Лечение иммунологического бесплодия — услуга, предлагаемая несколькими клиниками по лечению бесплодия. Данная услуга включает в себя ряд анализов и методов лечения иммунной системы пациентки для достижения беременности.
Ученые спорят о роли иммунной системы в стимуляции или предотвращении здоровой беременности. Представленная информация в общих чертах описывает последние результаты исследований и мнения экспертов по данной теме. После данной публикации могут появиться и другие результаты исследований лечения иммунологического бесплодия.
Зачем предлагают диагностику и лечение иммунной системы?
Если в прошлом у вас были повторяющиеся самопроизвольные аборты, некоторые специалисты посчитают, что ваша иммунная система отклоняет беременность. Вообще, иммунная система способна вытеснять клетки, которые по генетической структуре отличаются от клеток вашего организма. Это могут быть клетки различных вирусов или пересаженные органы. Генетическая структура плода в матке также отличается от вашей, поскольку помимо ваших генов он несет также гены отца. Считается, что при нормальной беременности ваше тело делает что либо, чтобы остановить отторжение плода — другими словами, подавляет нормальную реакцию иммунной системы. Однако не существует убедительных доказательств самого факта иммунного отторжения плода у женщин с проблемами бесплодия.
Естественная клетка-киллер (NK-клетка) – это клетка иммунной системы, которая обычно помогает телу бороться против инфекций. У специалистов возникла идея, что NK-клетки могут нападать на плод как на инородное тело. Доктора могут предложить вам сделать анализ крови на наличие повышенного уровня NK-клеток, а затем назначить вам препараты, подавляющие действия этих клеток.
Однако многие специалисты подвергают сомнению подобный подход. Поскольку не ясно:
- нападают ли вообще на плод NK-клетки, определенный уровень которых постоянно поддерживается в крови;
- влияет ли анализ, а затем и подавление уровня NK-клеток на вероятность успешной беременности.
Что такое естественная клетка-киллер (NK-клетка)?
NK-клетки – лимфоциты одного типа, точнее говоря клетки иммунной системы, содержащиеся в крови.
Ткани, выстилающие матку, содержат иммунные клетки, во много схожие с NK-клетками, поэтому их называют маточными (или утробными) NK-клетками.
Но есть два основных отличия:
- Маточные NK-клетки не содержатся в крови. Они встречаются только в тканях матки в период ранней беременности, пока происходит имплантация эмбриона и развитие плаценты. Поэтому некоторые доктора и ученые подвергают сомнению факт получения достоверной информации о маточных NK-клетках путем взятия анализа крови.
- Не существует подтверждения информации о том, что маточные NK-клетки деструктивны и нападают на клетки плаценты или эмбриона.
Каковы функции маточных NK-клеток?
Маточные NK-клетки в больших количествах присутствуют в стенках матки в период имплантации и на ранних стадиях беременности. Возможно, они помогают плаценте соединиться с вашими кровеносными сосудами и наладить здоровое питание плода. Однако ученые точно не знают, как именно они осуществляют этот процесс. Мыши с недостаточным количеством NK-клеток имеют патологию развития плаценты, помимо этого их потомство меньше по размерам, чем у обычных мышей.
Какие предлагаются анализы?
Некоторые клиники предлагают анализы крови для измерения уровня NK-клеток в крови, а также для оценки их эффективности по уничтожению внедренных клеток. Однако подобные анализы способны измерить только уровень NK-клеток, содержащихся в крови, не затрагивая маточные NK-клетки. Нет никаких убедительных доказательств того, что количество и активность кровяных NK-клеток как-либо связано с маточными NK-клетками.
Таким образом, можно заключить, что подобные анализы и методы лечения, основанные на них, находятся пока на ранних стадиях своего развития, а доказательства их эффективности крайне незначительны.
Лечение, основанное на «подавлении NK-клеток», которое предлагают некоторые клиники, включает:
- большие дозы стероидов
- внутривенный иммуноглобулин (IVIg)
- блокирующие агенты фактора некроза опухоли (ФНО).
