Стандарты лечения мужского бесплодия

Стандарты лечения мужского бесплодия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Бесплодным называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев половой жизни без предохранения. Мужское бесплодие является заболеванием репродуктивной системы, характеризуется нарушением генеративной функции яичек. (Определение ВОЗ).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Полное название: Мужское бесплодие. Азооспермия
Код протокола:

Код по МКБ-10:
N 46 – Мужское бесплодие

Сокращения, используемые в протоколе:
МБ- мужское бесплодие
УЗИ- ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель, 2013 г.
Категория пациентов: мужчины от 18 до 45 лет с жалобами на отсутствие детей в браке
Пользователи протокола: врачи-урологи стационара, андрологи стационара, репродуктологи поликлиники.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования
1 — Общий анализ крови
2 — Общий анализ мочи
3 — Коагулограмма крови
4 — Гистологические исследования ткани яичка
5 — УЗИ мочевыделительной системы
6 — Тестостерон
7 — ФСГ, ЛГ, пролактин
8 — Спермограмма ( старше 18 лет)
Дополнительные диагностические исследования
1 — Определение мочевины и остаточного азота
2 — Определение глюкозы
3 — Определение биллирубина
4 — Тимоловая проба
5 — ЭКГ
6 — Определение группы крови и резус-фактора

Диагностические критерии: (Лопаткин Н.А.1998 г) [1,3]

Жалобы и анамнез: бесплодный брак, недоразвитие вторичных половых признаков.

Физикальные данные: уменьшение в размерах яичек, потеря эластичности.

Лабораторные исследования:
1. Гормональные тесты: повышение Пролактина, ФСГ, ЛГ, снижение тестостерона.( Норма: Тестостерон 2,8—11 мкг/л, ЛГ-1,5-8,4 мМЕ/л, Пролактин 86-390 мМЕ/л, ФСГ- 1,5-12,4 мМЕ/л).
2. Наличие изменений спермограммы: азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). В норме по ВОЗ 2010 год: Концентрация сперматозоидов 20 млн/мл и более, Общее количество сперматозоидов 40 млн и более. Подвижность сперматозоидов 50 % или более подвижных (категории A+B) или 25 % или более с поступательным движением (категория A) в течение 60 мин после эякуляции. Жизнеспособность сперматозоидов 50 % и более живых

Инструментальные исследования:
— УЗИ: может быть расширение семенных пузырьков, их отсутствие. Структурные изменения в яичках и придатках яичек

Показания для консультации специалистов: при необходимости консультация эндокринолога.

Дифференциальный диагноз

Признаки Мужское бесплодие. Азооспермия Варикоцеле
Объективные данные Уменьшение в размерах яичек, потеря эластичности. Наличие варикозно расширенных вен семенного канатика. Проба Вальсальвы.
УЗИ Структурные изменения в яичках и придатках яичек. Наличие варикознорасширенных вен гроздьевидного сплетения.
Спермограмма Азооспермия Астенозооспермия

Лечение

Цель лечения: микрохирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей при обструктивной форме бесплодия, взятие биопсии яичка при необструктивной форме бесплодия

Тактика лечения: [2]

Немедикаментозное лечение:
1. Режим стационарный
2. Стол №15

Основные Количество в сутки Длительность
применения
1 ХГЧ 2000 МЕ 3 раза в неделю 12 Дней
2 Хорагон 2000 МЕ 3 раза в неделю 13 дней,
3 Менотропин 2,0 3раза в неделю 14 дней
4 Цефазолин 1,0 2 раза в сутки 7 дней
5 Ципрофлоксацин 100,0 1 раз в сутки 5 дней
6 Свечи Витапрост 1 раз в сутки 10 дней
7 Кетонал 2,0 2 раза в сутки 5 дней
8 флуконазол 150 мг 1раз в сутки 1 день
Дополнительные Количество в сутки Длительность
применения
1 Носпазин 2,0 2 раза в сутки 5 дней
2 Аскорбиновая кислота 2,0 1 раз в сутки 4 дня
3 Пентоксифиллин 5,0 1 раз в сутки 5 дней

Физиолечение в послеоперационном периоде (УВЧ – в течение 5 дней)

Хирургическое лечение:
Операция: ревизия органов мошонки с взятием биопсии яичка и микрохирургическое устранение обструкции с созданием вазоэпидидимоанастомоза [2,4].

