О том, что женщины, страдающие ожирением, имеют проблемы с зачатием, было замечено и описано медициной еще в конце девятнадцатого века. Однако выделили это в отдельную проблему, а также детально установили связи и причины этого явления два ученых в 1934 году – Штейн и Левенталь. Их именами впоследствии и был назван синдром, объединяющий влияние ожирения, бесплодия и гирсутизма.
Сегодня ожирение официально признано фактором риска, серьезным осложнением и одной из очевидных причин нарушения репродуктивной функции, падения фертильности женщины и тяжелого течения беременности в случае ее наступления, а также возможных патологических родов.
Механизм действия инсулина и ИРС-1 на гормоны яичника заключается в следующем: под действием активной выработки инсулина происходит существенный выброс ЛГ (лютеинизирующего гормона), что, в свою очередь, увеличивает ЛГ-зависимый синтез андростендиона тека – и стромальными клетками. То есть мужские гормоны (андрогены) начинают вырабатываться в значительном количестве, блокируя нормальную работу яичников и вызывая бесплодие, приводя к атрезии фолликулов и ановуляции в каждом цикле.
Надо отметить, что действие инсулина в физиологических условиях не предполагает его влияния на половую систему разрушительным образом, но в условиях гиперинсулинемии инсулин связывается с ИРС-1 рецепторами и приводит к описанным выше явлениям гиперандрогении и постоянной ановуляции.
В ответ на возникающую стимуляцию клеток гипофиза происходит усиленный выброс ЛГ под действием избытка инсулина, что в свою очередь вызывает рост биологической активности андрогенов в связи со снижением возможности печени синтезировать ПССГ (гормоны, связывающие глобулин).
Кроме того, синтез ПССГ напрямую зависит от типа ожирения, которым страдает женщина. Так, пациентки с центральным типом ожирения (андроидным) имеют гораздо меньшую концентрацию ПССГ по сравнению с пациентками с периферическим (гиноидным) ожирением, имеющим те же показатели роста и веса для своей возрастной группы. Таким образом, риск образования и увеличения доли свободной фракции андрогенов у женщин с центральным ожирением оказывался выше по сравнению с теми, кто страдал периферическим ожирением.
Кроме того, ожирение способствует увеличению количества выработки эстрогенов. Это вызывается доказанной способностью трансформации андростендиона в эстрон, а также – в меньшей степени – тестостерона в эстрадиол, благодаря ароматазной активности жировой ткани. В свою очередь, гиперэстрогения усиливает снижение синтеза ПССГ и меняет соотношение биологически активных фракций в сторону увеличения выработки эстрона в соотношении эстрон-эстрадиол, что также неблагоприятным образом сказывается на процессе фертильности.
Ожирение может стать причиной изменения менструального цикла, увеличивая продолжительность менструаций, вызывая маточные кровотечения и патологию эндометрия, или становясь причиной межменструальных кровотечений и полного отсутствия менструаций.
Следует дифференцировать СПКЯ (синдром поликистозных яичников), вызванных ожирением от врожденного типа, причиной которого является дисфункция надпочечников), от поликистоза, вызванного заболеваниями печени и ятрогенные состояния на фоне приема некоторых лекарственных препаратов.
- ожирением в 20-30% случаев;
- нарушением менструаций в 100%;
- первичным бесплодием – в 16%;
- внешние дерматологические признаки (облысение, акне и др.) – порядка 64-70%.
Диагностика синдрома поликистозных яичников осуществляется:
- анализом гормонов и их соотношения в первую фазу менструального цикла;
- оценкой инсулинорезистентности и проведением ПГТТ с глюкозой;
- фолликулометрия и экспертная УЗИ-диагностика состояния яичников и эндометрия.
Оценкой проблемы и поисками путей решения занимаются специалисты: гинеколог, репродуктолог, эндокринолог. В числе основных рекомендаций: нормализация массы тела, гормональная антиандрогенная терапия, нормализация обмена веществ, при ожирении 2 -3 степени хирургическое лечение ожирения. При отсутствии положительной динамики консервативного лечения (нормализации цикла, наличия овуляции) показана операция.
Как быстро вылечить конъюнктивит в домашних условиях?
Дата публикации: 13.12.2016 2016-12-13
Статья просмотрена: 1324 раза
Ключевые слова: ожирение, репродукция, менструальный цикл, бесплодие.