Такая терапия не лицензирована для лечения иммунологического бесплодия. Как и при подобных медицинских вмешательствах, она сопряжена с рисками и потенциальными побочными эффектами. Вам необходимо удостовериться в том, что вы получили всю информацию о подобном лечении. Подобное лечение возможно только при вашем согласии, после того, как вас хорошо проинформировали.
Кроме того, нет никакого общепринятого научного объяснения преимуществ, которыми обладает подобное лечение при иммунологическом бесплодии.
Кортикостероиды — тип лекарственного средства (синтетический гормон), которое способно подавлять ответные реакции иммунной системы; обычно используется при лечении артрита, астмы и других аутоиммунных нарушений.
Однако нет никаких доказательств относительно пользы стероидов в первые три месяца беременности, а риски для вас и вашего ребенка превосходят любые возможные преимущества. Национальная информационная служба тератологии рекомендует беременным женщинам на данном этапе избегать приема любых препаратов, которые с большой вероятностью не принесут пользы им и их будущим детям.
Комитет по безопасности лекарственных средств утверждает, что кортикостероиды, принимаемые во время беременности, могут спровоцировать плохой эмбриональный рост, а также другие риски.
Клиническое исследование в Канаде, проведенное на беременных женщинах, ранее перенесших два или более самопроизвольных аборта, подтвердило последствия приема кортикостероида (преднизона). Ученые обнаружили, что преднизон не способен предотвратить самопроизвольный аборт, он лишь повышает кровяное давление и увеличивает риск преждевременных родов.
Внутривенный иммуноглобулин (IVIg)
IVIg производят из антител, извлеченных из плазмы крови от различных доноров. Используют, преимущественно, внутривенную капельницу для лечения иммунно-дефицитов и аутоиммунных болезней.
IVIg влечет за собой различные и непредсказуемые риски:
- Побочные эффекты могут включать головную боль, мышечные боли, лихорадку, озноб, боли в области поясницы, тромбоз (кровяные сгустки), почечную недостаточность и анафилаксию (плохая реакция на лекарственное средство), хотя эти эффекты являются, вообще говоря, слабыми и встречаются менее чем у каждого 20-ого пациента.
- Поскольку иммуноглобулины получают из донорской крови, присутствует вероятность внедрения в организм инфекций, таких как гепатит, ВИЧ или болезнь Крейцфельда-Якоба.
- IVIg содержит антитела. Во время беременности антитела соединяются с плацентой, обеспечивающей приток крови к плоду. Поэтому, теоретически, антитела IVIg могут входить в эмбриональный кровоток, уничтожать клетки плода. Однако на практике подобного не наблюдается.
Подробный обзор рисков, связанных с постулатами «практик, рассматривающих бездоказательное использование IVIG, должен серьезно оценить потенциальные преимущества данного метода в противовес возможного вреда, вследствие его меняющихся и иногда непредсказуемых иммуномодулирующих эффектов».
Блокирующие агенты ФНО
Фактор некроза опухоли (ФНО) – это химическое вещество, производимое клетками иммунной системы, такими как NK-клетки, которое активизирует воспаление и позволяет иммунной системе нападать на источник инфекций. Блокирующие агенты ФНО — препараты, обладающие эффектом блокировки ФНО. Они останавливают воспаления, понижая эффективность атаки на инфекцию; подобные препараты обычно используются в лечении артрита, астмы и других иммунологических нарушений.
Ряд клиник предлагает применение блокирующих агентов ФНО (Enovel, Remicade и Humira). Однако присутствуют и риски:
- Производители Remicade (инфликсимаб) предупреждают, что использование препарата может увеличить риск сепсиса, хронических инфекции, таких как туберкулез, рака лимфатической системы; также присутствует риск появления проблем с печенью, заболевания лейкоцитов и резкой реакции на лекарственное средство.
- Британский национальный формуляр утверждает, что инфликсимаб нельзя использовать во время беременности.
