Резус конфликт как причина бесплодия

Гемолитическая болезнь

Во время планирования малыша врачи рекомендуют будущим родителям сдать анализ крови на группу крови и резус-фактор.

Почему эти показатели важны именно во время беременности и чем может быть опасен для малыша резус-конфликт?

Акушеры давно знали о заболевании новорожденных, которое сопровождается тяжелой желтухой, однако в течение долгого времени было неясно, почему оно возникает и как его лечить. Только в 1940 году ученые обнаружили, что причиной болезни является особый белковый фактор, находящийся на поверхности красных кровяных телец – эритроцитов, который впоследствии был назван резус-фактором. Кровяной белок содержится в эритроцитах 85?% людей, а у 15?% его нет. Те, у кого он есть, имеют резус-положительный тип крови, а те, у кого нет, – резус-отрицательный. Если этот белок с кровью резус-положительного человека, попадает в кровь резус-отрицательного – возникает резус-конфликт (резус-иммунизация), сопровождающийся выработкой антител против эритроцитов, имеющих кровяной белок, что приводит к их разрушению.

Риск возникновения резус-конфликта во время беременности возможен, если у будущей мамы кровь резус-отрицательная, а у отца и у плода – резус-положительная. Если у обоих родителей одинаковый резус-фактор или у отца отрицательный резус-фактор, так же как и у матери, то опасности для зачатия, роста и развития плода не возникает.

В ответ на попадание эритроцитарного белка (резус-антигена) в кровоток матери в ее организме появляются особые соединения белковой структуры – антитела против резус-фактора. Наличие в кровотоке резус-отрицательной беременной женщины антирезус-антител свидетельствует о сенсибилизации (повышенной чувствительности) организма к резус-фактору.

При первичном попадании резус-положительных эритроцитов плода в организм будущей мамы (первичный ответ иммунной системы) начинается выработка так называемых антител класса М, которые не проникают через плацентарный барьер к плоду и не причиняют ему вреда. Первичный ответ иммунной системы после попадания резус-положительных эритроцитов плода в кровоток беременной проявляется через определенное время, которое составляет от 6 недель до 12 месяцев.

В течение данного периода в клетках иммунной системы будущей мамы закладывается информация о резус-антигенах, которая сохраняется на всю жизнь, а организм женщины становится сенсибилизированным к резус-фактору. Попадание эритроцитов плода в кровоток матери может произойти не только при развитии маточной беременности, но и при аборте, выкидыше, внематочной беременности и т. д. (так как в момент родов, аборта или выкидыша, когда происходит отслойка хориона или, на более поздних сроках, плаценты, эритроциты плода попадают в кровоток матери) или при переливании резус-несовместимой крови.

С каждой последующей беременностью количество антител в крови женщины возрастает. Таким образом, если ребенок наследует резус-положительный тип крови отца, а мама первый раз беременна и у нее не было выкидышей и абортов, угрозы для здоровья – ее и ребенка – не будет. Дело в том, что организм женщины еще не сенсибилизирован, он еще не сталкивался с резус-положительными эритроцитами и еще не начал вырабатывать антитела, которые могли бы нанести вред плоду. Поэтому течение беременности и родов будет благополучным.

Если же будущая мама беременна повторно и в ее иммунной системе хранится информация о резус-положительных эритроцитах, то ответ иммунной системы будет иным – более агрессивным. Это так называемый вторичный иммунный ответ, при котором происходит быстрый и массивный синтез антител класса G. Эти иммуноглобулины способны проникать через плацентарный барьер, а следовательно попадать в кровоток плода и приводить к разрушению его эритроцитов, становясь причиной гемолитической болезни плода.

Риск резус-сенсибилизации после первой беременности у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом, составляет от 5 до 30?%.

Следует отметить, что вероятность развития резус-конфликта возрастает с каждой последующей беременностью, а поражения плода вследствие гемолитической болезни будут более выраженными.

Проходя через плацентарный барьер, антирезус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая у него анемию (недостаточность гемоглобина – белка эритроцитов, приводящую к нарушению транспорта кислорода к клеткам) и желтуху. Желтуха развивается вследствие накопления в клетках и тканях малыша продуктов распада гемоглобина – билирубина, который и придает коже специфический желтый оттенок.