Профилактические мероприятия: избегать переохлаждений, при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы

Дальнейшее ведение:
— наблюдение у уролога, андролога
— ограничение физической нагрузки в течение 2-х месяцев
— контроль Гормонов, спермограммы через 1 месяц

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: отсутствие болевого синдрома, наличие единичных сперматозоидов в спермограмме, отсутствие воспаления яичка и придатка после взятия биопсии. Мониторирование состояния уровня гормонов и спермограммы 1 раз в месяц.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Жебентяев А. А.

Бесплодие неспособность сексуально активной, не использующей конрацептивы пары, достичь беременности в течение 1 года [ВОЗ, 2000]. В этой статье представлен краткий обзор по стандартам лечения мужского бесплодия , разработанной ЕАУ (Европейская ассоциация урологов). Представлены современные исследования в области эпидемиологии, этиологии, прогностические факторы, анамнез и физикальное обследование, диагностика и дифференциальная диагностика обструктивной и необструктивной азооспермии, генетические нарушения при бесплодии, варикоцеле, гормональные исследования и заболевания, крипторхизм и опухоли яичек, воспалительные заболевания мужских половых органов и современные методы лечения бесплодия. Методы: анализ литературных источников и абстрактов из Internet. Выводы: Современная наука в настоящее время имеет определенные знания в этой области андрологии, которые представлены в Стандартах ЕАУ 2007 года. Всем андрологам, которые работают в этой области медицины, рекомендуется принять эти критерии диагностики и лечения мужского бесплодия .«

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Жебентяев А. А.

Резюме. Бесплодие — неспособность сексуально активной. не использующей конрацептивы пары. достичь беременности в течение 1 года [ВОЗ. 2000]. В этой статье представлен краткий обзор по стандартам лечения мужского бесплодия. разработанной ЕАУ (Европейская ассоциация урологов). Представлены современные исследования в области эпидемиологии. этиологии. прогностические факторы. анамнез и физикальное обследование. диагностика и дифференциальная диагностика обструктивной и необструктивной азооспермии. генетические нарушения при бесплодии. варикоцеле. гормональные исследования и заболевания. крипторхизм и опухоли яичек. воспалительные заболевания мужских половых органов и современные методы лечения бесплодия. Методы: анализ литературных источников и абстрактов из Internet. Выводы: Современная наука в настоящее время имеет определенные знания в этой области андрологии. которые представлены в Стандартах ЕАУ 2007 года. Всем андрологам. которые работают в этой области медицины. рекомендуется принять эти критерии диагностики и лечения мужского бесплодия.

Читайте также:  Можно ли по спермограмме определить бесплодие

Ключевые слова: мужское бесплодие. стандарты Европейской ассоциации урологов 2007.

Адрес для корреспонденции: Республика

Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе.27. Витебский государственный медицинский университет. кафедра госпитальной хирургии. — Жебентяев А.А.

Целью настоящей работы является обзор литературы по современным методам диагностики и лечения мужского бесплодия. которые обобщены в издании Стандартов Европейской ассоциации урологов 2007 года (Guidelines 2007).

Установлены основные факторы. которые определяют прогноз при бесплодии: продолжительность бесплодия. возраст и фертильность женщины. первичное или вторичное бесплодие. результаты спермограммы. Если продолжительность бесплодия превышает 4 года (без применения контрацептивов). вероятность зачатия составляет только 1.5% в месяц. В настоящее время во многих западных странах женщины откладывают свою первую беременность до тех пор. пока они окончат обучение и начнут профессиональную карьеру. Однако фертильность женщин 35 лет составляет только 50% потенциальной фертильности женщин в 25 лет. в возрасте 38 лет снижается до 25%. а в 40 лет менее 5%. Возраст женщины является наиболее важным фактором. который помогает репродукции. В диагностике и лечении мужского бесплодия всегда важно учитывать уровень фертильности женщины. т.к. это часто определяет окончательный исход [2].

