к приказу министра здравоохранения
от 7 августа 2008 г. N 1283-п
Порядок
оказания медицинской помощи супружеским парам с бесплодием с
применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет
средств областного бюджета
1. Медицинская услуга применения вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) за счет средств областного бюджета осуществляется бесплодным супружеским парам, имеющим постоянное место жительства в Свердловской области, состоящим между собой в зарегистрированном браке, не имеющим противопоказаний для вынашивания беременности.
2. Первичный отбор супружеских пар проводится в женской консультации по месту жительства на основании критериев отбора (приложение 1). После завершения комплексного обследования согласно перечню (приложение 3) и подготовки супружеской пары лечащий врач заполняет направление на областную комиссию за подписью лечащего врача, членов врачебной комиссии, руководителя медицинского учреждения. Ксерокопия направления сохраняется в карте амбулаторного больного.
3. Пациентка направляется в Министерство здравоохранения Свердловской области со следующими документами:
— направление врача женской консультации (приложение 4);
— паспорт гражданина Российской Федерации каждого из лиц, состоящих в браке (ксерокопия);
— свидетельство о регистрации брака (ксерокопия);
— полис обязательного медицинского страхования каждого из супругов (ксерокопия);
— страховое свидетельство государственного пенсионного страхования каждого из супругов (ксерокопия).
Перечисленные медицинские документы предоставляются для регистрации лично или по почте по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34-б, в каб. 203, часы приема: вторник, четверг с 10:00 до 18:00, справки по тел.: 2701960. При наличии медицинских показаний для ВРТ супружеская пара вносится в электронный регистр — лист ожидания (приложения 8). Министерство здравоохранения Свердловской области в течение 10 дней направляет документы в областную комиссию в ГОУ «Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции» (ГОУ СОЦПСиР).
4. В областной комиссии супружеская пара регистрируется в регистре — листе ожидания по фамилии пациентки (приложение 8). После регистрации супружеская пара направляется на прием по подготовке к применению ВРТ. Супружеские пары, имеющие регистрацию места жительства в населенных пунктах Свердловской области, направляются на прием в ГОУ СОЦПСиР.
Супружеские пары, имеющие регистрацию в г. Екатеринбурге, — в Екатеринбургский клинико-диагностический центр по адресу: г. Екатеринбург, ул. А. Валека, д. 12. Специалисты этих центров консультируют больных с изучением представленных медицинских документов, назначают при необходимости дополнительное обследование и/или лечение, определяют показания для применения ВРТ. В последующем супружеская пара приглашается на областную комиссию секретарем комиссии согласно очередности.
5. Областная комиссия выносит окончательное решение о необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий, составляет обоснованное заключение, направляет супружескую пару в медицинскую организацию для применения ВРТ, определяет вид ВРТ. При отрицательном решении комиссии супружеской паре выдается мотивированное заключение об отказе в применении вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств областного бюджета.
6. В медицинской организации, выбранной по результатам аукциона, пациентка вносится в регистр (приложение 10, столбцы 1-7). Процедура ВРТ проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.02.2003 года N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». Лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств областного бюджета предусматривает проведение не более двух попыток вспомогательных репродуктивных технологий. В программу не включены подготовка и обследование супружеской пары перед процедурой экстракорпорального оплодотворения и инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита, криоконсервация и хранение эмбрионов, разморозка и перенос криоконсервированных эмбрионов, использование донорской яйцеклетки, сперматозоидов, суррогатное материнство.
7. После оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинская организация, осуществлявшая ВРТ, выдает пациентке выписку из индивидуальной карты пациента о применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 11).
8. При наступлении беременности диспансерное наблюдение за беременной женщиной осуществляется в женской консультации по месту жительства с обязательным консультированием в скрининговые сроки (10-14, 22-24, 32-34 недели) в СОЦПСиР. Консультативное наблюдение за беременной осуществляется также в поликлинике ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» в сроке 8-10, 14-16, 22-24, 28-32, 36-38 недель по адресу: г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1, тел.: 3710878. Родоразрешение проводится в ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий».