Процесс разрушения эритроцитов плода носит название гемолиза, а формирующееся при этом патологическое состояние называется гемолитической болезнью плода, которая в самых тяжелых случаях может стать причиной его внутриутробной гибели.

В кровотоке плода с момента поступления антирезус-антител от матери постоянно идет процесс разрушения эритроцитов. Чтобы восполнить количество эритроцитов в крови, те органы плода, в которых идет продукция красных кровяных клеток, начинают усиленно работать и увеличиваются в размерах. Это имеет важное значение в диагностике гемолитической болезни плода. К таким органам относятся печень, селезенка и почки.

Резус-конфликт может развиваться как во время беременности, так и после родов. Чем раньше возникло заболевание, тем менее благоприятным будет его исход. В зависимости от тяжести разрушения эритроцитов и состояния плода гемолитическая болезнь плода классифицируется по трем степеням – легкая, средняя и тяжелая.

Легкая степень отмечается у половины всех больных детей и характеризуется слабо выраженными поражениями – слабой анемией и незначительным увеличением печени и селезенки по данным ультразвукового исследования.
Средняя степень встречается у 25–30?% больных плодов и характеризуется развитием анемии, желтухи и значительным увеличением печени и селезенки.

Тяжелая степень выражается отечностью детей при рождении, кожа таких малышей бледная со слабыми признаками желтухи, печень и селезенка резко увеличены. Желтуха выражена слабо (менее, чем при гемолитической болезни плода средней степени тяжести), так как при этой форме заболевания преобладают признаки анемии, поэтому кожные покровы бледные. Желтушность кожных покровов менее интенсивна и за счет отечности тканей. Распад эритроцитов в организме плода приводит к выраженной анемии, нарушениям обмена веществ, снижению уровня белков в крови ребенка и, как следствие, к отеку тканей. При отсутствии внутриутробного лечения малыш рождается в тяжелом состоянии с признаками так называемой водянки плода: с отечностью тканей (отек кожи на голове, отек кожи конечностей), скоплением жидкости в полостях тела (грудной, брюшной), увеличением печени и селезенки. Также происходит утолщение плаценты и нарушение в ней кровотока, что утяжеляет состояние ребенка, так как к нему поступает меньше кислорода и питательных веществ.

Всем женщинам, планирующим беременность, желательно знать свою группу крови и резус-фактор. Если женщина имеет резус-отрицательный тип крови, необходимо исследовать группу крови и резус-фактор партнера. Если будущий папа также резус-отрицательный, то проблем с течением беременности, родов и состоянием малыша после рождения не будет. Если он резус-положительный, то женщине рекомендуется наблюдение за течением беременности с ранних сроков в специализированном перинатальном центре, занимающемся подобными случаями.

При первом посещении женской консультации у беременной собирают определенные сведения:

оцениваются факторы риска резус-иммунизации (уточняется наличие – отсутствие ранее внематочных беременностей;
прерывание предыдущих беременностей в виде выкидышей, искусственных абортов;
лечение предыдущих беременностей и родов;
перенесенные заболевания, которые могли бы способствовать выработке антител;
имело ли место переливание крови).

Резус-фактор плода формируется на очень ранних сроках, где?то на восьмой день беременности, так что эритроциты плода могут появляться в крови мамы уже в 6–8 недель. Поэтому при первом обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности обязательно определяют ее резус-фактор. По необходимости проводят ультразвуковое обследование плода, которое позволяет выявить симптомы гемолитической болезни, такие как утолщение плаценты, увеличение размеров живота за счет увеличения печени и селезенки.

С 18–20 недели беременности на ультразвуковом исследовании можно определить первые признаки гемолитической болезни плода. До этого срока ультразвуковые признаки данного заболевания, как правило, не определяются.

Повторные ультразвуковые исследования проводятся в 24–26 недель, 30–32 недели, 34–36 недель и непосредственно перед родами или операцией кесарева сечения. У каждой женщины сроки повторных УЗ-исследований устанавливаются врачом индивидуально, в зависимости от особенностей течения беременности.

