Современные методы индукции овуляции при лечении бесплодия

Лечение женского и мужского бесплодия — задача специалистов репродуктивной медицины: врачей репродуктологов, андрологов, эмбриологов.

Проблемы с наступлением беременности в настоящее время не редкость. Ритм современной жизни диктует свои условия. Многие супружеские пары откладывают планирование беременности на более зрелый возраст, стремясь к финансовой стабильности, карьерным достижениям, откладывая рождение детей на возраст после 30-35 лет, средний возраст женщин, рожающих своего первого ребёнка в последнее время в европейских странах достигает 32 лет.

В крупных городах России отмечается похожая тенденция, при этом природные «часы» человека предполагают максимальную способность к зачатию в 22-28 лет.

С ростом уровня медицинской помощи и закономерным увеличением продолжительности жизни существенной становится проблема зачатия в 40-45 лет,

До 25% пар испытывают трудности с зачатием. Помимо возраста будущих родителей свой вклад вносят перенесённые заболевания, операции, приём различных лекарственных средств и даже экологическая обстановка мегаполиса.

Тревога, вязанная с планируемой беременностью, знакома подавляющему большинству женщин. «А получится ли? Вдруг что-то не так?» Жизнь в тревоге и сомнениях отражается на эмоциональном фоне, являясь одной из причин «психогенного» бесплодия.

Многие возвращаются с заветными «двумя полосочками» из отпуска, когда удаётся по-настоящему «отпустить голову». Именно поэтому парам, планирующим беременность. Предлагается психологическая поддержка для преодоления тревожности и увеличения шансов на положительный результат.

Проблема бесплодия начинает звучать при отсутствии желанной беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции. Иногда этот срок может быть меньше. Все ситуации индивидуальны.

Первым этапам решения проблемы всегда будет обследование. Нет универсального перечня тестов и анализов.

Наличие спаечного процесса, перенесённых воспалительных заболеваний может свидетельствовать в пользу трубно-перитонеальной формы бесплодия и возможной нарушенной проходимости маточных труб.

Нерегулярный менструальный цикл, эндокринные нарушения приводят к отсутствию овуляции или неполноценной работе «желтого тела», являясь причиной отсутствия беременности.

Мужской фактор в последнее время стал занимать одно из ведущих мест среди причин отсутствия беременности, большая распространенность перенесённых воспалительных заболеваний, варикозного расширения вен малого таза отражаются на качестве спермы. Супружеская пара совместно консультируется c репродуктологом и врачом-андрологом.

К счастью, на данный момент доступны множество методов для преодоления трудностей с зачатием. Решение о выборе того или иного метода принимается совместно с супружеской парой, планирующей беременность. Важно, чтобы после визита в клинику со своей проблемой не осталось неясных тонкостей и незаданных вопросов. Существует масса источников. из которых можно почерпнуть практически любую информацию. Здорово, когда в уже имеющейся информации помогает разобраться специалист.

Мне важно, чтобы мы понимали друг друга и не осталось непонятных моментов. Пара, планирующая беременность, вместе с врачом образуют единую «команду» идущую вместе к цели.

Буду рада помочь.

Репродуктолог Утишева Екатерина Валерьевна.

Давно в прошлом те времена, когда проблемы с овуляцией у женщины означали для семейной пары только одно — бесплодие. Медицина научилась успешно решать эту задачу, и во многих случаях лечение заканчивается зачатием и рождением здорового ребенка. При этом стимуляция овуляции проводится препаратами, индивидуально подобранными для каждой пациентки в соответствии с ее физиологическими особенностями. Мы расскажем, в каких случаях врач может назначить стимуляцию овуляции, что ей должно предшествовать, какова схема процедуры и ее эффективность.

Зачем нужна стимуляция овуляции

Стимуляцию овуляции назначают только при наличии прямых показаний к ней, так как если детородная система женщины в порядке, то она сама производит жизнеспособные яйцеклетки.

Овуляция у здоровой женщины детородного возраста — это процесс выхода полностью созревшей и готовой к оплодотворению яйцеклетки из фолликула. Выходу предшествует длительная подготовка. Раз в месяц несколько спящих в яичнике яйцеклеток под действием гормонов пробуждаются и начинают увеличиваться в размере. Примерно через десять дней из них выделяется доминантный фолликул, размер которого может достигать 18–20 мм. Когда яйцеклетка полностью созревает, оболочка фолликула разрывается. Яйцеклетка выходит в брюшную полость, а затем попадает в маточную трубу. Там в течение 24 часов она ожидает оплодотворения. Если оно по каким-то причинам не происходит, яйцеклетка погибает и весь процесс повторяется через месяц. Обычно в овуляции участвует одна яйцеклетка, но иногда их бывает две или три. В этом случае на свет появляется двойня. Если эмбрион самостоятельно делится на 2 части уже после оплодотворения (то есть изначально эти 2 части образовались из одной яйцеклетки и одного сперматозоида), то рождаются близнецы.

