С чего начинать женщине обследование по бесплодию

• 24 Января, 2019
• Гинекология
• Олег Петров

Обследование при бесплодии — совокупность процедур, которые помогают определить, по какой причине пара не может естественным способом завести ребенка. В научном мире считается, что для определения уровня фертильности достаточно одного года. Конечно, при условии, что все это время пара живет регулярной половой жизнью. Статистика утверждает, что при незащищенных и систематических половых актах в первые три месяца беременность наступает примерно у трети пар, еще у 60% — в течение полугода. Если по истечении этого срока беременность так и не наступила, необходимо обращаться к врачу.

Комплексное обследование будет самым верным решением в этой ситуации. Оно позволит с максимальной точностью определить, имеются ли причины, которые мешают завести ребенка. Оптимальным считается обратиться за консультацией уже на этапе планирования малыша. Это поможет с максимальной долей вероятности устранить возможные риски появления на свет детей с врожденными аномалиями и болезнями.

Обращение к врачу

Существует несколько причин, при появлении которых следует отправиться на обследование при бесплодии. Озаботиться визитом к гинекологу женщина должна в том случае, если проявляется одна или несколько из них.

Когда представительница прекрасного пола собирается забеременеть, но это ей пока не удается, ей следует наблюдать, есть ли у нее следующие симптомы:

• Появление лишнего веса или резкое снижение массы тела.
• Абсолютное отсутствие менструаций у женщины.
• Повышенный уровень пролактина, содержащегося в крови. Это состояние называется гиперпролактинемией, оно вызывает нарушение менструального цикла.
• Недоразвитие молочных желез.
• Волосяной покров, имеющийся в области гениталий, расположен по аномальному типу (либо его слишком много, либо он вертикально направлен, либо недостаточно).
• Отсутствие овуляции.
• Невынашивание беременности или самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Все эти симптомы встречаются достаточно часто, когда женщина не может завести ребенка естественным способом в течение года. На них следует обратить внимание как можно раньше, чтобы записаться на диагностику бесплодия.

Кому обследоваться?

При появлении первых подозрений на инфертильность процесс диагностики данного состояния рекомендуется начать с тщательного осмотра будущего потенциального папы.

Необходимо знать, что бесплодие у мужчин встречается с такой же частотой, как и у женщин. Если в результате сдачи всех необходимых анализов провоцирующих факторов со стороны будущего папы не установлено, следует приступать к диагностике женщины.

Данный процесс включает в себя большое количество пунктов, начиная с опроса и осмотра и заканчивая лапароскопией, конечно, если она требуется.

Женская инфертильность

Если вы хотите разобраться с тем, что такое бесплодие, то должны знать, что это состояние называют еще женской инфертильностью. Данный диагноз может быть поставлен, если пациентка на протяжении года не может забеременеть при постоянно проникновении активных и жизнеспособных сперматозоидов в детородные органы искусственным или естественным путем.

Типы бесплодия

Существует несколько разновидностей бесплодия. Причем эта проблема стала весьма популярной в последнее время. По всевозможным причинам сейчас не могут зачать ребенка от 10 до 20 процентов сложившихся пар. Специалисты различают три вида бесплодия:

• первичное (невозможность зачатия в первый год жизни с партнером);
• вторичное (когда зачатие невозможно, хотя в прошлом беременности были);
• абсолютное (невозможность забеременеть из-за дисфункций самой репродуктивной системы или других органов).

Причины

Причины такого состояния могут быть самыми различными. Среди наиболее распространенных выделяют несколько:

• заболевание гинекологической системы;
• осложнения, связанные с иными хроническими болезнями;
• патологии эндокринной системы;
• воспаления органов мочевой системы;
• приобретенные или врожденные пороки органов репродуктивной системы;
• спайки, которые приводят к нарушениям проходимости маточных труб;
• прием негативных лекарственных препаратов, в том числе из наркотических групп.