Ожирение — одна из актуальных проблем современного мира. В настоящее время ожирение стало носить массовый характер. Согласно современным представлениям, ожирение развивается на фоне дисфункции гипоталамуса, что нарушает контроль энергетического и пищевого поведения. Основным показателем измерения массы тела человека является ИМТ (индекс массы тела), который рассчитывается как масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат. Примерно 1,5 млрд взрослого населения имеют ИМТ >25 (избыточный вес) и около 400 млн страдают ожирением [1]. Морбидное ожирение (сверхожирение, применительно к пациентам с ИМТ >40) приводит к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин, что обусловлено возникающими при нем нейроэндокринными нарушениями. Частота бесплодных браков в России составляет 15–17 %, при этом показатель равный 15 %, является критическим для популяционной демографии. Статистический анализ показывает, что в современной России женщин детородного возраста проживает на 3,1 млн (9.3 %) меньше, чем на рубеже ХХ-ХХI вв. Сегодня много говорят о росте распространенности как семейного бесплодия, так и ожирения у обоих супругов, так как обе проблемы взаимосвязаны и достигли критического уровня (критический порог 15 %, угрожающий стабильности генофонда, распространенность избыточной массы тела, ожирения составляет не менее 47 %) [2].
В основе развития метаболических и гормональных нарушений лежит инсулинорезистентность (ИР), которая выявляется у 88 % больных с распределением подкожного жирового слоя по мужскому типу, у 32 % больных с распределением подкожного жирового слоя по женскому типу. Развитие ИР генетически детерминировано. Пострецепторные дефекты передачи сигнала инсулина (нарушение аутофосфорилирования р- субъединицы инсулинового рецептора и снижение активности тирозинкиназы, усиление фосфорилирования серина в субстрате инсулинового рецептора-1, уменьшение активности фосфатидилинозитол-3-киназы снижают чувствительность тканей к инсулину и инсулинзависимую утилизацию глюкозы тканями, что может привести к нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету 2 типа [3]. Для поддержания концентрации глюкозы на нормальном уровне компенсаторно развивается гиперинсулинемия, которая играет важную роль в синтезе андрогенов яичников. Синтез андрогенов в яичниках происходит под влиянием лютеинизирующего гормона, инсулина и синергично ему по своему действию инсулиноподобного фактора роста 1, активирующих фермент Р450с17а, участвующих в синтезе тестостерона из предшественников (холестерол-прегненелон-прогестерон- 17- ОН-прогестерон-андростендион-тестостерон). Соответственно резистентность к инсулину, как следствие гиперинсулинемии, играет важную роль в избыточном образовании андрогенов в яичниках [4]. Инсулин также способен подавлять продукцию глобулина, связывающего половые стероиды, вследствие чего повышается концентрация свободных андрогенов. В итоге чего развивается состояние, характеризующееся гиперандрогенией и ановуляцией [3]. При возникновении ожирения в его прогрессирование вносят вклад вещества, вырабатываемые самой жировой тканью. Помимо веществ, непосредственно регулирующих липидный обмен, адипоцит продуцирует эстрогены, цитокины, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена 1, липопротеинлипазу, адипсин, адипонектин, ИЛ-6, ФНО- α, трансформирующий фактор роста β, лептин и другие факторы. Доказано, что ФНО-α способен воздействовать на инсулиновый рецептор и транспортеры глюкозы, потенцируя ИР, и стимулировать секрецию лептина – одного из наиболее активных гормонов жировой ткани. Одной из важных особенностей жировой ткани является присутствие в ней фермента ароматазы, осуществляющего превращение тестостерона в эстрадиол, а также наличие рецепторов к половым стероидным гормонам (эстрогенам, прогестерону и тестостерону), которые являются ключевыми репродуктивными и жиромобилизирующими гормонами и посредством дефицита которых, характерного для ожирения, реализуются механизмы негативного влияния ожирения на репродуктивную функцию [5, 6].