У некоторых женщин, готовых стать матерями и физически, и морально, беременность не наступает из-за того, что ее яичники не формируют зрелую яйцеклетку. В случае если зачатия не происходит в течение 6 циклов подряд, может быть назначена стимуляция овуляции. Она преследует единственную цель — помочь организму сформировать полноценную яйцеклетку, способную к оплодотворению, и подтолкнуть ее к выходу из фолликула. Суть метода заключается в направленном воздействии на яичники определенными лекарственными препаратами с целью усиления выделения гормонов, необходимых для овуляции.

Стимуляцию овуляции для зачатия врач назначает только в том случае, если имеют место:

Ановуляторное бесплодие:
- гормональная дисфункция, неизлечимая другим способом;
- поликистоз яичников;
- высокий или низкий индекс массы тела у женщины;
Подготовка к искусственному оплодотворению методом ЭКО.
Бесплодие неясного генеза.

До начала процедуры стимуляции овуляции врач обязательно назначает целый ряд исследований, как лабораторных, так и инструментальных. Их целью является выявление возможных противопоказаний:

нарушений гормонального фона;
воспалительных процессов органов малого таза и яичников;
нарушения проходимости маточных труб.

Относительным противопоказанием является возраст женщины более 40 лет, поскольку в этом случае возрастает опасность рождения больного ребенка.

Итак, инструментальные исследования включают:

Осмотр терапевта на выявление общих заболеваний, при которых беременность противопоказана.
ЭКГ.
УЗИ малого таза и молочных желез.
Исследование проходимости маточных (фаллопиевых) труб методом лапароскопии или рентгенографии с контрастным веществом.
Фолликулометрию.
Флюорографию.

Виды лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.
Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.
Общий анализ мочи.
ПЦР-исследование мазков из влагалища и цервикального канала.
Исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на атипичные клетки и степень чистоты.
Инфекционное обследование (на хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз, гонорею, трихомониаз и т. д.).
Определение в крови уровня женских половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина и тестостерона (проводится неоднократно).

После полного обследования и получения врачебного заключения об отсутствии заболеваний, способных препятствовать зачатию или спровоцировать рождение больного ребенка, необходимо провести оценку овариального резерва женщины. С помощью этой процедуры определяется:

шанс на получение в процессе стимуляции овуляции положительного результата;
интенсивность стимуляции;
оптимальная схема;
максимально эффективные препараты и их индивидуальная доза.

Для проведения оценки овариального резерва женщина сдает кровь на анализ после приема гормональных препаратов. На основе полученных показателей делается вывод о перспективе проведения искусственной стимуляции овуляции.

Стимуляция овуляции производится по одной из регламентированных схем, в которой подробно описаны метод, доза и длительность введения препарата. Схему врач подбирает с учетом:

результата оценки овариального резерва;
массы тела женщины;
результатов предыдущих процедур стимуляции (при их наличии).

Все препараты, применяемые для стимуляции, являются гормональными, но отличаются друг от друга видом гормона, на основе которого они созданы, — фолликулостимулирующего или лютеинизирующего (необходимого для поддержки развития яйцеклетки). Всего существует четыре группы средств для стимуляции овуляции.

Обычно в схемах применяется комбинация препаратов.

Стимуляцию овуляции рекомендовано проводить не более 6 раз, поскольку она может привести к истощению яичников. Если в результате стимуляции желанная беременность не наступает, необходимо выбрать другие методы лечения.

Стимуляция овуляции при базовом ЭКО может проводиться по нескольким схемам, среди них:

ультракороткий протокол — стимуляция проводится в течение 8–10 дней;
короткий протокол — 10–12 дней;
длинный протокол — 21–28 дней;
супердлинный протокол — стимулирующие препараты применяют в течение нескольких месяцев, показан при запущенном эндометриозе.

Стимуляция овуляции происходит под контролем врача, поскольку необходим постоянный мониторинг состояния яичников и контроль появления побочных эффектов.

Стимуляция овуляции по длинному протоколу проводится в несколько этапов:

Внимание!

На протяжении всего процесса стимуляции овуляции обязателен УЗИ-мониторинг роста и развития фолликулов.

Поскольку препараты, используемые для стимуляции, являются гормональными, то у некоторых женщин во время процедуры могут наблюдаться неприятные симптомы:

Тем не менее большинство женщин отмечают, что стимуляции овуляции не вызывает у них никаких неприятных ощущений.

Эффективность стимуляции зависит от многих факторов. В их числе:

причины отсутствия овуляции;
возраст женщины;
вид применяемого препарата;
наличие других факторов в организме, способных вызвать бесплодие.

В целом, правильно назначенная и проведенная стимуляция овуляции в 75% случаев вызывает созревание и выход яйцеклетки. Тем не менее всего у 15% женщин желанная беременность наступает с первого раза. Для остальных требуется проведение двух или трех циклов.

Кроме уже упомянутого истощения яичников, стимуляция овуляции может вызвать целый спектр побочных заболеваний:

кистозные образования на яичниках;
гиперстимуляция яичников;
набор лишнего веса;
проблемы желудочно-кишечного тракта;
нарушения работы центральной нервной системы;
разрыв яичников;
гормональные нарушения.

