РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Общая информация
Спайки – это тонкие тяжи, пленки и сращения, возникающие между соседними органами. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины – своеобразной оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости. Факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндометриоз [ 2, 3,4,5,6].
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
При развитии спайки в трубах не наступает беременность.
— бимануальное гинекологическое исследование – резкая боль, смещение матки в стороны, вовлечение кишечника в спаечный процесс, образование конгломератов в полости малого таза.
Мазок на флору из влагалища – 4-я степень чистоты влагалища: реакция щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов – энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Тазовые перитонеальные спайки
Эндометриоз
Кистома яичника
Апоплексия яичника
Боли ноющие и тянущие, тошнота, запоры
Лечение
Используются альтернативные методы лапароскопии для вхождения в брюшную полость у больных с чревосечением и спаечным процессом:
Методика с применением пневмоперитонеума высокого давления. После введения иглы Вереша и создания пневмоперитонеума на уровне 20 – 30 мм рт.ст. в наиболее глубоком участке пупка через вертикальный внутрипупочный разрез вводят короткий троакар. Высокое давление пневмоперитонеума, используемое при первоначальном введении троакара, снижают сразу же после подтверждения атравматичности проникновения в брюшную полость. Высокое внутрибрюшное давление значительно увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и крупными забрюшинными сосудами [ УД II-1 А] [1].
Проведение подобных манипуляций в правом межреберье исключают из-за высокого риска травмы печени [ УД А] [2].
Применяется традиционное вхождение в брюшную полость с использованием теста Пальмера. Данный тест разработан для того, чтобы определить, свободно ли месторасположение иглы от сращений или кишечных петель как следствие ранее перенесенных операций. После введения иглы Вереша брюшная полость заполняется углекислым газом. Наполовину наполненным жидкостью шприцом с иглой производят пункцию брюшной полости рядом с иглой в предполагаемом направлении движения первого троакара, в связи с повышенным давлением происходит аспирация содержимого брюшной полости в шприц. Чистый газ показывает, что место свободно, отсутствие аспирата или кровь указывает на спайки, мутная жидкость говорит о пункции кишечной петли. Повторяют неоднократно в различных местах передней брюшной стенки, пока не получают чистый газ [УД I-А] [1,2].
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Е.Д. Дубинская, А.С. Гаспаров, С.К. Назаров, М.Ф. Дорфман
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Е.Д. Дубинская, А.С. Гаспаров, С.К. Назаров, М.Ф. Дорфман
ENDOSCOPIC FEATURES IN PATIENTS WITH PELVIC PERITONEAL ADHESIONS
200 patients with pelvic peritoneal adhesions (PPA) were included in the study. Indications for laparoscopic surgical treatment included infertility in 100%. Laparoscopy verified pelvic peritoneal adhesions and excluded another gynecological pathology. All the patients with PPA were divided in to two groups depending of adhesions stage according AFSclassification. The first group consisted of 67 (33,5%) patients with PPA, the second – of 133 (66,5%) Endoscopic analysis was performed. The results shows that uterine tubes were patent in 73,1% of patients of the first group and in 15,03% of the second. In patients with 34 stage of PPA anatomo-pathological changes were more expressed. The frequency of fluid formations in pelvis including hydrosalpinx and serosocele is significantly higher in patients of the second group. This fact influences on patency decrease and functional possibilities of the tubes. In future, the new pathogenic mechanism of different stages and forms of pelvic adhesions would be proposed.
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины
Факультет повышения квалификации медицинских работников Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
Вопросы патогенеза тазовых перитонеальных спаек до настоящего времени остаются до конца неизученными. Единым патогенетическим механизмом формирования спаек в настоящее время считается гипоксия, независимо от причины, их вызвавшей (хирургическая травма, эндометриоз, воспаление). Выявлено, что спайки в брюшной полости являются не рубцовой тканью, а активным васкулярным трансплантатом, способствующим адек-
ватному кровоснабжению поврежденного органа и его брюшины. При этом особое значение имеет не повреждение самой брюшины, а сосудов подлежащих тканей [1]. При повреждении брюшины в течение первых двух дней в зоне воспаления обнаруживается большое количество полиморфноядер-ных нейтрофилов. При отсутствии воспаления в дальнейшем они исчезают с места повреждения. Далее, в течение 4-6 суток процессы репарации контролируются мезотелиальными клетками, затем — через 5 суток после повреждения ключевую роль в процессах репарации играют перитонеальные макрофаги и тканевые клетки репарации, которые формируют соединительнотканный матрикс и завершают процессы заживления ран. Дальнейшее существование спаечного процесса поддерживает адекватный уровень ангиогене-за [5].
