Авторы проекта рассмотрели медицинские истории 5594 мужчин и 5342 женщин, родившихся между 1984 и 1987 годами. Результаты показали, что мужчины, имевшие низкий вес для гестационного возраста, имели на 55% повышенный риск бесплодия в зрелом возрасте по сравнению с мужчинами, родившимися с нормальным весом.
Что касается женщин, у них не было обнаружено никакой связи между гестационным возрастом и бесплодием. По мнению ученых, пока не ясно, какая связь между весом при рождении и бесплодием. Они предполагают, что здоровье и образ жизни матери во время беременности могут влиять как на рост плода, так и на развитие репродуктивных функций. Результаты показывают, что проблемы со здоровьем, возникающие во взрослой жизни, могут брать свое начало при зарождении плода.
Исследователи получили информацию о весе при рождении и гестационном возрасте не только из записей о рождении. Они извлекли информацию о диагнозах бесплодия и его лечении из Датского национального регистра пациентов и датского регистра экстракорпорального оплодотворения. Наличие данных из датских регистров снизило риск необъективности.
Исследование не лишено ограничений. Поэтому ученые исключили всех участников с отсутствующей информацией о причине бесплодия. Риск бесплодия среди мужчин, рожденных с небольшим весом, увеличился с 55% до 88%, что позволяет предположить, что это более точное отражение истинного риска бесплодия в этой группе.
Но прошу минуточку внимания: это исключительно ложное ощущение. Благодаря СМИ (точнее недостоверной рекламе, в них размещаемой) современная женщина (увы, позабывшая школьный курс биологии и анатомии) получает ложное представление о могуществе современных технологий. Ниже конспективно изложено то, что должна знать каждая женщина о том, что никакие технологии обмануть не в силах: о возрасте как главном факторе, влияющем на возможность иметь детей.
Как связаны возраст женщины и количество яйцеклеток?
Итак, с возрастом количество яйцеклеток, вырабатываемых яичником, снижается. Особенно это снижение заметно, начиная с 38 лет. Посмотрите на рис.1 — на нем отображен график изменения количества яйцеклеток, производимых женским организмом. На горизонтальной оси – возраст в годах, на вертикальной оси – процент яйцеклеток плохого качества. Обратите внимание, как быстро начинает падать качество яйцеклеток после 35 лет. Обратите внимание, каким катастрофическим становится это падение после 40.
Рис. 1 Возраст женщины и овариальный резерв: уменьшение количества производимых яйцеклеток.
Количество – не единственный ухудшающийся с годами показатель. Качество производимых женщиной яйцеклеток тоже меняется не в лучшую сторону. А значит, с годами все меньше и меньше вероятность получения здорового эмбриона (и здорового ребенка) от яйцеклетки, содержащей ненормальный генетический аппарат.
Рассмотрим вместе рис.2. На уже рассмотренную нами нисходящую кривую (количество производимых яйцеклеток) наложена восходящая кривая. Она отображает рост количества генетически неполноценных половых клеток в общем количестве производимых женским организмом. Неполноценность в этом случае – это ненормальное количество хромосом в клетке (анэуплодия), т.е. любое их количество, отличающееся от 23. Непонятно? – Тогда давайте вспомним школьный курс анатомии.
Итак, в любой клетке организма человека 46 хромосом, то есть 23 пары: в каждой половина от папы, а половина от мамы. В любой клетке. Но есть два исключения: сперматозоид и яйцеклетка. В них всего лишь половина генома, т.е. 23 хромосомы. В женской клетке (яйцеклетке) нет Y-хромосомы, она есть только в сперматозоидах. Так, геном взрослой женщины в норме описывается как 46XX>, а геном яйцеклетки 23X. Это норма, или эуплоидия (>eu – хороший, ploos – кратный, eidos – вид,греч.)
Соответственно, анэуплоидия (an — отрицание) – это отсутствие нормы, ненормальность, патология. Высокая анэуплодия в половых клетках взрослой женщины увеличивает вероятность развития эмбриона с патологией.
Рис. 2 Возраст женщины и анэуплодия: рост количества генетически неполноценных яйцеклеток в общем количестве производимых.
Как связаны возраст женщины и вероятность выкидыша?