Сбор анамнеза

Обследование при бесплодии следует начать со сбора анамнеза. Это самый первый этап диагностики. Вот с чего начать обследование на бесплодие. Консультация врача-гинеколога проводится в самом начале. Она позволит специалисту в полной мере оценить существующую проблему, возможные причины ее появления, определить, в каком направлении будет проводиться исследование.

Во время обследования при женском бесплодии врач на этапе опроса остановится на нескольких моментах. Важно установить симптомы, которые беспокоят пациентку. Следует оценить ее общее самочувствие, акцентировав внимание на таких моментах: резкий набор веса или похудение в последнее время, длительность отсутствия возможности забеременеть, выделения из влагалища и груди, боли во время и перед наступлением месячных.

Большое значение имеет семейный анамнез: присутствовали ли различные гинекологические патологии у матери пациентки, других родственников по женской линии, ее возраст, наличие вредных привычек, здоровье и резус-фактор супруга.

История болезни

Тщательному анализу подвергается история болезни. В частности, имели ли место оперативные вмешательства гинекологического характера, инфекции, травмы, а также другие заболевания, которые могли оказать влияние на формирование бесплодия.

Важно изучить менструальный цикл, детородную и половую функцию. Для этого пациентке предстоит дать исчерпывающие ответы о том, в каком возрасте была менархе, с какой длительностью, регулярностью и болезненностью протекают менструации, каким количеством выделений они сопровождаются.

При оценке половой функции значение имеет возраст, в который была начата половая жизнь, применяемые способы контрацепции, количество партнеров и браков, регулярность половых сношений, наличие оргазмов, уровень либидо, появляется ли чувство дискомфорта во время секса.

При оценке детородной функции врача будет интересовать общее количество живых детей и беременностей, искусственных и самопроизвольных абортов, осложнения при предыдущих родах и течение прошлых беременностей.

Наконец, важно собрать результаты лечения и обследований, которые проводились ранее.

Осмотр

На этапе осмотра гинекологу предстоит оценить общее состояние пациентки. При этом имеет значение тип телосложения, характер оволосения, состояние кожи и слизистых оболочек, состояние и развитость молочных желез.

Также предстоит пальпаторно осмотреть абдоминальную область, щитовидную железу, принять во внимание температуру тела пациентки, уровень артериального давления.

Специальное обследование

При возникновении аргументированных подозрений проводится специальное гинекологическое обследование при бесплодии. Оно проводится на гинекологическом кресле с помощью особых зеркал.

Задача врача при этом — оценить степень развития и состояние наружных, и внутренних половых органов, характер и тип выделений, тип оволосения на лобке. При наличии тех или иных отклонений, которые могут быть выявлены в строении женских половых органов, становится возможным поставить диагноз «инфантилизм» или связать состояние женщины с какой-то другой аномалией половой системы, появившейся при рождении или в течение жизни.

Например, чрезмерное оволосение (по мужскому типу) может свидетельствовать о проблемах с гормонами. Нетипичные выделения могут указать на некие патологические процессы, происходящие во влагалище, например, воспалительные. В этом случае потребуется назначить дополнительные анализы для установления истинного возбудителя.

Функциональные тесты

Анализы на бесплодие позволяют гинекологу выяснить, в чем же заключается причина такого состояния. Функциональные тесты дают возможность быстро получить исчерпывающую информацию об уровне женских гормонов, характере овуляции, наличии антиспермальных тел.

В большинстве случаев при этом используются три анализа на бесплодие.

1. Цервикальный индекс. В этом случае важно оценить качество слизи шейки матки. С помощью этого исследования определяется уровень насыщенности женского организма эстрогенами.
2. Базальная температура. В течение нескольких дней подряд измеряется температура в заднем проходе. На основании этих данных строится кривая, анализ которой позволяет дать полноценную картину месячного цикла, подтверждая отсутствие или наличие активности яичников, овуляции.
3. Посткоитальный тест помогает изучить, как чувствуют себя сперматозоиды, оказавшись в слизи на шейке матки.