9. Информация об исходе беременности направляется заместителем главного врача по родовспоможению медицинского учреждения, в котором завершилась беременность, в Министерство здравоохранения Свердловской области и в ГОУ СОЦПСиР на бумажном и электронном носителе (приложение 12).
| > Положение об областной комиссии по отбору и направлению супружеских пар для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. |
| Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 7 августа 2008 г. N 1283-п «Об оказании медицинской помощи. |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
24 августа 2015
Оптимизация оказания помощи бесплодным супружеским парам позволила сократить сроки ожидания процедуры ЭКО
С начала 2015 года по настоящее время в реестре ожидания процедуры в сфере вспомогательных репродуктивных технологий находится 3550 пар, из них 1000 пар 2014 года и 2550 пар вновь встали в 2015 году. По итогам работы уже 2240 пар направлены в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО.
«Охрана репродуктивного здоровья в части оказания помощи бесплодным супружеским парам определена министерством здравоохранения Свердловской области как приоритетная область», — заявил министр здравоохранения Аркадий Белявский. В связи с этим в министерстве разработан план мероприятий по развитию и повышению качества оказания медицинской помощи пациентам с бесплодием на территории Свердловской области.
Для повышения качества медицинской помощи пациентам с бесплодием в 2013 году в соответствии с приказом министерства здравоохранения Свердловской области открыто восемь межтерриториальных кабинетов бесплодного брака (далее МКББ) в г. Екатеринбурге и округах Свердловской области (Алапаевск, Асбест, Каменск-Уральский, Серов, Нижний Тагил, Красноуфимск, Первоуральск).
Целью создания МКББ явилась реализация комплекса организационных и медицинских мероприятий по своевременной диагностике, лечению бесплодия и своевременному направлению пар на ЭКО. «Основными задачами работы МКББ являются: консультирование пациентов с бесплодием; проведение диагностических мероприятий для уточнения диагноза; консервативное лечение бесплодия; проведение хирургических методов обследования и лечения; направление на вспомогательные репродуктивные технологии», — пояснила главный акушер-гинеколог Свердловской области Наталья Зильбер.
Курацию МКББ осуществляет Клинико-диагностический центр «Охраны здоровья матери и ребенка», на базе которого в 2014 году открыто областное отделение вспомогательных репродуктивных технологий.
«Такая оптимизация системы оказания специализированной помощи бесплодным супружеским парам способствовала повышению качества оказания медицинской помощи пациентам», — сказала Наталья Зильбер.
На территории области силами специалистов Клинико-диагностического центра «Охраны здоровья матери и ребенка» начат с 2015 года мониторинг эффективности ЭКО с ведением реестра. С этой целью МКББ укомплектованы медицинским и диагностическим оборудованием, оргтехникой для осуществления электронного документооборота.
Оптимизация системы оказания специализированной помощи бесплодным супружеским парам на территории области способствовало появлению на свет в 2014-2015 годах уже 667 малышам.
Консультация может быть клинической (учебной) базой медицинского института (факультета), института усовершенствования врачей, научно-исследовательского учреждения, медицинского училища.
1. Оказание помощи населению по поводу нарушений репродуктивной функции;
2. Медицинские аспекты планирования семьи;
3. Помощь при возникновении психологических вопросов внутрисемейного общения;
4. Консультация, профилактика и лечение по вопросам сексуальных расстройств;
5. Медико-генетическое обследование семей с наследственной патологией;
6. Санитарно-просветительная работа по вопросам гигиены брака.
В консультации ведется специализированный прием по женскому и мужскому бесплодию, углубленному обследованию и лечению женщин и мужчин, страдающих нарушениями репродуктивной функции; проводиться индивидуальный подбор современных противозачаточных средств; имеется кабинет сексопатолога, где проводится обследование и лечение супружеских пар, страдающих сексуальными нарушениями; ведется специализированный прием по медико-генетическому консультированию.
Диспансерное наблюдение за больными после обследование в консультации «Брак и семья» осуществляется лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства.
Алгоритм обследования пар:
а) обследование мужчины — начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследо-ваний у мужчин не проводят.
б) посткоитальный тест .Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно
в) обследование женщины — осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы.
Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.
1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.
2. Продолжительность бесплодия.
3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.
4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку¬лез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).
5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси¬хотропные средства и транквилизаторы).
6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).
7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжи-тель¬ность и характер терапии.
8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле¬чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).
9. Галакторея и ее связь с лактацией.
10. Эпидемические, производственные факторы, вредные при¬вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.
