Ланцбург М.Е., Крысанова Т.В., Соловьева Е.В. Исследования психосоматических аспектов гинекологических и андрологических заболеваний и бесплодия [Электронный ресурс]: Обзор современных зарубежных исследований // Современная зарубежная психология. 2016. Том 5. № 2. С. 62–72. doi: 10.17759/jmfp.2016050208
В последние десятилетия в связи с возрастанием во всем мире проблем в репродуктивной сфере людей, весьма актуальной стала проблема сохранения репродуктивного здоровья населения, что требует объединения усилий со стороны медицины и психологии. В данной статье представлен обзор более 70 современных англоязычных научных публикаций, посвященных изучению психологических и психосоматических особенностей мужчин, женщин и семейных пар с репродуктивными нарушениями, а также психологических предикторов и последствий данных проблем. Выделены наиболее и наименее изученные психологические аспекты нарушения репродуктивного здоровья, описаны результаты исследований, упомянут метод психотерапевтической работы с женщинами по предупреждению преждевременных родов Р. Линдера. Статья состоит из двух частей: в первой части представлены результаты исследований психосоматических аспектов заболеваний репродуктивной сферы у женщин и мужчин, в том числе бесплодия; вторая часть посвящена психологическим и психосоматическим нарушениям у женщин в период беременности и родов.
Ключевые слова: нарушение репродуктивного здоровья, бесплодие, стресс, психосоматика, тревожность, осложненная беременность, акушерские осложнения, невынашивание беременности, преждевременные роды, психология репродуктивной сферы.
Репродуктивная сфера (по определению Г.Г. Филипповой) представляет собой систему физиологических и психических механизмов реализации задач репродукции, в которую у человека входит: зачатие, вынашивание, рождение ребенка, его выращивание и воспитание [1]. Физиологическая и психическая составляющие тесно связаны между собой, вследствие чего они действуют сопряженно.
У женщин нарушения репродуктивной функции могут проявляться в таких формах как нарушения полового влечения, менструального цикла, гинекологические заболевания, бесплодие, невынашивание беременности, задержки внутриутробного развития ребенка, гестозы, акушерские осложнения в родах, осложнения во время менопаузы и др. При этом частота встречаемости и омоложение этих нарушений в последние годы неуклонно растет. Нарушения репродуктивной функции у мужчин проявляются в заболеваниях мочеполовой системы, бесплодии, нарушениях полового влечения и сперматогенеза.
Первые попытки изучения связи нарушений менструального цикла с психическими расстройствами эндогенного круга были предприняты немецкими психиатрами в конце XIX века. Начиная с первой четверти ХХ века, на теоретической платформе психоанализа зародилось психосоматическое направление в гинекологии. Широкое распространение исследования, базирующиеся на различных методологических основаниях и посвященные связи индивидуально-типологических особенностей и психологического состояния женщин и мужчин с нарушенной репродуктивной функцией, получили с семидесятых годов ХХ века. По сей день данное направление научных изысканий остается весьма востребованным ввиду неоднозначности и противоречивости результатов.
Говоря о предикторах заболевания, необходимо иметь в виду следующие понятия: психосоматика, соматизация, соматоформные расстройства. Понятие соматизации было впервые введено в психоанализе (W. Steckel; 1943) для обозначения истероформных соматических нарушений, понимаемых как символическое выражение бессознательного конфликта. Соматизация рассматривается в психоанализе как один из механизмов психологической защиты, при котором отвергнутое переживание преобразуется в соматический симптом. Позднее произошло расширение этого понятия. Под соматизацией сегодня понимается феномен возникновения физических симптомов болезни, обусловленных не органическими структурными дефектами, но, в первую очередь, психическими процессами.