Ученых всегда интересовало, какова вероятность самопроизвольного выкидыша у женщины и от чего зависит, сохранит женщина конкретную беременность или нет? Результаты трех независимых масштабных исследований, проведенных с 1978 по 1992 на больших группах женщин, доказали: вероятность выкидыша увеличивается с возрастом. Наглядно эта зависимость показана на рис.3. По горизонтали – возраст беременной женщины в годах, по вертикали – вероятность самопроизвольного выкидыша в процентах. Обратите внимание: вероятность выкидыша в возрасте 40 лет составляет около 40%, а уже в 45 лет – около 80%.
Рис. 3 Возраст беременной женщины и риск самопроизвольного выкидыша.
Как связаны возраст женщины и процент рождения живого ребенка от своих и донорских яйцеклеток?
От чего же зависит, сможет женщина иметь ребенка или нет? Что теряет качество: стареет женский организм (яичники, матка, эндометрий и пр…) или ухудшается эмбрион? Наука дает ответ и на этот вопрос.
Сравнить вероятность рождения живого ребенка от своих и чужих (донорских) яйцеклеток поможет рис.4: по горизонтали – возраст женщины, по вертикали – количество живых рожденных детей на сотню ЭКО-циклов. Темные столбики – свои яйцеклетки, светлые – яйцеклетки донора. Все наглядно: с 35 лет разница уже весьма ощутима, а к 45 годам она становится огромной.
Рис.4 Возраст женщины и процент рождения живого ребенка от своих и донорских яйцеклеток
Промежуточный вывод, мировая статистика и личный опыт
Так какой возраст женщины считать предельным для участия в программах ВРТ? На следующем фото (фото 1) вы можете видеть, как ответили на это вопрос врачи-репродуктологи 44 стран в интерактивном голосовании на одной из Европейских конференций. Напомню, речь идет о беременности от своих яйцеклеток (для программ ВРТ от яйцеклеток донора сообщество репродуктологов Европы решило установить границу 60 лет).
Фото 1. Предельный возраст женщины для участия в программах ВРТ.
Итоги голосования европейских репродуктологов.
Как связаны возраст мужчины и анэуплодия сперматозоидов?
А что же возраст мужчины? Мужское репродуктивное здоровье – продукт не такой скоропортящийся, и речь о мужском возрасте в кабинете репродуктолога заходит гораздо реже. А дело в том, что количество анэуплоидий (не забыли еще этот термин? Анэуплоидия – дефект в половых клетках, увеличивающая вероятность развития эмбриона с патологией) в сперматозоидах тоже нарастает с возрастом. Но процесс этот становится значимым лишь после 55 лет, что бывает уже не столь критично. Впрочем, не стоит сбрасывать со счетов тот факт, что российские мужчины делают все от них зависящее, чтобы приблизить процесс старения: алкоголь, избыточный вес и курение (да и наркотики давно не редкость) – главные враги мужского здоровья. Но об этом будет отдельная публикация.
Тесты на усвоение материала
Вам 39 лет. Фактор бесплодия – трубный (или эндометриоз, или мужской фактор – выбирайте любой. Нам важен не фактор, а ваш возраст). Решено делать ЭКО. В клинике, имеющей государственное финансирование, предложили делать ЭКО со скидкой (частичным государственным финансированием). Существует очередь на процедуру. Очередь, примерно 2 года.
Какова вероятность наступления у вас беременности сейчас и какова она через 2 года? Во сколько раз упадет эффективность?
Рассчитайте экономический эффект: стоимость ребенка в динамике, если цена одной процедуры ЭКО около 100 000 рублей.
То же, что и в задаче №1, только вам 29 лет.
То же, что и в задаче №1.
Сравните результаты. Сравните со своим текущим возрастом.
Рассчитайте вероятность самопроизвольного выкидыша для вашего возраста используя график частоты самопроизвольных абортов (рис.3). Напомню, их частота не зависит от того, как была достигнута беременность: с помощью ЭКО или самостоятельно.
Какой средний процент наступления беременности после ЭКО/ИКСИ в вашем центре в моей возрастной группе (обычно группы составляют в пределах 5 лет) и при моем заболевании?
Сколько попыток ЭКО вы обычно делаете для того, чтобы достичь беременности в моей возрастной группе и при моем заболевании?
Сколько будут стоить все эти попытки вместе, т.е. сколько мне в итоге, в среднем, будет стоить ребенок?
Проблема бесплодия является очень серьезной во всех развитых странах, где процент бесплодных супружеских пар иногда достигает 10-15%.
