Общеизвестно, что туберкулез маточных труб также является бессимптомным заболеванием, вызывающим тяжелые анатомические изменения маточных труб по типу необратимых нодозных сальпингитов у 20 % больных по типу гидросальпинксов у 60 %. Вместе с тем не исключена возможность поражения маточных труб по типу нодозных сальпингитов при эндометриозе. По нашим данным, туберкулезный сальпингит не чаcто обнаруживают при лапароскопии у женщин с бесплодием.
Так, туберкулезный сальпингит и пельвиоперитонит были выявлены лишь у одной больной с первичной аменореей. Из 1500 пациенток с регулярным ритмом менструаций туберкулезный нодозный сальпингит был обнаружен у 3.
При поражении внутренних половых органов у женщин, больных туберкулезом, преобладает гематогенный или лимфогенный путь распространения инфекции из первичного очага (легких — у 70-85%, желудочно-кишечного тракта — у 15%) Чаще всего поражаются маточные трубы (у 70-80 % больных), реже — эндометрий (у 15-30%), еще реже — шейка матки и наружные половые органы (1-3 %). Поражение яичников отмечается крайне редко.
Предположение об отсутствии брюшинного покрова и скудной васкуляризации, препятствующих проникновению инфекции в ткань яичников, очень сомнительно и требует дальнейшего доказательства.
Показан нисходящий путь распространения инфекции в женские половые органы: от фимбриальных отделов маточных труб до эндометрия по слизистой оболочке.
Частота туберкулеза половых органов в районах с высокой инфицированностью составляет 0,5 % от всех гинекологических больных. Однако эти данные не совсем точны, поскольку диагностика затруднена вследствие олигобациллярности, большого количества штаммов и трудностей забора материала непосредственно из очага поражения.
Симптомы генитального туберкулеза
Манифестация генитального туберкулеза чаще наступает в возрасте 20–30 лет; реже – в период полового созревания и в постменопаузе. Течение генитального туберкулеза чаще стертое и вариабельное, что объясняется разнообразием морфологических изменений.
Часто ведущим и даже единственным симптомом генитального туберкулеза служит бесплодие, обусловленное поражением эндометрия и маточных труб.
У большей части женщин изменяется менструальная функция: развивается олигоменорея, аменорея, нерегулярные месячные, альгодисменорея, реже — метроррагия и меноррагия. Менструальные нарушения при генитальном туберкулезе обусловлены вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, интоксикацией.
Течение генитального туберкулеза сопровождается болями внизу живота тянущего и ноющего характера вследствие развития спаечного процесса в малом тазу, склероза сосудов, поражения нервных окончаний. Характерна туберкулезная интоксикация — субфебрилитет, потливость по ночам, слабость, похудание, нарушение аппетита.
При вовлечении брюшины генитальный туберкулез нередко манифестирует с клиники острого живота, в связи с чем пациентки попадают на операционный стол с подозрениями на апоплексию яичника, внематочную беременность, аппендицит.
Туберкулезное поражение маточных труб часто приводит к их облитерации, развитию пиосальпинкса, образованию туберкул в мышечном слое. При туберкулезе придатков могут поражаться брюшина и кишечные петли, что приводит к асциту, спайкообразованию, образованию фистул. Туберкулезный эндометрит также характеризуется наличием туберкул, участков казеозных некрозов. При генитальном туберкулезе нередко отмечается поражение мочевыводящих путей.
Диагностика генитального туберкулеза
Подозрение на туберкулезную этиологию воспаления гениталий может возникнуть при указании в анамнезе на плеврит, пневмонию, бронхоаденит, туберкулез легких или иной локализации. У юных пациенток, не живущих половой жизнью, на генитальный туберкулез может указывать аднексит, сочетающийся с аменореей и длительным субфебрилитетом.
Данные гинекологического исследования обычно малоиформативны. При влагалищном исследовании могут определяться признаки воспаления придатков, спаечных процессов в малом тазу. УЗИ малого таза и УЗ-гистеросальпингоскопия при генитальном туберкулезе носят вспомогательное диагностическое значение.