Базовая идея интегративного (психодинамического, когнитивно-поведенческого и системного) подхода заключается в том, что лежащий в основе соматизации психический процесс понимается как цикл обработки сигналов, в котором компоненты, отвечающие за восприятие, интерпретацию и эффективное поведение, взаимодействуют дисфункционально. Соматические заболевания, в происхождении которых большая роль отводится психологическим факторам, стали называться психосоматическими, а функциональные расстройства, обусловленные длительным действием этих факторов – соматизированными. Нозологические формы базового механизма соматизации разнообразны и отличаются по месту локализации и интенсивности проявления симптомов, что отражено в существующих классификациях МКБ–10 (Международная классификация болезней, десятый пересмотр) и ДСРПЗ-IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям, том IV) [7; 18].
При самой широкой трактовке термина соматизация понимается как базовый способ телесно-душевного взаимодействия, при котором психосоциальный стресс находит свое отражение в телесных симптомах. В этом контексте соматизация есть нормативная составляющая поведения человека [19].
Соматизированные расстройства в акушерстве и гинекологии
Процесс соматизации и клиническая картина связанных с ним расстройств особенно ярко наблюдается в акушерстве и гинекологии, чему есть ряд причин.
Во-первых, во многих исследованиях конца прошлого века было показано, что у женщин соматизированные формы нарушений репродуктивного здоровья встречаются чаще, чем мужчины [14; 15; 21].
Во-вторых, циклы функционирования репродуктивной сферы (половое созревание, беременность, роды, послеродовой период, климакс) в значительной мере характеризуют как развитие организма, так и личностное развитие женщины. Поэтому вопросы развития женственности, сексуальной идентичности, формирования положительного отношения к своему телу непосредственно связаны с ее собственной субъективной интерпретацией и оценкой сигналов, поступающих от тела, когда женщина решает, являются ли про- исходящие изменения нормальными или патологичными, здорова она или больна [27].
В-третьих, у женщин существует тесная связь между эндокринной и нервной системами, что порождает психоэндокринные состояния, которые могут восприниматься как телесные или психические симптомы, не имеющие отношения к структурным органическим нарушениям [31].
Наконец, эпизоды насилия (или воспринимаемые как насильственные) и связанные с ними ощущение вторжения в свое тело, переживание бессилия и беспомощности нередко создают основу для нарушения цикла взаимодействия тела, разума и окружающего мира. Как следствие, это может приводить к нарушениям репродуктивного функционирования [32; 45].
Дж. Битцер считает, что в акушерстве и гинекологии соматизированные расстройства и в количественном, и в качественном отношении представлены достаточно широко, а сами патогенетические факторы зависят от специфических гендерных биопсихосоциальных условий, психоэндокринного фактора и субъективных переживаний сексуального характера, опосредованных нормами и традициями культуры, к которой принадлежит женщина [5]. Проведя анализ большого количества клинических случаев, Дж. Битцер с коллегами разработал свою классификацию соматизированных заболеваний. Было выделено три группы:
- специфические соматические реакции, возникающие в течение специфических жизненных фаз или во время переходных периодов;
- психоэндокринные расстройства;
- соматоформные заболевания органов женской репродуктивной системы.
В своем научном труде Дж. Битцер дает представление о патогенетических путях, сопутствующих заболеваниях, специальных диагностических методах и терапевтических приемах [5].
Изучение качества жизни людей с репродуктивными нарушениями
Известно, что гинекологические и андрологические заболевания и бесплодие приводят не только к физическому дискомфорту человека, но и фрустрируют его в психосоциальном плане, существенно снижая качество жизни.
Говоря о любых заболеваниях, мы приходим к одному из основных вопросов, который задают себе врачи, психологи, социальные работники и близкие пациентов – как живется этим людям?
Работа с женщинами, страдающим гинекологическими заболеваниями психосоматического генеза, привела врачей, клинических психологов и психотерапевтов к пониманию необходимости создания интегративной модели оказания помощи таким пациенткам.