На заметку

Здоровье ребенка, зачатого с помощью стимуляции, ничем не отличается от здоровья ребенка, зачатого естественным путем.

Стоимость процедуры складывается из нескольких составляющих:

консультация специалиста;
стоимость анализов и обследований;
выбранная схема;
стоимость препаратов (см. табл. 1).

Кроме того, на цену могут влиять такие факторы, как известность клиники, ее местонахождение и уровень сервиса.

Средние расценки на первый прием у специалиста-репродуктолога могут варьировать от 800 до 5000 рублей, повторное посещение обойдется в 500–2900 рублей.

Таблица 1. Стоимость препаратов для стимуляции овуляции.

Название препарата	Цена, руб.
Оргалутран (0,25 мг)	1276
Хорагон (5000 МЕ)	1100
Пурегон (300 МЕ)	1560
Гонал (450 МЕ)	7600
Элонва (раствор 150 мкг)	21 000

Несмотря на то, что стимуляция овуляции — хорошо зарекомендовавший себя метод лечения бесплодия, следует помнить, что и он имеет свои границы применения, показания и противопоказания, побочные эффекты. Кроме того, даже если он не привел к долгожданному результату, важно знать: современная репродуктология этим методом не исчерпывается.

После того как вы удостоверились в законности меддеятельности, убедитесь еще и в том, что репутация клиники положительная. Конечно, важный критерий выбора — квалификация и опыт врачей. Мы по-настоящему гордимся нашей командой специалистов, некоторые из них уже более 30 лет помогают пациентам преодолеть бесплодие!

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-007343 от 9 января 2014 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Особенности овуляторной фазы

У здоровых женщин разрыв фолликула с дальнейшим выходом яйцеклетки в маточную трубу наступает без стимуляции примерно за 14 дней до появления менструации (при 28-дневном цикле). Небольшие отклонения от средних показателей наблюдаются часто и считаются нормой.

Накануне овуляции фолликул яичника увеличивается в размере до 2 см в диаметре. В этот момент в нём созревает яйцеклетка. Под действием гормонов в фолликуле появляется разрыв. Через него яйцеклетка попадает в яйцевод (фаллопиеву трубу), а затем – в матку, где и происходит оплодотворение. Длительность всего процесса не превышает 48 часов. Однако у многих женщин репродуктивного возраста наблюдаются нарушения в фазе овуляции. Это приводит к сложностям зачатия ребёнка.

Показания к процедуре

поликистозом яичников;
гиперандрогенией;
синдромом резистентных яичников;
гормональными нарушениями при заболеваниях эндокринной системы;
гипоталамо-гипофизарной дисфункцией;
патологиями репродуктивной системы от продолжительного приёма противозачаточных и гормональных средств.

Стимуляция овуляции показана после прохождения комплексной диагностики, которая направлена на обнаружение причины отклонений в менструальном цикле.

Подготовка к процедуре

Перед стимуляцией овуляции необходимо пройти клиническую диагностику. В первую очередь женщине назначают сдачу лабораторных анализов. К ним относят:

анализ венозной крови для обнаружения антител к возбудителям сифилиса, вируса иммунодефицита, токсоплазмоза, хламидиоза, цитомегаловируса, краснухи;
бакпосев мочи для диагностики трихомониаза и вагинального кандидоза;
мазок из влагалища для выявления микоплазмоза, гарднереллы, патологически изменённых клеток;
анализ мочи для определения показателей пролактина, эстрогена, тестостерона.

Также показано проведение инструментальной диагностики. Пациенток направляют на:

общее обследование у терапевта;
осмотр у гинеколога;
ЭКГ (под нагрузкой и в расслабленном состоянии);
УЗИ органов малого таза – метод помогает обнаружить органические патологии, злокачественные и доброкачественные опухоли;
рентген фаллопиевых труб – необходим для диагностики непроходимости;
фолликулометрию – данный способ ультразвукового исследования позволяет отследить рост и развитие фолликулов в динамике.

Что такое индукция овуляции

Это процедура, при которой специалисты искусственно стимулируют созревание яйцеклеток. При индукции в фолликулах женщины может развиваться как одна, так и несколько клеток. Подобное лечение следует проводить при ЭКО или инсеминации. Чем больше зрелых яйцеклеток извлечёт репродуктолог из яичников женщины, тем выше шанс на успешный исход экстракорпорального оплодотворения. Индукция может проводиться медикаментозными препаратами.

Методы искусственной стимуляции

В медицинской практике существует множество способов, позволяющих ускорить процесс созревания яйцеклетки и фолликула. Особой эффективностью отличаются:

медикаментозная терапия – предполагает назначение препаратов, нормализующих выработку женских гормонов, восстанавливающих менструальный цикл;
диета – коррекция питания содействует восстановлению обменных процессов, повышению опорных сил организма;
витаминотерапия – направлена на устранение дефицита витаминов (A, D, C, E и т. д.), а также макро- и микроэлементов (железа, цинка, кальция, фосфора).

Стимулирование овуляционного процесса сразу несколькими способами повышает шансы на восстановление менструального цикла и дальнейшее зачатие ребёнка.