Анамнез и объективное исследование

Отсутствие беременности в течение года требует оценки мужской фертильности. Начало обследования предполагает сбор репродуктивного анамнеза и выполнение двух последовательных анализов спермограммы. Анамнез позво-

ляет оценить наличие факторов риска, а также поведенческих особенностей, влияющих на развитие мужского бесплодия. Необходимо собрать полный медицинский и хирургический анамнез, отметить приём тех или иных лекарственных препаратов, наличие аллергических реакций. Большое значение имеет наследственный анамнез, указание на перенесенные инфекционные заболевания, особенно инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Объективное исследование проводится по стандартной схеме, опубликованной ВОЗ [1].

Оценка спермограммы является основным диагностическим критерием мужского бесплодия. При нормальных показателях для выводов достаточно одного анализа. При наличии патологии, выявленной не менее чем в двух анализах спермограммы, показано полное андрологическое обследование. Спермо-грамма должна выполняться с учётом стандартов лабораторных исследований ВОЗ [3]. Задачей уролога является инструктирование пациента относительно стандартов сбора эякулята.

Нормальные показатели спермограммы:

Концентрация сперматозоидов >20 млн./мл. ( 40 млн. в эякуляте

Подвижность сперматозоидов >50% с поступательным движением и 25% с быстрым движением в течение 60 мин. с момента эякуляции ( 14% нормальных сперматозоидов ( 50%

Лейкоциты Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Г ормональные исследования

Эндокринные нарушения редко являются первичными причинами мужского бесплодия. Показаниями для оценки гормонального статуса являются изменения спермограммы ( 1 млн./мл.) требует лечения инфекционного или воспалительного процесса в половых путях. Воспалительные изменения в эякуляте ухудшают показатели жизнеспособности сперматозоидов. В сочетании с небольшим объемом эякулята это может свидетельствовать о частичной обструкции эякуляторных протоков. вызванной хронической инфекцией простаты или семенных пузырьков. ИППП могут провоцировать продукцию токсичных свободных радикалов. агглютинацию сперматозоидов и вызывать обструкцию придатка и vas deferens

Уретрит и простатит. орхит и эпидидимит рассматриваются ВОЗ как инфекции добавочных мужских половых желез и являются потенциально излечимыми причинами мужского бесплодия [4.17]. Однако отсутствуют конкретные данные. подтверждающие негативное влияние этих заболеваний на качество спермы. т.к. в большинстве случаев исследование эякулята не выявляет связи между инфекцией половых желез и патологической спермограммой. Хотя антибиотики при инфекциях добавочных половых желез у мужчин могут улучшать качество спермы. антибиотикотерапия не всегда увеличивает вероятность зачатия. Антибиотики устраняют только микроорганизмы. но не влияют на по-

вреждения анатомического и функционального состояния органов МПС. вызванных воспалением [4].

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ мошонки оценивает размеры яичек. наличие признаков обструкции (расширение протоков яичка и придатка. увеличение придатка с кистами при отсутствии vas deferens). структуру яичек. рефлюкс крови в яичковую вену у мужчин с варикоцеле. Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) выполняется у пациентов. у которых подозревается дистальная обструкция. Увеличение семенных пузырьков (переднее — задний диаметр >15 мм.) и кистоподобные образования могут указывать на обструкцию эякуляторного протока. особенно если объем спермы 15см одно яичко). увеличенный. бугристый и плотный придаток. узелки в придатках или vas deferens. операции стерилизации или удаления кист придатков в анамнезе. отсутствие или частичная атрезия vas deferens. признаки уре-тропростатита. аномалии простаты и расширение семенных пузырьков при ректальном исследовании и ТРУЗИ. отсутствие эндокринных нарушений [1].