12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен¬струации).
13. Половая функция — боль при половом акте.
1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причи¬ны и быстроту нарастания массы тела.
2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, ги-пертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы¬точномоволосении уточняют время его появления.
3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).
4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.
5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических признаках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.
Стандартное обследование первого этапа включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков.
Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (характер и выраженность имеющейся патологии).
У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.
107. Женское бесплодие. Причины, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения.У женщин различают следующие виды бесплодия: а) первичное — женщина не может забеременеть и вторичное — когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.
По локализации основной причины бесплодия выделяют:
а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функциональной патологией.
Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)
б) перитонеалъное бесплодие — развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.
в) эндокринное — все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.
г) иммунологическое — связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.
д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.
Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.
е) бесплодие психогенного характера — связано с различными нарушени¬ями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.
ж) маточная форма — множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспали¬тельных процессов и травматических повреждений
з) экстрагенитальная форма — соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.
Добровольно осознанное — это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное — связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.
1) анамнез — следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания;
2) соматический и гинекологический статус — определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности,; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез.
3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).
4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям .
Принципы лечения женского бесплодия.
1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.
2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:
а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.
б) дифференцированная терапия — проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения — тщательное обследование.
3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры — ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)
4. Лечение иммунологического бесплодия — используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа, ЭКО.
4.1.Искусственная инсеминация — введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использовать сперму мужа или донора.
Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менструального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).
Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, не имеющих наследственных заболеваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.
4.2. Экстракорпоральное оплодотворение — оплодотворение яйцеклеток invitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.
В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов.
Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.
ЭКО состоит из нескольких этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки .
При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперматозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов — ИЦИС).
При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.
При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.
Особенности течения и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО.
Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий
1. Создать комиссию Министерства здравоохранения Московской области по определению граждан, имеющих право на меру социальной поддержки в виде медицинской услуги по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения (далее Комиссия) в составе в соответствии с приложением 1.
2. Утвердить форму протокола заседания Комиссии (приложение 2) и форму направления Министерства здравоохранения Московской области на проведение операции экстракорпорального оплодотворения (приложение 3).
3. Определить в качестве медицинских учреждений, оказывающих меру социальной поддержки в виде медицинской услуги по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения (ЭКО):
4.2 Обеспечить персонифицированный учет супружеских пар, которым предоставлена медицинская услуга ЭКО. Направлять в Министерство здравоохранения Московской области сведения о пролеченных супружеских парах в отделениях вспомогательных репродуктивных технологий к 10 числу месяца, следующего за отчетным (приложение 4).
4.3 Организовать диспансерное наблюдение и родоразрешение всех беременных после операции ЭКО, проведенной в руководимом медицинском учреждении.
5.2 Назначить ответственного сотрудника института для оценки клинико-экономической эффективности работы отделений вспомогательных репродуктивных технологий государственных учреждений здравоохранения Московской области.
6. Заведующему отделом организации акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения Московской области обобщить итоги работы отделений вспомогательных репродуктивных технологий в 2008 году. Результаты обсудить на совещании у заместителя министра. Срок исполнения – 01.02.09 г.
8. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области, начальника Управления организации медицинской помощи матерям и детям .
Первый заместитель министра здравоохранения
Правительства Московской области
к приказу Министерства здравоохранения
комиссии Министерства здравоохранения по определению граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в виде медицинской услуги по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения
— заместитель министра здравоохранения Правительства Московской области (председатель);
— главный акушер-гинеколог Московской области (заместитель председателя);
– главный специалист Министерства здравоохранения Московской области (секретарь);
— научный сотрудник отделения вспомогательных репродуктивных технологий Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (секретарь);
– главный врач Московского областного НИИ акушерства и гинекологии;
– главный врач Московского областного перинатального центра.
– зав. отделением вспомогательных репродуктивных технологий Московского областного НИИ акушерства и гинекологии;
— зав. отделением вспомогательных репродуктивных технологий Московского областного перинатального центра
к приказу Министерства здравоохранения
№ ___________ от _______________
Заседания Комиссии Министерства здравоохранения Московской области по определению граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в виде медицинской услуги по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения
Слушали: о направлении на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий на базе МОНИИАГ и МОПЦ
Решили: направить (отказать) на (в) лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий на базе МОНИИАГ и МОПЦ
к приказу Министерства здравоохранения
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей д.1,
Главному врачу ____________________________________________________
Министерство здравоохранения Московской области направляет
_________________________________________________________________, имеющую постоянное место жительства: ______________________________
для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий на бюджетной основе в рамках реализации Закона Московской области от 12.01.06 г. №1/2006-ОЗ (в редакции закона Московской области от 26.05.07 г. № 67/2007-ОЗ).