Медикаментозное лечение

При выявлении патологий в созревании фолликулов и яйцеклеток специалисты применяют препараты для стимуляции овуляции. Средства подбираются с учётом возраста и веса пациентки, а также причины, вызвавшей нарушение. Кроме того, выбор конкретного препарата зависит от дальнейшего способа оплодотворения яйцеклетки (естественного, ЭКО, ИКСИ, ИМСИ и т. д.).

Список эффективных препаратов

Во врачебной практике используют десятки препаратов, способных простимулировать созревание яйцеклетки. Наиболее безопасными и эффективными из них являются:

Витамины для стимуляции овуляции

Одна из причин нарушения выработки гормонов заключена в дефиците полезных веществ, макро- и микроэлементов в организме. В этом случае при стимуляции овуляции применяют витаминотерапию. Наибольшую значимость для женского организма имеет фолиевая кислота. Нехватка витамина B9 может привести к сложностям не только во время зачатия, но и при вынашивании ребёнка.

Для успешного оплодотворения особую важность играют витамины:

А – содействует регенерации тканей, замедляет процесс старения;
C – оказывает влияние на синтез гормонов, повышает защитные силы организма;
B12 – нормализует жировой обмен, снижает показатель холестерина в крови (назначается женщинам с избыточной массой тела);
E – замедляет процессы старения, участвует в синтезе женских гормонов, улучшает регенерацию мягких тканей, снижает артериальное давление.

Питание для успешной овуляции

Пища – основной источник полезных веществ, макро- и микроэлементов. Рацион существенно влияет на менструальный цикл и способность к зачатию. Женщины, употребляющие много жиров и углеводов, могут страдать от избыточного веса, высокого холестерина, сахарного диабета. Подобные заболевания негативно сказываются на работе репродуктивной системы. Дефицит массы тела также опасен – в организме снижается концентрация женских гормонов (эстрогена, прогестерона, пролактина и т. д.).

Специалисты назначают правильное питание для стимуляции овуляции, рекомендуя включать в меню:

кисломолочные продукты (творог, твёрдые сорта сыра, молоко);
фрукты/овощи, богатые на клетчатку, микроэлементы и витамины;
пророщенную пшеницу;
бобовые (нут, фасоль, горох);
яйца перепёлок;
грецкие орехи;
семена льна, кунжута и тыквы;
финики.

В процессе лечения необходимо отказаться от употребления алкоголя и табакокурения. На отдельные продукты, предписанные диетой, может возникать аллергия. Чтобы предупредить её появление, рекомендуется предварительно сдать аллергопробы.

Стимуляция овуляции в домашних условиях

Нормализовать работу репродуктивной системы можно народными средствами. Отвары на различных травах для повышения женской фертильности не рекомендуется применять в период менструации. Курс лечения не должен превышать 3 месяцев.

Наибольшее влияние на репродуктивную систему женщин оказывает отвар шалфея, который стимулирует выработку эстрогена. В лечебных целях используют сухие листья растения: одна столовая ложка заливается кипятком, настаивается в течение 40 минут. Отвар следует принимать по одному глотку несколько раз в день.

С целью профилактики воспалительных заболеваний мочеполовой системы применяют настой из лепестков розы. Для изготовления отвара необходимо залить кипятком две столовые ложки измельчённого растения, настоять в течение 5 минут.

При заболеваниях репродуктивной системы показан приём семян подорожника. Они замедляют процессы старения в организме, обладают противовоспалительным, бактерицидным, иммуностимулирующим действиями.

Важно! Стимуляция овуляции с помощью средств народной медицины должна происходить с разрешения лечащего врача. Специалист подберёт оптимальные дозировки с учётом состояния здоровья пациентки, её веса и возраста.

Стимуляция овуляции при ЭКО

Процедура ускорения созревания яйцеклетки при искусственном оплодотворении проводится в двух случаях: если у пациентки удалены фаллопиевы трубы или у её партнёра имеется патология сперматогенеза. Если женщине назначена стимуляция овуляции перед ЭКО, врачи подбирают короткий или длинный протокол. В первом случае специалисты проводят процедуру с начала менструального цикла, во втором – выполняют предварительную подготовку до медицинских манипуляций.

Когда фолликулы достигнут нужных размеров, врачи делают пункцию яйцеклетки. Отобранный материал оплодотворяют искусственным путём в лабораторных условиях. Через 3–5 дней эмбрион имплантируют в подготовленную матку. По истечении 2–3 недель пациентке назначают контрольное УЗИ для подтверждения беременности.

Стимуляция овуляторной фазы при поликистозе яичников

Для диагностики заболевания необходимо сделать исследование крови с проверкой концентрации тестостерона и инсулина (при нарушениях показатели повышены). Также следует пройти УЗИ, которое проявит увеличение яичников в 1,5–2 раза.

Проводя стимуляцию овуляции при СПКЯ (синдроме Штейна-Левенталя), специалисты используют метод гормонотерапии, необходимый для снижения концентрации тестостерона в организме пациентки. При этом назначаются медикаменты, содержащие в составе метформин или кломифен цитрат. Результат от проведённой терапии можно ожидать спустя 2–3 месяца.

