 |
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 |
На правах рукописи
МИХНИНА Елена Андреевна
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ
У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ
И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук
Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Северо-Западного отделения РАМН
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ниаури Дарико Александровна
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Демографическая ситуация в России характеризуется критическим уровнем воспроизводства населения (, 2006), высокой частотой бесплодных браков – до 15% и спонтанных абортов – до 10‑15% (Кошелева Н. Г., 2002; , 2002). Большинство заболеваний, являющихся причинами бесплодия и невынашивания, сопровождается патологией эндометрия. Морфологическое состояние эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции изучено достаточно подробно. Нарушения морфофункционального состояния эндометрия наблюдаются у 85% женщин с гормональной недостаточностью яичников ( и соавт., 2003; Li T. C. et al., 2002). Гиперпластические процессы эндометрия имеют 24-74% больных с синдромом поликистозных яичников (Гадиати Т. Г., 2000; и соавт., 2002; и соавт., 2005). Неполноценность секреторной трансформации и отсутствие фазы секреции характерны для неспецифического хронического эндометрита ( и соавт., 2004). При эндометриозе гиперпластические процессы эндометрия выявляются от 15% до 95,6% случаев (, 1977; , 1992; Туляганов Т. Э., 1994; Ярмолинская М. И., 1997; Горбушин С. М., 1998; и соавт., 2002; М, 2004; Greco E. et al., 2004). Высокая частота патологии эндометрия у женщин с гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями генеративной функции, диктует необходимость дальнейшего изучения механизмов, обуславливающих морфофункциональные изменения эндометрия, для разработки наиболее рациональной тактики ведения таких больных.
Известно, что в нормальном эндометрии в зависимости от фазы менструального цикла изменяется субпопуляционный состав лейкоцитов (Bulmer J. N., 1991; Flynn L. et al., 2000; Disep B. et al., 2004). Данные о составе эндометриальных лейкоцитов у женщин с нарушением репродуктивной функции, в том числе: при гормональной недостаточности яичников (, 2000; , 2004; Яманова М. В., 2004), неспецифическом хроническом эндометрите (, 2000; , и соавт., 2001; , 2007), невынашивании беременности (Сидельникова и соавт., 2003; Tuckerman E. et al., 2004), наружном генитальном эндометриозе (Сотникова Н. Ю. и соавт., 1999; и соавт., 2003; Брагин Б. И., 2004; Jones R. K., et al., 1998) малочисленны и противоречивы. Отсутствует единая точка зрения относительно влияния стероидных гормонов на миграцию и пролиферацию эндометриальных лейкоцитов. Недостаточно изучены особенности экспрессии рецепторов половых стероидов, локального и системного иммунитета при овариальной недостаточности у женщин с нарушением репродуктивной функции. Малочисленны и неоднозначны данные о роли системного иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом ( и соавт., 2003; и соавт., 2005; и соавт., 2005; Beer A. E. et al., 1998). Противоречивы сведения о фенотипическом составе эутопического эндометрия при наружном генитальном эндометриозе ( и соавт., 1998; и соавт., 2005; Chishima F. et al., 2000; Iborra A. et al., 2000; Yeaman G. R. et al., 2002; Matarese G. et al., 2003). Мало данных о взаимосвязи гормональных факторов и иммунного ответа при пролиферативных процессах эндометрия (Varasteh N. N. et al., 1999). Дальнейшие исследования роли гормональных и иммунных факторов и их взаимосвязи в патогенезе нарушений морфофункционального состояния эндометрия при патологии репродуктивной системы имеют ключевое значение для совершенствования диагностики, повышения эффективности терапии бесплодия и улучшения исходов беременности у больных с невынашиванием.
Цель исследования. Изучить роль иммунных и гормональных механизмов в патогенезе патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и разработать новые подходы к диагностике и коррекции морфофункциональных изменений эндометрия.
1. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, показателей местного (CD56+ -, CD16+ NK-, B‑клеток, HLA-DR+ лимфоцитов) и системного иммунитета (содержание T — и B-лимфоцитов, NK-клеток и цитокинов ИФН-α, ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-2) при нарушении репродуктивной функции у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников и с синдромом гиперандрогенемии.
2. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при неспецифическом хроническом эндометрите. Разработать новые критерии диагностики хронического эндометрита с учетом показателей системного и локального иммунитета.
3. Определить содержание антиэндометриальных антител в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия.
4. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при различных стадиях наружного генитального эндометриоза у женщин с нарушением репродуктивной функции.
5. Оценить показатели системного и локального иммунитета у женщин, имеющих нарушение репродуктивной функции, сочетающиеся с аутоиммунным тиреоидитом.
6. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции, имеющих железисто-фиброзный полип эндометрия.
7. Изучить влияние комбинированной терапии патологии эндометрия на исходы беременности у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Доказана роль изменений локального и системного иммунитета в патогенезе нарушений генеративной функции при овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе, железисто-фиброзном полипе эндометрия. Впервые показано, что при гормональной недостаточности яичников изменяется не только морфологическое состояние, но и фенотипический состав лимфоцитов эндометрия, функциональная активность NK-клеток, что сочетается со снижением цитотоксических лимфоцитов CD8+ и В-клеток в крови и преобладанием Th-1 типа иммунного ответа.
Выявлен универсальный комплекс однонаправленных взаимосвязанных изменений экспрессии рецепторов половых стероидов, фенотипического состава лимфоцитов, инфильтрирующих эндометрий, снижения CD8+ Т-клеток в крови при преобладании Th-1 типа ответа при различных нарушениях репродуктивной функции у женщин с овариальной недостаточностью, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом и железисто-фиброзным полипом. Установлено, что независимо от характера патологии у женщин с нарушением репродуктивной функции наиболее выраженные нарушения экспрессии рецепторов половых стероидов наблюдаются в стромальных клетках эндометрия. Показано, что при избытке андрогенов снижено в крови количество В-лимфоцитов и индуцированная продукция ИЛ-4.
Установлена роль аутоиммунного компонента в патогенезе развития изменений эндометрия при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе. Выделен вариант неспецифического хронического эндометрита с преобладанием фиброзирования стромы, особенностью которого является перманентность системного иммунного ответа в отсутствии признаков топического воспаления.
Впервые проведено комплексное изучение гормональной и иммунной систем у больных с железисто-фиброзным полипом эндометрия. Установлено, что в отличие от окружающего эндометрия, ткань полипа характеризуется монотонностью экспрессии рецепторов половых стероидов на протяжении менструального цикла, повышенным содержанием CD16+, CD56+ NK-, В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, что свидетельствуют об активном локальном иммунном ответе.
Практическая значимость работы
Показана значимость иммуногистохимических методов оценки экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии женщин с нарушением репродуктивной функции. Разработан метод диагностики неспецифического хронического эндометрита на основе определения иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса в эндометрии (CD16+, CD56+ NK-, B — клетки, лимфоциты, экспрессирующие HLA-DR+) в сочетании с показателями системного иммунитета (патент на изобретение N2 10.02.2003).
Разработан метод иммуноферментного определения аутоантител к антигенам клеток эндометрия (патент на изобретение N2 08.06.2005). Доказана роль аутоиммунного процесса и несостоятельности иммунных механизмов адаптации при неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и целесообразность определения антител к антигенам эндометрия в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции.
Обоснована эффективность применения иммуномодуляторов в составе комплексной терапии на этапе планирования беременности у женщин с нарушением репродуктивной функции при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При нормогонадотропной нормопролактинемической овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия наблюдается общность однонаправленных патогенетических изменений: снижение экспрессии рецепторов половых стероидов в строме эндометрия в фолликулярную фазу цикла и гиперэкспрессия рецепторов в строме и в железах в секреторную фазу цикла; нарушение фенотипического состава лимфоцитов эндометрия, характеризующееся дефицитом субпопуляции CD56+ NK-клеток и превалированием CD16+ NK-клеток; снижение в периферической крови цитотоксических лимфоцитов CD8+ при преобладании цитокинов Th-1 типа (ФНО-α и ИФН-γ), вызванных нарушениями гормональной и иммунной регуляции морфофункционального состояния эндометрия.
