Демографическую ситуацию улучшат врачи
Бесплодие – сегодня этот диагноз становится причиной многих семейных бед. Он заставляет отчаявшихся людей искать панацею и идти на сложные и дорогостоящие медицинские манипуляции с целью вернуть утраченную способность к репродукции.
Сейчас врачи способны на многое, и к счастью помогают очень многим.
— В семьях, которые не имеют детей, самым болезненным, как правило, является вопрос, кто же из двоих “виноват”. А что по этому поводу говорит статистика? Кто чаще является причиной бесплодных браков – мужчины или женщины?
— Не виноват ни тот, ни другой. Существуют объективные причины бесплодия, и человек просто оказывается их жертвой. Цифры говорят о том, что, из общего числа бесплодных браков больше чем в половине случаев причины надо искать у мужчин. Вообще-то по статистике бесплодных пар должно быть меньше, поскольку, если у мужчины способность иметь детей ограничена, то его дефект может компенсировать женщина с более высоким потенциалом, и наоборот. Но, как это ни странно, бесплодный мужчина и бесплодная женщина очень легко друг друга находят. И такая закономерность существует во всем мире.
У меня в практике был такой случай. Пришел ко мне на вазорезекцию (хирургическая стерилизация) мужчина, я его осмотрел и установил, что возможность иметь детей у него сведена к минимуму. Оказалось, этот мужчина тоже так думал долгое время. Он рассказал мне, что женат уже в третий раз. С первыми двумя женами расстался, потому что беременность не наступала, потом обследовался, и врачи сказали, что детей у него никогда не будет. После этого он встретил нынешнюю жену, и она оказалась высокоплодовитой. У них уже 8 детей и они решили на этом остановиться.
— Что же является объективными причинами бесплодия, в равной степени как мужского, так и женского?
— Развитие цивилизации вообще не идет на пользу человеческой плодовитости. Американские учёные доказали, что за последние 50 лет содержание сперматозоидов в семенной жидкости мужчины снизилось в два раза.
Современные условия жизни, лекарственные препараты, принимаемые без назначения и наблюдения врачей, наркотики, табакокурение, алкоголь и колоссальные стрессы, которые испытывает человек, снижают плодовитость. Вообще говорить о плодовитости надо применительно к возрасту. Наибольшая плодовитость, как у мужчин, так и у женщин, наблюдается в возрасте 24 лет, а затем она постепенно начинает снижаться. Половина пар в 40-летнем возрасте уже бесплодны, естественным путем им зачать сложно. По данным европейских ученых, сейчас 35% молодых мужчин имеют показатели плодовитости на нижней границе нормы, а 9% по существующим нормам вообще бесплодны. Так что не стоит забывать, что способность иметь детей – это еще и вопрос времени, и этим надо пользоваться.
— Что является причиной бесплодия у мужчин, кроме таких объективных причин, как окружающая среда?
— С клинической точки зрения, существуют совершенно определенные заболевания, приводящие к бесплодию у мужчин. Способность к оплодотворению у мужчины принято оценивать по содержанию сперматозоидов в семенной жидкости. По нашей собственной статистике, из общего количества мужчин, которые обратились к нам по поводу бесплодия, почти у половины сперматозоидов в семенной жидкости не обнаруживается. У остальных сперматозоидов не достаточно для естественного оплодотворения или они не способны к оплодотворению яйцеклетки, поскольку имеют плохую подвижность и/или неправильное строение.
На первом месте среди причин, вызывающих бесплодие, находится нарушение кровообращения в яичках. У мужчин за счет прямохождения и аномалий развития венозной системы почек и яичек может возникнуть повышенное давление в венозных сплетениях яичек, и чем больше человек испытывает физических нагрузок, тем выше может повышаться венозное давление. В результате яички из-за дефицита кислорода и питательных веществ уменьшаются в размерах, и их способность вырабатывать сперматозоиды нарушается. Такое заболевание имеют более половины всех мужчин в мире, страдающих от бесплодия. Другая причина – воспалительные заболевания, которые передаются половым путем. Они часто осложняются воспалительными заболеваниями половых органов и способны нарушать подвижность сперматозоидов, патологическим образом влиять на их созревание и, что самое главное, могут стать причиной непроходимости семявыносящих путей. Вот на непроходимость как раз и падает не меньше одной пятой всех случаев мужского бесплодия. Причиной ее могут быть, например, перенесенная гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез и т.д.
