- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Калинченко, Руис-Кастанье
Мужчины с нарушением репродуктивной функции должны пройти тщательное клиническое и лабораторное обследование, которое подразумевает детальный сбор индивидуального и семейного анамнеза, физикальное обследование, спермограмму, дополнительные тесты и специфические генетические исследования. Поскольку единичная спермограмма бывает недостаточно информативной, по мнению докладчика, следует сделать несколько подобных анализов, а также тестов с подробным исследованием функций сперматозоидов. Изменения в спермограмме бывают нескольких типов: снижение общего количества сперматозоидов – олигозооспермия, нарушение их подвижности – астенозооспермия, изменение морфологии сперматозоидов – тератозооспермия.
Причины, приводящие к нарушению сперматогенеза, разнообразны. К основным причинам можно отнести варикоцеле, инфекционные заболевания мочеполовой сферы, крипторхизм, гипогонадотропный гипогонадизм, генетические аномалии, изолированные нарушения состава семенной жидкости, хирургические вмешательства на мочеполовых органах, сексуальные и эякуляторные нарушения и пр.
Немаловажное воздействие на развитие нарушений фертильности у мужчин оказывают заболевания других органов и систем, определенные виды лечения (химиотерапия, лучевая терапия), прием тетрациклинов, противоэпилептических, психотропных, наркотических средств, альфа-адреноблокаторов, гормональных препаратов. Дополнительными факторами, приводящими к мужскому бесплодию, считаются злоупотребление алкоголем, табакокурение.
В последнее время среди молодых мужчин растет число больных онкологическими, и в том числе онкоандрологическими, заболеваниями, значительная часть из которых излечивается. Фертильность у таких пациентов может быть снижена или полностью утрачена как вследствие болезни, так и в результате побочных эффектов лечения. Иногда снижение качества спермы у таких мужчин обратимо, но вероятность восстановления фертильности различна и малопредсказуема, особенно у тех, кто перенес лечение по поводу рака простаты и рака яичка. Достойным способом профилактики мужского бесплодия при лечении опухоли, по мнению докладчика, является криоконсервация сперматозоидов, для чего пациент перед началом лечения сдает свою сперму, которая подвергается моментальной глубокой заморозке в жидком азоте. Зачастую использование криосохраненной спермы становится единственным шансом для таких пациентов иметь детей после лечения.
Далее профессор Э. Руис-Кастанье акцентировал внимание участников симпозиума на роли окислительного стресса в формировании мужского бесплодия. Изучению этой проблемы посвящено более 700 научных публикаций ведущих международных экспертов. Согласно многочисленным данным литературы, одним из факторов, способным снижать мужскую фертильность, является гиперпродукция так называемых активных форм кислорода, к которым относятся озон, оксид азота, свободные радикалы и т.д. Все эти агенты могут повреждать мембраны сперматозоидов, снижая подвижность сперматозоидов и нарушая оплодотворяющую способность 1 .
В целом патофизиологические нарушения бесплодия, связанные с окислительным стрессом, имеют следующий путь развития: гиперпродукция активных форм кислорода вызывает модификацию ядерной ДНК, разрушает липиды и белки плазматической митохондриальной мембраны. Нарушение структуры плазматической мембраны изменяет ее текучесть, что ухудшает подвижность сперматозоида и изменяет акросомальную реакцию, необходимую для пенетрации сперматозоидом оболочки яйцеклетки.
По словам докладчика, окислительные повреждения сперматозоида могут привести к неудачной попытке интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), нарушению эмбрионального развития, таким образом снижая вероятность наступления беременности. Данные метаанализа продемонстрировали достоверную связь между повреждением ДНК сперматозоида и нарушением спонтанных зачатий, а также неудачами при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), ИКСИ 2 .
Функциональное созревание сперматозоида, этапами которого являются капацитация и акросомальная реакция, является абсолютно необходимым условием для фертильности. Доказано, что терапия цитратами, карнитинами, фруктозой, цинком способствует восстановлению нарушенной акросомальной реакции, улучшению параметров семенной жидкости и фертильности. По результатам Кохрейновского обзора, прием ацетил-L-карнитина, витаминов С и Е, цинка, коэнзима Q₁₀ субфертильными пациентами в значительной степени способствовал нормализации спермограммы и наступлению зачатия 3 .