2. В патогенезе неспецифического хронического эндометрита, наружного генитального эндометриоза и железисто-фиброзного полипа эндометрия имеет место несостоятельность иммунных механизмов регуляции, проявляющаяся аутоиммунным характером иммунного ответа, повышенным содержанием в эндометрии CD16+ NK — и В-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, снижением в крови содержания CD16+ NK — и В-клеток и цитотоксической активности NK — клеток, увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+, а также снижением индуцированной продукции ИФН-α, ИФН-γ, ФНО-α, ИЛ-2, повышением содержания в сыворотке ФНО-α, ИЛ-6 и низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-2 типа иммунного ответа.
3. Изменение чувствительности эндометрия к гормональным влияниям, нарушения циклической его трансформации и процессов имплантации у больных с наружном генитальным эндометриозом обусловлены характером иммунного ответа.
4. Комплексная терапия, включающая иммунотропные препараты (ликопид, полиоксидоний) у женщин с неспецифическим хроническим эндометритом способствует восстановлению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, снижению всех исследованных субпопуляций лимфоцитов в эндометрии (CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток, и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+), что указывает на угасание топического хронического воспалительного процесса. Нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов, синтеза и продукции медиаторов межклеточного взаимодействия, снижение уровней sIgA, антиэндометриальных антител в сыворотке свидетельствуют о подавлении аутоиммунного ответа и позволяют определить оптимальные сроки планирования беременности.
5. Результатом комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза I/II и III/IV стадий является нормализация показателей Т-клеточного звена, восстановление нормальной продукции ИФН-α, ИФН-γ, ФНО-α, снижение уровней sIgA, низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-1 типа ответа и подавлении аутоиммунного компонента. При терапии женщин с НГЭ в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом сохраняется Th-2 тип ответа с аутоиммунным компонентом.
По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, среди них 9 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, наиболее значимые из них представлены в автореферате. Данные диссертации используются в работе научно-поликлинического и патологоанатомического отделений НИИАГ им. СЗО РАМН, Центра профилактики и лечения невынашивания беременности, НИЛ клеточного и гуморального иммунитета, НИЛ морфологических исследований ВЦЭРМ им. МЧС России.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав описания материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 93 отечественных и 386 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 288 страницах, иллюстрированы 16 рисунками и 105 таблицами.
Материалы и методы исследования
Обследовано 690 женщин, наблюдавшихся в поликлинике НИИАГ им. СЗО РАМН и в Центре профилактики и лечения невынашивания беременности. Критерии включения: возраст от 18 до 40 лет и нарушение репродуктивной функции (у 82,3% женщин – бесплодие, у 17,7% – невынашивание беременности ранних сроков, у 15,5% – привычное невынашивание). Критериями исключения были: антифосфолипидный синдром, гипергонадотропная и гиперпролактинемическая недостаточность яичников, сахарный диабет, наличие системных аутоиммунных заболеваний, миома матки размерами свыше 35 мм, выраженный аденомиоз, отсутствие обеих маточных труб, применение оральных контрацептивов в течение последних 3 месяцев.
Группу контроля составили 30 здоровых фертильных женщин, обследованных в связи с бесплодием партнера. Критериями включения в эту группу были: возраст 18-40 лет, отсутствие гинекологической патологии, а также тяжелых экстрагенитальных заболеваний. Группа контроля по показателям системного иммунитета состояла из 18 здоровых женщин – доноров крови в возрасте от 27 до 36 лет без нарушений репродуктивной функции, обследовавшихся в НИЛ клеточного и гуморального иммунитета НИО клинической иммунологии ВЦЭРМ им. А.С. Никифорова МЧС России.
Всем женщинам проводился комплекс стандартных клинических и лабораторных методов исследования, консультации эндокринолога, иммунолога. Неоднократно выполнено бактериологическое исследование секретов влагалища и цервикального канала, культуральная и ПЦР-диагностика микоплазменной и хламидийной инфекций, ультразвуковые исследования матки и яичников на 10-13 и 21-23 дни цикла.
Инструментальные методы исследования включали гистеросальпингографию, гистероскопию, лапароскопию, выскабливание полости матки или биопсию эндометрия.
Гистологическое исследование эндометрия, полученного на 7-11 и 15-23 дни менструального цикла, и яичников с окраской гематоксилином-эозином выполнено в патологоанатомическом отделении НИИАГ им. СЗО РАМН.