При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1–2 недель, а при тяжелых формах гемолитической болезни плода ультразвуковое исследование проводят каждые 1–3 дня, чтобы в случае резкого ухудшения состояния малыша принять экстренные меры.

Кроме того, при необходимости проводят допплерографическое исследование кровотока плода и кардиотокографию (исследование сердцебиения малыша). Эти методы позволяют выявить внутриутробную гипоксию (кислородное голодание) плода.

Если по данным обследования выясняется, что будущая мама резус-отрицательна, а папа – резус-положителен и есть вероятность, что у малыша также резус-положительная кровь, то маме необходимо сдавать кровь на выявление антирезус-антител. Важно отслеживать динамику изменения титра (количества) антител в течение всего срока беременности. Количество антител определяют со следующей периодичностью: один раз в месяц до 32 недель беременности; два раза в месяц с 32 до 35 недель; после 35 недель – один раз в неделю.

Уровень антител у будущей мамы может колебаться – повышаться, понижаться или они могут вообще отсутствовать (особенно в первую беременность). Говорить о том, что резус-конфликт прогрессирует, можно тогда, когда титр антител возрастает от начала исследования в несколько раз.

При выявлении повышенной чувствительности к резус-фактору, наличия у женщины высокого титра антител или обнаружения ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода будущей маме проводятся внутриматочные вмешательства. К ним относятся амниоцентез – получение околоплодных вод путем введения специального инструмента в полость матки через переднюю брюшную стенку и кордоцентез – получение крови плода из пуповины по той же методике. Проведение этих исследований позволяет более точно определить степень гемолитической болезни плода и оценить тяжесть его состояния.

Эти процедуры осуществляются под контролем ультразвукового аппарата и позволяют взять околоплодные воды или кровь плода для анализа. В околоплодных водах определяются уровень билирубина и группа крови плода, проводятся тесты, свидетельствующие о степени зрелости его легких. Исследование крови плода включает определение группы крови, резус-принадлежности, уровней гемоглобина и билирубина у ребенка. Сроки дородовой госпитализации беременных с резус-сенсибилизацией устанавливаются индивидуально в зависимости от тяжести гемолитической болезни плода и состояния женщины.

Лечение гемолитической болезни плода включает такие сложные, высокотехнологичные, дорогостоящие процедуры, как внутриутробное переливание крови плоду, плазмоферез, гемосорбция.

Для лечения гемолитической болезни плода используют внутриутробное переливание крови, которое повышает уровень гемоглобина, снижает риск развития тяжелой формы гемолитической болезни плода, улучшает его состояние и позволяет продлить беременность. Показанием к внутриутробному переливанию крови является критически низкий уровень гемоглобина в крови плода (выраженная анемия), полученной путем кордоцентеза.

Внутриутробное переливание крови осуществляется под контролем ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку матери, при этом в сосуд пуповины вводится необходимое количество эритроцитарной массы. Процедура может проводиться неоднократно до 34 недель беременности (после этого срока решается вопрос о сроке родоразрешения).

Если нет возможности проведения кордоцентеза и внутриутробного переливания крови, беременным с резус-сенсибилизацией и высоким титром антирезус-антител возможно проведение плазмафереза или гемосорбции, целью которых является снижение степени сенсебилизации и продление беременности. Плазмаферез представляет собой метод забора у беременной определенного объема плазмы крови, содержащей антирезус-антитела, и замещение изъятой плазмы специальными растворами – плазмозаменителями. Гемосорбция – метод извлечения из крови беременной антител путем прохождения крови через специальные фильтрсодержащие аппараты.

В некоторых случаях беременность приходится прервать. Показания к этому могут быть со стороны женщины (осложнения беременности, угрожающие ее жизни; при резус-конфликтной беременности это чаще всего тяжелый гестоз). Также могут быть показания со стороны плода, которые возникают при отсутствии эффекта от проводимого лечения и приводят к ухудшению состояния ребенка и угрозе его жизни.