В заключение профессор Э. Руис-Кастанье еще раз подчеркнул, что окислительный стресс приводит к проявлению репродуктивной токсичности, а применение ацетил-L-карнитина, витамина С в дозе 1 г/сут и витамина Е (400 МЕ/сут), цинка, коэнзима Q₁₀ позволяет улучшить параметры семени, повысить уровень фертильности, что в конечном итоге способствует восстановлению способности к оплодотворению.
Идиопатическое мужское бесплодие как теогония современной андрологии
По словам заведующей кафедрой эндокринологии РУДН д.м.н., профессора Светланы Юрьевны КАЛИНЧЕНКО, ХХI век – это век репродуктивного нездоровья, с высоким показателем бесплодия в браке. При этом частота изолированного мужского фактора или мужского фактора в сочетании с нарушениями репродукции у женщины составляет порядка 50%. К сожалению, доля мужского фактора в семейном бесплодии растет.
Причины распространенности репродуктивных нарушений во многом связаны с современным образом жизни. Существование человека в современных условиях техногенной цивилизации, нарушение складывающихся веками отношений между человеком и природой неизбежно приводят к постоянному появлению стрессовых ситуаций, накопление которых способствует развитию патологических изменений в различных органах и системах. Негативное влияние факторов окружающей среды, чрезмерная физическая нагрузка, стресс, переутомление сопровождаются увеличением образования свободных радикалов, поражением сперматозоидов, дефицитом гормонов, снижением фертильности и бесплодием.
Тревожной тенденцией можно считать рост количества пар, которые начинают заниматься вопросами репродукции после 30–40 лет – в возрасте возможного начала андрогенного дефицита у мужчин, тесно связанного с развитием у них возрастных эндокринологических нарушений. Чем старше становится человек, тем выше распространенность гипотиреоза, дефицит витамина D, который является стероидным гормоном, также отвечающим за репродукцию, и половых гормонов. Дефицит половых гормонов влечет за собой различные возраст-ассоциированные заболевания, в том числе эректильную дисфункцию, метаболический синдром, сердечно-сосудистые нарушения.
Все эти факторы (ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, изменение нормальных уровней лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тиреотропного гормона, секс-стероидсвязывающего глобулина, пролактина, тестостерона, витамина D) могут приводить к окислительному стрессу и эндотелиальной дисфункции. Между тем окислительный стресс, наряду с высокими температурами, радиацией, облучением, является одним из факторов, ухудшающих фертильные свойства эякулята. Таким образом, можно рассматривать окислительный стресс как одну из причин бесплодия.
Окислительный стресс представляет собой избыточное образование свободных радикалов с последующим повреждением мембранных структур нейронов, ДНК и, как следствие, повреждение функций и структур нервных клеток.
На сегодняшний день актуальной считается роль мужского фактора в невынашивании женщиной беременности. Доказано, что в большинстве случаев самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках обусловлено повреждающим действием окислительного стресса на сперматозоиды.
Еще один факт – несмотря на большие успехи вспомогательных репродуктивных технологий, результативность ЭКО за последнее десятилетие, оцениваемая по количеству живорожденных детей, практически не изменилась. Потери на ранних сроках весьма высоки и составляют 24,8%. Одна из причин сложившейся ситуации – отсутствие подготовки мужчин к процедуре вспомогательных репродуктивных технологий. По словам профессора С.Ю. Калинченко, если проанализировать эмбриологические протоколы любой клиники, можно выявить целую группу пациентов со схожей картиной развития эмбрионов: остановкой их развития на третьи – пятые сутки культивирования, что на 100% обусловлено именно мужским фактором бесплодия. Между тем успешная культивация бластоцист у пар, в которых мужчины проходили специальную подготовку к ЭКО (в том числе коррекцию окислительного стресса), на 30% выше, чем у пар, в которых мужчины не готовились к вспомогательным репродуктивным технологиям.