Г ипогонадотропный гипогонадизм

Первичный гипогонадотропный гипогонадизм вызывается либо гипота-ламическими. либо гипофизарными заболеваниями. Гормональные нарушения могут быть легко диагностированы. Эндокринная недостаточность ведёт к нарушению сперматогенеза и сниженной секреции тестостерона вследствие сниженной секреции ЛГ и ФСГ. Стандартное лечение — применение ХГ (см. выше). Если гипогонадотропный гипогонадизм является гипоталамическим. эффективен 1 год лечения гонадотропин-релизинг-гормоном (GnRH). так как гонадотропины участвуют в стимуляции сперматогенеза. После достижения беременности пациенты могут возвратиться к заместительной терапии тестостероном. Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм может быть вызван ожирением. некоторыми лекарственными препаратами. гормонами. анаболическими стероидами и др. [8]

Читайте также:  Бесплодные пары в украине

Первичная дисфункция яичек (необструктивная азооспермия)

— повреждение сперматогенеза. не связанное с гипоталамо-

гипофизарными заболеваниями. которое проявляется как необструктивная азооспермия [1].

Врожденные факторы: анорхия. дисгенез яичка/крипторхизм. генетические аномалии (синдром Клайнфельтера. делеция Y-хромосомы). аплазия клеток Лейдига.

Приобретенные факторы: посттравматическая. постишемическая (пере-крут семенного канатика) или поствоспалительная (орхит) атрофия яичек; экзогенные факторы (лекарства. цитотоксические препараты. радиация. тепло); системные заболевания (цирроз печени. почечная недостаточность); опухоли яичек. варикоцеле. операции. которые могли повредить кровоснабжение яичка. Могут выявляться идиопатические формы. что известно как ОАТ — синдром.

Степень нарушения сперматогенеза может варьировать от гипофункции до полной склеротизации семенных канальцев и аплазии ростковых клеток. Для оценки степени (по 10 баллам) принята шкала Johnsen [3].

Полученные при биопсии свежие или замороженные аутосперматозоиды используются для ICSI, которая является единственным методом лечения мужского бесплодия при необструктивной азооспермии [6]. До выполнения ICSI необходимо провести генетические исследования и кариотипирование для оценки риска возникновения врожденных заболеваний у будущего ребенка.

Крипторхизм (неопущение яичка в мошонку) выявляется в 2-5% случаев при рождении и является признаком незрелости плода. В возрасте 3 месяцев частота снижается спонтанно до 1-2%. Приблизительно в 20% встречаются тяжелые формы крипторхизма. когда яички расположены в брюшной полости. Этиология крипторхизма многофакторная: нарушения в гипоталамо — гипофи-зарно — тестикулярной системе у беременной. дисгенез яичка и нарушение развития яичек вследствие влияний факторов внешней среды.

Вероятность отцовства у мужчин с односторонним крипторхизмом почти одинаковая (89.7%) с таковой у мужчин без крипторхизма (93.7%). при отсутствии АСА. Предполагается. что хирургическое лечение. выполненное до 3-х лет. будет иметь положительное значение на качество спермы. но выполняется оно преимущественно из-за онкологической настороженности. В одном исследовании показано. что при одностороннем крипторхизме вероятность отцовства не зависела от возраста. в котором выполнена орхопексия. расположении и размеров яичка до операции [9]. У мужчин с двухсторонним крипторхизмом в 31% случаев имеется олигоспермия и в 42% — азооспермия. В случаях двухстороннего крипторхизма вероятность отцовства составляет только 35-53% [10].

Крипторхизм приводит к микрокальцификации яичка и Tis. является фактором риска развития рака яичка. Приблизительно в 5-10% опухоль возникает в патологически расположенном яичке. При дисгенезии яичек имеется повышенный риск развития рака яичек в период полового созревания. Риск развития опухолей яичек определить затруднительно. но при выявлении микрокальцификации яичка рекомендуется дальнейший УЗИ мониторинг. Необходимо также обучать пациентов самообследованию. т.к. это способствует раннему обнаружению опухолей яичек. Рутинное использование биохимических опухолевых маркеров. компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и таза или биопсии яичек у пациентов с изолированной микрокальцификацией не рекомендуется.

