприятия (курсы неспецифической антибактериальной терапии, гормональная коррекция, искусственная инсеминация, хирургическое лечение, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Общая длительность времени, затраченного на перечисленные исследования, составила, в среднем 4,26±0,2 года с индивидуальными колебаниями от трех месяцев до 13 лет. Прежде чем пациентки попали в противотуберкулезный стационар, за более чем 4-летний срок предыдущих исследований отмечалась отрицательная динамика со стороны генитального туберкулеза (хрониза-
ция воспалительного процесса, нарастание спаечных изменений в полости малого таза, отсутствие эффективности от гормональной коррекции нарушений функции яичников). Кроме того, за этот период времени, помимо материальных затрат, при отсутствии эффективности от проводимой терапии, у женщин нередко развивались депрессивные состояния вследствие перенесенной длительной психологической травмы [4].
В качестве наиболее перспективных направлений в ранней диагностике туберкулеза следует выделить применение молекулярно-биологических (генетических) и иммунологических методов исследования [13,6].
Среди современных методов иммунодиагностики туберкулеза большое значение приобретает выявление специфических антител к микобактерии туберкулеза в периферической крови с помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА) и иммунохроматографи-ческого экспресс-теста (ИХА). Метод ИФА при обследовании пациентов с целью диагностики туберкулезного процесса обладает чувствительностью (число положительных результатов у здоровых лиц или больных нетуберкулезными заболеваниями) 79,3% и специфичностью 88,9%; метод ИХА — 72,4 и 96,3% соответственно [7].
Молекулярно-генетические методы обнаружения Mycobacterium tuberculosis основаны на полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Высокая чувствительность (возможность определять единичные микобактерии туберкулеза в образце диагностического материала) — 59,6%, специфичность — 98,7% и быстрота проведения анализа (1-2 дня) чрезвычайно ценны для клинической практики. Метод эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной активностью (в т.ч. L-форм), определение которых требует длительного культивирования и сложных питательных сред. Метод ПЦР перспективен для дифференциации Mycobacterium tuberculosis и нетуберкулезных микобактерий, а также для быстрого определения лекарственной устойчивости [1,12].
1. Валиев Р.Ш., Фаизов Т.Х., Зайнуллин Л.И. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005; 3: 25-27.
2. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез.
СПб. 2000; 351-370.
3. Глазкова И.В., Волкова Е.Н., Молчанова Л.Ф. Факторы риска развития туберкулеза у женщин репродуктивного возраста. Туберкулез и болезни легких. 2010; 4: 14-17.
4. Каюкова С.Ю. Туберкулез женских половых органов — трудности диагностики редкой формы внелегочной туберкулеза. Современные проблемы науки и образования. 2012; 1: 1-7.
5. Кулаков В.И., Лопатина Т.В. Репродуктивное здоровье населения России. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / В.И. Кулаков. М. 2006; 10-19.
6. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Аксенова В.А. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005; 3: 58-59.
7. Морозова Т.И., Салина Т.Ю., Завалева И.И. Иммуноферментный и иммунохроматогра-фический анализы в дифференциальной диагностике туберкулеза и онкологических заболеваний органов дыхания. Проблемы туберкулеза. 2003; 4:20-21.
8. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М. 2007; 512 с.
9. Попова Н.В, Лещенко О.Я, Сутурина Л.В.
Результаты активного выявления генитального туберкулеза при женском бесплодии. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012; 3 (85). 1: 104-106.
10. Рахмадуллин Э.В. Медико-социальные аспекты рождаемости и репродуктивного поведения женщин в муниципальном районе: автореф. канд. . мед. наук. 2008; 25.
11. Русановская Г.Ф., Камаев И.А., Шпрыков А.С., Востокова Н.В. Современные аспекты проблемы ранней диагностики туберкулеза у женщин репродуктивного возраста в Нижегородской обл. Медицинский альманах. 2011; 4 (17): 65-68.
12. Салина Т.Ю., Морозова Т.И. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени в диагностике туберкулеза легких.