Профессор С.Ю. Калинченко отметила, что к лекарственным средствам первой линии среди существующих антиоксидантов относится комплекс ацетил-L-карнитина и L-карнитина (СпермАктин®). СпермАктин® содержит наиболее точно подобранную дозу и оптимальное соотношение ацетил-L-карнитина и L-карнитина в дозировке 3000 мг/сут (таблица). Кроме того, СпермАктин® – единственный из подобных комплексов, рекомендованный к применению в период подготовки мужчины к вспомогательным репродуктивным технологиям.
По данным ряда исследователей, именно ацетил-L-карнитин в большей степени, чем L-карнитин, защищает сперматозоиды от окислительного повреждения, предупреждая окислительный стресс эндоплазматического ретикулума за счет снижения концентрации свободных жирных кислот и избыточного клеточного ацетил-коэнзима А (первичная антиоксидантная защита сперматозоидов). Кроме того, от поступления в организм L-карнитина и его производных зависит энергетический обмен, который во многом определяет качество эякулята 4 . Это подтверждено многочисленными клиническими исследованиями: L-карнитин достоверно увеличивает подвижность сперматозоидов, их концентрацию и количество спермы5.
В последующей за выступлениями дискуссии было определено отношение участников симпозиума к роли антиоксидантных препаратов в лечении мужского бесплодия. Отмечено, что применение комплекса ацетил-L-карнитина и L-карнитина в дозе 3000 мг/сут в течение трех – шести месяцев способствует нормализации показателей спермограммы. Для оптимизации результатов терапии комплексом СпермАктин® следует также проводить фармакологическую коррекцию гормонально-метаболических причин бесплодия.
Причины оксидативного стресса
Внутренние. К данной группе факторов относятся туберкулез, малярия, ВИЧ, гепатиты, герпес, хламидии, простатит и другие. Также оксидативный стресс могут вызвать нарушения в строении или работе органов и систем: диабет, почечная недостаточность, варикоцеле, крипторхизм, перекрут яичка. Отдельно исследователи выделяют аутоиммунные реакции против сперматозоидов и идиопатическое бесплодие.
Внешние. Устранить внешние факторы проще и быстрее. К негативным причинам, вызывающим переизбыток активных форм кислорода, относят:
- неправильный образ жизни (курение, лишний вес, употребление алкоголя);
- стрессы;
- нехватку витаминов А, C, E и других антиоксидантов в продуктах питания;
- усиленное занятие спортом;
- излучение мобильных телефонов, ноутбуков;
- перегрев (бани, сауны и др.).
Кроме перечисленных выше причин вызвать ОС могут и лекарственные препараты, такие как аспирин и парацетамол. Именно поэтому при общении с врачом-андрологом необходимо рассказать обо всех принимаемых лекарственных средствах.
Выявить наличие оксидативного стресса у мужчины можно путем проведения теста АФК (ROS), входящего в обязательный перечень рекомендуемых методов обследования ВОЗ, Европейской ассоциацией репродукции человека и эмбриологии, а также Европейской урологической ассоциацией.
К сожалению, есть пары, для которых путь стать родителями не прост. Во всем мире почти каждая пятая пара сталкивалась со страшным диагнозом бесплодие или невынашивание беременности. В равном процентном соотношении в таких парах бесплодие наблюдается как у мужчин, так и у женщин. Тому есть множество причин, начиная от образа жизни и заканчивая экологией. К счастью, на современном этапе медицины подобный диагноз — не приговор, но проблема, требующая много сил, терпения и комплексного подхода. Сегодня в ADONIS есть всё необходимое для проведения медико-генетического обследования пары.
Бесплодие у мужчин, возникновение повторных выкидышей у их пары напрямую связано с нарушением функции спермы. Существуют исследования, доказывающие, что подвижность сперматозоидов и нормальная морфология снижены в группе с невынашиванием беременности.
Причины, лежащие в основе более низкого качества спермы, многообразны. Мужские половые клетки сильно подвержены воздействию различных факторов, таких как чрезмерный стресс, радиация, токсины, ультрафиолет, курение и другие вредные привычки. Также предполагается, что снижение качества спермы у мужчин может быть связано с нарушениями эндокринной, репродуктивной или метаболической системы.
В основе таких репродуктивных заболеваний (40-80% случаев) лежит оксидативный стресс — повреждение клетки в результате окисления.