Причины бесплодия при формировании спаечного процесса до настоящего времени остаются также до конца неизвестными. Возможно, нарушение процессов оплодотворения и транспорта яйцеклетки связано с нарушением анатомии маточных труб, кровоснабжения, а также действием малоизученных паракринных механизмов [2].
Целью настоящего исследования явился анализ эндоскопических особенностей пациенток с тазовыми перитонеальными спайками как первый этап поиска патогенетических механизмов их формирования.
Материалы и методы. В соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 200 пациенток с бесплодием и ТПС, верифицированными при проведении лечебно-диагностической лапароскопии.
Критериями включения в исследование были следующие:
— пациентки с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием;
— возраст — 20-43 года;
— без соматической патологии, способной повлиять на состояние ангио-генеза (сахарный диабет, патология щитовидной железы, язвенная болезнь желудка, артериальная гипертензия, онкологические заболевания и т.д.).
Согласно результатам эндоскопического исследования все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от выраженности спаечного процесса: 1-ю группу составили 67 (33,5%) пациенток со спаечным процессом в малом тазу 1-2-й стадии распространения согласно классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности [3], 2-ю группу — 133 пациентки (66,5%) со спаечным процессом в малом тазу 3-4-й стадии распространения.
Пациенткам обеих групп была произведена лапароскопия по общепринятой методике. Все больные на момент оперативного лечения находились в первой фазе менструального цикла.
Результаты исследования и их обсуждение. Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от стадии спаечного процесса согласно классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности, как указано ранее. В соответствии с данной классификацией спайки рассматриваются как пленчатые или плотные, а также оценивается степень вовлечения в спаечный процесс маточных труб и яичников (менее 1/3, 1/3-2/3, более 2/3). В зависимости от характера и степени вовлечения органа, каждый тип спаек оценивается в баллах. На основании суммы баллов оценивается стадия спаечного процесса.
Для оптимизации понимания эндоскопической картины при описании спаечного процесса в малом тазу была оценена также локализация спаек по органам, дополнительно вовлеченным в спаечный процесс.
У пациенток 1-й группы с 1-2-й стадией распространения спаечного процесса практически в трети случае яичники справа и слева были спаяны с яичниковой ямкой, в 17,9% случаев — справа, в 20,8% случаев слева яичники имели сращения с широкой маточной связкой, левые придатки достоверно реже были спаяны с кишечником, сальником по сравнению с пациентками второй группы (8,9% против 51,8%). Круглая маточная связка ни в одном из случаев в спаечный процесс вовлечена не была.
Согласно полученным данным, у пациентов 2-й группы с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса наиболее часто встречались сращения маточных труб с маткой (справа — 69,1%, слева — 48,9%), яичников с обеих сторон с яичниковой ямкой (справа — 84,2%, слева 70,7%), у каждой пятой пациентки были отмечены сращения яичников с широкой маточной связкой с обеих сторон. Левые маточные придатки у половины пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса были спаяны с кишечником или сальником.
Достоверных различий частоты сращения правых и левых придатков матки с органами малого таза у пациенток обеих групп выявлено не было. Достоверно чаще отмечались спайки левых придатков матки по сравнению с правыми с кишечником и сальником, что объясняется более близким анатомическим положением кишечника по отношению к ним.
Спаечный процесс в области дугласова пространства и переднематочно-го пространства был зарегистрирован только у пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса, соответственно, в 24 (18,04%) и 6 (4,5%).
При проведении лапароскопии у пациенток 2-й группы в 92,5% случаев (123 пациентки) были выявлены признаки хронического сальпингита (утолщение ампуллярных и истмических отделов труб, четкообразная деформа-
ция, гиперемия серозного покрова, множественные гидатиды, перитубарные спайки). Только у 10 пациенток маточные трубы имели нормальную окраску, просматривались на всем протяжении, фимбриальные отделы были свободны, фимбрии выражены.
Согласно общепринятой методике всем пациенткам во время лапароскопии была проведена хромогидротубация. В момент осмотра в полость матки через наконечник для гистерографии вводили 5-10 мл 4% раствора индигокармина, что позволяло уточнить локализацию окклюзии маточных труб.