В одной трети случаев проблема заключается в женском бесплодии, в одной трети – в мужском бесплодии.
В остальных случаях причиной является здоровье обоих супругов или другие, неизвестные факторы.
Американские специалисты рекомендуют считать бесплодием неспособность супружеской пары зачать ребенка в течение как минимум года при регулярной половой жизни без контрацепции.
Для того чтобы женщина забеременела, необходимо следующее:
Для успешного зачатия требуется нормальный, регулярный менструальный цикл, во время которого высвобождается здоровая яйцеклетка. Подтвердить отсутствие нарушений может врач.
• Регулярная половая жизнь.
Для зачатия необходимы регулярные половые контакты в тот период цикла, когда вероятность зачатия максимальна. Врач может помочь пациентке лучше понять свой менструальный цикл и научить ее вычислять благоприятные для зачатия дни.
Возможные причины женского бесплодия
1. Нарушения овуляции:
Нарушения овуляции ответственны за бесплодие в 25% случаев. Эти нарушения могут быть вызваны дефектами в регуляции уровня половых гормонов, которую осуществляет гипофиз и гипоталамус, а также проблемами в самих яичниках.
Варианты нарушений включают:
• Проблемы с синтезом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Эти два гормона вырабатываются гипофизом. Они отвечают за нормальный менструальный цикл. Специфические заболевания гипофиза, сильный стресс и резкое похудение могут нарушить этот тонкий механизм.
• Синдром поликистозных яичников. При этом заболевании нарушения в гипоталамусе, гипофизе и яичниках приводят к гиперпродукции андрогенов, что нарушает овуляцию. Этот синдром ассоциируется с ожирением и резистентностью к инсулину.
• Нарушение фазы желтого тела. Дефект этой фазы менструального цикла наблюдается, если яичники не вырабатывают достаточно прогестерона после овуляции. Прогестерон должен подготовить матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
• Аутоиммунное поражение яичников. При некоторых заболеваниях иммунная система ошибочно атакует ткани яичников как чужеродные. Это приводит к уменьшению выработки эстрогенов и повреждению яйцеклеток.
2. Повреждение фаллопиевых труб.
Если фаллопиевы трубы повреждены или заблокированы, они не дают сперматозоидам добраться до яйцеклетки и оплодотворить ее. Заблокированные фаллопиевы трубы также не дают оплодотворенной яйцеклетке попасть в матку и закрепиться там.
Причинами могут быть:
• Воспаление фаллопиевых труб (сальпингит) из-за хламидиоза, гонореи.
• Предыдущие внематочные беременности, при которых оплодотворенная яйцеклетка имплантировалась и начинала развиваться в трубах.
• Предшествовавшие хирургические операции на органах брюшной полости и малого таза.
Эндометриоз возникает, когда ткани, в норме растущие в матке, проникают в другие органы и приживаются там. Это разрастание тканей требует хирургического удаления, которое может оставлять рубцы и повлиять на фертильность.
4. Сужение шейки матки.
Цервикальный стеноз может быть вызван врожденными аномалиями или повреждением шейки матки. Это приводит к тому, что шейка матки не вырабатывает веществ, облегчающих проникновение сперматозоидов, а также к полной непроходимости.
5. Заболевания матки.
Доброкачественные полипы или опухоли матки, нередко возникающие у женщин после 30 лет, могут заблокировать фаллопиевы трубы или нарушать имплантацию.
6. Необъяснимое бесплодие.
К сожалению, в ряде случаев не удается найти точную причину женского бесплодия. Возможно, здесь играют роль какие-то сочетания незначительных факторов у обоих партнеров.
Факторы риска женского бесплодия
Некоторые факторы существенно увеличивают риск бесплодия:
• Возраст. После 32 лет качество женской яйцеклетки начинает снижаться. Кроме того, у женщин после 35 лет достоверно повышается частота выкидышей и рождения детей с хромосомными аномалиями.
• Курение. Эта вредная привычка приводит к поражению тканей шейки матки и фаллопиевых труб, преждевременно истощает яичники. Повышается риск выкидыша и внематочной беременности.
• Масса тела. Избыточная масса тела или значительные недобор массы влияют на фертильность. Женщины с нормальным ИМТ (индексом массы тела) имеют более высокие шансы забеременеть.
• Венерические заболевания. История перенесенных в прошлом венерических заболеваний играет важную роль. Хламидиоз, гонорея и другие инфекции могут приводить к рубцеванию фаллопиевых труб.