Ключевым внутренним фактором, провоцирующим оксидативный стресс, есть воспалительные процессы в мочевыводящих путях, запущенные инфекционные заболевания, хронический простатит, аденома простаты и другие. Эти факторы приводят к образованию свободных радикалов, которые создают дисбаланс с природными антиоксидантами, повреждая и окисляя сперматозоид. Такой процесс и получил название оксидативный стресс сперматозоидов.
Присутствие в организме чрезмерного количества свободных радикалов изменяют сперматозоиды, снижают их подвижность, реакцию и способность оплодотворять яйцеклетку, вызывая окислительное повреждение ДНК.
Таким образом, оксидативный стресс может вызывать разрывы ДНК сперматозоидов, что приводит к снижению вероятности наступления беременности, периодическим выкидышам на ранних сроках, или отрицательному результату проведения ЕКО.
Более того, доказано, что окислительные процессы пагубно воздействуют на состояние человека в целом. Они усугубляют процесс старения организма, провоцируют возникновение различных заболеваний: сахарного диабета, астмы, атеросклероза, болезни Альцгеймера, гипертензии и других опасных недугов.
Врач-уролог высшей категории репродуктолог, андролог Тарасенко Александр Владимирович говорит: «Поскольку негативные последствия оксидативного стресса очевидны, давно возникла необходимость в проведении теста на определение уровня окислительного стресса. Для многих пар, мечтающих стать родителями, такой тест чрезвычайно необходим. Особенно он важен в случаях, когда стандартной спермограммы недостаточно. Ведь 40% мужчин с нарушением репродуктивной функции имеют нормальные показатели спермы».
В Украине существует не так много клиник, проводящих данное обследование. В ADONIS c недавних пор такая возможность появилась.
Тарасенко А.В. убеждён, что МИОКСИС — один из самых точных и быстрых тестов на оксидативный стресс. Он представляет собой качественный электрохимичный анализ. С его помощью измеряют статичный окислительно-востановительный потенциал (сОВП) в сперме, который характеризуется равновесием между общей окислительной и общей востановительной активностью.
для увеличения точности диагностики мужского бесплодия
бесплодие без видимых причин
невынашивание беременности на ранних сроках
неэффективности вспомогательных репродуктивных технологий
Тесты МИОКСИС прошли испытания с пороговым значением 1,38 мВ/106 спермы/мл.
Если результат теста составляет меньше 1, 38 мВ/106 сперм/мл, то сОВП уравновешен, если же больше — сперма подвержена оксидативному стрессу.
В таком случае врач определяет ход дальнейшего лечения, после окончания которого у многих пациентов ADONIS значительно увеличиваются шансы на зачатие, вынашивание и рождение новой жизни, учитывая и использование технологии ЭКО.
Тарасенко Александр Владимирович убеждён, что данный тест приблизит Вас к мечте стать родителями.
Не пропусти молнию! Подписывайся на нас в Telegram
Читайте все новости по теме «Советы врачей» на OBOZREVATEL.
Устранение оксидативного стресса в лечении мужского бесплодия
По различным статистическим данным, от 15 до 25% пар при попытке забеременеть вынуждены обращаться за медицинской помощью с целью повышения своих шансов на успешную беременность. При этом причину, вызывающую снижение фертильности, не всегда можно обнаружить. В настоящее время считается, что окислительный стресс является частой причиной мужского бесплодия. В этой связи коррекция оксидативных нарушений спермы является ключевым фактором в лечении субфертильности мужчин. Об этом важном факторе бесплодия и его устранении корреспонденту газеты рассказала к.м.н., старший научный сотрудник отделения андрологии и урологии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Алина Юрьевна Попова.
– Алина Юрьевна, по современным данным, как распределяются мужской и женский факторы бесплодия? Какова доля каждого из них?
– Бесплодие в браке – активно обсуждаемая тема в профессиональных кругах. Это не случайно, ведь данные ВОЗ показывают, что распространенность этой проблемы в мире составляет от 15 до 20%. В России около 4,5 млн супружеских пар страдают от бесплодия. При этом считается, что примерно в 50% случаев причиной является женское бесплодие, в 30–40% – мужское и в 20–30% – сочетание мужского и женского факторов.