Для подтверждения генитального туберкулеза проводятся туберкулиновые пробы – подкожное введение туберкулина с оценкой общей и очаговой реакции. Общий ответ при генитальном туберкулезе проявляется температурной реакцией, тахикардией (>100 уд. в мин.), изменениями формулы крови. Местная реакция в очаге туберкулезного поражения включает усиление болей в животе, увеличение болезненности и отечности придатков матки при пальпации, увеличение температуры в области шейки матки. Противопоказаниями к проведению туберкулиновых проб служат активный туберкулез, сахарный диабет, недостаточность функции печени, почечная недостаточность.
Наиболее точным методом диагностики генитального туберкулеза гинекология считает бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, аспирата из полости матки, соскобов эндометрия, а также ПЦР-выявление микобактерии туберкулеза.
В ходе проведения диагностической лапароскопии обнаруживаются специфические изменения в малом тазу – туберкулезные бугорки на брюшине, спаечные процессы, казеозные очаги, воспаление придатков. Лапароскопия позволяет произвести забор материала длягистологического исследования, выполнить хирургическую коррекцию последствий генитального туберкулеза: лизис спаек, восстановить проходимость маточных труб или произвести удаление придатков.
Гистология тканей, полученных в результате биопсии или раздельного диагностического выскабливания, при генитальном туберкулезе обнаруживает наличие в образцах периваскулярных инфильтратов, туберкул с явлениями казеозного распада или фиброза. При цитологическом анализе аспирата из полости матки, соскобов шейки матки выявляются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.
Рентгенограммы, полученных при генитальном туберкулезе в ходе гистеросальпингографии, указывают на смещение матки вследствие спаечного процесса, наличие внутриматочных синехий, облитерацию и изменение контуров труб, кальцинаты в яичниках, трубах, лимфоузлах.
Прогноз при генитальном туберкулезе
Рецидивы генитального туберкулеза отмечаются у 7% пациенток. Заболевание может осложняться спаечной болезнью, свищевыми формами генитального туберкулеза.
Восстановление репродуктивной функции наблюдается у 5-7% женщин. Ведение беременности у пациенток, перенесших генитальный туберкулез, сопряжено с рисками самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, развития гипоксии плода.
Профилактика генитального туберкулеза
К специфической профилактике первичного туберкулеза относится вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ, ревакцинация детей и подростков, проведение реакции Манту, профилактической флюорографии, изоляция пациентов с активными формами. Мерами неспецифической профилактики служат общеоздоровительные мероприятия, полноценный отдых и питание.
Длительные, вялотекущие и плохо откликающиеся на обычное лечение воспаления половых органов, сочетающиеся с нарушениями менструальной функции и бесплодием, требуют обследования на генитальный туберкулез.
Туберкулез матки – это заболевание инфекционного характера, которое чаще всего приобретает хроническую форму. Гистологический анализ флоры матки может подтвердить или опровергнуть этот диагноз. Также это заболевание имеет название митрит.
Возбудителями туберкулеза матки являются бактерии. Болезнь поражает в основном слизистую оболочку, а также миометрий. В редких случаях поражается и шейка. Женщины от 20-40 лет больше всего подвергаются этому недугу. Туберкулез матки имеет несколько форм: подострую, острую, законченную и хроническую. Принято считать, что бесплодие – обязательное последствие болезни. Чтобы понять, так ли это, нужно тщательно разобраться в теме.
Туберкулез матки и бесплодие
Болезнь является достаточно редкой, но она совсем не безобидна. Из-за перенесенного туберкулеза матки 25% женщин становятся бесплодны. Отрицательно влияет заболевание на течение беременности. Повышается риск замершей беременности, так как форма женского органа меняет свою форму из-за рубцов.
Шейка бывает поражена эндометритом, из-за этого течение болезни происходит по нисходящей, особенно если оно застарелое. Продуктивная форма процесса сопровождается бугорковыми высыпаниями на эпителии, которые похожи на полипы. В итоге образовывается язва неопределенной формы с краями, покрытыми углублениями и бугорками.