Окклюзия маточных труб диагностирована как у пациенток 1-й группы, так и у пациенток 2-й обследованной группы. Доминировала двусторонняя дистальная окклюзия у пациенток с 3-4-й стадией распространения спаечного процесса (40,6%), односторонняя (частичная) дистальная непроходимость была выявлена в 24,8% случаев, при этом проксимальная частичная или полная окклюзия встречались достоверно реже (в 11,3 и 8,3%). Достоверных отличий среди пациенток 1-й и 2-й групп по частоте встречаемости частичной непроходимости, а также полной сочетанной проксимальной/дисталь-ной окклюзии выявлено не было. Проксимальная полная окклюзия была выявлена у пациенток с 1-2-й стадией распространения только в 9% случаев.
Таким образом, при 3-4-й стадии распространения спаечного процесса проходимость маточных труб нарушена в 85% случаев, при этом частичная и полная дистальная окклюзия преобладает над проксимальной. Проходимость маточных труб у пациенток 1-й группы также нарушена практически в половине случаев (43,3%).
При изучении особенностей и характера ТПС в группе больных с 1-2-й степенью спаечного процесса было отмечено, что спайки определяли в виде прозрачных соединительнотканных тяжей. При 3-4-й стадии распространения спайки более плотные, с выраженной васкуляризацией, которые нарушают анатомическое расположение органов малого таза, с нечеткими границами между нормальными и патологическими тканями, нередко с облитерацией позадиматочного пространства.
Таким образом, частота двусторонней и односторонней проксимальной окклюзии достоверно не отличалась у пациенток с различными стадиями спаечного процесса в малом тазу. Маточные трубы были проходимы с обеих сторон в 73,1% случаев у пациенток 1-й группы, в 15,03% случаев — 2-й группы.
нутая область в малом тазу с жидкостным содержимым, отграниченная спайками). Учитывая клиническую значимость формирования данных образований при бесплодии у пациенток с ТПС, эти пациенты были выделены в отдельную группу для включения в клинический и лабораторный анализ. Для лапароскопической оценки степени выраженности дистальной окклюзии маточных труб использовалась классификация Американского общества фертильности [4]. Средней степени окклюзии соответствовала сумма баллов от 1 до 3, умеренной — от 4 до 10, тяжелой — более 10 баллов (согласно классификации).
В доступной литературе данных для классификации наличия жидкостных образований в малом тазу (серозоцеле), связанных с наличием спаек, не представлено. Как правило, серозоцеле имеет неправильную форму, с чем и связаны трудности для проведения классификации. Для удобства и единства расчетов, учитывая сходство с наличием дистальной окклюзии маточных труб, т.е. формирование образования в малом тазу с наличием жидкости, была разработана следующая классификация.
— во время лапароскопии производился забор жидкости, содержащейся в серозоцеле;
— проводилось измерение ее объема (в мл);
— по формуле для расчета радиуса шара (объем = 4/3 п Я3) получали радиус и, соответственно, диаметр серозоцеле.
Учитывая тот факт, что в классификации Американского общества фер-тильности [4] для оценки дистальной окклюзии маточных труб использовались 3 ключевые точки для оценки диаметра расширенной маточной трубы (до 3 см, от 3 до 5 см, более 5 см), было предложено разделять серозоцеле по этому же принципу:
— при диаметре до 3 см — средней степени;
— от 3 до 5 см — умеренной степени;
— более 5 см — тяжелой степени.
При наличии нескольких серозоцеле диаметры их складывались, и общий диаметр учитывался для оценки данной формы спаечного процесса в малом тазу.
Общее количество пациентов с жидкостными образованиями в малом тазу составило 96 (72,2%), из них у 78 (58,6%) пациенток были диагностированы только гидросальпинксы, у 9 (6,8%) — серозоцеле, у 9 (6,8%) больных -сочетание изучаемой патологии.
Характеристика жидкостных образований в малом тазу у пациентов с умеренной и тяжелой степенью спаечного процесса в малом тазу представлена в табл. 1.
Распределение пациенток в зависимости от степени тяжести дистальной окклюзии маточных труб и степени тяжести серозоцеле
Степень тяжести дистальной окклюзии
Жидкостные маточных труб и серозоцеле (п = 96)
образования средняя умеренная тяжелая р 0,05
Всего 45 (46,9) 27 (28,1) 15 (15,6) 3-1,2
Примечание: * — анализ степени тяжести дистальной окклюзии маточных труб при сочетании с серозоцеле в данной таблице не представлен.