– Как вы считаете, уделяется ли должное внимание мужскому бесплодию? Согласны ли вы, что мужской фактор так часто недооценивают? Женщинам в этом отношении гораздо проще – по всей стране работают тысячи женских консультаций, в которых наблюдаются женщины любого возраста с любыми проблемами. У мужчин нет такой возможности.
– Что нужно сделать, чтобы назначить правильное лечение паре, которая столкнулась с проблемой бесплодия?
– Существуют клинические рекомендации (европейские, американские, российские), по которым определен четкий алгоритм обследования и лечения в паре, обратившейся по поводу бесплодия. В соответствии с этим за короткий период времени врач должен определить: есть ли среди причин бесплодия мужской, женский или сочетанный фактор. Для мужчины период такой диагностики должен составлять максимум три-четыре недели, для женщины – не более двух-трех месяцев. Затем необходимо применить комплексное обследование, которое позволит понять, чем обусловлены нарушения и как можно помочь пациентам.
Все эти данные должны синхронизироваться специалистами (гинекологом и урологом-андрологом) для принятия решения о тактике ведения супружеской пары с бесплодием. Идеальный вариант, когда оба специалиста работают в одном учреждении, у них всегда есть возможность согласования действий.
– Какие факторы могут отрицательно влиять на мужскую репродуктивную систему? Какие из факторов устранимы в детском возрасте? Является ли это гарантией сохранения мужской фертильности?
– Существует множество факторов, негативно влияющих на мужскую репродуктивную систему. К ним относятся плохие экологические условия, нездоровое питание и образ жизни, стрессы, хронические заболевания и многое другое, что наносит ущерб здоровью мужчины, влияя также и на его репродуктивную функцию. Устранив их, можно существенно повысить вероятность успешного зачатия.
Патогенез мужского бесплодия сложен и многогранен. Стадия закладки эмбриона мужского пола происходит на шестой-седьмой неделе гестации. Именно с этого момента мужской организм становится уязвимым для воздействия неблагоприятных факторов образа жизни матери, так как внутриутробное развитие плода тесно связано с ее здоровьем. В период внутриутробного развития плода, а также в препубертатный период факторами высокого риска инфертилизации мужчин являются генетическая предрасположенность, сосудистые аномалии или инфекционные процессы, что может остановить развитие зачатковой ткани. Хромосомные нарушения, например, при синдроме Клайфельтера, вызывает снижение фертильности мужчины. Также фактором риска репродуктивной системы мужского организма является неопустившееся в мошонку яичко (крипторхизм), локализация яичка в паховом канале приводит к нарушению сперматогенеза (причем при двустороннем процессе перспективы восстановления фертильности снижаются).
Приобретенные формы гипогонадизма могут быть вызваны ионизирующим облучением яичек; вирусными инфекциями (вирусное воспаление яичек, например, при эпидемическом паротите, приводит к стерильности мужчины в 15–25% случаев); введением иммунодепрессантов; химическими веществами, разрушающими зачатковый сперматогенный эпителий. В этом случае в яичках возникают дегенеративные изменения структур, продуцирующих сперматозоиды, что в свою очередь вызывает склероз и гиалиноз канальцев. Варикозное расширение вен семенного канатика приобретенной или врожденной природы также нередко приводит к стерильности мужчины. Все эти факторы риска нарушения гонадной функции у мужчин могут привести к хронической недостаточности яичек: в яичках резко сокращается либо прекращается сперматогенез. Раннее выявление данных нарушений может позволить мальчику (мужчине в будущем) сохранить свой репродуктивный потенциал для планирования естественной беременности или программ ВРТ.
– Всегда ли ВРТ является единственным и правильным решением для решения проблемы бесплодия?
– Внедрение в клиническую практику программ ВРТ позволило реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, как у женщин, так и мужчин, которые ранее считались абсолютно бесперспективными для естественного зачатия. Но, для того чтобы принимать решение по поводу применения ВРТ, мы должны сделать все возможное для супружеской пары (диагностика и лечение) для достижения спонтанного и естественного зачатия.
– Мужчинам для плановой подготовки к естественному зачатию, а также уже столкнувшимся с проблемой бесплодия, рекомендуется начать прием антиоксидантов. Какой механизм действия у данных комплексов?