Плод, перенесший гемолитическую болезнь, рождается с симптомами гемолитической болезни новорожденного. Осложнения возникают чаще всего со стороны центральной нервной системы (в первые дни после рождения ребенок вялый, плохо сосет, появляются частые срыгивания, рвота). При отсутствии лечения на 3–4 сутки возможно возникновение так называемой ядерной желтухи, которая характеризуется выраженными изменениями в центральной нервной системе (в ядрах головного мозга происходит отложение продуктов распада эритроцитов). У таких детей возможно появление судорог, широко открытых глаз, повышение тонуса затылочных мышц, нарушается функция почек и печени, развивается сердечно-легочная недостаточность.

Женщине с резус-отрицательной кровью, планирующей беременность, важно (как и любой другой женщине) вести здоровый образ жизни: правильно питаться, заниматься спортом, избегать стрессов и избавляться от вредных привычек. В этом случае реакция иммунной системы будет менее агрессивной.

Из неспецифических методов профилактики большое влияние отводится методу планирования семьи (необходимо избегать случайных половых связей, стремиться сохранять первую беременность и не делать абортов). Также рекомендуется наблюдение у врача с ранних сроков беременности (с 7–8 недель), чтобы при выявлении высоких титров антирезусных антител будущей маме была оказана своевременная помощь.

Специфическая профилактика резус-конфликта включает использование антирезус-иммуноглобулина (применяются вакцины: иммуноглобулин человека антирезус Rh0 [D] (Россия), Гипер Роу С /?Д (США).

Впервые иммуноглобулин человека антирезус Rh0 [D] был использован в Великобритании в 1969 г.

ммуноглобулин человека (антитело) защищает от иммунологической реакции, когда резус-отрицательная женщина подвергается действию резус-положительных клеток плода. Иммуноглобулин антирезус не оказывает отрицательного воздействия на ребенка. Этот препарат вводится внутримышечно женщинам с резус-отрицательной кровью в первые 72 часа (желательно в течение первых 2 часов) после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша либо сразу после операции по поводу внематочной беременности.

Все не иммунизированные резус-отрицательные беременные (в крови которых отсутствует титр антирезус-антител), партнер и новорожденный (анализ крови малышам, рожденным от резус-отрицательной мамы, проводится сразу после родов для определения группы крови и резус-фактора) которых резус-положительны, с целью предупреждения резус-конфликта должны получать иммуноглобулин человека антирезус дважды в течение беременности на сроке 28 недель, а если не успели – то до 34 недели. Препарат вводится внутримышечно в профилактической дозировке (300 мкг) в процедурном кабинете женской консультации. Как правило, женщины сами приобретают препарат заранее, если в женской консультации, где они проходят наблюдение по беременности, его нет в наличии.

Препарат не вводят резус-отрицательным женщинам, если отец ребенка тоже резус-отрицателен или у родившегося малыша отрицательный резус.

Эти женщины также получают иммуноглобулин человека в течение первых 72 часов после родов (желательно в течение первых 2 часов). Препарат вводят внутримышечно, однократно в одной дозе (300 мкг) или после операции кесарева сечения (тогда препарат вводят в двойной дозе – 600 мкг). Необходимость введения препарата возникает потому, что после родов или операции кесарева сечения в кровоток матери попадают эритроциты плода, а иммуноглобулин человека антирезус обладает способностью связывать резус-антигены, так как это поможет снизить выраженность сенсебилизации организма женщины при последующих беременностях. При несоблюдении данных сроков введения действие препарата будет неэффективно.

Что нужно иметь в виду женщинам с отрицательным резус-фактором крови при планировании беременности? На вопросы читательниц отвечает врач-гинеколог НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН в г. Санкт-Петербурге Марина Владиславовна БОНДАРЕНКО.