к приказу Министерства здравоохранения
женщин, получивших медицинскую услугу ЭКО за счет средств
областного бюджета в отделении репродуктивных технологий
(название учреждения здравоохранения)
с ________________ по _______________
в полость матки
Стоимость медикаментов, использованных в ходе попытки ЭКО (тыс. руб.)
- Специальность ВАК РФ 14.01.01
- Количество страниц 330
- Скачать автореферат
- Читать автореферат
Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ходжамуродова, Джамиля Амоновна
Глава 1. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК: СОВРЕМЕННОЕ 14 СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Распространенность, частота и структура бесплодных браков
1.2. Состояние репродуктивной системы с учетом национально- 17 региональных особенностей, возрастного аспекта и особенностей репродуктивного поведения супружеских пар
1.3. Современная классификация причин бесплодия по ВОЗ и МКБ- 25 10 пересмотра
1.4. Нарушения репродуктивной системы при патологии функции 32 эндокринных желез
1.5. Принципы диагностики и терапии бесплодия супружеских пар
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Материал исследования
2.2. Методы диагностики бесплодия у супружеских пар
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Анализ обращаемости супружеских пар с бесплодием в 75 зависимости от региона проживания
3.1.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с 85 бесплодием
3.2. Структура причин бесплодия супружеских пар
3.3. Особенности течения эндокринных форм бесплодия у женщин 111 Таджикистана
3.3.1 .Общеклиническая характеристика эндокринных форм у 111 обследованных женщин с бесплодием
3.3.2.Результаты клинико-лабораторного исследования 131 репродуктивной системы женщин с нарушением функции щитовидной железы, состоящих в бесплодном браке
3.3.2.¡.Характеристика больных с бесплодием на фоне 135 эутиреоидного зоба
3.3.2.2.Характеристика больных с бесплодием при субклиническом 139 гипотиреозе
3.3.2.3. Характеристика больных с бесплодием при манифестном 147 гипотиреозе
3.4. Особенности клинического течения бесплодия у женщин 152 трубно-перитонеального и маточного генеза
3.5. Состояние репродуктивной функции мужчин, состоящих в 165 бесплодном браке
3.6. Современная концепция оказания медицинской помощи 172 бесплодным супружеским парам, проживающим в Республике Таджикистан
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С 186 БЕСПЛОДИЕМ
4.1. Принципы терапии функционального бесплодия на фоне ИДЗ
4.2.Принципы терапии больных с СПКЯ ‘
4.3. Пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием
4.4. Эффективность проведенного лечения бесплодия в 209 перспективной и бесперспективной группе
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА
Актуальность проблемы. Способность к воспроизводству потомства является одной из составляющих репродуктивного здоровья населения, поэтому успешное решение медицинских задач по его укреплению должно способствовать улучшению социального климата в обществе и положительно отразиться на демографических показателях страны [85, 131, 142, 144].
В Республике Таджикистан, несмотря на высокий естественный прирост населения, проблема бесплодия остаётся актуальной в связи с высокой частотой экстрагенитальной и генитальной патологии среди женщин репродуктивного возраста.
Решение вопросов, касающихся бесплодных браков, является не только важнейшей медицинской, но и общегосударственной проблемой. Изучению вопросов восстановления и сохранения здоровья женщин посвящено много научных работ [85, 86, 103, 107, 117,197,238, 332].
Частота бесплодных браков во многих странах мира не имеет тенденции к снижению. Так, в России и США эта цифра составляет 8-15%,в Европе — приблизительно 10 %, в Канаде — 17%, в Иране — 8%, в Казахстане -около 15% [71, 92, 107, 374].
ВОЗ определяет бесплодие как болезнь, что позволяет бесплодным супружеским парам иметь право на лечение с использованием всех средств, доступных современной репродуктивной медицине [99, 417].
