Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.
При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений. Важное значение при выборе тактики лечения имеют продолжительность заболевания и наличие сопутствующей патологии.
Исходя из этого, можно выделить ряд этапов в терапии бесплодия эндокринного генеза. На первом этапе необходимо устранить обменные нарушения (ожирение), провести терапию экстрагенитальных заболеваний, коррекцию возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности. На втором этапе осуществляется дифференцированная терапия.
Лечение гипофункции яичников , как причины бесплодия, осуществляется с учетом степени выраженности патологии. Проводятся общеукрепляющие мероприятия, физиотерапевтические процедуры с использованием природных и преформированных факторов, направленные на улучшение кровообращения органов малого таза.
Затем по показаниям назначаются эстрогенные соединения или сразу циклическая гормонотерапия (эстрогены с прогестероном). Для вызова овуляции применяют кломифена цитрат и гонадотропные гормоны. В процессе проведения гормональной терапии перед стимуляцией овуляции следует убедиться в полноценности маточных труб и исключить шеечный фактор (если ранее это не было сделано). Нецелесообразно использовать синтетические прогестины. Кломифена цитрат назначается на 5—9-й день цикла в дозе от 50 мг до 150—200 мг/сут. Доза регулируется эффективностью предшествующего курса приема кломифена.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла является полиэтиологическим заболеванием и подвергается лечению после установления и по возможности устранения основной причины (гиперандрогенемия, гипофункция яичников и тд.). Назначается прогестерон во вторую фазу цикла в течение 8 —10 дней с введением последней дозы за 3—4 дня до предполагаемой менструации.
Считается нецелесообразным использование норстероидов (норколут и др.), поскольку они обладают лютеолитическим эффектом. Через 2—3 месяца от начала лечения прогестероном возможно по показаниям использовать кломифена цитрат и гонадотропные препараты. Отмечается положительное влияние при этой патологии блокаторов простагландиногенеза (напроссин, аспирин, индо-метацин), а также люлиберина (по 10—20 мкг подкожно или внутривенно каждые 2—3 ч две ночи в неделю втечение 2-й фазы цикла). Лечение бесплодия, обусловленного гиперандрогенемией яичникового генеза (склерополикистоз яичников), проводится консервативными и хирургическими методами.
Обнаружение гиперпролакжинемии при бесплодии является основанием для проведения лечения парлоделом по схемам в соответствии с формой патологии. При продолжительном течении болезни и развившейся аменорее после 2—3-месячного применения препарата возможно проведение циклической гормональной терапии (эстрогены с гестагенами) с последующей стимуляцией овуляции.
При лечении бесплодия в связи с гиперандрогенемией надпочечникового генеза (варианты АГС) показано применение глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон), а затем через 2—3 месяца циклической терапии — половыми гормонами.
Заключительным этапом будет использование кломифена и гонадо-тропных гормонов для сгимуляции овуляции.
При эндокринной патологии опухолевого генеза (надпочечники, гипофиз) лечение бесплодия проводится после предварительного оперативного вмешательства.
Недостаточно изученным является бесплодие, обусловленное синдромом лттеиннзации неовулировавшего фолликула. Эта патология связывается с гиперандрогенемией, гиперпролак-тинемией, стрессом и воспалительными процессами. Терапия предусматривает устранение предполагаемой причины, так как специальной терапии из-за неустановленной этиологии нет.
Для оценки эффективности лечения всех видов бесплодия эндокринного генеза показано тщательное обследование. Используются те же методы, что и для диагностики этой патологии. Особое внимание обращают на процессы созревания фолликулов (овуляцию) и трансформации эндометрия. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что восстановление генеративной функции при бесплодии эндокринного генеза достигается в пределах 30—60% (в зависимости от формы патологии), хотя восстановление менструальной функции с овуляцией наблюдается чаще (до 70—90%). У женщин с эндокринными формами бесплодия после лечения кломифена цитратом нередко (до 10%) наблюдается многоплодная беременность. Все они относятся к группе риска по патологическому течению беременности и родов (невынашивание, гестозы, аномалии родовых сил, кровотечения, ВПР у плодов и новорожденных и т.д.).
Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение при функциональной неполноценностиматочныхтрубмо-жет проводиться при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (без определенных причин). При этом используются некоторые лекарственные средства (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простаглан-динов), проводятся циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры (ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение). Подобная терапия является также заключительным этапом после противовоспалительного лечения при бесплодии перитонеального генеза.
Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза с анатомическими изменениями предусматривает купирование воспалительного процесса, восстановление проходимости труб и их функциональной полноценности.