«У меня отрицательный резус крови, а у мужа — положительный. Угрожает ли нашему будущему ребенку резус-конфликт?«Лидия К,, г. Пятигорск

Если у вас первая беременность, надо регулярно проверять кровь на резус-антитела. Для этого разработаны стандартные сроки. В первой половине беременности определение антител нужно проводить 1 раз в месяц. Во второй половине — 2 раза в месяц. После 36 недель беременности антитела в крови определяют 1 раз в неделю, а непосредственно перед родами — 1 раз в 3 дня. Это позволяет вовремя понять, грозит ли вашему будущему ребенку резус-конфликт, и принять меры.

«Можно ли проводить во время беременности какую-то профилактику, чтобы резус-конфликт не развился, и на каком сроке? Что влияет на образование антиген?»Наталья, г. Череповец

— Спровоцировать выработку резус-антител могут различные осложнения во время беременности. Например, отслойка плаценты и любое другое нарушение ее целостности, гестоз, инфекции или травмы живота. Во всех этих случаях эритроциты плода тоже могут проникнуть в кровь матери и вызвать ответ ее иммунной системы. Антитела способны появиться, если женщине в прошлом переливали несовместимую по резус-фактору кровь.

Повышает риск конфликтной ситуации и кесарево сечение. Даже если в вашей крови не обнаружены антитела, профилактику резус-конфликта провести все равно стоит. Так вы защитите себя и своего малыша на случай, если еще раз захотите стать матерью. Ее проводят три раза: в и недели беременности. Существует несколько схем лекарственных препаратов, использующихся с этой целью. Наиболее эффективны комбинации аскорбиновой кислоты с глюкозой, сигетином, метионином, глюконатом кальция, рутином. В другую схему входят витамин Е, витамин Bis и рутин. А на ночь рекомендуется принимать димедрол.

«Слышала, что резус-конфликт может привести к гемолитической болезни у ребенка. Что это такое?«Анна Громова, г. Архангельск

— При гемолитической болезни через кровь к ребенку попадает билирубин — тканевый яд. Он нарушает доставку кислорода, повреждает мозг плода, приводит к нарушению слуха, речи и окрашивает кожу малыша в желтый цвет. Возникают такие нарушения, от которых ребенок может погибнуть.

«Во время первой беременности антител в крови не нашли. Хотела бы еще два раза стать матерью. Насколько это реально? Скольких детей может родить женщина с резус-несовместимостью, не рискуя их здоровьем? С какой периодичностью лучше рожать?«Г. Волкова, г. Санкт-Петербург

В последующих беременностях, благодаря ’клеточной памяти», иммунная система женщины вырабатывает антитела намного быстрее и в гораздо большем количестве. Именно поэтому резус-отрицательным женщинам рекомендуют избегать прерывания первой беременности.

Имейте в виду: если резус-антитела образовались, то раз и навсегда избавиться от них уже не удастся. Поэтому периодичность родов не играет большой роли. Если антитела уже есть, в промежутках между родами их количество не изменится. Единственное правило — к рождению каждого очередного ребенка надо подходить ответственно и стараться исключить возможные осложнения беременности.

«Я слышала, что резус-отрицательной женщине после каждых родов или аборта должны делать вакцинацию антирезусного гамма-глобулина. Только тогда ее последующие дети защищены от последствий резус-конфликта. Я собираюсь иметь не одного ребенка. Как быть, если во время следующей беременности антитела в крови все-таки обнаружат?»Мария Меньшова, г. Пермь

— Антирезусный гамма-глобулин необходимо вводить женщине после любых манипуляций на матке. Инъекция этого препарата надежно защищает от резус-конфликта в последующих беременностях. Вводить его можно в 28 недель беременности или после родов. Но делать это нужно в течение 72 часов. Позже не имеет смысла.

Заранее поинтересуйтесь в родильном доме, в котором вы будете рожать, есть ли он в наличии. Если нет, то купите гамма-глобулин на одной из городских станций переливания крови.

«Шесть лет назад у меня родилась дочь, после этого было еще три беременности, которые закончились выкидышем на ранних сроках. Может ли это быть связано с тем, что у меня отрицательный резус? Удастся ли мне родить еще ребенка?«Гульнара В., 30 лет

— Дать ответ на этот вопрос поможет анализ на резус-антитела. Его делают в любой поликлинике. Если их обнаружат, не исключено, что именно они стали причиной выкидыша. В зависимости от количества антител в крови врач может предложить понизить их уровень с помощью плазмафереза. Во время этой процедуры производят очищение плазмы, и таким образом снижается риск развития резус-конфликта при последующих беременностях. Эта процедура проводится до зачатия.

