ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва
Б есплодие в браке – одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем. Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение частоты бесплодных браков, составляющих 15–17%. В России бесплодны 4–4,5 млн супружеских пар. Неудивительно, что проблема диагностики и лечения бесплодия является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике, в медицине в целом и приобретает государственное значение.
В руководстве ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар (1997 г.) сказано, что задачей врача, занимающегося бесплодием, является не упустить ничего важного и не делать ничего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило бы в тупик процесс обследования, стоило бы больше, чем нужно, материальных затрат. В связи с этим врач в каждом конкретном случае должен использовать наиболее информативные методы исследования, позволяющие в максимально короткий период ответить на вопрос о причине бесплодия. Быстрое, четкое и правильное установление причины нефертильности супружеской пары – главный этап, определяющий дальнейший успех лечения бесплодия. Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Несомненна экономическая целесообразность применения именно современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость.
Бесспорным является то, что зачатие – процесс, в котором участвуют оба супруга, причем доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.
Бесплодие определяется как неспособность зачать при регулярной половой жизни без контрацепции в течение более 1 года.
Ведущими причинами бесплодия являются: трубно-перитонеальный фактор – 40–50%, эндокринные формы – 15–30%, эндометриоз – 20–30%, мужской фактор – 20–40% и бесплодие неясного генеза – 5–10% (данные НЦАГиП РАМН, 1999).
Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов и более, нарушающих репродуктивную функцию.
Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина инфертильности не установлена. Тем не менее всеми исследователями признается тот факт, что около 5% супружеских пар бездетны, но в то же время доступными методами не обнаруживаются анатомические и функциональные дефекты репродуктивной системы.
К редким формам бесплодия относится маточное, связанное помимо отсутствия матки с заращением ее полости, выраженными внутриматочными синехиями, повреждением базального слоя эндометрия. При этом сочетание с грубыми анатомическими изменениями в малом тазе является настораживающим в плане туберкулеза гениталий, значение которого возрастает в последние годы.
Роль цервикального фактора несомненна, однако, как правило, вторична, при этом выявляются сочетанные изменения в репродуктивной системе.
Иммунологические причины в возникновении бесплодия еще окончательно не выяснены, поскольку вопрос о взаимосвязи локального иммунного ответа и периферических сывороточных реакций остается открытым. По данным некоторых авторов, в структуре женской инфертильности иммунологические факторы занимают около 3%.
Несмотря на известный факт, что у больных с миомой матки может наступить беременность, которая донашивается до срока родов, имеются случаи, когда эта опухоль является единственным отклонением от нормы у бесплодной пациентки. По мнению ряда авторов, у 5% бесплодных женщин наблюдается миома матки, которая в какой-то степени может быть причиной инфертильности.
Последние десятилетия ХХ столетия характеризуются значительными достижениями в области не только диагностики, но и лечения различных форм бесплодия. Достаточно сказать, что если в начале ХХ века научно обоснованных методов преодоления инфертильности практически не существовало, то в конце этого же столетия проблему диагностики и лечения бесплодия можно считать принципиально решенной.
Основными научными достижениями, позволившими решить эту проблему, явились:
1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины.
2. Синтез и клиническое применение гормональных препаратов.
3. Использование эндоскопических методов диагностики и лечения.
4. Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Эндокринное бесплодие
Единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, – это ановуляция. Механизм формирования ановуляции един – нарушение реализации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Причинами этого могут явиться повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции.
Существуют различные методики диагностики овуляции, основанные на учете циклических гормональных и морфологических изменений, происходящих в организме женщины. Наш опыт и данные современной литературы позволяют утверждать, что для диагностики овуляции нет необходимости в утомительном длительном измерении базальной температуры. Наиболее информативны ультразвуковой мониторинг с использованием трансвагинального датчика, который позволяет непосредственно наблюдать рост фолликула и овуляцию, и гормональная диагностика овуляции, основанная на выявлении предовуляторного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче с помощью “домашнего” теста на овуляцию “Клиаплан”.
Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, т.е. выделить клинико-патогенетические формы нарушения.
Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50–90% на леченую женщину).
Успех индукции овуляции определяется последовательным выполнением 3 основных принципов:
1. Тщательное предварительное клинико-гормональное обследование с применением дифференциально-диагностических проб, позволяющее выделить клинико-патогенетические варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции.
2. Подготовительная терапия к циклу стимуляции овуляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетического варианта.
3. Выбор оптимальной схемы стимуляции овуляции с динамическим клинико-лабораторным контролем стимулированного цикла.
Индукторы овуляции представлены двумя группами препаратов: непрямые – кломифен-цитрат, препараты бромэргокриптина, агонисты и антагонисты гонадолиберина; прямые – мочевые гонадотропины, рекомбинантные гонадотропины.
Индукторы овуляции имеют следующие основные для каждой группы достоинства и недостатки.
Кломифен-цитрат имеет низкую стоимость, но применяется только при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипоталамуса, обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его применения отмечена высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.
Введение гонадолиберина в пульсирующем режиме высокоэффективно для индукции монофолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гиперстимуляции яичников, но менее эффективно при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза.
Гонадотропные препараты высокоэффективны в большинстве случаев: при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), для индукции как моно-, так и мультифолликулярного роста. Стимуляция яичников гонадотропинами при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) часто сопровождается преждевременным подъемом уровня ЛГ, что может вызвать лютеинизацию фолликулов или преждевременную овуляцию. С целью предупреждения преждевременных выбросов ЛГ в циклах стимуляции овуляции гонадотропинами применяются аналоги гонадолиберина: агонисты (декапептил, бусерелин, диферелин) и антагонисты гонадолиберина (оргалутран, цетротид).
Результаты индукции овуляции при эндокринном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 6 мес составляют: при гипоталамо-гипофизарной недостаточности – 82%, при гипоталамо-гипофизарной дисфункции – 51%, при гиперпролактинемии – 72%.
Эндометриоз
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест. При наличии бесплодия и не обнаружении других причин нарушения репродуктивной функции – сохраненный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний, проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа – можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70–80% больных.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндометриоидных гетеротопий (I этап – хирургический) и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников (II этап – медикаментозный).
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии, удалить кисты, разделить сращения.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза. Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40–65% беременностей и, естественно, зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазе, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8–12 мес после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных.
Поэтому в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения беременности.
Трубно-перитонеальное бесплодие
Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно, занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.
Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия: перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза; внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости; эндометриоз.
Выраженность спаечного процесса в малом тазе коррелирует со степенью спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объема проведенного вмешательства. Обширный спаечный процесс в малом тазе выявляется после операций консервативной миомэктомии, резекции яичников, по поводу внематочной беременности, выполненных традиционным доступом. Спайкообразование приводит к смещению и фиксации органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции.
При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб. С этой целью традиционно используется метод гистеросальпингографии (ГСГ). Хотя в настоящее время ГСГ по-прежнему не утратила своего места в диагностике причин бесплодия, в последние годы с целью исследования состояния маточных труб был разработан и активно внедряется в клиническую практику новый метод исследования – метод ультразвуковой гистеросальпингоскопии. Для визуализации необходимо заполнение полости матки и просвета маточных труб эхоконтрастным веществом. Прослеживается движение раствора в полости матки и далее в трубы и брюшную полость. Метод обладает большой информативностью в диагностике состояния маточных труб и внутриматочной патологии (полипы, субмукозные миомы, пороки развития).
Оптимальным методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ.
Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов ХХ века метода диагностической и хирургической лапароскопии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.
Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазе.