Исследование М. Нейсер, П. Малевиски и И. Ватермана [28] было посвящено оценке эффективности консультирования в рамках данной модели. Работа проводилась в трех группах пациенток: первая группа – пациентки, имеющие психосоматические проблемы в связи с зачатием/беременностью/родами; вторая – пациентки, страдающие онкологическими заболеваниями соматопсихического характера; третья – пациентки с нарушениями менструального цикла, соматизированными и сексуальными расстройствами. По результатам анализа, самой высокой эффективности удалось добиться в первой группе. Таким образом, большей способностью справляться с физиологическим недомоганием и негативными переживаниями обладают пациентки, проходящие лечение в связи с осложнениями протекания беременности. Авторы объясняют этот результат тем, что такие женщины рассматривают свое состояние как временное, легче идут на контакт при групповой и индивидуальной работе, стремятся получить больше информации от врачей и психологов, что способствует эффективности психокоррекционного воздействия и в конечном итоге повышает удовлетворенность достигнутыми результатами.
Исследования психологических аспектов бесплодия
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире частота бесплодных пар составляет около 15% и не имеет тенденции к снижению. Всего ВОЗ выделяет 22 фактора женского и 16 факторов мужского бесплодия. Считается, что при бесплодии имеет место сочетанное действие факторов физического нездоровья, социального и психологического неблагополучия.
Изучение бесплодия в последние десятилетия ведется в различных областях биологии, медицины, психологии, психиатрии, социологии. Понимание серьезности проблемы со стороны правительств многих стран позволило создать условия для активной разработки, развития и усовершенствования методов диагностики и лечения бесплодия, в том числе внедрения вспомогательных репродуктивных технологий. Временным критерием постановки диагноза бесплодия, обозначенным Всемирной Организацией Здравоохранения, считается срок, равный 12 месяцам, в течение которого пара при регулярных незащищенных половых контактах терпит неудачи в попытках зачать ребенка.
Информация об эффективной психологической помощи указанному контингенту людей в научных публикациях встречается сравнительно редко. Однако после появления данных, которые подтвердили эффективность психотерапевтического вмешательства, стали разрабатываться мультидисциплинарные программы оказания помощи, которые предполагают сотрудничество врачей и психологов на этапах диагностики, лечения, использования вспомогательных репродуктивных технологий, дальнейшего сопровождения беременности и родов [8].
При изучении бесплодия было выявлено, что женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 40% случаев, мужской – также в 40%; оставшиеся 20% примерно в равных долях представлены случаями репродуктивных нарушений у обоих партнеров и случаями так называемого идиопатического бесплодия (т.е. бесплодия неясного происхождения, при котором установить физиологическую причину невозможности зачатия не удается). Процент идиопатического бесплодия на протяжении последних сорока лет остается стабильным, а общее количество бесплодных пар стремительно увеличивается.
Изучением психологических причин идиопатического бесплодия активно занимаются представители психоаналитической школы. Из современных публикаций следует выделить работы А. Ферро [11], Р. Ломбарди [26], Н. Кулиш [22] и А. Аббаси [2], которые описывают проблему соматизации и глубоких личностных конфликтов, лежащих в основе бесплодия. Отметим отдельно работы по изучению вторичного бесплодия [4]. М. Нотман [29] и М. Винери [43; 44] анализируют использование вспомогательных репродуктивных технологий и их последствия. В этих работах авторы приводят фантазии клиентов о соматических переживаниях, анализируют их представления об этимологии этих переживаний, описывают мифологию и смыслы бесплодия как отказа от возможности иметь детей, а также аналитическую среду, в которой происходит работа. Также рассматривается связь функционального бесплодия у женщин с трудностями их матерей в принятии своей женственности (например, [20]).
Больший интерес, чем поиск психологических причин бесплодия, сегодня вызывает тема личностных особенностей женщин и мужчин, страдающих бесплодием. Для знакомства с ней мы отобрали несколько основных исследований, которые рассмотрим подробно.
Т. Вишман и соавт. [37] на протяжении нескольких лет собирали и анализировали данные, полученные ими в ходе работы с 564 супружескими парами. Целью работы было создание и классификация типичных психологических профилей бесплодных пар. При помощи опросников были получены данные о социодемографическом статусе, выявлены мотивы рождения ребенка, степень удовлетворенности жизнью и отношениями с партнером, физические и психологические жалобы; также оба партнера заполняли личностный опросник. Специфическими особенностями выборки оказались высокий образовательный уровень участников и частая представленность идиопатической формы бесплодия (27%). В итоге было выявлено, что женщины, страдающие бесплодием, демонстрировали более высокие показатели по шкалам депрессии и тревожности, чем женщины контрольной группы. По всем другим психологическим показателями между парами с бесплодием и парами из контрольной группы статистически значимых различий не оказалось. Также не было обнаружено статистически значимых различий между психологическими показателями пар с идиопатической формой бесплодия и пар с другими формами бесплодия. В результате был сделан вывод о невозможности определения типичного психологического профиля бесплодной пары с помощью стандартных психометрических методов.