Бесплодный брак способствует возникновению комплекса неполноценности, психо-сексуальных расстройств, неустойчивых семейных отношений и повышает число разводов, снижает активность данных людей, тем самым оказывая влияние на общество в целом, на демографическую ситуацию в популяции [71, 111, 144, 218, 231, 249].
По данным многочисленных исследований, из числа этиопатогенетических факторов, приводящих к бесплодию у женщин, 6 превалируют трубно-перитонеальная форма (37,5-37,7%), эндокринный генез (18-26,9%), а также наружный генитальный эндометриоз (1,3-27,8%). Преобладающими причинами мужского бесплодия являются нарушения сперматогенеза (33,3%), инфекция добавочных половых желёз (4,3-29,2%), варикоцеле (12,3-20,8%) [4,5,71,102, 197, 219, 231, 245].
Одним из самых перспективных методов лечения бесплодия в настоящее время является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Именно благодаря постоянному совершенствованию методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) удаётся достичь наступления беременности при любых формах бесплодия [50, 86, 88, 286, 323,387, 403].
В отличие от данных зарубежных исследований [85,111, 196, 226, 270], в Таджикистане встречаются ранние, неравные и насильственные браки, которые усугубляют нарушения психофизиологических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Тем не менее, в республике не существует достоверных данных об особенностях репродуктивного поведения населения, частоте и характере репродуктивных нарушений, которые способствуют многочисленным диагностическим и тактическим ошибкам врачей, провоцирующих снижение качества жизни и малоэффективность проводимой терапии.
Высокая миграция населения, особенности репродуктивного поведения обосновывают необходимость изучения причинных факторов, особенностей клинического течения, диагностики и лечения бесплодного брака в различных климато-географических регионах Республики Таджикистан.
Общеизвестен факт прямой зависимости здоровья детей от состояния здоровья матерей и эта зависимость отражается на биологическом состоянии здоровья всего населения. Несомненно, генофонд нации может быть сохранен только при выполнении основополагающего равновесия: здоровая мать — здоровый ребенок — здоровая нация [85, 130, 142].
Изучение географии бесплодия обосновывается частым сочетанием эндокринных и урогенитальных патологий, распространенность и клиническое течение которых имеет свои региональные особенности [9, 128].
Накопленный опыт свидетельствует о необходимости научной систематизации данных, что позволит усовершенствовать алгоритмы диагностики, уточнить структуру причин бесплодного брака с учётом анализа сочетанных форм нарушений репродуктивной функции, сведения о которых в литературе представлены недостаточно.
Актуальность данной работы основана на проблемах состояния населения в Таджикистане на сегодняшнем этапе: недостаточный социально-экономический уровень, низкий уровень образования в отдаленных и горных регионах республики, значительное расслоение общества между жителями, проживающими в центральных городах и отдалённых горных районах республики, высокая трудовая миграция мужской части населения, способствующая увеличению тяжелой физической нагрузки на женщин сельского населения, низкая доступность квалифицированной медицинской помощи. Всё это обусловливает необходимость создания концепции оказания медицинской помощи для сохранения репродуктивного здоровья населения Таджикистана. Вышеперечисленные факты и обусловили цель настоящей работы.
Разработать тактику лечения бесплодия среди супружеских пар на основании изучения характера репродуктивного поведения, структуры, особенностей клинического течения бесплодия различного генеза у жителей Таджикистана.
1. Оценить анамнестические особенности репродуктивного поведения и частоту встречаемости бесплодия среди городского и сельского населения Таджикистана по обращаемости.
2. Определить этиологическую структуру бесплодия исследуемых групп населения.
3. Выявить особенности течения эндокринных форм бесплодия и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у женщин исследуемых групп.
4. Изучить особенности клинического течения и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий при бесплодии трубно-перитонеального и маточного генеза.
5. Установить долю мужского бесплодия и определить основные причины, приводящие к нарушению репродуктивной функции у мужчин.
6. Разработать алгоритм диагностики, лечения пациентов с бесплодием, проживающие в Республике Таджикистан, и оценить его клиническую эффективность.
7. Разработать современную концепцию оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам нашего региона и выявить потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения супружеских пар с бесплодием.
