Детородные проблемы. Эндометриоз и бесплодие тесно взаимосвязаны: первое приводит к снижению фертильности, второе становится причиной возникновения эндометриоидной болезни.
Закупорка труб на фоне эндометриоидного поражения
Эндометриоз и бесплодие
Причины бесплодия при эндометриоидной болезни
Гинекологические заболевания всегда оказывают негативное влияние на детородную способность женщины. При обследовании выявляются следующие изменения в тканях:
- Утолщение стенок и воспалительная реакция в просвете с закупоркой маточных труб;
- Формирование множественных спаек в малом тазу, в том числе, и вокруг яичников;
- Снижение яичниковых функций (эндокринный дисбаланс);
- Изменение процессов овуляции за счет появления кист в яичниках.
Эндометриоз и бесплодие – это практически всегда трубно-перитонеальный фактор, являющийся основной причиной для невозможности зачатия.
Возникновение эндометриоза при длительном бесплодии
Не получается забеременеть. Лечение не приносит желаемого результата. Психоэмоциональные и эндокринные причины провоцируют эндометриоидную болезнь. Выделяют следующие факторы:
- Нарушение баланса эстрогенов и гестагенов;
- Расстройство на уровне гипофизарных гормонов;
- Неадекватная ежемесячная овуляция;
- Гиперпластические процессы в эндометрии;
- Снижение местной иммунной защиты;
- Появление и рост миоматозных узлов в матке;
- Формирование кистозных полостей в яичниках (поликистоз или кистомы);
- Общие эндокринные нарушения, приводящие к проблемам в щитовидной железе и молочных железах.
Чем дольше нет желанной беременности, и чем агрессивнее лечение при бесплодии, тем выше вероятность возникновения генитального эндометриоза.
ЭКО при эндометриоидной болезни
Оптимальный вариант избавления от обеих проблем. Эндометриоз и бесплодие можно излечить, если создать максимум условий для успешного зачатия. Если помочь женщине выносить и родить малыша. Лучший вариант лечения – желанная беременность, роды и длительное кормление грудью. Учитывая частое наличие трубно-перитонеальных спаек, единственный путь для наступления беременности – экстракорпоральное оплодотворение, перед которым надо выполнить:
- Хирургический этап терапии (лапароскопическое рассечение спаек);
- Лекарственная подготовка полости матки;
- Эндокринная коррекция на прегравидарном этапе.
Подсадка эмбриона должна сопровождаться сохраняющей терапией – необходимо точно и аккуратно выполнять назначения врача в 1 триместре беременности, чтобы обеспечить нормальную приживаемость плода. Следует помнить, что вынашивание беременности и родоразрешение могут осложняться проблемами у мамы и малыша.
Генитальный эндометриоз и бесплодие часто сопровождают друг друга, еще больше усложняя жизнь женщины. Лечение должно быть комплексным, а наступившая беременность и успешное вынашивание – оптимальные критерии выздоровления.
Эндометриоз как причина бесплодия
Какие органы могут быть поражены эндометриозом?
В настоящее время клинические данные подтверждают возможность поражения любых органов брюшной полости. Наиболее часто поражаются миометрий матки, яичники, маточные трубы. А ведь именно эти органы принимают непосредственное участие в овуляции и наступлении беременности.
Каковы причины эндометриоза?
В настоящее время определенной причины развития этого сложного заболевания нет. Но известно, что такие явления как: аутоиммунные нарушения, ревматизм, частые хирургические вмешательства на органах малого таза, аборты – являются факторами, повышающими вероятность развития эндометриоза.
Каков механизм возникновения бесплодия?
Механизм развития бесплодия при эндометриозе, как полагают, связан с нарушением нормального процесса овуляции (синдром неовулироваввшего фолликула), что, в свою очередь, исключает вероятность наступления беременности. Нет яйцеклетки – нет беременности.
Диагностика
Клиническое обследование
Выделены наиболее часто встречаемые признаки, характеризующие наружный генитальный эндометриоз у женщин с бесплодием:
• возникновение болевого синдрома в период месячных
• усиление болей с течением времени
• первичное бесплодие (отсутствие в прошлом беременности)
• отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения.
Сочетание двух и трёх признаков заболевания максимально повышает вероятность прогноза.
УЗИ органов малого таза (предпочтительно ТВС) получило широкое распространение для диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает надёжную диагностику аденомиоза (форма эндометриоза, локализованная в мышечном слое матки), эндометриоидных кист, позволяет заподозрить локализацию процесса в ректовагинальной перегородке, но не выявляет поверхностные очаги на брюшине. Для динамической оценки состояния миометрия при внутреннем эндометриозе на фоне терапии можно применять допплерометрию сосудов матки.