У многих возникают вопрос о том, где сдать анализы на бесплодие. С этим вопросом лучше всего обратиться к своему гинекологу. Он вам подскажет местонахождение ближайшего центра репродуктивной медицины, в котором вы сможете пройти полноценное обследование.

Уровень гормонов и другие анализы

Для установления причин подобного состояния большое значение имеет целый ряд анализов. В первую очередь это исследование гормонов.

При планировании беременности анализ на тиреоидные гормоны очень важен. Также определяется уровень в плазме крови кортизола и тестостерона. Все это может оказывать влияние на фолликулярную фазу. Исследование мочи на гормоны позволяет оценить работу коры надпочечников. Важно провести анализ на инфекции, передающиеся половым путем. Врач может заподозрить наличие той или иной болезни по определенным симптомам и жалобам. В частности, проводятся детальные исследования на хламидии, цитомегаловирус, гонококк, трихомонаду, герпес.

Обследуется уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола. Выявляется уровень прогестерона, который дает наглядную картину работы желтого тела и наличия овуляции. Стоит отметить, что это исследование проводится только на 20 или 22 день месячного цикла. Если существует подозрение на иммунную форму бесплодия, то важно исследование антиспермальных антител. Для этого берется кровь из вены и материал из шейки матки.

Важно знать, что на все эти исследования стоит отправляться только после гинекологического осмотра и полового акта, так как уровень определенных гормонов может варьироваться.

Аппаратная и инструментальная диагностика

Вот еще несколько распространенных методов обследования при бесплодии, которые помогут установить причину данного состояния.

С помощью УЗИ исследуется проходимость маточных труб, выскабливание полости матки помогает оценить состояние эндометрии на гистологическом уровне, его соответствие определенному дню цикла.

При кольпоскопии проводится осмотр влагалища с помощью особого оптического прибора. Врач анализирует состояние шейки матки, есть ли на ней эрозии, ищет цервицит или другие патологические процессы.

Берется проба на туберкулез и проводится рентгенография легких. Эти исследования необходимо провести при внутриматочных сокращениях или спаечной непроходимости труб.

Гистеросальпингография позволяет исследовать фаллопиевы трубы и матку методом рентгенографии, это дает возможность выявить дефекты и аномалии при развитии матки, эндометриоз, непроходимость труб, сращения внутри матки, опухолевые процессы. В большинстве случаев именно это является одной из причин бесплодия у женщин.

Наконец, рентгенографию черепа и турецкого седла делают, чтобы исключить нейроэндокринные заболевания. Например, когда при нарушенном менструальном цикле поражен гипофиз.

Хирургические способы

К хирургическим способам диагностики бесплодия прибегают только в том случае, если имеется его маточная форма. Данные технологии считаются малотравматичными, зато очень информативными.

Чаще всего назначается гистероскопия. Это осмотр маточной полости специальным инструментом, который вводится через шейку матки. Данную процедуру выполняют в стационаре под общей анестезией. При обследовании доктор может не только оценить состояние органа, но и при необходимости удались полипы, кисты, другие новообразования.

После всех этих обследований установить причину бесплодия удается в 95% случаев. На основании сделанных выводов врач назначает соответствующее лечение.

Женщина, которая решила стать матерью, но никак не может забеременеть, должна серьёзно отнестись к этой проблеме и начинать обследоваться.

Если зачатие ребёнка не происходит, на это есть определенные причины.

Цель диагностики – выяснить эти причины, чтобы затем устранить их и подобрать лечение, направленное на восстановление репродуктивной функции.