Данные, полученные в результате проведенного исследования, свидетельствуют о том, что наиболее часто среди пациенток с жидкостными образованиями в малом тазу встречаются средние формы дистальной окклюзии маточных труб и серозоцеле (46,9%), при этом частота встречаемости умеренной и тяжелой форм достоверно не отличаются. Частота одностороннего гидросальпинкса в структуре жидкостных образований в малом тазу составляет 29,1%, двусторонняя дистальная окклюзия встречается в 52% случаев.
При наличии одностороннего гидросальпинкса достоверно реже встречается тяжелая его форма (5,2%), при этом практически у каждой десятой пациентки имеет место его средняя или умеренные формы. В случае двустороннего гидросальпинкса у пациенток с ТПС, включенных в данное исследование, в структуре жидкостных образований преобладали средние формы дистальной окклюзии (32,3%). Степень тяжести серозоцеле достоверно не отличалась: в равной мере в структуре всех жидкостных образований были представлены все его формы.
Таким образом, частота встречаемости жидкостных образований в малом тазу (гидросальпинкс, серозоцеле) достаточно велика и составляет 72,2% среди пациенток с 3-4-й стадиями распространения спаечного процесса. Двусторонняя дистальная окклюзия преобладает в структуре жидкостных образования и превышает частоту выявления односторонней практи-
чески в 2 раза (52% и 29,1%, соответственно). В случае наличия ТПС частота тяжелых форм жидкостных образований в малом тазу сравнительно невелика и составляет 15,6%. В 9,4% случаев у пациенток с 3-4-й стадиями распространения ТПС регистрируется серозоцеле различной степенью тяжести. В 6,8% случаев отмечается сочетание наличия гидросальпинкса и серозоцеле.
Площадь брюшины малого таза, вовлеченной в спаечный процесс, достоверно выше у пациенток 2-й группы, что подтверждается большим процентом сращений с соседними органами. Частота встречаемости жидкостных образований у пациенток с 3-4-й стадиями распространения велика и составляет 72,2%, что существенно влияет на снижение проходимости и функциональной активности маточных труб. В будущем, возможно, будут выделены патогенетические механизмы, объясняющие формирование спаечного процесса различных форм и стадий у пациенток после воспалительных заболеваний органов малого таза.
[1] Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики // Проблемы репродукции. — 2009. — № 9. — С. 36-44.
[3] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlus^ secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions // American Fertility Society. Fertil. Steril. — 1988. — № 49. — Р. 944955.
[4] Classification of Distal Tubal Occlusion Fertil Steril. — 1988. — № 49. — Р. 944-955.
[6] Mutsaers S.E., Prele C.M., Lansley S.M., Herrick S.E. The origin of regenerating mesothe-lium: a historical perspective // Int. J. Artif. Organs. — 2007. — V. 30. — № 6. — Р. 484-494.
PyGuHCKan E.ff. u dp. Ta3OBtie nepHTOHemHtie cnaftKH ^HgocKonHHecKaa xapaKTepucTHKa)
ENDOSCOPIC FEATURES IN PATIENTS WITH PELVIC PERITONEAL ADHESIONS
E.D. Dubinskaya, A.S. Gasparov, S.K. Nazarov, M.F. Dorfman
Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine Peoples’ Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198
200 patients with pelvic peritoneal adhesions (PPA) were included in the study. Indications for laparoscopic surgical treatment included infertility in 100%. Laparoscopy verified pelvic peritoneal adhesions and excluded another gynecological pathology. All the patients with PPA were divided in to two groups depending of adhesions stage according AFS-classification. The first group consisted of 67 (33,5%) patients with PPA, the second — of 133 (66,5%) Endoscopic analysis was performed. The results shows that uterine tubes were patent in 73,1% of patients of the first group and in 15,03% of the second. In patients with 34 stage of PPA anatomo-pathological changes were more expressed. The frequency of fluid formations in pelvis including hydrosalpinx and serosocele is significantly higher in patients of the second group. This fact influences on patency decrease and functional possibilities of the tubes. In future, the new pathogenic mechanism of different stages and forms of pelvic adhesions would be proposed.