– Антиоксиданты эффективны при наличии у пациента оксидативного стресса. Антиоксиданты – это специфическая группа химических веществ различного строения, обладающих одним общим свойством – способностью связывать свободные радикалы (активные формы кислорода) и замедлять окислительно-восстановительные процессы. Исследования показали, что антиоксиданты помогают организму снижать уровень повреждения тканей, ускорять процесс выздоровления и противостоять инфекциям. Другими словами, антиоксиданты борются со свободными радикалами, воздействие которых на организм пагубно. Свободные радикалы – это результат неправильных процессов, которые происходят внутри организма, и результат жизнедеятельности человека. Свободные радикалы появляются из неблагоприятной внешней среды, при плохом климате, вредных условиях производства и колебаниях температур. Даже при том, что человек ведет здоровый образ жизни, он подвержен воздействию свободных радикалов, которые разрушают структуру клеток организма и активизируют выработку следующих порций свободных радикалов. Учитывая, что именно сперматозоиды наиболее чувствительны к оксидативному стрессу, ввиду отсутствия ферментативной защиты, они могут повреждаться в той или иной степени, в зависимости от времени воздействия оксидативного стресса. Причем оксидативный стресс может иметь временное или хроническое влияние на фоне неблагоприятных факторов образа жизни, стрессов, сопутствующих заболеваний, и в этом случае назначение антиоксидантных комплексов может быть рекомендовано для пациентов, планирующих как естественную беременность, так и ВРТ. Антиоксиданты защищают клетки от повреждений и окисления в результате воздействия свободных радикалов. Но, для того чтобы организм оставался здоровым, нужны достаточные порции антиоксидантов. И с этой задачей прекрасно справляются антиоксидантные комплексы, такие, как АндроДоз.
– Какое воздействие оказывает АндроДоз? На какие звенья патогенеза он воздействует?
– Известно, что в эякуляте мужчин, страдающих бесплодием, наблюдаются высокие уровни активных форм кислорода и большая выраженность оксидативного стресса, чем у фертильных мужчин. И с этой точки зрения обосновано применение поликомпонентного антиоксидантного препарата, такого, как АндроДоз. АндроДоз является биологической активной добавкой для мужчин, которая помогает справиться с мужской субфертильностью, вызванной оксидативным стрессом. Поликомпонентный состав обеспечивает влияние на различные звенья развития нарушений сперматогенеза.
– В чем его принципиальное отличие от других препаратов? Достаточна ли его доказательная база?
– Антиоксидантный комплекс АндроДоз является БАД и содержит девять активных компонентов, играющих большую роль в способности мужчины к зачатию. Его отличительной особенностью от других препаратов данной группы является большой накопленный опыт применения урологами-андрологами нашей страны. Большое количество исследований данного препарата по эффективности и безопасности применения, выполненных в ведущих учреждениях нашей страны, не вызывает сомнений в достаточности доказательной базы.
YouTube Premium
Выполните вход, чтобы сообщить о неприемлемом контенте.
Текст видео
Основные направления деятельности:
— диагностика и лечение бесплодия и невынашивания беременности
— подготовка к ЭКО
— планирование беременности и ведение беременности
— урология и андрология
— педиатрия
— все виды анализов.
Мы помогаем людям стать родителями даже в самых сложных случаях!
Наш канал посвящён акушерству, гинекологии и репродуктивной медицине. Мы публикуем видео о новостях медицины, обзоры статей из зарубежных научных журналов, разборы сложных клинических случаев, а также отвечаем в наших видео на вопросы подписчиков.
Наши видео будут полезны как для врачей разных специальностей, чья работа связана с репродуктивной медициной, так и для пациентов и для широкого круга людей интересующихся акушерством и гинекологией и ищущих ответы на свои вопросы.
По понедельникам, в 14.30 по МСК, на нашем канале проходят прямые трансляции с кандидатом медицинских наук, врачом акушером-гинекологом, Гузовым Игорем Ивановичем, в которых он рассказывает о новостях медицины и отвечает на ваши вопросы.
Подпишитесь на наш канал, чтоб не пропустить трансляции и выход новых видео!