Позднее группа исследователей, возглавляемая Т. Вишманом [38], отказавшись от попыток создать типичный личностный профиль бесплодной пары, продолжила свою работу с супругами, проходящими консультирование по поводу бесплодия. Было обследовано почти 2000 мужчин и женщин, снова собраны данные о социодемографических условиях жизни семей, мотивах рождения ребенка, форме бесплодия, степени удовлетворенности жизнью и отношениями с партнером, физических и психических жалобах. Далее было проведено сравнение полученных данных в трех группах: проходящих в данный момент консультирование, планирующих пройти консультирование и тех, кто не желал посещать консультации клинических психологов.
Группа европейских ученых во главе с А. Галхардо поставила цель изучить психологические характеристики супружеских пар, имеющих диагноз бесплодие, в зависимости от выбора ими одной из стратегий действий: лечения бесплодия или усыновление ребенка [34; 41]. Авторы провели сравнительное исследование, предметом которого стало индивидуальное психологическое функционирование и супружеская совместимость партнеров. Были сформированы три группы: ЗГ – контрольная группа здоровых пар, БГ – пары с диагнозом бесплодие, проходящие лечение, УГ – бесплодные пары, являющиеся кандидатами на усыновление.
Спустя год тем же коллективом было проведено повторное исследование защитных механизмов эмоционального регулирования у пациентов, страдающих бесплодием. Полученные данные подтвердили предыдущие результаты – в бесплодных парах показатели самообвинения, стыда перед окружающими и стыда перед собой оказались статистически значимыми предикторами депрессивной симптоматики. Что же касается гендерных различий, то женщины с диагнозом бесплодие в целом демонстрировали более высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов по сравнению с группой фертильных женщин или кандидатов на усыновление.
Таким образом, упомянутые выше исследования подчеркивают важность изучения процессов эмоционального регулирования, чувств стыда и вины, направленных вовне и на себя, для понимания психопатологической симптоматики у пациентов с бесплодием.
Тревожность и стрессовые состояния, переживаемые женщинами и мужчинами с диагнозом бесплодие, являются предметом изучения большинства зарубежных научных работ. Традиционно, рассматривая причинно-следственную связь между уровнем психосоциального стресса и бесплодием, выделяются три основные гипотезы [39]:
- психосоциальный стресс провоцирует развитие бесплодия;
- бесплодие провоцирует возникновение психосоциального стресса;
- психосоциальный стресс и бесплодие взаимообусловлены.
В течение длительного времени – уже более 40 лет – гипотеза о том, что психосоциальный стресс может послужить причиной бесплодия, не имеет однозначного доказательства или опровержения. Например, Дж. Полсон и соавторы [3] получили результаты, доказывающие, что психосоциальный стресс не является причиной возникновения бесплодия. А в опубликованных позднее исследованиях психологических предикторов мужского бесплодия, проведенных Ю. Юревичем и соавторами [30; 40] получен противоположный результат: профессиональный стресс и особенности семейного функционирования могут влиять на сперматогенез и качество спермы.
Гипотеза о том, что бесплодие провоцирует возникновение психосоциального стресса, подтверждена множеством исследований, проведенных на выборках женщин [25], мужчин [13; 16; 23; 35] и семейных пар с диагнозом бесплодие [9; 10; 12; 24].
Существуют также различия в переживании стресса, связанного с бесплодием, в зависимости от его причины. Так, известно, что женщины, не имеющие возможности зачать ребенка в связи с мужским бесплодием, демонстрируют статистически более высокий уровень ситуативной тревожности и социального стресса, чем женщины, страдающие бесплодием в связи с женским фактором, обоюдным фактором или идиопатической формой. Последние, в свою очередь, имеют более высокие показатели личностной тревожности [42].