Стимуляция овуляторной фазы при мультифолликулярных яичниках

В ряде случаев в яичниках могут одновременно формироваться 7–8 фолликулов диаметром от 4 до 10 мм. При таком состоянии показатели лютеинизирующего гормона, инсулина и тестостерона находятся в норме, поэтому женщина готова к зачатию без дополнительной гормонотерапии. При мультифолликулярных яичниках формируется многоплодная беременность. Эта особенность учитывается при подборе конкретного метода стимуляции овуляции.

Протекание беременности после процедуры

Лишь у 15% пациенток после прохождения одного курса лечения получается зачать ребёнка. Однако перестройка репродуктивной системы – это сложный и длительный процесс. При подборе адекватной медикаментозной терапии и диеты женщины всё же становятся матерями. Главное – не опускать руки и продолжать лечение.

Беременность женщин, прошедших стимуляцию, проходит под постоянным контролем врача. Специалист назначает частые инструментальные и лабораторные обследования (включая сдачу крови на гормоны). Диагностика помогает своевременно выявить гипоксию плода, замирание и прочие патологии.

Противопоказания и побочные эффекты

Специалисты не назначают процедуры лишь в отдельных случаях. Стимуляция – противопоказанный метод, если:

бесплодие вызвано заболеваниями репродуктивной системы мужчины;
у женщины диагностировали маточную патологию (новообразование, деформацию и т. д.);
у пациентки выявили непроходимость фаллопиевых труб;
женщина достигла возраста 35 и более лет.

Несмотря на использование современных методов лечения, после стимуляции овуляторной фазы могут возникнуть осложнения. Побочные эффекты проявляются в виде:

гипергидроза (повышенной потливости);
приливов жара;
увеличения яичников;
метеоризма;
головных болей;
нарушений менструального цикла (задержки);
многоплодия;
внематочной беременности;
самопроизвольного аборта.

Лечение под постоянным контролем врача, соблюдение требований к приёму препаратов, систематические обследования снижают риски возникновения осложнений.

Заключение

Если у пациентки диагностировано нарушение овуляторного процесса, необходимо найти причину, вызвавшую данное состояние. Только после этого специалисты могут приступать к подбору эффективного лечения. В тяжёлых клинических случаях на восстановление овуляторной фазы может потребоваться несколько месяцев.

Распространенность бесплодия в РФ – 17%. Основной проблемой является необоснованное длительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, продолжительностью 7-8 лет.

Современные методы лечения бесплодия

Оперативное (эндоскопическое лечение).
Индукция овуляции.
ВРТ.

Показания для проведения базовой программы ЭКО (приказ №107н, 2012 год)

Бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции обоих партнеров в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза.
Состояния, при которых невозможно наступление беременности без использования ЭКО.

Диагноз бесплодие выставляется молодым женщинам до 35 лет, если в течение 12 месяцев половой жизни без предохранения беременность не наступила. Женщинам старше 35 лет – 6 месяцев.

Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия

Возраст супругов.
Причина бесплодия.
Длительность бесплодия.
Точность диагностики.
Качество лечения.

Эффективность лечения в группе младше 35 лет максимальна, а стоимость лечения минимальна. В группе 35-37 лет еще можно добиться каких-то результатов, но они не столь высоки, а в группе женщин старше 38 лет эффективность консервативного лечения низкая, поэтому им показано проведение ЭКО.

Постановка диагноза

Доля мужского бесплодия среди причин составляет 30%, доля сочетанных нарушений в репродуктивной системе у обоих супругов – 30%, доля изолированного женского бесплодия – 30%, неясного генеза – 10%. Учитывая большую распространенность мужского бесплодия, нельзя игнорировать обследование супруга.

Алгоритм

Оценка женского фактора на амбулаторном этапе: клинико-анамнестическое обследование, инфекционный и гормональный скрининг, УЗИ.

Оценка мужскоого фактора: анализ параметров спермы в соответствии со стандартами ВОЗ.

Нельзя переходить к исследованию проходимости маточных труб, минуя оценку мужского фактора. Только после сдачи спермограммы и анализа полученных показателей можно переходить к оценке проходимости маточных труб.

После проведения ГСГ/ ЭХО-СГ на 45% увеличивается вероятность наступления беременности у пациенток в первые 30 дней после процедуры. Если беременность не наступает в первый месяц, не стоит откладывать индукцию овуляции.

Тактика лечения бесплодия при субфертильной сперме

Олигозооспермия, тератозооспермия, астенозооспермия.

Дальнейшая тактика зависит от возраста женщины, овариального резерва, наличия операций в анамнезе и длительности бесплодия.
Если женщина младше 35 лет, у нее хороший овариальный резерв, проводится лечение мужа, а затем индукция овуляции с инсеминацией. Если в течение 2-3 циклов такой подход оказался неэффективным – рекомендуется ЭКО.
У женщин старше 35 лет или со сниженным овариальным резервом – ЭКО.

Параметры оценки овариального резерва

Клинические

Возраст.
Продолжительность менструального цикла.
Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках.