Впервые оценены по обращаемости частота встречаемости бесплодия и репродуктивное поведение супружеских пар, проживающих на территории Таджикистана. Доказано различие частоты бесплодия в разных регионах, которые обусловлены экономическим уровнем и качеством жизни, неблагополучным соматическим состоянием здоровья населения, национально-традиционными особенностями, уровнем образования, качеством оказания медицинской помощи.
В Таджикистане на основании комплексного клинико-лабораторного, функционального и эндоскопического обследования изучены основные клинико-патогенетические формы нарушения репродуктивной функции.
В работе представлен научно обоснованный системный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи при бесплодии в браке с учётом современных знаний и возможностей в Таджикистане.
Впервые в республике анализирована достоверная информация о частоте ранних, насильственных, родственных и неравных браков у сельских и городских супружеских пар, показано их влияние на характер репродуктивного поведения, качество жизни и здоровье рожденных детей.
Впервые представлен паритет браков и продолжительность совместной жизни супружеских пар с бесплодием различных слоев населения, а также разработан алгоритм этапного системного подхода к диагностике и лечению бесплодного брака и современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам с учётом региональных особенностей.
Впервые выявлены различия между таджикскими и немецкими бесплодными супружескими парами в возрастном аспекте, структуре патогенетических форм бесплодия, в диагностических методах исследования и принципах их лечения.
Впервые в стране разработана современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам и выявлена потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения пациентов с бесплодием.
Выявлена частота бесплодного брака среди городского и сельского населения Таджикистана, способствовавшая проведению организационных ю мероприятий, направленных на активное и раннее выявление нарушений репродуктивной функции с целью их коррекции.
Проведён детальный анализ нарушений репродуктивной функции супружеских пар в Республике Таджикистан, который позволит пересмотреть существующие стандарты диагностики и лечения бесплодия в браке и наметить пути разработки единых протоколов ведений данного контингента больных с позиций доказательной медицины. Данные разработки будут способствовать быстрому и эффективному восстановлению детородной функции, а также снижению материальных затрат на обследование и лечение бесплодных пациентов.
Разработанный алгоритм комплексного обследования женщин с бесплодием (клинико-лабораторные и эндоскопические методы исследования) позволяет своевременно выявить и корригировать эндокринное, трубно-перитонеальное бесплодие и метаболические нарушения. А также разработана поэтапная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам нашего региона и выявлена потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения супружеских пар с бесплодием.
Положения, выносимые на защиту
1. Бесплодие у супружеских пар молодого возраста формируется на фоне неблагоприятных социально-экономических условий, низкого качества жизни и низкого уровня оказания медицинской помощи. Национально-традиционные особенности (ранние, насильственные, родственные и неравные браки) усугубляют нарушения репродуктивной системы.
2. Структура бесплодного брака не различалась среди жителей сельского и городского населения. Эндокринный генез бесплодия превалировал над другими патогенетическими формами. Сочетание нескольких факторов бесплодия встречалось в 79,6 % случаев.
3. Отличительной особенностью структуры эндокринного бесплодия в сравнении с другими популяциями является высокая частота врожденных пороков развития репродуктивных органов. ИДЗ щитовидной железы, зафиксированные у 64,5% обследуемых, приводят к нарушениям менструального цикла у 41,1% больных или усугубляют течение имеющихся нарушений.
4. Основными причинами бесплодия трубно-перитонеального и маточного генеза явились заболевания и инфекции, передаваемые половым путем и оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, выполненные методом открытой лапаротомии. Туберкулез гениталий явился причиной бесплодия у 18,1% больных.
5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения в браке позволил добиться наступления клинической беременности у 61,1% супружеских пар и выявил потребность в использовании методов высокорепродуктивных технологий в 35,3% случаев некоррегируемого бесплодия, когда консервативное и/или оперативное лечение было бесперспективным.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии и в гинекологическом отделении Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии (ТНИИ АГиП). Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном совете ТНИИ АГиП, на конференциях молодых ученых НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии, ежегодных научно-практических конференциях ТГМУ. Результаты исследований используются для практических занятий и лекций для студентов, аспирантов и клинических ординаторов ТГМУ и курсантов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
По теме диссертации опубликовано 31 научных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ЗЗОстраницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, 68 таблиц, 40 рисунков и 2 приложения. Библиографический указатель содержит 428 источников, из них 162 на русском и 266 на иностранных языках.