Какие симптомы у болезни?
Болезнь может протекать в двух формах: очаговая и диффузная. При диффузной форме происходит разрушение слизистой оболочки. Бывает так, что наступает стойкая аменорея из-за пагубных перемен слизистой органа.
Часто женщина не испытывает абсолютно никакой боли. Заболевшие испытывают недомогание, пропадает аппетит, повышается потоотделение и температура тела. В моменты обострения температура может превышать 38 градусов.
Существуют еще ряд симптомов, которые могут свидетельствовать о заболевании:
- лихорадочное состояние;
- сбой менструального цикла (как последствие туберкулезного отравления органа из-за очаговых изменений матки);
- болезненные симптомы;
- бесплодие.
При половом акте и дефекации болевые ощущения внизу живота могут становиться сильнее. Характер болей сложно описать каким-то одним определением.
Иногда процесс болезни сопровождается кровотечениями из матки. Боли во время критических дней – частый спутник туберкулеза матки. Непроходимость маточных труб, приобретенная в результате первичного аборта, а также родов во время болезни, может служить препятствием для будущей беременности.
Если болезнь затягивается, то появляются сращении или синехии, которые изменяют структуру матки. В половом органе возможно образование творожистой массы, накапливающийся во время сужения внутреннего зева. Может произойти и полное сращивание. Симптомы болезни на первых стадиях не проявляются ярко. Все зависит от формы болезни, общих показателей здоровья и внешних факторов, окружающих человека.
Клинические симптомы — при разных формах маточного туберкулеза симптомы болезни разнятся в своих проявлениях.
Острая форма туберкулеза матки проявляется сильными болями внизу живота. Доктора в условиях экстренной госпитализации, принимая эту болезнь за аппендицит или внематочную беременность, оперируют пациентку. Бывают случаи, что при оперативном вмешательстве приходится удалять те области органа, которые уже начали отмирать из-за сильного поражения инфекцией. Только после гистологии удаленных частей органа в таком случае, можно поставить точный диагноз и назначать адекватное лечение.
В случае, если в ходе операции и подготовке к ней, не последовало никаких удалений, то диагностировать туберкулез будет сложнее.
При подостром течении женщину сопровождают постоянные боли в подлобковой области. Боль в данной ситуации дает не только сама воспаленная матка, но и кишечник, которому все труднее сокращаться из-за образовавшихся спаек. Температура может незначительно повышаться, а может быть нормальной. Сложность диагностики подострого течения болезни в том, что женщины могут не обращать внимания на такие симптомы, как отсутствие аппетита и быстрая утомляемость.
При хроническом заболевании у женщины ничего не болит. Может незначительно повышаться температура, что часто принимается за обычную простуду, а слабость за последствия стресса дома или на работе. Обычно только невозможность забеременеть при постоянных попытках зачать ребенка заставляет обратиться к медикам. Роды или аборт являются толчком для проявлений клинических симптомов недуга.
Многие случаи с бесплодием женщины связанны с тем, что из-за особенной циркуляции туберкулезная палочка сначала попадает в маточные трубы. Воспаление, вызванное инфекцией, происходит достаточно незаметно, сужая яйцеводы. Через узкие яйцеводы яйцеклетка не может пройти в орган и оплодотвориться. Заполнение творожистыми массами труб делает их непроходимыми. При полном или местном рубцевании вследствие туберкулезной болезни наблюдается невозможность забеременеть.
Симптомы Туберкулеза матки
Половина женщин имеют сбой менструального цикла. Часто это бывают кровянистые выделения в небольшом количестве, длящиеся не более четырех дней. Характерен длительный промежуток между менструациями (более 35 дней). При данном заболевании не характерны маточные кровотечения.
Осложнением при туберкулезе тела матки является воспаление шейки. Страдают обычно женщины пожилого возраста. У него нет каких-то особенных симптомов. Он протекает так же, как и туберкулез самой матки.