Туберкулез женских половых органов является обычно вторичным заболеванием. При клиническом обследовании больных женщин, у большинства из них обнаруживается первичный туберкулезный очаг в каких-либо органах, чаще всего в легких (в виде старых очагов), реже в кишечнике, почках, мягкой мозговой оболочке.
Среди больных туберкулезом половых органов чаще всего встречаются женщины в возрасте от 20 до 30 лет. Туберкулез половых органов наблюдается и у девочек. Нередко у больных с туберкулезным процессом полового аппарата наблюдаются явления инфантилизма.
В организме туберкулезная инфекция распространяется в основном гематогенным, реже лимфогенным и крайне редко каналикулярным путем.
Возникновение и особенности течения туберкулезного процесса обусловливаются не только попаданием в организм туберкулезной палочки, но и общим его состоянием, реактивной способностью, и средой, в которой живет человек.
Симптомы
Основными симптомами туберкулеза женских половых органов являются: нарушение менструации, бели, боли, бесплодие при сравнительно длительном течении заболевания. Туберкулезный процесс половых органов протекает медленно. Болезнь начинается постепенно, с незначительного повышения температуры, нарастающей слабости, снижения аппетита, потери веса, потливости в ночное время, ноющих болей в животе постоянного характера, особенно выраженных в предменструальные и менструальные дни.
У части больных туберкулезом половых органов женщин первые месячные наступают поздно, протекают нормально. Часть страдает нарушением менструального цикла, чаще всего по типу гипоолигоменореи, гиперполименореи, аменореи, а иногда по типу метроррагии. Менструальный цикл может нарушаться как при остром, так и при хроническом течении процесса.
В острой стадии туберкулеза половых органов расстройства менструального цикла нестойкие и быстро исчезают при использовании этиотропной терапии.
Хронический процесс характеризуется более длительным и стойким нарушением менструального цикла, что обусловлено нарушением функции яичников, хронической интоксикацией.
По своему клиническому течению туберкулез женских половых органов может затянуться надолго, сопровождаться тяжелым общим состоянием больной, долго удерживающейся высокой температурой тела.
Бели наблюдаются сравнительно редко. Они имеют слизистый или слизисто-гнойный характер и являются следствием распада туберкулезного фокуса в матке, шейке, влагалище, наружных половых органах, при экссудативном процессе в трубах.
Тщательно собранный анамнез облегчает распознавание туберкулеза. Начало заболевания в юношеские годы, безуспешность лечения противовоспалительными средствами, наличие контакта с больными туберкулезом должны наводить на мысль о возможности специфической инфекции.
При поражении наружных половых органов, влагалищной части шейки матки, влагалища, обнаруживаются специфические туберкулезные язвы. Значительные анатомические изменения в области придатков матки в виде плотных или эластичных неподвижных, мало или совершенно безболезненных образований, определяемых при влагалищном и ректальном исследовании, дают основание предположить туберкулез придатков. Чаще всего такие изменения сочетаются с легким субфебрилитетом, пониженным питанием, с туберкулезным очагом в других органах.
При туберкулезе половых органов поражение труб наблюдается в 80-85% случаев, причем характерным является наличие двустороннего процесса, нередко сочетающегося с туберкулезным поражением брюшины. Развитию туберкулезного процесса в трубах способствует обширная капиллярная сеть, особенно в ампулярной части. Острое воспаление труб протекает с изменениями в слизистой оболочке, выражающимися в утолщении ее, образовании в ее толще милиарных бугорков.
В дальнейшем слизистая оболочка покрывается кавернозными язвами и в области складок может склеиваться. Мышечный слой и серозный покров могут поражаться одновременно, что встречается довольно редко.