Вначале проводится противовоспалительная терапия с использованием антибактериальных средств (антибиотиков, антисептиков и др.), витаминов, физиотерапевтических процедур, продигиозана. Выбор антибактериальных средств зависит от результатов бактериологических и бактериоскопичес-ких исследований, определяющих чувствительность флоры полового тракта к препаратам. Чаще применяют антибиотики широкого спектра действия (комбинацию двух препаратов по два курса длительностью 7—10 дней). Такая терапия должна проводиться периодически в течение 6— 10 месяцев.
При назначении интенсивных курсов антибактериальной терапии важно предупредить дисбактериоз, кандидоз введением нистатина и ферментов. Одновременно назначается интенсивное физиотерапевтическое лечение в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях. В большинстве случаев при наличии спаечного процесса эффективными могут быть бальнеогрязелечение, гидромассажи гинекологический массаж. Восстановление и оценка проходимости и функционального состояния маточных труб являются заключительным этапом. Длительное время ведущим методом при этом считалась гидротубация.
Для ее проведения использовались различные смеси (ферменты, глюкокортикоиды, антисептики).
Гидротубация сочетается с антибактериальной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Однако в последнее время отношение к этой процедуре изменилось. Связано это с частыми осложнениями — присоединением инфекции и повреждениями маточных труб и широким внедрением лапароскопии с диагностической и лечебной целями.
Современные методы диагностики позволяют быстро решать вопрос о прове-дении хирургического лечения. Считается, что при наличии мешотчатых образований в трубах (гипо-, гидросальпинксы) даже восстановление проходимости их в процессе лечения не будет способствовать реабилитации генеративной функции, а поэтому целесообразно своевременное хирургическое лечение. В то же время факт возможного оплодотворения в пробирке не исключает возможности наступления беременности даже при функциональной неполноценности труб и при различных их повреждениях.
Хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия начало использоваться в 60—70-е годы XX в. с развитием микрохирургической техники. При решении вопроса о хирургическом лечении бесплодия после необходимого обследования должна быть уверенность в возможности устранения его причины. Показателем успеха такого лечения является его конечный результат — рождение доношенного ребенка. Это зависит от многих факторов, главные из которых: определение четких показаний к оперативному лечению; хирургическая методика; последующая реабилитационная терапия.
При трубном и перитонеальном бесплодии микрохирургическому лечению подлежат женщины с различными видами патологии : спайки, вовлекающие в процесс трубы и яичники, обусловленные перенесенными воспалениями, операциями; грубые спайки, закупоривающие маточную трубу; варианты тазового эндометриоза с нарушением проходимости или функциональной активности труб. К операциям на трубах с целью лечения бесплодия относятся следующие: сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопласгика, сальпингопластика или саль-пингостомия, анастомоз трубы, имплантация трубы в матку.
Лечение бесплодия при эндаметриозе может быть консервативным (гормональным), хирургическим и комбинированным. Такая тактика определяется полифакторным (эндокринные нарушения, спаечные процессы) генезом бесплодия при эндометриозе. Хирургическое лечение бесплодия при эндометриозе в последние годы считается наиболее эффективным и единственным, способным ликвидировать очаги эндометриоза. Оно выполняется путем лапароскопии или л апаротомии. Хирургическое вмешательство при эндометриозе с целью лечения бесплодия должно быть консервативным, органосохраняющим в отличие от радикальных операций, которые выполняются в более старшем возрасте.
Используется и комбинированное лечение бесплодия при эндометриозе гормональное и хирургическое. При этом гормональная терапия (теми же препаратами) может проводиться до или после хирургического вмешательства. Считается, что более эффективно сочетание, при котором хирургическому лечению предшествует гормональное. Приумеренных и легких формах эндометриоза лечение бесплодия можно начинать с гормональной терапии, и затем, при отсутствии положительных результатов, переходить на комбинированную.
Тяжелые формы эндометриоза являются показанием к хирургическому вмешательству, чаще радикальному (уже не органосохраняющему). Хирургическое лечение бесплодия проводится также при истмико-цервикальной недостаточности, опухолевых заболеваниях, аномалиях развития и положения половых органов, при отдельных видах эндокринной патологии (склерокистоз, макропролактиномы и др.).
У женщин различают следующие виды бесплодия:
а) первичное — женщина не может забеременеть и вторичное — когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.
Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).
б) абсолютное и относительное — могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).
в) врожденное — бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения
г) временное — обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное — постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).
д) физиологическое — у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое — связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.
е) добровольно осознанное — это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное — связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.
1) анамнез — следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.
2) соматический и гинекологический статус — определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галактореи.
3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).
4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)
По локализации основной причины бесплодия выделяют:
а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функциональной патологией.
Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)
б) перитонеалъное бесплодие — развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.
в) эндокринное — все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.
г) иммунологическое — связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.
д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.
Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.
е) бесплодие психогенного характера — связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.