Обследование всегда начинается с консультации специалиста. В данном случае это врач-гинеколог-репродуктолог – специалист по лечению женского бесплодия. На приёме врач проводит сбор анамнеза. Он уточняет:

• наличие в семье генетических заболеваний, были ли у женщины ранее инфекции урогенитальной сферы, выкидыши, замершая беременность;
• возраст пациентки, наличие сопутствующих патологий и вредных привычек;
• если у пары второй брак – были ли дети от первого брака у мужа;
• отмечает ли женщина ряд симптомов, указывающих на нарушения эндокринной системы: повышенное оволосение, повышенная возбудимость, вспыльчивость, тревожность, апатия, учащенное сердцебиение, похудение или беспричинный набор веса;
• присутствуют ли у пациентки жалобы, указывающие на органические поражения репродуктивных органов и рост новообразований в них: межменструальные кровотечения, обильные менструации, удлинение менструального цикла, нерегулярность его, боли внизу живота и т.д.

На приёме репродуктолог обычно делает УЗИ.

Это одна из самых простых, безопасных и доступных диагностических манипуляций. С помощью УЗИ выявляются патологии репродуктивной системы органического характера:

1. спаечный процесс;
2. рубцовые изменения;
3. очаги эндометриоза;
4. миоматозные узлы;
5. гипо- и гиперплазия эндометрия и полипозные разрастания;
6. гипоплазия матки и яичников;
7. истощение фолликулярного запаса;
8. кисты яичников и полости матки;
9. эндометрит;
10. онкопроцессы;
11. аномалии развития матки и т.д.

Далее доктор направляет женщину на сдачу анализов. Важнейшее значение в диагностике бесплодия имеют анализы на гормоны и инфекции.

Нарушения гормональной природы чаще всего не имеют видимых морфологических изменений органов малого таза, но делают процесс зачатия и сохранения беременности невозможным. Обычно женщинам требуется определение:

• уровня гормонов, формирующих овуляторный цикл – ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон;
• уровень гормонов, отвечающих за наступление и сохранение беременности – пролактин;
• фолликулярного запаса яичников – АМГ;
• уровня ТТГ и Т4 – гормонов щитовидной железы, которые влияют на фертильность.

Анализ крови на гормоны следует сдавать в первую фазу менструального цикла – на 2-3 день.

Выявить такие инфекции как цитомегаловирус, хламидиоз, вирус герпеса крайне сложно: часто возбудители этих заболеваний персистируют (длительно пребывают) в организме, ничем себя не проявляя, до наступления беременности. После зачатия происходит иммуносупрессия (снижение иммунитета) и инфекции могут обостряться.

Некоторые вирусы обладают тератогенным действием на плод. Бактерии способны инфицировать ребёнка через плаценту или во время родов. Кроме того, некоторые возбудители могут нарушать проходимость маточных труб и провоцировать бесплодие.

Для диагностики большинства половых и TORCH-инфекций применяют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Суть метода заключается в многократном дублировании частички ДНК при помощи ферментов.

Все вышеперечисленные анализы позволяют установить причину бесплодия в большинстве случаев. Но бывают ситуации, когда полученных данных недостаточно, и требуются дополнительные исследования. В их числе:

1. гистеросальпингосонография;
2. гистероскопия;
3. лапароскопия;
4. генетические исследования;
5. биопсия эндометрия и другие.

Какие дополнительные диагностические процедуры потребуются, определяет врач-репродуктолог индивидуально. При этом он руководствуется данными, полученными в ходе базовых исследований.

В случае возникновения проблем с зачатием, обращаться в центр репродукции желательно как можно раньше. Это позволит вовремя выявить и устранить патологический процесс, пока он ещё не привел к необратимым нарушениям со стороны репродуктивных органов.

Обследование по бесплодию начинают при отсутствии беременности в течение года регулярной половой жизни без контрацепции.

Различают женское, мужское и сочетанное бесплодие.
Кроме того, его подразделяют на
• первичное – отсутствие беременности с началом половой жизни;
• вторичное – наличие в анамнезе беременностей;
• абсолютное — связанное с необратимыми патологическим изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия;
• относительное – мужчина и женщина способны иметь детей каждый в отдельности, но при совместной жизни их брак бесплоден.