- Humira (адалимумаб) не лицензирован для приема при отказе имплантации (когда эмбрион не в состоянии поместить себя в покровные ткани матки). Его влияние на воспроизводство и эмбриональное развитие неизвестно.
Подобные анализы и лечение появились совсем недавно. Они основаны на утверждениях о том, что женщины, у которых были самопроизвольные аборты, которым не помогло экстракорпоральное оплодотворение, обладают повышенным уровнем NK-клеток в крови; а также на исследованиях протекания беременности у женщин, подвергавшихся терапии внутривенного иммуноглобулина. Однако, весьма вероятно, что подобные исследования не достоверны, вследствие различий между кровяными и маточными NK-клетками. Также ценность результатов исследований подвергает сомнению весьма небольшое количество пациентов.
На основании трех дополнительных исследований было сделано предположение, что инъекции внутривенно иммуноглобулина могут помочь предотвратить самопроизвольный аборт. Но результаты не надежны, поскольку уж слишком мало пациентов приняли участие в исследованиях, более того самих пациентов подвергали различной терапии.
До настоящего времени (март 2010 года), присутствует небольшое научное доказательство того, что данное лечение улучшает ваши шансы на рождение ребенка. Однако это доказательство подвергают сомнению многие врачи и эксперты.
Согласно профессиональному руководству, подобные терапии должны предлагаться вам только в качестве части клинических испытаний, запланированных, рандомизированных и управляемых (другими словами, это те испытания, в которых метод анализа определяется заранее, пациенты выбираются случайным образом, а новый способ лечения сравнивается с хотя бы одним проверенным методом). Кроме того, доктора должны оценивать последствия таких исследований прежде, чем делать выводы об их потенциальных выгодах.
Вы можете получить информацию о данном лечении в следующих источниках:
Кокрейн Коллэборэйшн — группа из более чем 11500 добровольцев в более чем 90 странах, которые используют тщательный, систематический процесс исследования эффектов вмешательств, проводимых при биомедицинских рандомизированных контролируемых исследованиях. Обзоры Кокрейн, как полагают, служат надежными источниками в здравоохранении.
На основании данного обзора об иммунотерапии при рецидивном самопроизвольном аборте можно сделать вывод о том, что:
«Ни иммунизация отцовскими лейкоцитами, ни терапия внутривенным иммуноглобулином (IVIG) не улучшают уровень живорождения у женщин, имевших необъяснимые рецидивные самопроизвольные аборты. Оба способа являются дорогими и, потенциально, имеют серьезные побочные эффекты. Кроме того, женщин следует избавить от боли и чувства горя, связанных с неоправдавшимися ожиданиями от неэффективного лечения. Не следует предлагать такие методы лечения в качестве решения проблемы рецидивных абортов. Кроме того, иммунологические лабораторные исследования, которые ранее оправдывали иммунотерапию, больше не способны прогнозировать успешность беременности, поэтому их следует оставить в прошлом»
2) Королевская коллегия акушеров и гинекологов (RCOG) научного консультативного комитета опубликовала свое мнение (Иммунологическое исследование и вмешательства при репродуктивных проблемах, июнь 2008 года), которое доступно на их веб-сайте.
В данном мнении указано, что “измерение количества NK-клеток в периферической крови (PBNK) или их активности, в качестве заменителя показателя событий взаимодействия матери и эмбриона — неприемлемо… Недавно проведенное обширное исследование в Великобритании показало, что измерять уровни PBNK-клеток и, на основании этого, предсказывать результат цикла IVF – это ‘немногим лучше, чем бросать монету’”.
Поэтому ученые пришли к выводу, что “за исключением ААФ [антител антифосфолипидов] протестированных на женщинах, имевших рецидивные самопроизвольные аборты, присутствует некоторое доказательство эффективности иммуномодулирующего лечения у пар с иммунологическими проблемами беременности. Подобные анализы и лечение должны быть ограничены формальными изысканиями”.
4) Две работы, в которых рассматривается теория об NK-клетках во время беременности, имеются в свободном доступе:
Новые исследования и взгляды в области лечения иммунологического бесплодия появляются непрерывно. Обзор Кокрейн Коллэборэйшн, мнения RCOG, обзор BFS не учитывают результаты исследований, которые поступили в печать с момента написания.