ж) маточная форма — множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений
з) экстрагенитальная форма — соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.
Принципы лечения женского бесплодия.
1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.
2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:
а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.
б) дифференцированная терапия — проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения — тщательное обследование.
3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры — ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)
4. Лечение иммунологического бесплодия — используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лечение бесплодия основывается на устранении основной причины, вызвавшей нарушение репродуктивной функции, и на коррекции сопутствующих патологических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздействия.
Лечение трубного бесплодия начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоты поражения моточных труб воспалительной этиологии, больной назначается комплексная противовоспалительная терапия.
К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся:
фимбриолиз – освобождение фимбрий из сращений;
сальпинголизис – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;
сальпингостоматоппластика – создание нового отверстия в маточной трубе с запаянным амулярным концом;
сальпинго-сальпингоанастомоз, заключающейся в резекции трубы, с иссечением суженной облитерированной части. Маточную трубу сшивают на тонкой полиэтиленовой или капроновой трубке или нити конец в коней. Конец нити вводят через брюшную стенку, и нить извлекают через несколько дней после операции;
пересадка трубы в матку, которая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении ее проходимости в среднем и дистальном отделах. Операции по поводу трубного бесплодия не всегда дают эффект даже при восстановлении проходимости труб (вследствие функциональных нарушений яйцеводов). Их должны выполнять высококвалифицированные специалисты, используя микрохирургическую технику, диатермический ток для бескровного разделения тканей.
Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В практике нередко наблюдаются случаи бесплодия смешанного характера, причем не всегда удается провести четкую дифференциацию причин этой патологии. В подобных случаях, исходя их клинических данных и результатов дополнительного исследования, применяют сочетание различных методов терапии. При бесплодии, в прохождении которого определенную роль играют изменения других желез внутренней секреции, проводится адекватная терапия. Так, при адреногенитальном синдроме назначают преднизолон или дексаметазон. При гипотиреоидизме рекомендуются небольшие дозы тиреоидина. При иммунологическом бесплодии с антиспермиоантителами в шеечной слизи, блокирующими продвижения сперматозоидов, наиболее перспективной является искусственная инсеминация. Лечение мужского бесплодия зависит от особенностей основного вида патологии, приводящей к стерильности.
75.Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности.
Аборт — самопроизвольное или искусственное прерывание беременнос-ти в первые 22 нед. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед и после этого срока. Разрешено проводить ис-кусственный аборт ( до 12 нед) в лечебном учреждении по желанию женщи-ны. Вместе с тем в каждом случае необходимо в интересах больной учиты-вать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту.
1.Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов, гонорея в острой, подострой и хронической стадиях ( с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии в мазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов.
2.Острые инфекционные заболевания ( тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др.), воспалительные процессы ( фурункулез, пародонтоз и др.).
4.Подозрение на внематочную беременность.
При производстве первого аборта необходимо определить резус-при-надлежность женщины. В настоящее время показания к вмешательству от 12 до 22 нед возникают редко. К ним относятся: 1) тяжелые прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы; 2) тяжелые формы токсикозов беременных, не поддающиеся стационарному лечению ( например, нефропа-тия или преэклампсия); 3) преждевременная отслойка плаценты; 4) внут-риутробная смерть плода; 5) резус-несовместимость матери и плода; 6) тяжелые формы наследственных заболеваний.
76.Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель.
Операция выскабливания матки иногда может вести к тяжелым ослож-нениям, поэтому к ней нужно относиться очень серьезно.
Операция выскабливания состоит из трех моментов: 1) выпрямление канала шейки матки и зондирование ее; 2) расширение канала шейки мат-ки; 3) выскабливание матки.
Первый момент. Акушер, захватив двумя пулевыми щипцами ( во избе-жание срывания их во время расширения канала) переднюю губу, подтяги-вает ее ко входу во влагалище, что способствует выпрямлению канала шейки матки. При положении матки в антефлексии надо подтянуть влага-лищную часть кзади, т.е. по направлению к крестцовой кости, при рет-рофлексии, наоборот, кпереди. После выпрямления канала в матку вводят маточный зонд, чтобы еще раз проверить положение матки и установить длину ее полости.2.Второй момент. Расширяют ( одномоментно) канал шейки матки, вводят последовательно ( соответственно антефлексии или ретрофлексии матки) металлические расширители от N 4 до N 12-13.
3.Третий момент. Производят разрушение и удаление плодного яйца при помощи кюреток с последующим применением специальных абортных щип-цов.
При беременности 9-12 нед, кроме кюретки, для удаления плодного яйца применяют окончатый абортцанг; этим инструментом удаляют только те части, которые уже отделены от матки.