Генетические аномалии при бесплодии

Знание генетических аномалий. выявляемых при бесплодии. важно для каждого уролога. работающего в области андрологии [11].

Частота аномалий половых хромосом и аутосом составляет 0.38-5.8%. Возможность выявления аномалий повышается при тяжелых повреждениях сперматогенеза. Синдром Клайнфельтера наиболее частая аномалия половых

хромосом. Фенотипически такой мужчина имеет маленькие твердые яички, которые не имеют герминогенных клеток, признаки андрогенной недостаточности, включая оволосение по женскому типу, длинные руки и ноги по причине позднего закрытия эпифизов. Уровни тестостерона могут быть нормальными или низкими, уровни эстрадиола нормальные или повышенные, а уровни ФСГ повышаются. Либидо часто нормальное, несмотря на низкие уровни тестостерона. Заместительная терапия андрогенами может понадобиться с возрастом.

При микроделеции Y — хромосомы нет фенотипических аномалий, а имеется патологический сперматогенез, приводящий к бесплодию.

Кистозный фиброз — смертельное аутосомно — рецессивное заболевание, при котором мужчины страдают азооспермией вследствие врожденного двухстороннего отсутствия vas deferens, придатка, эякуляторного протока, семенных пузырьков.

Генетическое консультирование необходимо парам с генетическими аномалиями, определенными при клинических или генетических исследованиях, а также и у партнеров, у которых имеются потенциальные наследственные заболевания.

— это распространенное заболевание со следующими признаками: нарушение роста и развития яичка на фоне расширения вен семенного канатика чаще слева, боль и дискомфорт в яичке, снижение фертильности.

Классификация варикоцеле по ВОЗ [1]:

Субклиническое варикоцеле: не пальпируется или невидимо в покое или при пробе Вальсальвы (натуживание), но определяется венозный рефлюкс при УЗИ и цветном допплеровском исследовании яичковой вены (ширина вены >3 мм.);

1 степень: расширение вен пальпируется только при натуживании;

2 степень: пальпируется в покое, но не видно;

3 степень: определяется при осмотре и пальпируется, возможно уменьшение яичка (атрофия).

Варикоцеле присутствует у 2-22% популяции взрослых мужчин. Оно наиболее распространено у мужчин с бесплодным браком. Точная связь между варикоцеле и бесплодием неизвестна, но в 25-40% варикоцеле ассоциируется с патологической спермограммой, снижением объема яичка и ухудшением функции клеток Лейдига [1]. В настоящее время для лечения варикоцеле используются разнообразные хирургические и рентгенологические методики. Одни авторы говорят о пользе лечения, другие отрицают её [12], поэтому лечение варикоцеле с целью достижения беременности в бесплодной паре дискутируется. Устранение варикоцеле ведет к значительному улучшению качества спермы, по-крайней мере, у 44% мужчин. Как правило, это те мужчины, у которых не определяются АСА. Современные представления соответствуют гипотезе, что у некоторых мужчин с бесплодием, варикоцеле вызывает прогрессивное повреждение яичка с последующим снижением фертильности. Однако в таких парах бесплодие проявляется только тогда, когда снижена также и женская фертиль-

Читайте также:  Река в индии от бесплодия

— отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в сперме и/или в анализе мочи. собранной после эякуляции. вследствие двухсторонней обструкции семенных протоков на разных уровнях.