Радиоиммунный и иммуноферментный (ИФА) методы использовались для определения гормонов: пролактина, ФСГ, ЛГ, тестостерона (Т), свободного тестостерона (св. Т), андростендиона (А4), дегидроэпиандростендиола (ДГЭА), дигидротестостерона (ДГ-Т), инсулина, ТТГ, антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), тироксина общего (Т4) и свободного на 3-7 дни менструального цикла, эстрадиола (Е2), прогестерона и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-Р) на 3-7 и 16-23 дни цикла в лаборатории эндокринологии репродукции НИИАГ им. СЗО РАМН. Метод ИФА применен для определения уровней в крови антифосфолипидных, антиспермальных и антиовариальных антител в лаборатории иммунологии НИИАГ им. СЗО РАМН.
Антиэндометриальные антитела (АЭА) в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием тест-систем производства лаборатории биотехнологии ЦНИРРИ по авторской методике (патент РФ N2303267).
Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Excel 2003 и Statistica v.6.0). Оценку связи переменных осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Статистическую значимость различий проводили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, χ2 и точного критерия Фишера. Пороговым значением уровня статистической значимости считали p=0,05.
На основании результатов обследований были сформированы группы женщин: с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников (ГНЯ, n=101), синдромом гиперандрогенемии (ГА, n=139), с неспецифическим хроническим эндометритом (НХЭ, n=275), наружным генитальным эндометриозом (НГЭ, n=126) и с железисто-фиброзным полипом эндометрия (ЖФП, n= 49).
Группа с гормональной недостаточностью яичников (ГНЯ). Критерии включения: нормальные значения базальных уровней гонадотропинов (ФСГ 1,6-10,4 МЕ/л и ЛГ 2,6-15,1 МЕ/л) и пролактина (100-753 мМЕ/л) на 3-7 дни цикла и сниженный уровень прогестерона на 18-23 дни цикла (до 10,0 нмоль/л – при ановуляции и 10,0 – 18,0 нмоль/л – при недостаточности лютеиновой фазы цикла). Из исследования исключены женщины с аутоиммунными заболеваниями. Выделены подгруппы: с ановуляторным менструальным циклом (n=49) и с недостаточностью лютеиновой фазы цикла (n=58). Данные о нарушениях репродуктивной функции представлены в таблице 5.
Многие женщины среднего и старшего репродуктивного возраста сталкиваются с проблемой бесплодия по причине изменений эндометрия матки (клеточный слой, выстилающий стенки матки изнутри). Эндометрий, толщина которого составляет менее 8 мм, считается тонким. Это приводит к нарушениям прикрепления эмбриона и отсутствию беременности — бесплодию.
Почему эндометрий стал тонким?
Итак, функциональное состояние эндометрия определяет возможность наступления беременности, благополучное ее течение и успешное завершение. Изменение структуры эндометрия может стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, а также снижает успешное проведение процедуры ЭКО .
— Причин, вызывающих такое состояние как гипоплазированый или тонкий эндометрий, может быть несколько. Именно поэтому женщине важно обратиться к репродуктологу или гинекологу, и пройти полное обследование, — подчеркивает Людмила Тихонова .
К основным причинам недостаточной толщины внутренней оболочки матки относятся:
— воспалительный процесс (он часто вялотекущий длительный);
— образование спаечного процесса внутри полости матки (формирование пленок различной толщины между стенками полости матки);
— недостаток гормонов, которые стимулируют рост эндометрия, количество рецепторов (белковые молекулы — антены на поверхности клеток, улавливающие гормоны) на клетках эндометрия;
— недостаточное количество транспортного белка, который переносит активное вещество гормона эстрогена к рецепторам;
— нарушение кровотока и иннервации органов малого таза.
Что делать?
Благодаря таким исследованиям можно определить характер изменений и провести лечение.
Как лечить?
— Как правило, после выявления причин формирования тонкого эндометрия и проведения курса лечения в течение трех менструальных циклов в большинстве случаев удается восстановить функции эндометрия. В период лечения женщине назначается противовоспалительная, циклическая гормональная терапия и поддерживающие препараты, — комментирует Людмила Тихонова. — Первая включает в себя применение по показаниям антибактериальных или противовирусных препаратов, гормональных препаратов по фазам цикла. А в рамках подготовительного прегравидарного (перед беременностью) этапа пациентке показаны препараты фолиевой кислоты, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови (после консультации гемостазиолога) в сосудах, питающих органы малого таза, а также витамин D3 и аминокислоты.