Наиболее часто при обследовании пациенток, оперированных по-поводу эндометриоидных кист, диагностируется сниженный овариальный резерв и нередко рецидивы кист. Таких пациенток повторно не оперируем, а сразу направляем на индукцию овуляции или ЭКО.

Биохимические

Концентрация АМГ. АМГ секретируется гранулезными клетками преантральных и малых антральных фолликулов и отвечает за переход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста. Это определяет выбор чувствительных к ФСГ фолликулов на ранней антральной стадии. Концентрация АМГ не изменяется на протяжении менструального цикла, но существуют особенности лабораторного определения и ложноположительный результат может достигать 20%, поэтому изолированно АМГ не является критерием.
Концентрация ФСГ, эстрадиола (на 2-4 день цикла). Многочисленные исследования продемонстрировали низкую прогностическую значимость в оценке овариального резерва концентрации ФСГ . Однако, если по меньшей мере однократно было повышение ФСГ более 10, эта женщина находится в группе риске снижения овариального резерва.

Ультразвуковые

Количество антральных фолликулов (КАФ).
Объем яичников.

Тактика лечения бесплодия при фертильной сперме

При ановуляции – индукция овуляции в 70% случаев.
При трубно-перитонеальном бесплодии – реконструктивно-пластические операции (40%), внутриматочная инсеминация (ВМИ), ЭКО.
При эндометриозе – ВМИ, ЭКО, LS + консервативное лечение (40%).

Классификация ВОЗ нарушений овуляции + индукция в этих группах

1 группа – аменорея при гипоталамо-гипофизарной недостаточности -10%. В этой группе проводится стимуляция Гонал (рФСГ) + Луверис (рЛГ) или Перговерис (рФСГ+рЛГ). Перговерис является более предпочтительным и эффективным. У таких пациенток зачастую присутствуют сочетанные (ооцитарные) факторы бесплодия, поэтому индукция овуляции порой малоэффективна и после 1-2 неудачных попыток ИО рекомендуется направлять их на ЭКО.
2 группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Наблюдается аменорея или олигоменорея -85%. В основном это пациентки с СПКЯ. В этой группе проводится стимуляция: Гонал, Клостилбегит (КБ), КБ + Гонал.
3 группа – яичниковая недостаточность – аменорея -5%. Только донация ооцитов.

Показания для ВМИ в естественном цикле (ЕЦ) или с контролируемой индукцией овуляции (КИО)

Возраст до 35 лет.
Стаж бесплодия менее 2 лет.
Проходимость маточных труб или трубы.
Отсутствие показаний для ЭКО.

Мужской фактор

Субфертильные показатели.
Эректильная дисфункция или невозможность полового контакта по соматическим или религиозно-психологическим причинам.
Инфекции, требующие специальной обработки спермы перед введением.
Однополые браки.

Относительные показания

Отсутствие беременности после 2-3 КИО.
Бесплодие неясного генеза.
Состояние после лапараскопического удаления спаек и восстановления проходимости маточных труб – первые 3-4 месяца после операции.
Малые формы эндометриоза с коагуляцией очагов в анамнезе

По данным исследования международной организации

Доказано, что ВМИ с КИО увеличивает частоту рождения детей по сравнению с отдельно проведенной ВМИ.
Вероятность наступления беременности также увеличивается при проведении ВМИ+КИО по сравнению с отдельно проведенной КИО.
Недостаточно данных о достоверном увеличении частоты многоплодных беременностей и других осложнений, связанных с КИО.
Пациенты должны быть проинформированы о рисках ВМИ и КИО, а также о возможности проведения альтернативных методов лечения.

Так, например, у пациентки с регулярным циклом и неудачными индукциями ранее, первым этапом будет назначено ВМИ в ЕЦ и при неудаче ВМИ + КИО.

Максимальный процент наступления беременности при сочетании ВМИ в ЕЦ и с КИО наблюдается именно при нарушениях овуляции. Минимальный при бесплодии неясного генеза. К примеру, если женщина старше 35 лет с бесплодием неясного генеза в течении 7-8 лет, ей сразу рекомендуется ЭКО, несмотря на регулярный МЦ.

Протоколы КИО

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) – кломифена цитрат.
Рекомбинантные гонадотропины.
Мочевые гонадотропины.
Ингибиторы ароматазы (Летразол).
Сочетанные протоколы.

Прогнозирование кломифенрезистентности

Индекс массы тела более 30.
Возраст старше 35 лет.
Уровень ЛГ более 10 МЕ\л.
Эстрадиол менее 37 пг\мл.
Инсулинорезистентность.
Высокий уровень АМГ (более 5).

У этих пациенток выбор сразу должен быть ориентирован на гонадотропины.

Эффективность различных схем стимуляции овуляции

Кломифенцитрат – 10-20%.
Кломифенцитрат + рФСГ – 33%.
ЧМГ – 37%.
рФСГ – 38% (30-47%). При использовании рФСГ возрастает риск многоплодной беременности, но при правильном подборе дозировки и схемы, этот риск нивелируется.