Туберкулез матки – это вторичная форма основного очага болезни. Бактерии из другого органа, обычно легких или кишечника попадают в матку при осложнениях или возобновление процесса в первично пораженном органе. Болезнь не является самостоятельной, так как возбудители ее – инфекция туберкулеза. Палочки Коха распространяются по воздуху и проникают в организм человека через легкие. Многие люди имеют иммунитет к возбудителю туберкулезной инфекции, но есть 10% населения, у которых эта инфекция приживется.
Бактерии туберкулеза способны очень долго находиться в лимфоузлах рядом с пораженным органом и при снижении иммунитета распространяться на близлежащие органы. При пониженной иммунной защите организма усиливается пагубное воздействие этих бактерий.
Попаданию бактерий в организм способствуют следующие факторы:
- хронические болезни;
- оперативные вмешательства в организм;
- расстройства работы каких-либо систем организма;
- длительный стресс;
- физическое и психическое переутомление;
- гормональные нарушения.
Матка может заразиться инфекцией через кровеносную систему. Бывают случаи заражения посредством лимфатической жидкости.
Половой контакт – сомнительный способ инфицирования. В теории может произойти заражение при интимной близости, но врачи не подтверждают эту точку зрения. Ведь слой плоского эпителия, покрывающего влагалище и расположенную рядом шейку, имеет особую структуру, которая очень устойчива к данным бактериям.
Бактерии туберкулеза в полость полового органа могут быть занесены еще в детстве или в подростковом возрасте, но выявляется заболевание гораздо позднее при неблагоприятных для организма условиях.
Изучение анамеза предполагаемого больного.
- Флюрография;
- Томограмма легких;
- Рентген всех органов в брюшной полости;
- Гистеросальпинография. С ее помощью выявляют симптомы, сопровождающие генитальный туберкулез (рубцы и сращения, тени в дистальных областях, деформацию матки);
- Пробы на палочки туберкулеза;
- Выскабливание слизистой матки для анализа содержимого;
- Бактереологический анализ крови в выделяемой при менструации крови;
- Исследование удаленных органов;
- Лапороскопия.
Самоизлечение органа возможно в том случае, когда поражен только эндометрий. Тогда есть возможность, что при менструальных выделениях в результате отторжения функционального эндометрического слоя произойдет самоочищение матки. Оперативное лечение и правильный подход специалиста помогут остановить прогрессирование болезни, но менструальную функцию и детородные способности могут не подлежать восстановлению.
Женщин, инфицированных первый раз, направляют наблюдаться в противотуберкулезный диспансер.
Комплекс лечения, назначаемый женщинам при туберкуле матки, состоит из нескольких пунктов:
- медикаментозное лечение (прием жаропонижающих, анальгетиков и т.д.);
- специальный диетический рацион;
- соблюдение личной гигиены;
- поступление витаминов и минералов в организм;
- разнообразие рациона;
- климатотерапия;
- химическая терапия.
В особо сложных случаях пациент подвергается хирургическим действиям.
При туберкулезе матки назначается лечение стационаром. Если состояние пациента достаточно тяжело, то доктор прописывает постельный режим и полный покой. Калорийность ежедневно употребляемого рациона должна быть значительно повышена. Из препаратов назначаются иммунооделирующие средства, антиоксиданты. Врач должен попытаться восстановить менструальную функцию женщины.
Количество назначаемых препаратов зависит от формы и степени болезни. Также и от того, как распространяется заболевание. Если женщина еще не рожала, то медики назначают лекарства, способные помочь рассасыванию спаек и рубцов, образовавшихся при заболевании. Иногда приходится прибегать к гормональной терапии.
Для того, чтобы заболевание не дало таких последствий, как бесплодие, женщина должна без промедлений обратиться к врачу при первых признаках болезни. При обращении на начальной стадии заболевания, вероятность получить бесплодие снижается до минимума.