При своевременном и правильном лечении процесс затихает, туберкулезные фокусы в толще слизистой оболочки инкапсулируются, иногда обызвествляются. В случае нарастания процесса вовлекается мышечный слой и серозный покров трубы с образованием периваскулярных инфильтратов, пальпирующихся в виде четок при влагалищном исследовании. Бугорки выявляются более отчетливо, если фокус подвергается казеозному распаду. При склеивании слизистой оболочки в области фимбрии и полной закупорке канала трубы, воспалительный экссудат, задерживаясь в трубе, образует опухоль. Трубная опухоль имеет овальную или ретортообразную форму, эластичную или плотную консистенцию. Она неподвижна, почти безболезненна при пальпации; размеры ее колеблются от небольших образований до размера головки новорожденного. Параметральная клетчатка вовлекается в процесс редко, лишь в тяжелых случаях. Зато нередко инфекция распространяется на прилегающие участки кишечника, мочевой пузырь и тазовую брюшину. При туберкулезном поражении труб с вовлечением тазовой брюшины напряжение брюшной стенки в гипо- и мезогастральной областях выражено слабо.
Вторичное поражение труб возникает при первичном туберкулезе брюшины. В этих случаях туберкулезный сальпингит начинается с поражения серозного покрова труб, что и проявляется в развитии туберкулов на его поверхности.
Второе место по частоте поражения при туберкулезе женских половых органов занимают яичники. Картина воспаления протекает по типу туберкулезного периоофорита или оофорита и всегда заканчивается организацией фокуса, который при выздоровлении исчезает почти бесследно.
Туберкулезное поражение матки ограничивается, как правило, эндометрием. В толще слизистой оболочки обнаруживаются специфические бугорки. Если изменения ограничиваются функциональным слоем слизистой оболочки, не исключена возможность наступления самоизлечения за счет отторжения этого слоя во время менструации. Заболевание обычно затягивается в тех случаях, когда в процесс вовлекается и базальный слой эндометрия. Изъязвление слизистой оболочки матки наблюдается очень редко. При наличии казеозного перерождения очагов эндометрия у больной появляется кровотечение. Тело матки в своих размерах остается не увеличенным. Оно обычной консистенции, безболезненно при пальпации и сохраняет свою подвижность. Увеличение тела матки в размерах соответственно сроку 8-12-недельной беременности и наблюдается при присоединении септической инфекции и местных значительных изменений слизистой оболочки в области внутреннего зева, ведущих к его заращению и скоплению выделений в полости. Подозрение на туберкулезный эндометрит возникает при первичной аменорее и наличии изменений в придатках матки, при исключении в этих случаях гонореи и септической инфекции. Диффузное поражение эндометрия обусловливает аменорею.
Локальное поражение туберкулезной палочкой наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки проявляется в виде специфических туберкулезных язв, которые имеют подрытые края с неровным дном, покрытые серым налетом, а по краям ее можно обнаружить просовидные бугорки. Язвы эти сопровождаются увеличением и уплотнением паховых лимфатических желез. Влагалищная часть шейки матки поражается туберкулезом весьма редко и при этом на фоне специфической туберкулезной язвы часто может наблюдаться избыток ткани в виде сосочков.
Туберкулезный перитонит может быть следствием процесса, первично локализующегося в придатках, иногда же развивается как первичное самостоятельное заболевание. Воспаление брюшины может быть ограничено пределами малого таза (пельвиоперитонит) или протекать как генерализованный перитонит, при этом брюшина усеяна туберкулезными бугорками. В последующем наблюдаются обширные сращения между придатками матки и ее телом, мочевым пузырем, петлями кишечника, париетальной брюшиной. Генерализованный перитонит наблюдается редко, клинически протекает с образованием выпота в брюшной полости и последующим обширным спаечным поражением ее органов. Эти изменения проявляются увеличением объема живота, диффузным напряжением передней брюшной стенки. В брюшной полости с некоторым трудом прощупываются отдельные конгломераты, включающие в себя органы брюшной полости. Общее состояние больной ухудшается, она заметно теряет вес, нарастает анемия. Температура тела, как правило, субфебрильная, но может быть длительное время высокой.