• Алкоголь. Злоупотребление спиртными напитками достоверно связано с повышенным риском расстройств овуляции и эндометриоза.
• Кофеин. Употребление более чем 6 чашек кофе в день (900 мг чистого кофеина) может снизить женскую фертильность.
Когда следует обратиться к врачу?
Если Вам менее 30 лет, многие врачи посоветуют Вам активно пытаться забеременеть как минимум на протяжении 1 года, прежде чем начать лечение по поводу бесплодия.
Если Вам 35-40 лет, то поводом для беспокойства может быть отсутствие беременности на протяжении уже 6 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции.
Если Вам более 40 лет, ранее были нерегулярные менструации, воспалительные заболевания, выкидыши, терапия по поводу эндометриоза, то Ваш врач может порекомендовать начать лечение от бесплодия сразу.
Диагностика женского бесплодия
Анализы и процедуры для диагностики бесплодия могут включать:
• Анализ на овуляцию.
Заключается в определении уровня прогестерона, гормона, который вырабатывается после овуляции. Это может показать, что овуляция действительно происходит. Можно также купить в аптеке тест на овуляцию, который регистрирует волну лютеинизирующего гормона (ЛГ), наблюдаемую перед овуляцией.
Это исследование заключается в определении размера и контуров полости матки, а также в проверке фаллопиевых труб. Если врач выявляет дефекты, то необходимо дальнейшее консультирование.
Это процедура, которая проводится под общей анестезией. Лапароскоп вводится в брюшную полость пациентки, чтобы можно было рассмотреть в деталях яичники и матку на предмет рубцевания, эндометриоза, непроходимости труб и других проблем. Врач может вылечить некоторые проблемы в ходе этой же процедуры, используя режущие инструменты или лазер.
• Определение резерва яичников.
Женщины после 35 лет, курящие или страдающие аутоиммунными заболеваниями находятся в группе риска истощения яичников. Для исключения этого назначают серию анализов крови и другие исследования в течение менструального цикла.
• Анализы на уровень гормонов.
Определение уровня ФСГ, пролактина и других гормонов в крови может показать врачу, где находится проблема, мешающая забеременеть. К примеру, такие анализы помогут выявить заболевания гипофиза.
Лечение женского бесплодия
Метод лечения бесплодия будет зависеть от причины, состояния здоровья, возраста женщины и личных предпочтений. Некоторым женщинам достаточно применения одного метода, а другим для успешного зачатия требуется длительное лечение с использованием нескольких методов.
Эти методы включают:
1. Стимулирование овуляции лекарственными препаратами.
Этот метод регулирует овуляцию у женщин, страдающих заболеваниями яичников или гипофиза. Применяемые лекарственные препараты работают аналогично природным гормонам – ФСГ и ЛГ. Использование таких медикаментов несет и определенные риски: зачатие двойни или тройни, а также синдром гиперстимуляции яичников.
Американские специалисты рекомендуют следующие препараты этого ряда:
• кломифена цитрат (Кломид);
• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, Фоллистим, Гонал-Ф);
• хорионический гонадотропин человека (ХГЧ, Прегнил, Овидрел);
• человеческий менопаузальный гормон (Репронекс, Менопур);
• метформин (Глюкофаж) – противодиабетическое средство;
• летрозол (Фемара) из группы ингибиторов ароматазы.
2. Хирургическое лечение бесплодия.
Некоторые хирургические процедуры могут исправить проблемы, которые мешают женщине зачать ребенка. Они включают удаление разрастаний при эндометриозе, лечение спаечных процессов, восстановление проходимости труб после применения постоянной контрацепции (перевязки труб) и другие.
3. Искусственное оплодотворение.
Эта эффективная техника включает извлечение зрелой яйцеклетки из женского организма, оплодотворение ее спермой партнера или донора с последующей подсадкой эмбриона в матку (через 3-5 дней после оплодотворения). Этот метод рекомендуется при непроходимости обеих фаллопиевых труб, нарушениях со стороны шейки матки и других видах бесплодия.
Искусственное оплодотворение увеличивает вероятность рождения близнецов, потому что для повышения шансов на успех процедуры в матку подсаживают сразу несколько эмбрионов.
Профилактика женского бесплодия
Если женщина стремится в будущем забеременеть, то есть несколько путей улучшить фертильность и избежать бесплодия:
• Поддерживать нормальную массу тела.