Ежегодно около 10 000 человек погибают от туберкулеза в нашей стране. Главная особенность, и в то же время, опасность заболевания заключается в том, что туберкулезная инфекция может поражать практически все системы организма. Поражение туберкулезом мочеполовых органов стоит на первом месте, среди внелегочных форм туберкулеза. Группой риска являются молодые женщины репродуктивного возраста. Нелеченный генитальный туберкулез может привести к серьезным последствиям, среди которых бесплодие является одним из основных осложнений.
Классификация и причины возникновения генитального туберкулеза
Генитальный туберкулез развивается как вторичная инфекция, вследствие попадения микобактерии туберкулеза из первичного очага в половые органы, на фоне снижение имунных способностей организма. Инфекция может распространяться по организму гематогенным или лимфогенным путем. Заразиться туберкулезом при половом контакте невозможно, так как эпителий слизистых оболочек женских половых органов является устойчивым к патогенному воздействию микобактерий. Наиболее часто поражаются маточные трубы и эндометрий, гораздо реже диагностируется туберкулез яичников, шейки матки, влагалища и наружных половых органов. В классификации генитального туберкулеза различают такие формы:
- хронический генитальный туберкулез со слабо выраженной клинической картиной;
- подострая форма туберкулеза со значительным поражением;
- казеозная форма генитального туберкулеза с тяжелыми и острыми процессами;
- разрешившийся туберкулезный процесс с обызвествлением очагов.
Симптомы генитального туберкулеза: основные жалобы пациенток
Сложности диагностики туберкулезного процесса гениталий
Диагностика генитального туберкулеза действительно является очень сложным процессом, так как клиническая картина заболевания является стертой, неспецифической, и напоминает большое количество других заболеваний органов малого таза, для которых также характерно бесплодие.
Натолкнуть на мысль именно о туберкулезном процессе может только тщательно собранный анамнез, из которого будет известно о наличии контакта пациентки с туберкулезным больными или уже установленном диагнозе туберкулеза другой локализации. Существует специальная туберкулиновая проба, суть которой заключается в подкожном введении небольших доз туберкулина, которые провоцируют появление общих очаговых реакций организма, подтверждающих диагноз туберкулеза. Но наиболее точными методами являются микробиологические исследования, такие как ПЦР и бактериологические посевы выделений, обнаруживающие рост туберкулезной микрофлоры. С помощью диагностической лапароскопии с последующей биопсией и гистологическим исследованием тканей, можно не только подтвердить туберкулез гениталий, но и оценить изменения в малом тазу, сформировавшиеся на фоне туберкулезного процесса, а также устранить непосредственную причину бесплодия в ходе операции. Ультразвуковое исследование и гистеросальпингография также визуализируют изменения пораженных органов.
Лечение генитального туберкулеза: химиотерапия и оперативное вмешательство
Как и любой другой туберкулезный процесс, генитальный туберкулез необходимо лечить по специальной схеме химиотерапии. В обязательном порядке, лечение должно проводиться в противотуберкулезных диспансерах или специальных санаториях – амбулаторная терапия категорически запрещена. К химиопрепаратам первой линии относятся широко известные рифампицин, пиразинамид, этамбутол, изониазид и стрептомицин. В случае установленной резистентности микобактерии туберкулеза к ним, необходимо применять препараты второй линии – фторхинолоны и аминогликозиды. Лечение туберкулеза весьма продолжительное, на уничтожение микобактерий уходит от 6 до 24 месяцев. В схему терапии генитального туберкулеза кроме химиотпрепаратов необходимо также включать иммуномодуляторы, витамины, антиоксиданты, препараты для симптоматического лечения – анальгетики, антипиретики. Оперативное вмешательсвто при генитальном туберкулезе показанно тогда, когда происходят выраженные изменения в органах малого таза, нарушающие их функцию и вызывающих бесплодие, а также при неэфективности консервативного лечения. Необходимо помнить о том, что своевременное введение противотуберкулезной вакцины в детском возрасте может защитить от возникновения любого туберкулезного процесса, в том числе и генитального туберкулеза.