— Непроходимость и инфекции устранимые проблемы?
Да, но до определенного предела. Само по себе нарушение транспорта сперматозоидов неблагоприятно сказывается на процессе их созревания и деления. Это хорошо изучено на пациентах со стерилизацией. Подобное средство предохранения широко применяется сегодня. Таких пациентов уже больше 50 млн. во всем мире. Процент из них потом снова хочет иметь детей, и это уже повод для анализа. После того, как этим пациентам восстанавливают проходимость семявыводящих протоков, к сожалению, не все из них восстанавливают свою плодовитость. В данном случае имеет значение не только сам факт непроходимости, но и его давность. Чем меньше срок, тем выше вероятность зачатия естественным путем. Таким образом, инфекция и непроходимость делят второе и третье места в ряду причин, но есть еще и такие вещи, как аномалии развития. Допустим, такое известное заболевание как крипторхизм – неопущение яичка в мошонку. При рождении мальчика яички должны находиться в мошонке, и родителям необходимо очень серьезно обратить на это внимание. Если возникла проблема, то максимальный срок для наблюдений – один год.
— Часто врачи по этому поводу говорят совершенно противоречивые вещи, в результате чего родители не могут понять, что же им делать. Что можно им посоветовать?
— Если яичко в течение года в мошонку не опустилось, то оно уже самостоятельно никогда ни при каких условиях не опустится и его надо опускать оперативным путем. При этом если операция выполнена до 3 лет, то никаких катастрофических последствий не будет. Поэтому, во избежание будущего бесплодия нужно вовремя оперировать ребенка, и не слушать тех врачей, которые заставляют ждать.
Из причин мужского бесплодия можно еще назвать такую, как аутоиммунную агрессию. При ней организм начинает воевать с собственными сперматозоидами. Дело в том, что сперматозоиды появляются не с момента рождения человека, а в период полового созревания. Они изолированы от иммунной системы, потому что они чужеродны по своей сути, по строению белковых молекул, по химическому составу и строению оболочки. Так называемый гематотестикулярный барьер посредством межклеточных соединений в ткани яичка отделяет готовые сперматозоиды от иммунокомпетентных клеток. В результате воспалительных заболеваний или травм этот барьер может быть нарушен, и клетки иммунной системы могут получить доступ к сперматозоидам. Они “снимают” со сперматозоидов всю нужную для них информацию и передают ее в центральные органы иммунной системы, и по их команде начинают вырабатываться антитела против собственных сперматозоидов, лишающие их подвижности.
— Что же может стать причиной такой агрессии?
— Как мы уже сказали, это могут быть перенесенные травмы или воспалительные заболевания, например, как эпидемический орхит — осложнение эпидемического паротита (то есть “свинки”). Орхит – это воспаление ткани яичка, в данном случае – вирусного происхождения. Так что даже с таким, казалось бы, простым заболеванием как свинка родителям мальчиков надо быть очень осторожными. Если ребенок был не вовремя осмотрен врачом, оставлен под домашним наблюдением, не проводилось должным образом лечение, последствия могут быть очень тяжелыми, я думаю, ни одна мать такого своему ребенку не пожелает. После перенесенного орхита сперматогенез грубо нарушается или яичко (иногда даже оба) могут атрофироваться.
— Из перечисленных заболеваний, какое труднее всего поддается лечению?
Труднее всего, конечно, аутоиммунные формы бесплодия, потому что в этом случае чисто клиническими методами ничего не добиться, и приходится в итоге прибегать к искусственному оплодотворению. А все остальное, в принципе, лечится. Конечно, самый сложный случай, когда сперматозоиды в яичках вообще не вырабатываются. Шансы здесь есть, но они невелики, и даже искусственное оплодотворение не является выходом, поскольку для этого метода лечения необходим хотя бы небольшое количество сперматозоидов, которые могут быть “созданы” при помощи специальных методов лечения. Наша программа максимум – это за счет лечебных мероприятий создать наиболее благоприятные условия для сперматогенеза и добиться естественного зачатия. Программа минимум: повысить качественные характеристики сперматозоидов, чтобы их можно было использовать для искусственного оплодотворения. На все это требуется немало времени, поскольку процесс созревания сперматозоидов у человека занимает до 75 дней. Так что пока лечебные мероприятия окажут положительное действие, может потребоваться солидный запас времени.