Различают врожденные и приобретенные формы. Обструкция на уровне яичек имеется в 15%. на уровне придатков в 30-67% случаев. Приобретенные формы — это постинфекционные. вследствие острого (гонорея) и субклиниче-ского (хламидиоз) эпидидимита. посттравматические или после оперативного удаления кист придатков [13]. При обструкции на уровне яичек показано выполнение экстракции спермы из яичка (TESE) или аспирационной биопсии яичек с целью получения сперматозоидов для ICSI. При обструкции придатков и нормальном сперматогенезе может выполняться микрохирургическая эпидиди-мовазостомия. которая не часто приводит к возникновению беременности (вероятность 20-35%). Учитывая данное обстоятельство. рекомендуется комбинировать эпидидимовазостомию с микрохирургической аспирацией спермы из придатка (MESA) и криоконсервацией сперматозоидов для последующей ICSI.

Приобретенная обструкция на уровне семявыносящих протоков неизбежно возникает после операции стерилизации. Около 2-6% таких мужчин по разным причинам обращаются повторно для восстановления проходимости протоков. Лучшие результаты в отношении возникновения беременности получены при выполнении вазовазостомии и/или эпидидимовазостомии микрохирургическим путем [14]. Вероятность возникновения беременности обратно пропорциональна длительности периода после вазорезекции и составляет Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. — Cambridge: Cambridge University Press. 2000. — 353 p.

2. The role of maternal age in assisted reproduction / Z. Rosenwaks [et al.] // Hum Reprod. — 1995. — Vol. 10. — Suppl.1. — P. 165-173.

3. WHO Laboratory Manual for the Exam of Human Semen and Sperm-cervical Mucus Interaction. 4th- edn. Cambridge: Cambridge University Press. 1999.

4. Relevance of male accessory gland infection for subsequent fertility with special focus on prostatitis / W. Weidner [et al.] // Hum. Reprod. Update. — 1999. -Vol. 5. — P. 421-432.

5. Is transrectal ultrasonography a reliable diagnostic approach in ejaculatory duct sub-obstruction? / G.M. Colpi [et al.] // Hum. Reprod. — 1997. — Vol. 12. — P. 2186-2191.

6. Testiculat sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia / P.N. Schlegel [et al.] // Urology — 1997. — Vol. 49. — P.435-440.

7. The present and future state of hormonal treatment for male infertility / P.Y. Liu [et al.] // Hum. Reprod. Update. — 2003. — Vol. 9. — P.9-23.

8. Adult-onset idiopathic hypogonadotropic hypogonadism — a treatable form of male infertility / L.B. Nachtigall [et al.] // New Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. -P.410-415.

9. Fertility after unilateral Cryptorchidism. Paternity. time to conception. pretreatment testicular location and size. hormone and sperm parameters / K.D. Miller [et al.] // Horm. Res. — 2001. — Vol. 55. — P. 249-253.

10. Fertility after bilateral Cryptorchidism. Evaluation by paternity. hormone and semen data / P.A. Lee [et al.] // Horm. Res. — 2001. — Vol. 55. — P. 28-32.

11. Cytogenetics of infertile men / E.V. Van Assche [et al.] // Hum. Reprod. -1996. — Vol. 11. — Suppl. 4. — P. 1-24.

12. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic rewiew / J.L. Evers [et al.] // Lancet. — 2003. — Vol. 31. — P. 1849-1852.

13. Obstructive azoospermia: a study of 102 patients / A.M. Jequier // Clin. Reprod. Fertil. — 1985. — Vol. 3. — P.21-36.

14. Results of 1469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group / A.M. Belker [et al.] // J. Urol. — 1991. — Vol. 145. — P. 505-511.

15. The genetic basis of congenital bilateral absence of the vas deferens and cystic fibrosis / R.D. Oates [et al.] // J.Androl. — 1994. — Vol. 15. — P.1-8.

16. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in the infertile male / R.B. Meacham [et al.] // Fertil. Steril. — 1993. — Vol. 59. — P.393-397.

17. Infection in the male reproductive tract. Impact. diagnosis and treatment in relation to male infertility / A. Purvis [et al.] // Int. J. Androl. — 1993. — Vol. 16. — P. 1-13.

18. Surgical therapy in infertile men with ejaculatory duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach / I. Schroeder [et al.] // Hum. Reprod. — 2000. — Vol. 15. — P. 1364-1368.

Читайте также:
Adblock
detector