В отличие от IVF, иммунологические анализы и лечение не требуют лицензирования HFEA (Британского комитета по оплодотворению и эмбриологии человека). Основная роль HFEA заключается в лицензировании и контроле центров, обеспечивающих экстракорпоральное оплодотворение, а также других вспомогательных концепций по исследованию человеческих эмбрионов.
Но клиники для больных бесплодием, прошедшие лицензирование, действительно должны предоставлять соответствующую информацию о любых предлагаемых анализах или способах лечения, поскольку им необходимо удостовериться, что вы понимаете любые риски и побочные эффекты, связанные с лечением, и даете им свое информированное согласие.
Существует некоторое научное доказательство пользы лечения иммунологического бесплодия. Лучшая информация, которую мы можем предоставить пациентам — это обзор Кокрейн Коллэборэйшн, мнение RCOG и обзор BFS.
Если вам рекомендуют лечение иммунологического бесплодия, советуем вам удостовериться в том, что вы проинформированы о потенциальных преимуществах и рисках данного лечения.
Ваша клиника должна пояснить:
- Почему они считают, что данная терапия может помочь вам.
- Какие риски и побочные эффекты имеет данная терапия.
- Стоимость данного лечения.
Помните, что данное лечение может быть должным образом оценено только в контексте рандомизированных клинических исследований. Истории об отдельных женщинах, которые достигли успешной беременности после прохождения такого лечения, не доказывают эффективность самой терапии. Без надлежащих клинических исследований нет никакого способа оценить, обладала ли конкретная терапия какими-либо преимуществами.
Прежде, чем дать согласие на любое иммунологическое лечение, важно всесторонне обсудить данную тему с клиникой, а также с вашим терапевтом. Вам должны дать возможность взвесить все возможные результаты такого лечения и должны быть довольны своим решением.
То, что вы возможно захотите узнать:
- Почему вы считаете, что я нуждаюсь в данном лечении — можете ли вы объяснить, что происходит в моем теле?
- Какие данные доказывают, что лечение иммунологического бесплодия улучшит мои шансы иметь детей?
- Что включает в себя данное лечение?
- Что изменится для меня после лечения?
- Каковы побочные эффекты и риски лечения иммунологического бесплодия?
- Во что мне обойдутся анализы и лечение?
Невынашивание беременности — серьезная медицинская и социальная Привычное. проблема невынашивание беременности (ПНБ) определяется три как или более спонтанных абортов, состоялись которые последовательно. В некоторых публикациях говорится о 2 и эпизода более невынашивания беременности. Количество женщин в определенный, за популяции промежуток времени имели три более или самопроизвольных прерываний беременности составляет 0, 8 — 2, 3%.
отсутствии При терапии привычного невынашивания беременности рождения вероятность ребенка составляет (Clifford et al, Quenby Farquharson and, Cowchok et al.):
После 3 случаев самопроизвольного 86% — 42 — прерывания
После 4 случаев самопроизвольного прерывания — 41 — После
С точки прогностической зрения количество предварительных самовольных является прерываний наиболее значимым фактором для вероятности оценки вынашивания следующей беременности.
На сегодняшний существует не день единого общепринятого лечения привычного что, невынашивания в первую очередь, связано с многочисленными которые, причинами вызывают невынашивание беременности. Таким для, образом эффективного лечения привычного невынашивания, важно очень определить возможную причину прерывания Лечение.
беременности бесплодия: причины невынашивания беременности
невынашивания Причины беременности можно условно разделить на категории две: некоторые аномалии в самом эмбрионе, например, как, хромосомные аберрации, что нарушает развития процесс эмбриона или его имплантации. Ко группе второй причин можно отнести материнские при, факторы генетически нормальном эмбрионе, не позволяют развиваться ему или имплантироваться. К этой категории анатомические относят, гормональные, иммунные проблемы и нарушения Безусловно.