• Избегать риска венерических заболеваний.
• Обязательно бросить курить (лучше не начинать вообще).
• Ограничить или полностью отказаться от спиртного.
• Избегать физических и эмоциональных стрессов.
• Отказаться от напитков, содержащих кофеин.
• Правильно питаться.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
О разнице в менталитетах
Элеонора Шагербиева:
— Всё дело в разнице в менталитетах. Традиционно народы Кавказа и Закавказья (и бывший Советский Союз) отдавали замуж девушек рано. Считалось, что они должны родить много детей, будучи молодыми и здоровыми. В странах Европы — другая точка зрения. Там давно полагают, что создавая семью, надо твёрдо стоять на ногах, что муж должен самостоятельно обеспечивать и себя, и жену, и детей. Но менталитет меняется, и мы видим тенденцию запада в нашей стране.
Если же посмотреть с медицинской точки зрения, то с возрастом снижается эластичность тканей, проявляются хронические заболевания, и всё это может повлиять на течение беременности и родов. Кроме того, с возрастом у любой здоровой женщины количество овуляций в год (созревание и выход яйцеклеток) сокращается.
Это естественный процесс: известно, что ежемесячно созревающая яйцеклетка является самой качественной на момент овуляции, а значит, организм каждый раз выбирает самый лучший генетический материал для продолжения рода.
С возрастом количество яйцеклеток снижается, тем самым снижая вероятность наступления беременности. Вот почему всё же затягивать с первой беременностью не рекомендуется.
Возраст и риск бесплодия: есть ли зависимость
Элеонора Шагербиева:
— Однозначно ответить на эти вопросы нельзя. Бесплодие — это отсутствие беременности в течение года регулярной половой жизни (2-3 раза в неделю) без контрацепции. Важно понимать, что бесплодие может быть вызвано несколькими факторами, и не всегда это связано с возрастом. Например, это может быть воспаление: супружеская пара проходит курс лечения, и беременность наступает. Или такие хронические заболевания, как сахарный диабет — у таких пар бывают трудности с возможностью зачатия, и только совместная работа с несколькими специалистами помогает изменить ситуацию.
— Существует точка зрения, что всё же родить первого ребёнка лучше до 27 лет. Этой точки зрения придерживается и большинство медиков. А как считаете вы и что подсказывает ваш медицинский опыт?
Элеонора Шагербиева:
— С медицинской точки зрения чёткой границы нет. Но, безусловно, с возрастом количество нажитых хронических болезней возрастает, и моим пациенткам после 30 лет требуется более тщательная подготовка к наступлению беременности, более углубленные обследования, а часто и прием лекарственных препаратов. А с точки зрения моего жизненного опыта, очень хотелось бы, чтобы женщины рожали в более молодом возрасте, когда детские ночные плачи, отсутствие большого комфорта (как материального, так и житейского) переживаются проще и легче. Тогда и к 30-40 годам дети уже совсем подрастают и остаётся ещё большая часть качественной жизни для себя, любимой.
Беременность после 40-ка и риск невынашивания
— Всем известно, что с возрастом риски невынашивания увеличиваются. Если у женщин до 30-ти лет угроза выкидыша составляет лишь 10%, после 30-ти эта вероятность возрастает до 17%, а после 40-ка возрастает еще в два раза. Как же быть тем, кто решился на рождение ребёнка или у кого получилось забеременеть лишь к 40 годам? Каких правил надо придерживаться, чтобы успешно родить?
Элеонора Шагербиева:
— Если беременность только в планах, то необходимо обоим супругам пройти полное обследование организма. Обязательно надо проконсультироваться у терапевта, эндокринолога, а также у узких специалистов по имеющимся хроническим заболеваниям.
Разумеется, обязателен визит к гинекологу и сдача анализов на скрытые инфекции.
Во время планирования надо придерживаться здорового образа жизни: алкоголь, курение, злоупотребление кофе — всё это под запретом. В организме накапливаются питательные вещества. Они пригодятся будущему ребёнку, и об этом нужно заботиться заранее.
Планируя беременность, хорошо бы привести свой вес в норму: лишний вес осложняет беременность. Но чрезмерное похудение также может негативно отразиться на здоровье, поэтому всё хорошо в меру. Ну и, конечно, надо пить фолиевую кислоту обоим супругам — её приём лучше начать за три месяца до планирования.