Бесплодие и спаечный процесс в малом тазу: отдаленные результаты лечения
Цель исследования. Оценка отдаленных результатов лечения пациенток с бесплодием и тазовыми перитонеальными спайками (наступление маточной беременности). Материал и методы. В исследование были включены 140 пациенток, из них 33 (23,6%) – со спаечным процессом I–II стадии, 107 (76,4%) – с распространенным процессом 3–4-й стадии. Результаты исследования. Доказано, что при бесплодии, обусловленном средними и тяжелыми формами спаечного процесса, частота наступления маточной беременности после хирургического лечения пациенток не превышает 25%. У пациенток с бесплодием и тазовыми перитонеальными спайками 3–4-й стадии проведение лапароскопии позволяет выявить степень распространения процесса и прогнозировать вероятность наступления беременности. Заключение. Учитывая низкую частоту восстановления фертильности у этой группы больных, пациенткам рекомендовано использование методов вспомогательных репродуктивных технологий.
Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками (ТПС) до настоящего времени остается приоритетной научной проблемой. В настоящее время традиционная методика включает в себя оперативное лечение, направленное на механическое разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб. Исследования, оценивающие эффективность противоспаечных барьеров, посвящены при этом исключительно оценке рецидива и формированию послеоперационных спаек и не учитывают частоту восстановления фертильности.
Считается, что лапароскопический доступ является оптимальным в отношении формирования послеоперационных спаек. Однако, согласно данным рандомизированного исследования, в ходе которого выполнялось сравнение лапаротомического и лапароскопического доступов в случае наличия дистальных спаек в малом тазу у 224 пациенток с бесплодием, достоверных отличий в частоте наступления беременности в течение 24 месяцев послеоперационного наблюдения выявлено не было (43,7 и 41,6% соответственно) [1].
До настоящего времени патогенез бесплодия при наличии спаечного процесса в малом тазу остается неизвестным. С одной стороны, этот факт можно объяснить нарушением анатомии органов малого таза, в частности изменением анатомии и функции маточных труб. С другой стороны, непонятными остаются причины бесплодия при спаечном процессе в малом тазу и сохраненной проходимости маточных труб.
Как это ни парадоксально, единства в терминологии дистальной трубной окклюзии не существует. Наиболее детально отражает степень нарушения проходимости следующая описательная система [2], которая является актуальной и по сей день:
Критерием эффективности лечения больных с бесплодием и спаечным процессом в малом тазу может являться только показатель наступления маточной беременности. Показатель эффективности лечения тазовых перитонеальных спаек – результаты контрольной лапароскопии, доказывающей их отсутствие либо снижение степени выраженности.
Целью настоящего исследования стала оценка отдаленных результатов лечения пациенток с бесплодием и тазовыми перитонеальными спайками (наступление маточной беременности).
Материал и методы исследования
Для оценки отдаленных результатов лечения был проведен анализ эффективности лечения бесплодия у 140 пациенток с ТПС и бесплодием, которым была проведена лапароскопия в сочетании с гистероскопией на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН в отделении реконструктивно-пластической и экстренной гинекологии Городской клинической больницы № 79 (Москва). Все пациентки прошли стандартное обследование, был исключен мужской фактор бесплодия. Оценивалась частота наступления беременности после проведенного лечения в течение 24 месяцев.
Все пациентки в зависимости от стадии спаечного процесса (в соответствии с классификацией аднексальных спаек Американского общества фертильности – AFS [2]) были разделены на 2 группы: 1-ю составили 33 (23,6%) пациентки со спаечным процессом I–II стадии, 2-ю – 107 (76,4%) пациенток с процессом 3–4-й стадии. Критерии исключения из групп были следующие:
наличие оперативных вмешательств на брюшной полости любым доступом в анамнезе;
наличие эндометриоза, диагностированного при проведении лапароскопии (наружного генитального эндометриоза, в том числе эндометриоидных кист яичника);
острые гинекологические заболевания;
злокачественные заболевания женской половой сферы и пограничные опухоли яичников;
гормональная терапия в течение 4 месяцев до проведения исследования;
беременность и лактация в течение предшествующих 3 месяцев.
Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы SPSS (версия 10.0.7) и Statistica (версия 6.0) for Windows Для оценки значимости расхождения частот использовался критерий χ². При вычислении корреляции признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия между группами считали достоверными при р 0,05), гиперплазия эндометрия – у 4 (12,1%) и 20 (18,7%) соответственно (р>0,05), полипы эндометрия – у 6 (18,1%) и 35 (32,7%) соответственно (p 0