Пока женщина проходит курс лечения, врач-гинеколог с помощью ультразвукового исследования в динамике контролирует толщину эндометрия в определенные периоды менструального цикла. Если наблюдается отставание от нормы, пациентке корректируют гормональную терапию и назначают дополнительное комплексное лечение, которое включает физиотерапию, массаж.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — К.Г. Серебренникова, А.А. Лапшихин, М.В. Самойлов, В.С. Бессмертная, Э.В. Вартанян
Целью исследования явилось изучение клинических аспектов подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием с учетом иммуногистохимической характеристики экспрессии рецепторов к стероидным гормонам. Проведен анализ результатов комплексного клиникодиагностического, гистологического и иммуногистохимического обследования 72 пациенток с бесплодием . Установлено, что подготовка пациенток к программам ВРТ с учетом иммуногистохимической характеристики экспрессии рецепторов к стероидным гормонам позволяет не только индивидуализировать подход к гормонотерапии, но и улучшает прогноз ответа эндометрия на индукцию овуляции и применение препаратов эстрогенов. При снижении экспрессии к стероидным гормонам в эндометрии применение дополнительных методов лечения (плазмаферез, заместительная гормонотерапия, гормональная контрацепция с лечебной целью) позволяет приблизить эхографическую картину эндометрия к таковой при нормальной экспрессии.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — К.Г. Серебренникова, А.А. Лапшихин, М.В. Самойлов, В.С. Бессмертная, Э.В. Вартанян
ENDOMETRIUM IN PATIENTS WITH THE STERILITY AND THE METHODS OF CORRECTION
The aim of the research was the study of the clinical aspects of the endometrium ’ preparation in patients with sterility. We analyzed the immunohistochemical characteristic of the expression of steroid hormones’ receptors in 72 patients with the sterility. It was established that, training patients for the programs ART, taking into account the immunohistochemical characteristic of the expression of receptors to the steroid hormones makes it possible not only to individualize approach to the hormonotherapy, but also improves the outcomes of the endometrial’ answer to the induction of ovulation and the application of preparations of estrogens.
ЭНДОМЕТРИЙ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ
Кафедра семейной медицины ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. Сеченова ул. Трубецкая, 8, 119992 Москва, Россия
Отделение вспомогательных репродуктивных технологий ЦКБ РАН Литовский бульвар, 1а, 117593, Москва, Россия
М.В. Самойлов, В.С. Бессмертная
Кафедра патологической анатомии лечебного факультета Российский государственный медицинский университет ул. Островитянова, 1, 117997Москва, Россия
Целью исследования явилось изучение клинических аспектов подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием с учетом иммуногистохимической характеристики экспрессии рецепторов к стероидным гормонам. Проведен анализ результатов комплексного клинико-диагностического, гистологического и иммуногистохимического обследования 72 пациенток с бесплодием. Установлено, что подготовка пациенток к программам ВРТ с учетом иммуногистохимической характеристики экспрессии рецепторов к стероидным гормонам позволяет не только индивидуализировать подход к гормонотерапии, но и улучшает прогноз ответа эндометрия на индукцию овуляции и применение препаратов эстрогенов. При снижении экспрессии к стероидным гормонам в эндометрии применение дополнительных методов лечения (плазмаферез, заместительная гормонотерапия, гормональная контрацепция с лечебной целью) позволяет приблизить эхографическую картину эндометрия к таковой при нормальной экспрессии.
Ключевые слова: бесплодие, эндометрий.
Целью исследования явилось изучение клинических аспектов подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием с учетом его иммуногистохимической характеристики.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов комплексного клинико-диагностического, гистологического и иммуногистохимического исследования 72 пациенток с бесплодием, проходивших обследование и лечение в отделении вспомогательных репродуктивных технологий ЦКБ РАН в период с 2006 по 2009 г. Пациентки были разделены на 3 группы:
— пациентки с преимущественно трубно-перитонеальным фактором бесплодия;
— пациентки с преимущественно эндокринным фактором бесплодия;
— пациентки, у которых эндометриоз являлся ведущей причиной бесплодного брака.