С течением времени происходило совершенствование эндоскопической техники, накопление опыта, что способствовало появлению различных модификаций оперативных вмешательств. Применение СО2-лазера, различных клеев, протекторов спайкообразования казалось перспективным способом профилактики спайкообразования и восстановления функциональной активности маточных труб. Большое внимание уделялось ведению послеоперационного периода, разработке реабилитационных мероприятий, препятствующих повторному спайкообразованию. Это физиотерапевтические воздействия, плазмаферез, лазеро- и озонотерапия крови. Таким образом, в этом направлении была проделана большая работа, которая имела цель восстановить репродуктивную функцию при трубно-перитонеальном бесплодии.
Вместе с тем результаты восстановления репродуктивной функции, т.е. излечение бесплодия, зависят от длительности заболевания и степени выраженности анатомических изменений органов малого таза.
При незначительных изменениях в малом тазе (I–II степени спаечный процесс по классификации Hulka) эффективность восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций достаточно высока – 25–45%. У больных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия (неполноценность спермы мужа) реконструктивные операции были эффективны у 40–45% пациенток, при II степени выраженности спаечного процесса – у 30–35% больных, при III – у 15% пациенток, при IV – лишь у 8%.
Результаты оперативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 1 года составляют: при спаечном процессе I–II степени 45%, при непроходимости единственной трубы 10%, при гидросальпинксе 5%, при спаечном процессе III–IV степени 2,5%.
Признавая незначительную эффективность реконструктивных операций на трубах при длительном патологическом процессе и выраженных анатомических изменениях в малом тазе, исследователи, занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают тот факт, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яичников. Вследствие этого, по всей видимости, лапароскопия является не только желательным, но и, скорее всего, обязательным этапом в лечении больных с выраженными изменениями в малом тазе. Во-первых, объективно и точно оценивается состояние органов малого таза. Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, преследующие следующие цели: восстановление анатомических соотношений органов малого таза, подготовка органов малого таза к применению в последующем репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сакто- и гидросальпинксах больших размеров – тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т.д.
Предлагаемая тактика способствует повышению эффективности программы ЭКО и в конечном итоге более успешному лечению бесплодия у больных с выраженными анатомическими изменениями в малом тазе.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
К методам ВРТ относят искусственную инсеминацию спермой мужа (донора), ЭКО и ПЭ, ГИФТ/ЗИФТ, ИКСИ и его модификации (PESA, MESA, TESA), донацию ооцитов и программу “суррогатное материнство”.
По данным многоцентровых исследований, средняя эффективность использования ВРТ на один лечебный цикл составляет 20–35%, что сопоставимо с показателями естественной фертильности человека.
Следует подчеркнуть, что лечение бесплодия у молодых супругов, впервые обратившихся за помощью, более эффективно и экономично, беременность наступает в среднем в течение года от момента первого обращения. По мере увеличения длительности лечения, а соответственно длительности бесплодия и возраста больных, эффективность методов снижается. При длительности бесплодия более 10 лет и возрасте супругов более 40 лет методы ВРТ являются практически единственно реальным способом получения успешного результата.
В связи с этим основной принцип лечения бесплодия – раннее выявление причины и последовательное проведение лечебных этапов. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционными способами лечения не более чем в течение 2 лет (при условии, что это обоснованное лечение, использующее современные методы), целесообразно рекомендовать ВРТ. Естественно, в каждом конкретном случае вопрос о методе лечения бесплодия решается индивидуально, на основании совокупности параметров, оценивающих состояние репродуктивной функции обоих супругов.
Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия (гормональные препараты, эндоскопические методы и методы вспомогательной репродукции) являются звеньями одной цепи, конечная цель которой – максимально быстрая реализация фертильности. Эти методы не являются антагонистами, а взаимно дополняют друг друга. Решение, какой из методов наиболее оптимален для конкретной супружеской пары, должен принимать врач.
Литература
1. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М., 1991.
2. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. М.: МЕДпресс, 1997.
3. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова. М., 2000.
4. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. М., 2004.
5. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях. Пособие для врачей. М., 2000.
6. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Диагностика и лечение женского бесплодия. В кн.: Практическая гинекология. Под ред. В.И.Кулакова. М., 2002.