Диагностика
Диагноз туберкулез женских половых органов устанавливается на основании тщательного анализа данных гинекологического анамнеза, результатов общего осмотра и обследования, данных влагалищного и ректального исследований, осмотра шейки матки, результатов специальных дополнительных исследований. К дополнительным методам обследования относятся: гистологический, рентгенологический, бактериологический, бактериоскопический, исследование крови и мочи, туберкулиновые пробы.
При оценке анамнестических сведений особое внимание обращается на возраст больной, наличие туберкулеза в семье, контакт с больными туберкулезом, повторные заболевания плевритом, заболевание лимфатических желез, костного скелета с образованием анкилозов, перенесенный в детстве туберкулез по типу бронхоаденита, перитонита. Важно знать давность заболевания, течение и частоту обострений, наличие потливости в ночное время, характер температурной кривой, начало и течение менструации, вопросы половой жизни, беременностей. Если были беременности, то необходимо выяснить их исход и состояние здоровья мужа.
Рентгенологическое обследование выявляет наличие первичного туберкулезного очага, чаще всего в легких, иногда в костном аппарате.
При экссудативной форме болезни иногда имеет место лейкоцитоз. При казеозном распаде он достигает высоких цифр (20 тыс.). Затяжное течение процесса, его генерализация характеризуется сниженным количеством лейкоцитов. Относительно характерным для туберкулеза половых органов является лимфоцитоз и уменьшение гемоглобина и эритроцитов.
Пробное выскабливание слизистой оболочки матки применяется как один из дополнительных, более или менее достоверных методов исследования. Оно показано при маточных кровотечениях и аменорее. В острой стадии воспаления и при обострении процесса пробное выскабливание противопоказано.
Материалом для цитологического исследования может служить содержимое полости матки, отсасываемое шприцем Брауна, либо мазок-отпечаток из язвы. Обнаружение в мазках гигантских эпителиоидных клеток является характерным признаком туберкулезного процесса.
Однократный положительный ответ бактериологического исследования менструальной крови дает основание поставить диагноз туберкулез женских половых органов. При необходимости, бактериологическое исследование менструальной крови производится не менее трех раз в течение очередных менструальных циклов.
Иногда диагноз туберкулеза половых органов устанавливается только во время операции или после проведенного гистологического исследования.
Туберкулиновые пробы облегчают выявление зараженности туберкулезом, однако они могут иметь значение лишь в сочетании с клиникой. Отрицательные результаты не исключают наличие туберкулезной инфекции.
Лечение
Лечение женщин, больных туберкулезом половых органов, должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей их организма и течения заболевания. Учитывается общее состояние, степень интоксикации и истощения, характер первичного очага. Основным методом лечения является консервативный – антибиотики, климатотерапия, рентгенотерапия, химиотерапия, гемотерапия и общеукрепляющая терапия.
При стойкой субфебрильной температуре тела, наличии изменений в придатках матки больные госпитализируются. Питание индивидуальное, с суточным количеством 3-4 тыс. калорий. Показаны ежедневные влажные обтирания тела. Необходимо следить за регулярной деятельностью кишечника. Рекомендуется общее ультрафиолетовое облучение. Местное облучение менее эффективно.
Для воздействия на возбудителя используется поликомпонентная противотуберкулезная химиотерапия, включающая в себя специфические противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, стрептомицин, циклосерин, ПАСК, тиоацетазон).
Хирургический метод лечения туберкулеза женских половых органов применяется редко. В молодом возрасте рекомендуются консервативные операции, позволяющие сохранить матку и по возможности здоровую часть придатков. В пожилом возрасте производится удаление матки с придатками.
Курортно-санаторное лечение показано при хронических состояниях и включает в себя климатотерапию и общеукрепляющие методы лечения. Однако резкие изменения климатических условий, в которых постоянно живет больная, нежелательны. Грязелечение, как фактор, обусловливающий обострение и генерализацию процесса, применять противопоказано.
Трудоспособность больных женщин, страдающих туберкулезом половых органов, снижена. В острой и подострой стадиях болезни больные нетрудоспособны. После успешно проведенного курса лечения трудоспособность может полностью восстановиться.