Основными факторами бесплодия у женщин являются:
• трубно-перитонеальные;
• эндокринные:
— гонадотропная недостаточность
— синдром поликистозных яичников,
— яичниковая недостаточность,
— гиперпролактинемия,
— гипотиреоз;
• маточные;
• иммунологические;
• мужские;
• эндометриоз-ассоциированное бесплодие.

Обязательные диагностические направления при обследовании бесплодной пары:
• оценка наличия овуляции
• оценка состояния маточных труб
• оценка состояния полости матки
• оценка параметров спермы.

NB.
Для каждой пациентки доктор определяет необходимое обследование с учетом данных анамнеза, ее физического статуса на данный
момент и имеющихся результатов предыдущего обследования.

Перечень возможных исследований:

1. Особенности анамнеза (беременности и их исходы, операции, осложнения, виды и продолжительность контрацепции, особенности менструальной функции, наследственность, перенесенные и имеющиеся соматические заболевания );

2. Оценка общего статуса (рост, вес, индекс массы тела, тип телосложения, распределение подкожно-жировой клетчатки, стрии на теле, гиперпигментации, состояние кожи, степень и характер оволосения, развитие молочных желез, наличие галактореи);

3. Бимануальный осмотр на кресле; осмотр в зеркалах; Лучше проводить на 8-10 день цикла.

4. Расширенная кольпоскопия, мазки на онкоцитологию (РАРР-тест). Проводится на 8-10 день цикла после 2-3 дневного воздержания от половой жизни. Это исследование делается только на фоне чистых мазков на флору. При необходимости – обследование на ВПЧ методом ПЦР. Если есть изменения по данным онкоцитологии – биопсия шейки матки. По данным биопсии решается вопрос о прижигании шейки матки.

5. Исследование крови на сифилис (РВ), СПИД, гепатиты (1 раз в год, при первичном осмотре); Натощак, независимо от дня цикла.

6. Стандартная биохимия крови, сахар крови, липидограмма; Натощак, независимо от дня цикла

7. Исследование крови на половые гормоны на 5-7 день цикла (оценка базального уровня гормонов) и прогестерон на 23-25 день цикла:
• ЛГ (лютеинизирующий гормон),
• ФСГ (фолликулостимулирующий гормон),
• Пролактин,
• Е2 (эстрадиол)
• Т (тестостерон),
• F (кортизол),
• ДГА-сульфат (дегидроэпиандростерона сульфат),
• 17-ОП (17-оксипрогестерн),
• ТТГ (тиреотропный гормон),
• Т4-свободный
• прогестерон.
Если в анализах есть отклонения в уровне гормонов, то они обязательно повторяются через цикл. На основании однократного исследования нельзя делать серьезные выводы.

8. Проведение гормональных проб на основании выявленных гормональных отклонений для уточнения уровня поражения.

9. УЗ-мониторинг влагалищным датчиком на 5-7 (оценка анатомии матки, шейки и придатков, функционального состояния эндометрия и яичников) и 21-24 дни цикла (оценка состояния эндометрия, наличие желтого тела).

10. Измерение ректальной температуры в течение 2-3 месяцев, использование теста на овуляцию. (БТ)

11. Мазок на флору из влагалища, цервикального канала, уретры. (инфекции в гинекологии)

12. При плохих мазках, при отсутствии эффекта от проведенной местной терапии, делается посев содержимого влагалища и цервикального канала, микроскопия мазка по Граму из влагалища и цервикального канала.

13. ПЦР-диагностика на инфекции из цервикального канала (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ). Это исследование надо делать только при плохих мазках, отсутствии эффекта от проводимого ранее лечения. НЕ делать на фоне кровянистых
выделений.

14. Кровь методом ИФА (качественный анализ — наличие Ig G и отсутствие Ig M, при спорных ситуациях – с титрами Ig M и Ig G) на ЦМВ, ВПГ, краснуху, токсоплазмоз, листериоз.

15. Консультация терапевтом.