Считается, что физиологические факторы в детском возрасте играют ведущую роль в формировании беспорядочного пищевого поведения, в то время как генетические дефекты и варианты ДНК ответственны лишь за небольшое число случаев. Существует взаимосвязь между психоэмоциональным состоянием и риском развития ожирения [7]. Поскольку пищевое поведение тесно связано с психической активностью, предполагается, что изменения в этой сфере могут быть связаны с нарушениями обмена серотонина и рецепции эндорфинов. Многие люди используют прием пищи для успокоения в трудных жизненных ситуациях (гиперфагическая реакция на стресс). Большое значение имеют группы людей с недостаточной физической активностью и алиментарные факторы, такие как избыточная калорийность пищи с преобладанием его вечернего приема [8]. Ожирение затрагивает не только период детства, но проявляется и во взрослом возрасте подростковой меноррагией и часто встречающейся проблемой синдрома поликистозных яичников. У девочек с избыточной массой тела наблюдается тенденция к раннему половому созреванию. У взрослых и беременных женщин, страдающих ожирением, увеличен риск развития гипертензии, преэклампсии, гестационного диабета, сахарного диабета 2 типа, тромбоза глубоких вен, осложненного кесарева сечения, а также серьезных осложнений плода [7].
Клинические проявления наблюдаются у всех пациентов с ожирением со стороны следующих систем: сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, ИБС, атерогенная дислипидемия, гиперкоагуляция, сердечная недостаточность); сахарный диабет 2 типа с его поздними осложнениями, нарушение толерантности к углеводам; синдром апноэ во сне; пищеварительной системы (ЖКБ, опущение желудка, хронические запоры, постоянное чувство голода); нервной системы (апатия, сонливость, утомляемость, депрессивные расстройства); трофические язвы ног; мочекаменная болезнь [8]. Более половины пациенток с МО предъявляют жалобы, связанные с нарушением овариально-менструальной функции: увеличение овариально-менструального цикла более 35 дней, длительность менструального кровотечения, меноррагия, поликистоз яичников, бесплодие [9]. Случаи первичного и вторичного бесплодия встречались с одинаковой частотой, однако отмечается тенденция к увеличению частоты вторичного бесплодия у женщин с избыточной массой тела и ожирением [10].
Всем пациенткам проводится комплексное обследование, в соответствии с протоколом обследования пациенток с ожирением. У всех женщин проводят ежедневную оценку общего состояния, измерение роста, массы тела, окружности талии (ОТ), бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ, ИМТ, систолическое и диастолическое артериальное давление, ЧСС, исследование биохимических показателей в сыворотке крови (глюкоза, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, перед началом терапии проводят глюкозотолерантный тест (ОГТТ) [11]. Также исследуют гормональный фон в разные фазы менструального цикла, показатели свертывающей системы, УЗИ органов малого таза с оценкой функции яичников и толщины эндометрия.
Обязательным этапом в терапии бесплодия у пациенток с ожирением и нарушением менструального цикла является снижение массы тела. Своевременная коррекция массы тела часто приводит к нормализации менструального цикла. Для восстановления цикличности менструальной функции бывает достаточным снижения массы тела на 10–15 %. Диета назначается на основе диагностических данных и данных лабораторных исследований. Большинство пациенток хорошо переносят диету, неблагоприятных побочных явлений не наблюдается. У женщин отмечается положительная динамика клинической симптоматики: уменьшаются жалобы на одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость. За период лечения было отмечено снижение МТ. В процессе лечения отмечается снижение содержания ОХ, ХС ЛПНП, ТГ, снижения ХС ЛПВП, повышение значений соотношения ТГ/ ЛПВП. [12] В качестве фармакологических препаратов для коррекции гормональных нарушений этих состояний стали использовать препарат из группы бигуанидов-метформин (МФ), который, воздействуя на глюконеогенез в печени, снижает гликемию и гиперинсулинемию. Предполагается, что применение МФ может приводить к снижению уровня не только инсулина, но и андрогенов, и тем самым может способствовать восстановлению менструального цикла и овуляции. Ожирение или избыточная масса тела часто способствуют хронической ановуляции. Результаты исследований показали, что МФ способствует снижению МТ, степени ИР, уровня свободного тестостерона сыворотки крови женщин с хронической ановуляцией и ожирением и тем самым восстановлению овуляторных менструальных циклов [13]. Также возможно проведение операции билиопанкретического шунтирования, лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка для нормализации овариально- менструального цикла и уровня стероидных половых гормонов у пациенток с морбидным ожирением [14].