полученных результатов проводилась подготовка эндометрия к программе ЭКО и ПЭ по разработанному алгоритму [4].
Овуляторная доза хорионического гонадотропина (Прегнил 10000 МЕ, Овитрель 250 мкг) вводилась при достижении тремя лидирующими фолликулами диаметра >18-20мм, уровня Эстрадиола 300 пмоль/л (из расчета на один фолликул), толщине эндометрия > 9-10мм. Аспирация фолликулов проводилась через 35-36 часов после введения триггера овуляции, полученные ооциты оплодотворялись по стандартной методике, перенос эмбрионов осуществлялся на 3-5-е сутки в зависимости от зрелости эмбрионов. Посттрансферная поддержка осуществлялась назначением гестагенных препаратов и/или препаратов хорионического гонадотропина (ХГ) [7]. Диагностика беременности проводилась биохимически по уровню хорионического гонадотропина в сыворотке крови на 3-й неделе и с помощью УЗИ на 4-й неделе после переноса.
Результаты исследования. Во всех группах наблюдения большинство пациенток были в возрасте от 31 до 40 лет; средний возраст всех обследованных составил 33,6±0,7 лет. Существенных различий по возрасту в группах пациенток не выявлено: средний возраст женщин с первичным бесплодием составил 34,0±0,8 лет, с вторичным бесплодием — 33,6±4,1 лет, с трубно-перитонеальным фактором бесплодия — 34,2±0,7 лет, с эндокринным фактором — 33,5±1,0 лет, с эндометриозом — 34,9±1,1 лет. Распределение обследованных больных по возрасту представлено в табл. 1.
Распределение обследованных пациенток по возрасту, %
Группа обследованных N 26-30 лет 31-35 лет 36-40 лет >40 лет Средний возраст (М±m)
Бесплодие I 38 23,7% 44,7% 21,1% 10,5% 33,6±0,7
Бесплодие II 34 17,6% 35,3% 41,2% 5,9% 34,9±0,8
перитонеапьныи фактор бесплодия 39 17,9% 46,2% 28,2% 7,7% 34,2±0,7
Эндокринный фактор 17 29,4% 35,3% 29,4% 5,9% 33,5±1,0
Фактор бесплодия 16 18,8% 31,2% 37,5% 12,5% 34,9±1,1
Всего: 72 20,8% 40,3% 30,5% 8,3% 34,2±0,5
Основной жалобой всех пациенток было отсутствие беременности в течение более чем 1 года (от 1 до 16 лет, 5,8±0,4 лет в среднем) до обращения при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Большинство пациенток наблюдались по поводу бесплодия от 1 до 5 лет (более половины в группах с первичным и вторичным бесплодием, трубно-перитонеальным фактором бесплодия и эндометриозом). Средняя продолжительность бесплодия (6,9±0,9 лет) у больных с эндокринным фактором была несколько выше, чем в других группах. 41,2% из них наблюдались по поводу бесплодия от 6 до 10 лет (табл. 2).
Распределение обследованных пациенток по длительности бесплодия
Группа обследованных N 1-5 лет 6-10 лет >10 лет Средняя длительность бесплодия (M±m)
Бесплодие I 38 21 (55,3%) 12 (31,6%) 5 (13,1%) 6,1±0,6
Бесплодие II 34 21 (61,8%) 10 (29,4%) 3 (8,8%) 5,6±0,6
Трубно- перитонеальный фактор бесплодия 39 26 (66,7%) 10 (25,6%) 3 (7,7%) 5,2±0,5
Эндокринный фактор бесплодия 17 7 (41,2%) 7 (41,2%) 3 (17,6%) 6,9±0,9
Фактор бесплодия -эндометриоз 16 9 (56,2%) 5 (31,3%) 2 (12,5%) 6,0±1,0
Всего: 72 42 (58,3%) 22 (30,6%) 8 (11,1%) 5,8±0,4
Из анамнеза выяснено, что до обращения в ЦКБ РАН 49 (68,1%) пациенток имели ранее неудачные попытки лечения методами ВРТ (в том числе -внутриматочной инсеминации спермой — 27,8%, экстракорпорального оплодотворения — 54,2%) в разных клиниках. Несколько попыток ВРТ в анамнезе имели 44,4% женщин. Характерно, что высокий процент безуспешного применения ВРТ в анамнезе выявлен во всех группах (чаще всего при вторичном бесплодии — 76,5% и трубно-перитонеальном факторе бесплодия — 76,9 %). В качестве метода ВРТ во всех группах ЭКО использовалось чаще, чем искусственная инсеминация (табл. 3).