коагуляции, надо помнить, что в I — м триместре 50 — всех 80% спонтанных абортиив обусловлено хромосомными эмбриона аномалиями. Во II-м триместре — 15% и не более 5% в III-м Эндокринные. триместре факторы невынашивания беременности составляют 12% 8 — около. Анатомические аномалии могут быть невынашивания причиной в 0, 2 — 10%. Тромбофилии ассоциюються по невынашиванию II и триместров III, и не имеют четкой связи с репродуктивными триместра I — го потерями.
Иммунологические причины невынашивания беременности в время последнее рассматриваются как одна из основных самопроизвольного причин прерывания генетически нормальной беременности. До беременностей 45% прервались в первом триместре (до 12 недель), и поздних 95% самопроизвольных прерываний — имеют нормальный Считается. кариотип, что иммунный фактор и тромбофилии основную играют роль в таких случаях.
Так, женщин среди с привычным невынашиванием беременности по данным Stricker B. Raphael, 2002, частота выявления иммунологических была нарушений очень высокой (см. таблицу 1)
Таблица 1. выявления Частота иммунологических нарушений у женщин с привычным беременности невынашиванием.
При анализе собственных данных женщин среди, не забеременели после прохождения лечения по экстракорпорального программе оплодотворения, при хорошей и отличной эмбрионов качеству, отсутствии нарушений кариотипа, нормальной толщине и структуре эндометрия, частота иммунных расстройств высока очень:
Возросший уровень антифосфолипидных антител (33%) — АФА
Увеличенная активность натуральных киллеров — Два
61% вышеупомянутых нарушения одновременно — 11%
нарушения Другие — 6%
В 38% — среди них — не вынашивания анамнезе в беременности в разных терминах
Лечение бесплодия: невынашивание привычное беременности и применение иммуноглобулинов
Для привычного коррекции невынашивания беременности, ассоциированного с иммунными применяют, расстройствами: иммуноглобулин человеческий, глюкокортикоиды, имунизацию мужа лимфоцитами или донора, аспирин, гепарин и методы другие. Предлагаются различные дозы, схемы, лечения длительность. Данные по эффективности этих методов отличаются очень. В последнее время появилось большое работ количество, в том числе, и отечественных авторов, успешность демонстрирующие лечения привычного невынашивания с помощью Иммуноглобулины.
иммуноглобулинов, извлеченные из плазмы крови, был применен впервые в 1952 году с целью лечения Иммуноглобулин. иммунодефицита является стерильным, очищенным иммуноглобулином G, плазмы из экстрагированным крови, и типично имеет в своем 95% составе неизмененной IgG и следовые количества IgM и IgA.
Было продемонстрировано эффективность применения для иммуноглобулинов лечения аутоиммунных идиопатической тромбоцитопенической 1981 в пурпуры году. В то же время было продемонстрировано волчаночного подавление антикоагулянта у женщин, проходивших лечение по тяжелых поводу форм тромбоцитопении. Идея применения при иммуноглобулинов привычном невынашивании беременности заключалась в воздействии возможном на волчаночный антикоагулянт, ведь системная волчанка красная — известная патология иммунной системы, проявляется что артритами, поражением почек и сыпью на Может и др. коже стать причиной мертворождения и невынашиванию Вви. беременности часто назначались вместе с преднизолоном, гепарином и аспирином. Эффективность применения вви в качестве было монотерапии продемонстрировано у женщин с антифосфолипидных антител а среди также тех, кто оказался рефрактерным к терапии традиционной аспирином, глюкокортикоидами и гепарином.