Вводя дополнительно ФСГ в период формирования пула фолликулов, в зависимости от дня менструального цикла, можно увеличивать или уменьшать количество доминантных фолликулов. Чем раньше начинается введение – тем больше доминантных фолликулов мы получаем.

В зависимости от конкретной клинической ситуации, введение рФСГ может быть начато в разные дни – на 4-6 день МЦ или при достижении размера доминантного фолликула – 10-12 мм (это может произойти и на 10-11 день) и продолжается до введения триггера ХГ, включая день введения (размер фолликула 18-20 мм). Это обеспечивает адекватный рост и созревание фолликула.

Со 2 дня МЦ, как правило, начинается при ЭКО для получения максимального количества доминантных фолликулов.

Лечение бесплодия у пациенток с СПКЯ

Задача – получить беременность, избежать гиперстимуляции. Выбор протокола зависит от возраста, анамнеза и фенотипа СПКЯ (полная форма, отсутствие ПКЯ (УЗИ), отсутствие гиперандрогении, овуляторные циклы).

Отдается предпочтение негонадотропиновой стратегии у молодых пациенток. При ее неэффективности – назначаются гонадотропины.

Показания для ЭКО у этой группы пациенток

Неудачные попытки моно-индукции овуляции.
Трубный фактор.
Мужской фактор.
Тяжелая форма эндометриоза.
Необходимость предимплантационной диагностики.

Метформин у пациенток с СПКЯ

Прием в цикле стимуляции увеличивает частоту наступления беременности.
Снижает частоту гиперстимуляции.
Рекомендуется начать прием за 2-3 месяца до начала индукции овуляции.

Прогнозирование ответа в зависимости от фенотипа СПКЯ

Сильный ответ чаще у пациенток с гиперандрогенией, ПКЯ (УЗИ), инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией.
Бедный ответ чаще у пациенток с ожирением, высоким уровнем ЛГ, олигоовуляцией.

Поэтому важно подбирать адекватную дозу в зависимости фенотипа и проводить правильную подготовку к стимуляции.

Продолжительность стимуляции

Было доказано, что удлинение стимуляции на 13 дней и более, на 34% снижает вероятность наступления беременности у пациенток с бесплодием различного генеза, кроме пациенток с СПКЯ. Поэтому при необходимости продолжительность стимуляции при СПКЯ может быть увеличена.

Применение экзогенного ЛГ для КИО

Неадекватный рост доминантного фолликула, несмотря на увеличение дозы ФСГ, может быть связан с ятрогенным дефицитом ЛГ, который нельзя выявить путем измерения концентрации в крови, и еще большее увеличение дозы ФСГ будет неэффективно. У таких пациенток правильным будет назначение небольших доз рЛГ (Луверис по 75МЕ) с 7-10 дня стимуляции.

Предполагаемый ответ на контролируемую индукцию суперовуляции у разных групп пациенток

Плохой

Чаще всего у пациенток с укорочением МЦ, операциями на яичниках.

Им рекомендуется ЭКО сразу во избежание потери времени.

Возраст старше 35 лет.
КАФ менее 4.
АМГ менее 1,0.
ИМТ более 27

Нормальный

У пациенток с нормальным менструальным циклом.

Сильный

У пациенток с мультифолликулярными яичниками, СПКЯ и инсулинорезистентностью.

Возраст 17-30 лет.
КАФ 15-20.
АМГ более 2,5.
ИМТ менее 20.

Стартовая доза Гонала в зависимости от прогнозируемой группы ответа

Нормальный ответ – 50-87,5 МЕ\день. АМГ 1-2,5; КАФ 6-15.
Низкий ответ – 87,5-125 МЕ\день (добавление рЛГ — Луверис 75 МЕ для улучшения ответа). АМГ менее 1, КАФ менее 4-6.
Выраженный ответ – 37,5-62,5 МЕ\день. АМГ более 2,5; КАФ более 15.

Условия для начала индукции овуляции

Обязательное условие – проходимость маточных труб и фертильные\субфертильные показатели спермы.

Толщина эндометрия не более 4 мм.
Отсутствие фолликулов более 10 мм на 2-4 день МЦ.
Уровень эстрадиола не более 200 пг\мл.
Возможность проведения УЗИ-мониторинга.
Отсутствие в яичниках функциональных кист (диаметром более 20 мм) и опухолевидных образований.
Учитывать наличие условий для профилактики СГЯ при выраженном ответе на стимуляцию.

Критерии адекватной реакции яичников на введение ФСГ

Прирост эндометрия (по данным М-ЭХО) после 6 дня стимуляции не менее 1-1,5 мм в сутки.
Прирост диаметра лидирующего фолликула: диаметр до 12 мм – на 1 мм в сутки, при диаметре более 12 мм – на 1,5-2 мм в сутки.

Это важно, чтобы рассчитать даты визита и предполагаемый день введения триггера.

Первый УЗИ-монитор проводится на 5-6 день стимуляции, в дальнейшем каждые 1-2 дня до диаметра фолликула 18-20 мм для введения триггера и коитуса или ВМИ. С 1-го по 5-6 день стимуляции мониторинг не проводится по причине того, что идет накопление действия препарата и оценить адекватность роста фолликула не представляется возможным.