Таким образом, изменение массы тела, как в сторону снижения, так и повышения является неблагоприятным прогностическим признаком. В связи с увеличением частоты встречаемости ожирения у женщин репродуктивного возраста, повышается значимость изучения причинно-следственной связи ожирения с бесплодием. Крайне важно обеспечить информированность населения в отношении манеры приема пищи, особенно беспорядочного пищевого поведения. Необходимо поменять позицию общества в сторону здорового образа жизни. Это проблема, которую нужно решать на уровне общества с подросткового возраста. Как только общество поймет, что такую кампанию следует провести, положительные результаты не заставят себя ждать.
Ожирение – это заболевание, при котором индекс массы тела превышает 30 кг/м 2 .
Значительное увеличение жировой массы тела не является непосредственной причиной бесплодия.
Однако шансы на зачатие ребенка снижаются как у женщин, так и у мужчин по причине возникающих дисметаболических нарушений.
Ожирение может нарушить планы женщин, которые желают иметь детей. Это состояние:
- снижает шансы на зачатие;
- повышает риск преждевременного прерывания беременности;
- увеличивает вероятность осложнений во время беременности и родов, что опасно как для матери, так и для малыша.
Нередко у женщин с нерегулярным менструальным циклом обнаруживается ожирение. Причина бесплодия заключается в нарушении процесса созревания яйцеклетки.
Чрезмерное увеличение веса может вызывать изменение гормонального фона. Кроме того, ожирение может быть не первопричиной, а одним из внешних проявлений дисметаболических процессов, которые влияют как на массу тела женщины, так и на её фертильность.
Ожирение и бесплодие у женщин связаны между собой следующим образом:
- Выраженное ожирение меняет концентрацию в крови половых гормонов, что может обернуться бесплодием.
- При ожирении часто развивается сахарный диабет второго типа, а это заболевание нарушает углеводный обмен и значительно снижает шансы на зачатие ребенка.
- Поликистоз яичников – синдром, который часто сопутствует ожирению и сахарному диабету. Он приводит к аменорее и эндокринному бесплодию.
- Ожирение – одно из проявлений гипотиреоза. При этом синдроме нарушается продукция гормонов щитовидной железы, что чревато снижением фертильности.
Тем не менее, ожирение не является гарантией бесплодия. Наступление беременности возможно у большинства полных женщин.
У мужчин ожирение – одна из возможных причин секреторного бесплодия. Избыточный вес может повысить уровень пролактина, снизить концентрацию в крови тестостерона. В результате нарушается сперматогенез – процесс созревания половых клеток. Ухудшаются показатели спермы. Зачатие ребёнка становится менее вероятным.
Как и у женщин, у мужчин ожирение может провоцировать возникновение сахарного диабета. Это заболевание:
- негативно влияет на подвижность сперматозоидов и качество генетического материала, который они несут;
- может спровоцировать необратимую васкулогенную (нарушение кровоснабжения) или нейрогенную (нарушение иннервации) эректильную дисфункцию – в таком случае бесплодие будет вызвано невозможностью проведения полноценного полового акта;
- вызывает нарушение деятельности сфинктера мочевого пузыря, что приводит к ретроградной эякуляции.
Ожирение у мужчин не является гарантией бесплодия. Это заболевание лишь уменьшает шансы на зачатие ребёнка, а также повышает риск других патологий, влияющих на фертильность.
Ожирение не является ни показанием, ни противопоказанием к проведению экстракорпорального оплодотворения. Но шансы на успех при избыточной массе тела снижаются. Поэтому перед тем как вступить в протокол, супругам, прежде всего, женщине, желательно похудеть.
Делается это следующими методами:
- Диета. Калорийность рациона ограничивается. Из меню исключаются простые сахара (все сладкие продукты и напитки) и жирная пища.
- Спорт. Регулярные нагрузки увеличивают расход калорий и способствуют устранению ожирения.
- Препараты. Чаще всего применяются ингибиторы желудочно-кишечных липаз и средства, усиливающие чувство насыщения. При беременности они не используются из-за риска неблагоприятного воздействия на плод. Поэтому эти лекарства можно употреблять только по назначению врача и желательно отменить за несколько недель до вступления в протокол ЭКО.
Оптимальный темп похудения – минус 2 кг в месяц. Не всегда он достижим, но именно на эти цифры следует ориентироваться.
Ожирению часто сопутствует метаболический синдром или сахарный диабет. Эти патологии предусматривают нарушение углеводного обмена. В таком случае перед вступлением в протокол эти нарушения следует компенсировать.
Если имеются другие эндокринные патологии, например, гипотиреоз, ЭКО проводится только после нормализации гормонального фона.