77.Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель.При позднем аборте и искусственных преждевременных родах применя-ются следующие методы: 1) искусственное возбуждение родовой деятель-ности; 2) внутриоболочечное и заоболочечное вливание жидкости; 3) ке-сарево сечение, влагалищное и малое.Выбор метода зависит от характера заболевания, требующего вмеша-тельства, общего состояния больной, срочности показаний к вмешательст-ву. Для возбуждения родовой деятельности применяют комплекс следующих мероприятий: 1) расширение канала шейки матки металлическими расшири-телями до N 14-24 в зависимости от срока беременности; 2) вскрытие плодных оболочек; 3) введение окситоцина, а также простагландинов. При 13-14 — недельной беременности целесообразным методом прерывания явля-ются экстраамниональное введение простагландина, при беременности свы-ше 14 нед — интраамниональное введение его.
Внутриоболочечное введение жидкости ( трансабдоминально или через шейки матки) представляет определенную опасность и не имеет преиму-ществ перед введением простагландинов.
Малое кесарево сечение — операция абдоминального кесарева сечения при беременности до 7 акушерских месяцев. В этих случаях ( как при до-ношенной беременности или во время родов) следует предпочесть кесарево сечение со вскрытием матки в нижнем ее сегменте. Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести ампутацию или экстирпацию матки.
Календарый метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки ( 48 часов) и сперматозоидов ( 48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.
Барьерный мето контрацепции.
Мужская защита — презерватив. Защищает не только от нежелательной беремености, но и от всех инфекций передающихся половым путем ( ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).
женская защита — диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и оубчть женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды — химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов — женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, псты, крема ( сейчас — Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.
Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество , которое активно в отношении сперматозоидов.
Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты ( одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты ( 1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.
Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности в нашей стране. Однако за рубежом внутриматочная контрацепция уже не пользуется популярностью. 70-80 % женщин испльзуют оральные контрацептивы. Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.
Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет.
Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость , то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул ( депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект ( 5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкжно на тыльну сторону предплечья под местной анестезией. На сегодняшний день рождаемость в мире очень высока в странах: Индия, Китай. Эти страны с перенаселением и вопрос о планировании семьи здесь стоит очень остро. В России отмечается низкая рождаемость, а аборты превысили рождаемость в 2 раза. В прошлом году в Санкт-Петербурге состоялось родов 34.5 тысячи, абортов более 70 тыс в год ( околон 10 тыс — инфицированных абортов, 2 тыс абортов — по социальным показаниям). 11% женщин, сделавших аборт — нерожавшие. В 60-е годы американские ученые Р. Пинкус и Гарсия выделили из мексиканского винограда вещество , которое обладало контрацептивным эффектом. На основе его стали изготовлять в последующем оральные контрацептивы. Оснонвые составляеющие компоненты — эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонет — этинилэстрадиол. Гестагены — левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов — гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угенатя овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.
1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы ментструального цикла. Поэтому различают: 1. Монофазные препараты ( содержащие гестагенов и эстрогенов одиноаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные ( концентрация гормонов меняется то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) — поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.
Предпочтение у молодых женщин отдаелся трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты ( марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.
2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режие ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.
Контрацептивное действие основао на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.
3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон ( 0.75 мг гестагена). Принмают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндомтерия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.
4. Контрацептивы пролонгированного действия.
Депо-Провера используется чаще у женщни после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант — депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.
Показания для использования оральных контрацептивов.
нарушение менструального цикла
снижение риска развития рака эндометрия
снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.
диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).
Увеличение массы тела.
Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.
Увеличение концентрации липидов , холестерина.
Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).
Первые исследования немецкого ученого Рехтера датируются 1909 годоа. Он вводится в полость матки шелковые нити с целью контрацепции. В 1980 году Грефердер ввел проболочку из платины в полость матки. В 1960 году — бум внутриматочной контрацепции, связано с появлением пластполимерных соединиенй и изотовлении из их внутриматочных спиралей различных форм. ВМС содержит медную проволку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.
Теории контрацептивного эффекта ВМС:
1. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.
2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно так как маточные труб ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к эому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.
3. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.
4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидо макрофагоми и добалвения ионо меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных услвоиях и отсутствии противопоказаний.УСЛОВИЯ.
Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение , запрещение половых сношений. ВМС устанавливается на 2-2.5 года.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.
Инфекционно-септические заболевания ( гепатит, туберкулез).
Опухоли матки и придатков.
Нарушения свертывающей системы крови.ОСЛОЖНЕНИЯ.
Боли вследствие различных причин — неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.
Самопроизвольная эксупльсия (9-15% случаев).
Кровотечения ( 3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.
Перфорация матки ( 1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.
Возникновение беременности ( 1-8%) — маточные и внематочные.