— Действительно проще заниматься профилактикой, чем потом лечиться. Вы, наверное, знаете, что в народе существует такой метод: чтобы гарантированно зачать ребенка, мужчина не должен жить половой жизнью в течение достаточно длительного времени. Что по этому поводу говорят врачи?
— Для того чтобы произошло нормальное зачатие, необходимо воздержание перед предполагаемым сроком овуляции в течение двух-двух с половиной суток. Но не больше трех-пяти. При более длительном воздержании оплодотворяющие способности мужских половых клеток даже могут ухудшиться. Возможен и прямо противоположный результат. В медицинской литературе описан такой случай, когда к врачу по поводу бесплодия обратилась молодая супружеская пара, абсолютно здоровые люди. Оказалось, что они занимаются сексом каждый день, да еще не по одному разу, в результате у мужчины просто не успевали вызревать сперматозоиды. Как только они перешли к более редкому ритму – 2-3 раза в неделю, этого оказалось достаточно, чтобы женщина забеременела.
— Сколько процентов ваших пациентов прибегают к искусственному оплодотворению?
— Некоторые, к сожалению, лишены даже этой возможности. Это те случаи когда, сколько бы усилий мы ни приложили, сперматозоиды не появляются. Как правило, это следствие генетических нарушений, дефектов генов которые кодируют развитие половых желез. Но в общей сложности, таких пациентов примерно до 10-12%.
— В процессе зачатия, как известно, участвуют две стороны, как, с этой точки зрения, дела обстоят у женщин? Каковы причины женского бесплодия?
— Прежде всего, это, конечно, заболевания, передающиеся половым путем. Мы живем во времена сексуальной революции, сексуальные отношения молодеют, но молодые люди, к сожалению, не знают ни методов контрацепции, ни, в том числе, методов предохранения от заболеваний, передающихся половым путем. Так что когда девушка вступает в сексуальную близость, она нередко инфицируется от первого же партнера. Вот тут и начинаются проблемы. Возникает воспаление влагалища, матки, труб, яичников, а родители (если она еще и скрывает) начинают ей морочить голову, что она заболела, поскольку плохо оделась и простудилась. Хотя на самом деле это элементарная инфекция, для которой фактор переохлаждения является просто провоцирующим. В результате всех этих воспалительных заболеваний может развиться сильный спаечный процесс и механическая непроходимость маточных труб.
Большая доля женского бесплодия (не меньше 40%) вызвана нарушением менструального цикла. Это связано с нарушением гормональной регуляции со стороны гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. В результате овуляция (выход яйцеклетки из фолликула) либо не происходит, либо фолликул не вызревает вообще. Это серьезная проблема, связанная со стрессами, нередко с общими заболеваниями, перенесенными в детстве, с задержкой полового развития или с более серьезными, которые требуют тщательной диагностики.
Кроме того, не последнее место среди причин женского бесплодия занимает эндометриоз, а также поликистоз и склерокистоз яичников, аномалии развития женских половых органов и еще много других заболеваний.
— Если так, то, видимо, большинство подобных заболеваний можно предотвратить еще в детском возрасте.
— Прежде всего, родители должны следить, чтобы у девочки вовремя начались менструации, то есть в промежутке от 11 до 14 лет. Если позже – это уже повод для беспокойства и обращения к врачу. Кроме того, воспалительными заболеваниями девочка может инфицироваться от матери во время родов, и если вовремя обратиться к врачу и провести лечение, все это устранимо. Не такая уж безопасная вещь, между прочим, такие хронические заболевания как тонзиллиты, гаймориты и синуситы. Все это может в дальнейшем отразиться на состоянии функциональной активности гипоталамуса, гипофиза или яичников. Все в организме, как известно, взаимосвязано, и вызывающие эти заболевания микробы обладают токсичным действием на тонкие механизмы регуляции менструального цикла. Ну и, естественно, родители должны следить за процессом полового созревания девочки: вовремя ли появляется оволосение, вторичные половые признаки, изменяется внешность. Возникающие на этом этапе проблемы должны быть общими для ребенка и родителей, а часто получается так, что ребенок остается с ними один на один.