Изучение генеративной функции показало, что среди обследованных больных беременности в анамнезе имели 34 (47,2%) пациентки, более половины
из них (55,9%) — только одну. Среднее количество беременностей всех обследованных женщин было 0,9±0,1, причем большее число беременностей имели пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия: среднее количество беременностей в этой группе (1,1±0,2) было достоверно выше, чем в других. Наиболее частым исходом (38,3%) всех имевшихся беременностей являлся искусственный аборт, причем среднее количество искусственных абортов в группах пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и эндометриозом было достоверно выше, чем в группе с эндокринным фактором бесплодия. Другими исходами беременностей были роды (18,3% случаев), самопроизвольные выкидыши (21,6% случаев); в группе с эндокринным фактором бесплодия среднее количество самопроизвольных выкидышей было достоверно ниже, чем в других группах, а пациентки с эндометриозом не имели в анамнезе родов.
Среди перенесенной и сопутствующей гинекологической патологии, выявленной по данным анамнеза, осмотра и трансвагинального УЗИ органов малого таза, у обследованных пациенток чаще всего встречались воспалительные заболевания придатков матки и инфекции, передаваемые половым путем (у 55,6% и 50,0% пациенток соответственно). Доброкачественные заболевания шейки матки были выявлены у 30,6% женщин, миома матки — у 22,2%, опухоли и опухолеподобные заболевания яичников — у 26,4% женщин, эндометриоз — у 38,9%, поликистоз яичников — у 12,5%, гиперпролактинемия — у 6,9%, синдром истощения овариального резерва — у 4,2% обследованных. У трети больных имелись указания на ту или иную патологию эндометрия.
При сравнении структуры гинекологических заболеваний у обследованных пациенток по группам были выявлены некоторые особенности. Закономерно, что эндометриоз и эндокринные заболевания достоверно чаще (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Показатель ПР в железах ПР в строме ЭРбв железах ЭРбв строме
Норма (п=30) 132,5+9,5 208,8+11,6 63,2+6,7 89,8+4,1
Бесплодие первичное и вторичное(п=72) 139,3+8,2 183,1+5,7 149,7+8,3* 121,9+6,7*
Первичное бесплодие(п=38) 131,5+11,0 187,3+6,8 141,7+11,9* 126,6+9,4*
Вторичное бесплодие(п=34) 148,1 + 12,3 176,9+9,0* 158,6+11,4* 116,8+9,7*
Трубно-перитонеальный фактор бесплодия (п=39) 150,6+11,5 179,8+8,9* 157,6+11,2* 123,6+9,6*
Эндокринный фактор бесплодия(п=17) 136,1 + 15,7 190,6+8,9 130,4+18,6* 129,2+13,9*
Эндометриоз (п=16) 115,3+16,9 180,0+8,5* 150,9+16,0* 110,3+12,8
Трубно-перитонеальный фактор бесплодия при первичном бесплодии(п=16) 140,3+17,4 186,8+11,4 161,9+17,6* 135,4+12,8*
Трубно-перитонеальный фактор бесплодия при вторичном бесплодии(п=23) 156,6+16,0 177,2+13,5 154,5+15,5* 119,4+13,5*
Эндокринный фактор при первичном бесплодии(п=14) 125,6+17,8 197,9+9,7 122,1+20,9* 129,0+16,3*
Эндокринный фактор при вторичном бесплодии (п=3) 184,7+8,6* 156,7+7,2* 169,0+39,5* 130,7+20,7*
Эндометриоз при первичном бесплодии(п=8) 121,7+25,4 167,3+13,3* 129,6+23,8* 79,9+20,6
Эндометриоз при вторичном бесплодии(п=8) 110,2+23,8 189,9+10,3 166,1+21,7* 117,8+14,0*
Примечание:*- показатель статистически достоверно (р 5мм, несоответствие толщины М-ЭХО дню менструального цикла. Всем пациенткам I и II групп в процессе индукции овуляции потребовалась вспомогательная терапия препаратами эстрогенов (Дивигель, Прогинова). На фоне проводимой терапии эстрогенами у пациенток II группы параметры М-ЭХО, исследованные на 6-й день менструального цикла, составляли от 3,5 до 7 мм, в среднем — 5,64+/-1,8 мм. К моменту трансвагинальной пункции параметры толщины эндометрия (М-ЭХО) составляли от 8,6 до 13 мм, в среднем — 9,49+/-2,2 мм. Отличительной особенностью динамики эхо-параметров М-ЭХО явилось появление и/или улучшение структуры М-ЭХО к 11-му дню менструального цикла. У пациенток I группы на фоне проводимой терапии эстрогенами отмечалась невыраженная