Кольпоскопия позволяет определить локализацию и степень поражения эндометриозом шейки матки. Кольпоскопическая картина эндометриоза шейки матки может выглядеть как: кисты синеватого цвета, характеризующиеся изменением цвета и объёма участков эндометриоидной ткани в зависимости от фаз менструального цикла, или как кровоточащие линейные и точечные зоны. Решающее значение имеет выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после окончания менструации.
Гистероскопия (осмотр полости матки с помощью специального оптического прибора) информативна в диагностике аденомиоза.
Характерные признаки аденомиоза:
• неровность контуров эндометрия.
Гистеросальпингография (ГСГ)– рентгеноконтрастный метод исследования половых путей женщины. Показана для диагностики аденомиоза. На гистерограмме можно определить законтурные тени различной длины, ширины и формы.
Компьютерная томография (КТ) и/или магнитнорезонансная томография (МРТ) позволяют с высокой точностью определить характер патологического процесса, его локализацию, связь с соседними органами, уточнить анатомическое состояние органов малого таза.
Всё вышесказанное крайне важно для планирования подхода к лечению и оценки необходимости хирургического вмешательства, а так же его объёма. Данный метод доказал свою высокую эффективность для динамического наблюдения за состоянием пациентки при проведении консервативной терапии.
При стойком болевом синдроме, симптомах поражения других органов малого таза и брюшной полости, при отсутствии эффекта от проводимого лечения показана консультация специалистов: уролога, гастроэнтеролога, психиатра.
• Удаление очагов эндометриоза.
• Избавление от болевых ощущений.
• Восстановление репродуктивной функции, профилактика рецидивов.
При распространённых формах эндометриоза и высоком риске рецидивирования современная методика лечения больных состоит в комбинации хирургического метода и гормональной терапии. Хирургическое лечение проводят в условиях стационара, медикаментозную терапию можно применять в женской консультации.
Медикаментозные методы лечения
Цель гормональной терапии – угнетение гипоталамо-гипофизарной системы для снижения активности эндометриоидных эктопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует очага эндометриоза, потому эффект от консервативного лечения носит временный характер и преследует цель – избавления от дискомфорта, болевых ощущений.
Выбор лекарственных средств и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической патологии и прочих хронических заболеваний.
• Оральные контрацептивны применяют как самостоятельный метод лечения (особенно у девушек и молодых женщин) и как дополнительный метод в комплексной терапии для предоперационной подготовки и постоперационного противорецидивного лечения. Применяют низкодозированные препараты последнего поколения (Марвелон, Силест, Фемоден, Регулон, Ярина, Жани). Имеются данные о большой клинической эффективности препарата Жанин содержащего диеногест.
Применяют гормональные препараты по индивидуальной схеме на протяжении от 6 до 12 месяцев.
• Аналоги Гн-РГ – препараты выбора при лечении эндометриоза (Бусерелин, Трипторелин). Длительность лечения ими составляет 3-6 месяцев.
Показания к хирургическому лечению
• Выраженный болевой синдром, не купирующийся обезболивающими средствами.
• Разрыв эндометриоидной кисты.
• Плановое хирургическое лечение.
• Бесплодие вызванное эндометриозом.
В чем заключается хирургическое вмешательство при эндометриозе?
Доступ к очагам осуществляется методом лапароскопии, лапаротомии или чрезвлагалищным способом – выбор зависит от оснащенности клиники, распространенности и локализации очагов эндометриоза. Целью хирургического лечения является максимальное механическое удаление очагов эндометриоза. Лечение проводят в стационаре.
В случае поверхностных очагов при эндометриозе шейки матки возможно их удаление с применением лазера.
Существует так же радиоволновой способ хирургического лечения эндометриоза – он используется при глубоком расположении очагов эктопии.
У пациенток с распространёнными формами эндометриоза перед хирургическим вмешательством рекомендовано проводить курс медикаментозного (гормонального) лечения в течение 3 месяцев с целью уменьшения кровоснабжения и размера эктопий.
Эффект хирургического лечения зависит не только от объёма выполняемой операции и выбранного доступа (лапароскопия, лапаротомия, влагалищный доступ), но и от медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, особенно при необходимости восстановления репродуктивной способности.
Рецидивы заболевания после адекватного удаления эндометриоидного очага встречают крайне редко. Эффективность оперативного лечения возрастает при комплексном реабилитационном лечении в послеоперационном периоде. В реабилитационное лечение входят:
• Физиотерапия, направленная на улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности иммунных клеток, стимуляция восстановления поврежденных тканей.
• Поддержка нормобиоценоза влагалища (нормального бактериального состава влагалища).
• Иммуномодуляция – повышение защитных свойств организма.
• Восстановление двухфазного менструального цикла после окончания медикаментозного лечения.
Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространённости эндометриоза: эффективность лечения при первой стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания после в течение 5 лет после хирургического лечения выявляют у 19% больных.
При проведении гормональной терапии 70-90% женщин отмечают исчезновение болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений, частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15-60%, частота наступления беременности колеблется от 20 до 70% в зависимости от группы препаратов.