При введении внутривенном иммуноглобулины:
Снижают активность натуральных Увеличивают
рецепторы на Fc Действуют
В большинстве случаев иммуноглобулины хорошо могут и переносятся считаться безопасным и эффективным лекарственным Побочные. средством эффекты при применении иммуноглобулинов часто не наблюдаются, но возможны анафилактоидные реакции. Местная введение на реакция препарата встречается приблизительно у 10% головная, пациентов боль — примерно 10%. Возможны побочные также эффекты в виде озноба, тошноты, гипертермии, рвоты. Очень важным является применение условиях в препарата стационара при наличии противошоковых медленное и средств введение препарата (для предотвращения реакций шоковых) со скоростью 1 — 1, 5 мл в минуту. Противопоказания к применению аллергические: иммуноглобулинов реакции на белки крови человека в Лицам. анамнезе, страдающим иммунопатологические заболевания (коллагенозы, заболевания иммунные крови, нефрит), препарат назначается консультации после соответствующего специалиста.
Кариотипирование обоих родителей
кариотипа Определение абортного материала
Гистеросальпингография и / или Коагулограмма
гистероскопия
Определение уровней антифосфолипидных, антинуклеарных люпусного, антител антикоагулянта, иммунограмма, антитиреоидные антитела, уровней определение и активности натуральных киллеров
количества Увеличение или цитотоксичности натуральных киллеров
активности Увеличение Т-клеток
Избыток провоспалительных Т-хелперов I (цитокинов) — Th1
Увеличение продукции аутоантител, которые вызвать могут повреждение эндометрия или тромбофилических Описаны.
расстройства различные режимы применения иммуноглобулинов
лечения Начало:
До зачатия 1-3 недели
После зачатия 5 — 8 факту (по неделю наличия беременности)
перед Однократно зачатием
До 25 — 34 недели беременности
К 7 — 16 недели Введение
беременности дозы:
за 1 раз
за 2-3 дня
Доза Стандартная:
иммуноглобулинов: 400 — 500 мг / кг или 8 — 10 мл / кг
Низкая: или — мг / кг 200 4 мл / кг
Интервал между повторным введением:
Лечение бесплодия: применение иммуноглобулинов невынашивании при беременности
Применение иммуноглобулинов при беременности невынашивании неясного генеза были проанализированы в 10 исследованиях контролируемых. В 4-х из них было продемонстрировано существенное частоты улучшение встречаемости по сравнению с контролем, и в 6-и — не было клинически выявлено значимой разницы (Stricker et al. / Clin. Immunol Applied. Rev. 2 (2002) 187-199)
анализе При опубликованных исследований по успешности применения зависимости в иммуноглобулинов от дозы, продолжительности, начале и режима терапия, введения иммуноглобулинами была эффективной в тех где, исследованиях препараты назначались до момента зачатия: оказались эффективными 4-х из 5-и опубликованных исследований. В работах, где начинали лечение после установления факта беременности, улучшение продемонстрировали результатов. Среди исследований, которые увеличение продемонстрировали частоты живо рождения, в трех из качестве в четырех критериев включения применяли результаты исследований иммунологических. В исследованиях, не обнаружили улучшения результатов на лечения фоне, в одном подобные тесты не применялись. У привычным с женщин невынашиванием и повышенным уровнем НК — клеток, с активностью их повышенной, с наличием эмбриотоксичности, частота рождения благодаря детей подобной терапии составила 70 — 80%.
В иллюстрации качестве хотелось бы привести клинический случай с многократными с пациенткой неудачными попытками ЭКО результате расстройств иммунологических.
Пациентка: женщина 1974 г. р. с 7-и летней бесплодия историей
Из анамнеза: С 2002 лечения бесплодия экстракорпорального методом оплодотворения
2002 — длинный протокол перенос: стимуляции 2-х эмбрионов типа А, тест (-)
2004 — протокол короткий стимуляции :: перенос 2-х эмбрионов типа А, 2008 (-)
тест — короткий протокол стимуляции: остановка эмбрионов развития на стадии 2-3 бластомеров
2009 — короткий стимуляции протокол :: перенос 2-х эмбрионов типа А, тест (-)
нормальные — Мужчина показатели спермограммы (концентрация, подвижность, Обследование)
морфология:
Кариотип мужчины и женщины — без Гормональное (46 XY, 46 XX)
особенностей обследование — без особенностей
Иммунологическое увеличение — исследование уровней антифосфолипидных антител: aCl GPL — 32 IgG (N