Количество исследований в области генеза бесплодия в последние годы растет, а новые данные активно используются практикующими врачами и клиническими психологами для создания мультидисциплинарных программ оказания помощи людям с диагнозом бесплодие.
Авторы выражают благодарность кандидату медицинских наук В.И. Брутману за ценные замечания и консультации при подготовке статьи.
ЧАСТЬ 1. Контроль.
Если простым языком, не углубляясь в терминологию, то психосоматика – это состояние, когда причиной появления симптома или заболевания является психологическое напряжение, как следствие нерешённого психологического конфликта. Таким образом, проблема переходит с психического уровня на телесный уровень, и приобретает очевидные черты и границы. Не стоит это принимать как истину в последней инстанции, это просто еще один взгляд на природу заболевания человека. Практически любую болезнь можно рассмотреть с этой точки зрения. Однако ни в коем случае не надо ставить под сомнение необходимость медицинского лечения.
А теперь вернемся к специфике психосоматики бесплодия.
Первое, на что я хочу обратить внимание, это контроль. Одна из главных особенностей репродуктивной системы состоит в том, что она поддается контролю со стороны сознания, как никакая другая в организме человека. К сознательным средствам контроля можно отнести: прерванный половой акт, аборт, использование противозачаточных средств, вспомогательные технологии (ЭКО, ИКСИ, инсеминация), суррогатное материнство. То есть человек имеет возможность напрямую вмешиваться и управлять работой системы, исходя из своих потребностей и целей.
Что такое бесплодие? Это невозможность зачать, когда что-то работает неправильно и мешает наступлению беременности или прерывает ее. По такому же принципу действуют распространенные методы контрацепции – они влияют на функциональность репродуктивной системы и препятствуют зачатию. То есть, бесплодие – это, по сути, и есть способ контрацепции, только бессознательный, это способ контроля на уровне подсознания.
Причем, совершенно неважно, что на первый взгляд является причиной бесплодия, какое-то функциональное нарушение или, так называемое, идиопатическое бесплодие (неясной причины), важно другое – контроль сознательный переходит в бессознательный, который реализуется через телесный симптом (бесплодие).
Тело таким способом решает проблему, которую сознательно человек решить не в силах. Здесь следует задать себе вопрос – зачем мне такая защита, почему мое тело и моя психика выбирают такую контрацепцию? От чего это меня защищает на самом деле? Что для меня такого опасного в родительстве, к которому я так стремлюсь и желаю всем сердцем?
Это первый шаг – посмотреть на бесплодие, как на внутренний контроль. Следующий шаг – разглядеть симптом как часть себя.
ЧАСТЬ 2. Симптом не враг мне.
Есть физиологические нарушения репродуктивной системы, а есть функциональные. Это значит все нормально, все органы на месте, но функция одного или нескольких органов системы нарушена. Бесплодие – это зачастую и есть функциональные нарушения.
Однако женщина в ситуации длительного лечения, стресса и отчаяния склонна негативно относиться к своим симптомам бесплодия. Она воспринимает это как личную трагедию, как собственную несостоятельность, и все силы тратит, чтобы устранить болезнь. К слову, современная медицина предлагает широкий спектр манипуляций и лечений, выдержали бы нервы и кошелек.
Более того, я учу своих клиенток смотреть на симптом с благодарностью и уважением, как на часть себя, часть своего организма. Это не всегда сразу очевидно, но возникновение симптома, по сути, является помощью или защитой. Другой вопрос, в чем эта помощь, для чего такой затратный и сложный способ защиты?
Надо отметить, что такая позиция как будто идет вразрез с назначениями врачей и ставит женщину в тупик, потому что не понятно, что же делать дальше. Как можно принять и полюбить то, что до недавнего времени было врагом номер один?! Как отказаться от уже привычного ритма жизни – врачи, анализы, самоконтроль и страх, что завтра уже будет поздно?! Все это трудно принять, и больно осознать, как далеко уже успела зайти, как много уже потрачено сил и денег.