динамика прироста толщины M-ЭХО, зачастую толщина M-ЭХО не соответствовала дню менструального цикла и к моменту поведения трансвагинальной пункции фолликулов. Показатели эхографического состояния эндометрия в III исследуемой группе были наиболее приближены к таковым в естественном цикле, в целом они совпадали с показателями II группы.
Сравнительная оценка циклов индукции овуляции позволила оценить эффективность назначения короткой схемы стимуляции как одинаковую во всех группах. Средняя суммарная доза рФСГ, длительность стимуляции, количество аспирированных фолликулов, ооцитов и эмбрионов не отличались от таковых в группе без использования ЗГТ. Однако частота наступления беременности достоверно чаще (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
[5] Acosta A.A., Elberger L., Borghi M. et al. Endometrial dating and determination of the window of implantation in healthy fertile women. // Fertility and Sterility.- 2000.- V. 73, N 4.- р. 7SS-79S.
[7] Papanikolaou EG, Bourgain C, Kolibianakis E, Tournaye H, Devroey P. Steroid receptor expression in late follicular phase endometrium in GnRH antagonist IVF cycles is already altered, indicating initiation of early luteal phase transformation in the absence of secretory changes. // Hum Reprod. — 2005. — Vol. (6). — P. 1541-1547.
[S] Verberg M.FG., Eijkemans M.J.C., Macklon N.S., Heijnen E.M.E.W., Fauser B.C.J.M., and other. Прогнозирование недостаточного ответа на умеренную стимуляцию овуляции с 5-го дня цикла при проведении программы ЭКО. Human Reproduction 2007; Vol.22. №7. Рр. 1919-1924.
[9] Ziebe S., Lundin K., Janssens R., Helmgaard L., Arce J-C., for the MERIT Group. Влияние стимуляции яичников высокоочищенным менотропином или рекомбинантным ФСГ на показатели качества эмбрионов у пациенток, проходящих ЭКО. Human Reproduction 2007; Vol.22. №8. Рр. 2404-2413.
ENDOMETRIUM IN PATIENTS WITH THE STERILITY AND THE METHODS OF CORRECTION
Department of family medicine with the course extra-genital pathology in obstetrics and gynaecology FPPOV GOU VPO MMA of Sechenov Trubetskaya st., 8, 119992, Moscow, Russia
Departmen of auxiliary reproductive technologies CKB RAN
Litovskiy boulevard,1a, 117593, Moscow, Russia
M.V. Samoylov, V.S. Bessmertnaya
Department of the pathologic anatomy of therapeutic department Russian state medical university,
Ostrovityanova st., 1, 117997, Moscow, Russia
Clinic of artificially reproductive technologies «children from the test tube» Lenskaya st.15, bld.1, 129327,Moscow, Russia
The aim of the research was the study of the clinical aspects of the endometrium’ preparation in patients with sterility. We analyzed the immunohistochemical characteristic of the expression of steroid hormones’ receptors in 72 patients with the sterility. It was established that, training patients for the programs ART, taking into account the immunohistochemical characteristic of the expression of receptors to the steroid hormones makes it possible not only to individualize approach to the hormonotherapy, but also improves the outcomes of the endometrial’ answer to the induction of ovulation and the application of preparations of estrogens.