16. Консультация эндокринологом (диагностика патологии щитовидной железы, выявление сахарного диабета).

17. При выявлении внутриматочной патологии – гистероскопия и выскабливание стенок матки с последующим обязательным гистологическим исследованием соскоба. Чаще всего, делается на 23-25 или на 7-9 дни цикла.

18. При подозрении на непроходимость маточных труб, анатомические особенности (синехии внутриматочные, субмукозная миома), пороки развития (шейки матки, матки и труб) – гистеросальпингография. – оценка анатомического состояния матки и труб путем
введении рентгеноконтрастного вещества через цервикальный канал в полость матки и в трубы. Для оценки проходимости труб делается ан 18-20 день цикла, для выявления аденомиоза – на 7-10 день цикла. Контрацепция в цикле исследования обязательна!

19. Кимографическая пертубация – оценка функционального состояния труб – их сократительной способности путем введения инертного газа в полость матки и трубы под давлением . Однако. Метод достаточно субъективен и неточен. Проводится на 8-12 день цикла. Контрацепция в цикле исследования обязательна!

20. УЗ-гидросальпингография (аналог гистеросальпингографии, но под контролем УЗИ) – оценка состояния полости матки и маточных труб при введении физиологического раствора через цервикальный канал. Проводится в первой фазе цикла. Однако. Нет никаких документально подтвержденных снимков. Приходится ориентироваться на то, что увидел доктор. Контрацепция в цикле исследования обязательна!

21. По показаниям – лечебно-диагностическая лапароскопия. Обычно совмещаются гистероскопия, лапароскопия, выскабливание полости матки и манипуляции в брюшной полости.

22. Выявление особенностей анамнеза мужа:
• наличие диабета, туберкулеза, хронических легочных заболеваний, психические заболевания;
• наличие повышения температуры за последние 6 мес выше 38 С, так как этот процесс сопровождается подавлением сперматогенеза сроком до 6 мес;.
• прием каких-либо лекарственных средств, которые могут также нарушать или тормозить сперматогенез;
• хирургические вмешательства (стриктура уретры, гипоспадия, простатэктомия, прстатит, операции на шейке мочевого пузыря, вазэктомия, паховая грыжа, гидроцелеэктомия, симпатэктомия);
• ЗППП — сифилис, гонорея, хламидиоз;
• наличие патологии, вызывающей поражение яичек (орхит при свинке, травма, перекрут, варикоцеле, неопущение яичника в детстве);
• алкоголь, курение, наркотики.

23. Спермограмма.
При выявлении отклонений, проводятся:
• MAR-тест – реакция смешивания антиглобулинов.
• Оценка акросомальной реакции
• Определение антиспермальных антител (АСАТ) в сыворотке крови партнеров, в эякуляте, в цервикальной слизи. Определяют
иммуноглобулины классов Ig G, Ig A и Ig M методом ИФА. Различают спермоиммобилизирующие, спермоагглютинизирующие и
спермолизирующие АСАТ
• Посткоитальный тест (проба Шуварского) – определяет подвижность сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи.
• Проба Курцрока-Миллера – оценка проникающей способности сперматозоидов в шеечной слизи.
• Тест Kremer – оценка пенетрационной способности сперматозоидов в капиллярных трубочках.

24. Медико-генетическое консультирование пары старше 35 лет и/или при наличии у супругов указания в анамнезе на:
• рождение детей с пороками развития;
• мертворождения;
• привычное невынашивание;
• нарушение менструальной функции по типу аменореи;
• позднее менархе;
• задержку полового развития;
• выраженную патозооспермию у мужа.
Проводится исследование кариотипа супругов, антигенов системы НLA I и II классов.

Как видите, исследований существует очень много. Поэтому есть смысл не заниматься самодиагностикой, а найти хорошего врача, дабы он, на основании Вашего анамнеза, определил необходимый перечень исследований, составил для Вас индивидуальную схему обследования. Это сэкономит Ваши деньги и время.