В этой точке, как правило, наступает переломный момент в терапии – идти дальше, набраться смелости, заглянуть страху в глаза, или пойти проторённой дорожкой, пеняя на судьбу.
Что касается медицинского лечения бесплодия, то здесь я всегда на стороне врачебной практики. Особенно, если между клиентом и врачом сложился хороший рабочий альянс. Психологическая помощь, в этом случае, будет мощной поддержкой лечению, назначенному грамотным специалистом. Более того, я сама сотрудничаю с медиками в свое работе (провожу семинары, веду группы) и с большим уважением отношусь к их труду.
ЧАСТЬ 3. Скрытый смысл симптома.
С теми, кто смелее, идем дальше. Если тело запускает такой аварийный план, значит, беременность сейчас не возможна, и, с точки зрения психики, она является нежелательной. То есть переход в родительство сейчас не приемлем для меня лично, для моей психологической устойчивости. А возможно, наступление беременности даже опасно и чревато мощным коллапсом, сулит настолько серьёзные изменения, с которыми я не справлюсь. Более того, ущерб, в случае бесплодия и его лечения, для психики представляется меньшим, чем тот, что возможен вследствие наступления родительства.
Чем может угрожать беременность или являться нежелательной сейчас? Этот вопрос следует задавать не с позиции здравого смысла и привычной логики, а с позиции чувств и глубинных переживаний. На сознательном уровне эти опасения не так очевидны. Кажется, что все подходит для рождения малыша, и женщина рассуждает – я люблю детей, и давно готова стать мамой, готов муж, готов быт (квартира, дача, машина), на работе подходящее время уйти в декрет.
Но для психики это все не важно. На уровне тела, на бессознательном уровне, важно другое, там работают другие законы. Эти страхи могут быть как реальными, так и иррациональными. Страх потери здоровья может быть реальным, если женщина не совсем здорова. А может быть иррациональным просто потому, что она знает семейную историю, например, смерти бабушки в родах, и тогда беременность становится иррациональным страхом смерти. Многих пугают перспективы потери красоты, личной свободы, профессии, денег, партнера и прочее. Подобные опасения есть почти у каждой, они индивидуальны, и не всегда женщина может правильно оценить силу этих страхов и степень их влияния на свою жизнь.
В итоге, что мы имеем – формируется внутренний конфликт между тем, что на сознательном уровне я как бы готова к материнству, а на бессознательном – я боюсь идти в родительство. Напряжение от этого конфликта нарастает и тогда запускается механизм его разрешения, который реализуется через разрушение работы репродуктивной функции.
Симптом, с точки зрения психосоматики, это символическая точка, в которой встречаются две разнонаправленные потребности, когда невозможно выбрать ни ту, ни другую сторону. Внутри симптома бесплодия встречаются две потребности «хочу ребёнка» и «не хочу ребёнка». Тенденция «хочу» реализуется в стремлении женщины вылечиться, в решимости пить любые таблетки и терпеть любые процедуры своим телом, она готова пожертвовать всем ради материнства. Тенденция «не хочу» реализуется в настойчивом сопротивлении на уровне тела – внезапные опухоли, воспаления, гормональные сбои, прекращение овуляции, снижение овариального резерва, остановка менструации, замершая беременность, выкидыш и прочее.
Таким образом, одновременно сохраняется мое желание иметь ребенка и невозможность реализации этого – и волки сыты, и овцы целы. Такой вот кривой способ, аварийный, как я его называю. Репродуктивная функция отличается от остальных тем, что она не первична, как например, функция почек или сердечно-сосудистой системы, без репродуктивной функции жизнь человека возможна. Поэтому психика спокойно жертвует этой функцией ради общего блага организма.
В заключении скажу, что бесплодие – это конечно испытание не для слабых. Это экзамен, в ходе которого женщина перерождается, обретая мудрость, личностную зрелость, чувствительность к себе и своим душевным процессам. И видимо, будущему поколению нужны именно такие, преображенные мамы.