Да, за счет новых методик в области экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) женский фактор минимизирован. Даже когда у женщины не образуются собственные яйцеклетки, можно взять донорскую. Оплодотворив яйцеклетку спермой мужа, её имплантируют в матку. В дальнейшем женщина вынашивает и рожает ребёнка. С мужским же бесплодием все гораздо сложнее, если у него своих сперматозоидов нет, тут уж ничего не поделаешь. Можно, конечно, взять донорскую сперму. Но мы живем в обществе с моногамными традициями и любой шаг влево или вправо – это осуждаемое нарушение.
— Вы хотите сказать, что семьи, зачавшие детей таким образом, потом разваливаются?
— Не всегда, конечно, все зависит от иерархии ценностей, которая существует у этих людей, но, в принципе, для мужчины это серьезное испытание. В случае отдельных форм женского бесплодия существуют и другие технологии. Сейчас даже можно использовать суррогатную маму, законодательно это разрешено. Но это, конечно, достаточно дорогостоящее “удовольствие”.
— Но при искусственном оплодотворении, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку, никто не дает никаких гарантий, и люди часто ходят в клиники годами, как на работу. А это ведь тоже не дешевая технология.
— В медицине вообще, к сожалению, 100%-ной гарантии не бывает. Но с каждой попыткой доля вероятности зачатия увеличивается. Кроме дороговизны здесь есть и другая серьезная проблема – эта процедура не проходит бесследно для организма женщины. Для того чтобы произвести оплодотворение этим методом, специалисты нередко проводят суперстимуляцию яичников, чтобы получить достаточное количество яйцеклеток. То есть для того, чтобы повысить вероятность зачатия они работают сразу с несколькими яйцеклетками. Если беременность начинает развиваться, лишние клетки убирают. Но каждая такая суперстимуляция небезразлична для женского организма. Количество фолликулов ограничено, и в результате женщина теряет свой биологический потенциал, то есть ее репродуктивное старение наступает значительно раньше, чем положено. На Западе, например, делают более щадящее ЭКО – для этого забирается всего одна яйцеклетка сразу после естественной овуляции, и все манипуляции выполняются только с ней. Да, это дольше, но безопаснее. К тому же по наблюдениям американских ученых, суперстимуляция яичников повышает риск развития опухолей яичников и молочных желез. Тем, у кого нет другого выхода, можно дать лишь один совет – очень внимательно выбирать клинику, искать такую, где это делают давно, и квалифицированно.
— А у вас разве не делают подобные процедуры?
— Да мы, прежде всего, рассчитываем на естественное оплодотворение, и только в безвыходных ситуациях прибегаем к ЭКО.
— Искусственное оплодотворение – в принципе, процедура дорогостоящая, и не каждая из бездетных семей может себе это позволить. Может быть, нужны какие-то государственные программы в этой области?
— Безусловно, нужны. Сегодня в нашей стране демографическая ситуация очень плохая. Происходит депопуляция, численность населения уменьшается, тогда, как в других странах оно не увеличивается, но хотя бы не снижается. Причем эта ситуация прогрессирует. За ближайшие 15 лет по прогнозам ООН население нашей страны уменьшится еще чуть ли не на 15 млн. человек. Поэтому вопрос этот имеет государственное значение. В Великобритании, например, понимая, что искусственное оплодотворение – дорогостоящая процедура, и не каждый желающий может себе это позволить, делают банк донорских яйцеклеток, и для малообеспеченных женщин эта процедура проводится бесплатно. Это очень перспективная технология, но мы пока себе этого позволить не можем.
— Одной из серьезнейших причин бесплодия, как вы сказали, являются инфекционные заболевания, передающиеся половым путем. Но это наверняка можно предотвратить – это уже вопрос воспитания, пропаганды элементарных гигиенических знаний. Одно время в наших школах в порядке эксперимента была введена программа по половому воспитанию детей, но позже министерство образования ее запретило – взбунтовались учителя, родители, даже Дума. Вы, как врач, что думаете по этому поводу – нужна такая программа в школах или нет?
— Просто необходима. Такие программы существуют во всем мире, даже, заметьте, в тех странах, где демографическая ситуация значительно лучше и уровень заболеваемости инфекционными заболеваниями значительно ниже, чем у нас. Проблема, видимо, была в том, что не в той форме и не те люди проводили подобные занятия. А надо было не запрещать, а найти такую форму, которая устроила бы всех – и родителей, и учеников, и учителей. И преподавать, наверное, это должны не учителя, а соответствующие специалисты, которых у нас пока, к сожалению, нет или недостаточно. Поэтому и необходима государственная программа в этой области.