Первый УЗИ монитор на 5-6 день КИО

Второй УЗИ монитор через 1-2 дня

Диаметр лидирующего фолликула на 7-8 день введения препарата не менее 14-16 мм.
Эндометрий 7-8 мм и более (но не более 12). При большой толщине эндометрия есть вероятность наличия гиперпластического процесса. Основополагающим критерием исключения патологии эндометрия является оценка структуры, поскольку даже при толщине 7-8 мм могут отмечаться полиповидные изменения и гиперплазии.
Уровень эстрадиола 250 пг\мл.

Третий УЗИ монитор через день

Диаметр лидирующего фолликула 18-20 мм. Обсуждается оптимальный диаметр доминантного фолликула для введения триггера 18-22, но в каждой конкретной ситуации должен быть индивидуальный подход. Например, у пациентки с диаметром 18 мм, эндометрий 7 мм, а в ЕЦ он достигал 9 мм, то ей желательно ввести триггер на следующий день при диаметре фолликула 20-22 и более пышном эндометрии. И наоборот, при фолликуле 18 мм и толщине эндометрия равной или большей его толщины в ЕЦ, нет смысла затягивать с введением триггера.
Эндометрий 8-10 мм и более.
Уровень эстрадиола 300 пг\мл.
Введение овуляторной дозы ХГ. Овитрель 250 мкг подкожно в 21.00-23.00.
ВМИ двукратно через 14-16 часов и 34-36 часов, коитус (овуляция происходит через 38-40 часов после введения триггера).

Контроль произошедшей овуляции – тесты на овуляцию, УЗИ (отсутствие доминантного фолликула, формирование желтого тела).

Риск гиперстимуляции яичников у пациенток с СПКЯ

Если у пациентки с СПКЯ и высоким риском гиперстимуляции и многоплодия определяется более 3-х фолликулов диаметром более 10 мм, доза ФСГ снижается на 50%, контроль фолликулов через день.

Если стимуляция не удалась, начало КИО с 6-го дня МЦ в следующем цикле, что уменьшает количество доминантных фолликулов.

Если наблюдается быстрый рост эстрадиола (более 75%), присутствует высокий риск гиперстимуляции, поэтому такую пациентку лучше снять с программы.

Если развивается синдром гиперстимуляции яичников

Отмена введения ХГЧ.
Рассматривается введение агонистов ГнРГ.
Перевод в программу ЭКО. Всегда перед началом стимуляции, нужно предупредить пациентку о вероятности СГЯ и снятия с программы или перевода в программу ЭКО.
Обильное питье, белковое питание.
Введение антагониста (цетротид 0,5 мг) с возможным повтором через 2-3 дня. Это эффективная мера.
Агонисты допамина (достинекс) – 1 таб. в сутки.
Антитромботическая терапия (фраксипарин -0,3, клексан-0,4)
Глюконат кальция – 10% — 10,0 в\в струйно.

Преждевременная овуляция

Возникает до введения триггера. Группа риска: низкий овариальный резерв, гипоталамо-гипофизарная дисфункция.
Возможна по достижении фолликулами размера 14 мм.
Вызывается пиком ЛГ.
Приводит к неэффективности (если проходит более 12 часов от овуляции до оплодотворения).
Срочно проводится инсеминация или половой контакт.
Частота наступления беременности при этом состоянии резко снижается из-за неадекватного роста эндометрия.
Для профилактики преждевременной овуляции в следующем цикле стимуляции этим пациенткам вводится Цетротид по 0,25 мг\сутки подкожно при диаметре фолликула 12- 14 мм, ежедневно до введения триггера овуляции. При повышении ЛГ более 14 мМе\мл – также добавляется антагонист в связи с высоким риском преждевременной овуляции.

2 этап стимуляции овуляции – для обеспечения имплантации

Поддержка лютеиновой фазы – крайнон в дозе 90 мг (один аппликатор) интравагинально через 2 дня после введения триггера и на протяжение 5-6 недель.

Поддержка лютеиновой фазы увеличивает частоту клинических беременностей. Без поддержки, увеличивается число выкидышей.

Ошибки КИО

Дозу 100 мг\сутки следует рассматривать как терапевтическую у чувствительных к КЦ пациенток, при этом не имеет смысла увеличивать дозу до 150 мг\сутки.

Не следует проводить более 3-х циклов КИО КЦ в связи с повышенным риском развития рака яичников у женщин, длительно использующих этот препарат для индукции овуляции.

Не следует начинать индукцию овуляции при толщине эндометрия более 5мм.

Назначение эстрогенов до достижения фолликулом 14-15 мм может привести к нарушениям процессов фолликулогенеза из-за невозможности осуществления КЦ антиэстрогенного эффекта.

Нецелесообразно существенно изменять продолжительность фолликулиновой фазы, следует учитывать параметры ЕЦ, чтобы попасть в имплантационное окно.

Следующий цикл КИО следует начинать с более высоких доз гонадотропинов.