Однако к выкидышу может приводить не только резус-конфликт. Поэтому на этапе планирования беременности необходимо пройти полное обследование.

Все новости

Резус-конфликт: парадоксы несовместимости

Отрицательный резус крови у женщины репродуктивного возраста – своеобразная рулетка: повезет – и выносишь, и родишь без проблем. Не повезет – вот вам и перманентная угроза невынашивания и – куда еще хуже – проблемы со здоровьем как у мамы.

И все-таки беременности быть

Как вы уже успели понять, выносить ребенка с отрицательным резус-фактором – дело подчас крайне непростое. Серьезные проблемы традиционно возникают в том случае, если резус-отрицательная мама ждет резус-положительного малыша. В ином случае резус-конфликт возникнуть не может. Механизм происходящего в организме беременной женщины против ее воли – сложнее не придумаешь: клетки плода признаются чужеродными и подвергаются уничтожению с помощью специальных белков – антител. Поскольку эритроциты плода продолжают поступать в материнский кровоток, продолжается и выработка губительных антител.

Вариант второй: если антитела все-таки вырабатываются, специалисты будут отслеживать: динамику роста антител в крови будущей матери; данные УЗИ: увеличение размеров печени плода, утолщение плаценты, появление многоводия и жидкости в перикарде и брюшной полости плода; и даже, возможно, данные амниоцентеза (исследование околоплодных вод) или кордоцентеза (исследование пуповинной крови). В том случае, если прирост агрессивных защитников материнского организма идет слишком быстрыми темпами, а срок беременности позволяет изолировать малыша от их пагубного воздействия, будет проведена операция кесарева сечения.

А как же грудное вскармливание?

Поэтому гарантию безопасности раннего прикладывания к груди малыша от резус-отрицательной мамы дает только один факт – отрицательная резус-принадлежность самого малыша. Теоретически это вполне возможно, а практически – проверяется в первые минуты после рождения ребенка.

Итак, если женщина резус-отрицательна, а ее супруг резус-положителен, то для того, чтобы аргументированно потребовать своего малыша для кормления прямо в родзале мамочке крайне желательно сделать следующее:

если ваша беременность по счету первая, то все равно нельзя пренебрегать регулярным исследованием вашей крови на содержание (титр) антирезусных антител. Особенно если вам когда-либо переливали кровь;
если беременность не первая, то такое исследование актуально вдвойне. При этом неважно, чем закончились предыдущие беременности – родами, выкидышами или абортами;
обязательно следите за титром этих антител даже в том случае, если вам вводили противорезусный иммуноглобулин после предыдущих родов (абортов, выкидышей)
следуйте рекомендациям акушера-гинеколога, которые он дает по результатам обследования вашей крови;
попросите врачей сделать определение титра антител в последние сутки перед родами – по результатам этого исследования можно будет более или менее определенно судить о безопасности раннего прикладывания к груди. Если антитела имеются, то кормление уже таит потенциальную опасность;
попросите врача определить резус-принадлежность малыша cразу после рождения, не затягивая.

«Если ваш малыш резус-отрицателен – можете смело прикладывать его к груди (разумеется, если нет других противопоказаний), – подводит итог врач-неонатолог Сергей Гончар. – Если же он резус-положителен, и во время беременности (особенно непосредственно перед родами) у вас не обнаружены антирезус-антитела – приложить малыша к груди можно, но с разумной осторожностью. Хотя при первом своем кормлении новорожденный высасывает чаще всего очень небольшое количество молока, необходим регулярный контроль за уровнем билирубина, гемоглобина и эритроцитов в его крови. При указаниях на возможный резус-конфликт необходимо срочно перейти на вскармливание донорским молоком. И, наконец, если антирезус-антитела в крови матери обнаруживались во время беременности, раннее прикладывание к груди противопоказано.