30 октября 2013
- 3193
- 2,7
- 2
- 1
Овуляция и дальнейшее оплодотворение возможны при наличии в яичниках женщины абсолютно жизнеспособных фолликулов
Спонсор конкурса — дальновидная компания Thermo Fisher Scientific. Спонсор приза зрительских симпатий — фирма Helicon.
Корни проблемы
Яичник — уникальная эндокринная система, в которой ежемесячно возникает новая секреторная структура — граафов фолликул (рис. 1). Он развивается из микроскопического примордиального фолликула, потенциальная функциональность которого и определяет регулярность менструального цикла женщины.
Рисунок 1. Фолликулы яичников
Функция яичников регулируется двумя гормонами гипофиза: фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ) (рис. 2). В свою очередь, яичники продуцируют гормоны, регулирующие секрецию ФСГ и ЛГ по принципу отрицательной обратной связи: эстрогены, ингибины и прогестерон [1].
Рисунок 2. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула в яичнике. ЛГ стимулирует выход созревшей яйцеклетки из фолликула (овуляцию).
При недостаточности функции яичников для поддержания снижающейся концентрации яичниковых гормонов происходит резкое повышение секреции гонадотропинов. За их выработку отвечает гипоталамус (рис. 3).
Рисунок 3. Связь функционирования яичников с эндокринной системой
Причины, приводящие к развитию первичной недостаточности яичников (ПНЯ), весьма гетерогенны: генетические, ферментативные, аутоиммунные, инфекционно-токсические, психогенные. Кроме того, в эту группу относят и дефекты в структуре гонадотропинов. В последние годы большое внимание исследователей уделяется молекулярно-генетическим аспектам этой патологии яичников, поскольку выявлен определенный набор генов, который может отвечать за развитие ПНЯ.
Яичниковая недостаточность диагностируется по повышенному уровню ФСГ и ЛГ в крови при сниженном уровне эстрогенов. Самый чувствительный гормон — ФСГ; он является самым ранним маркером преждевременного старения яичников. При двукратном превышении уровня ФСГ (20 Ед/л) наступление и благополучный исход беременности маловероятны.
Клинические характеристики состояния: аменорея (отсутствие менструации) ≥4 месяцев у женщин моложе 40 лет, бесплодие и повышение уровня ФСГ до менопаузальных значений (дважды с промежутком не менее 1 месяца).
Частота спонтанной недостаточности яичников у женщин с хромосомным набором 46 ХХ составляет около 1%; при этом эпидемиологические исследования указывают на тесную связь данного нарушения с возрастом. Так, у женщин в возрасте до 20 лет ПНЯ встречается с частотой 1:10000, а в возрасте от 30 до 40 — 1:1000.
Что происходит на гормональном уровне
Один из половых гормонов — 17β-эстрадиол (рис. 4), который играет важную роль в выполнении репродуктивной функции женщины, — вырабатывается преимущественно в яичниках из мужских половых гормонов — андростендиона и тестостерона [2]; небольшое количество этого гормона также вырабатывается надпочечниками. В процессе угасания функций яичников количество растущих фолликулов в них уменьшается, что приводит к значительному понижению выработки 17β-эстрадиола. Поэтому у женщин с так называемым синдромом истощения яичников наблюдается нехватка этого гормона, которая частично компенсируется большей выработкой 17β-эстрадиола в надпочечниках. Так как менструации становятся нерегулярными, уровень 17β-эстрадиола начинает колебаться, и с прекращением менструаций резко понижается, что приводит к повышению фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Рисунок 4. β-эстрадиол (кристаллы). Поляризация LM X100.
Механизм активации незрелых фолликулов
Для женщин, страдающих бесплодием по причине рассмотренного заболевания, существует единственная возможность материнства — имплантация оплодотворенной донорской яйцеклетки. Однако группа специалистов из Стэнфордского университета (США) и Медицинского факультета Университета им. Святой Марианны (Япония) предложили альтернативу — метод, позволяющий исключить известные хирургические вмешательства для стимуляции овуляции, такие как клиновидная резекция яичников или лазерное сверление. Врачи удалили яичники у участниц исследования, поделили их на несколько частей, а затем воздействовали на фрагменты яичников препаратами, стимулирующими рост. Спустя несколько дней некоторые из фрагментов ткани были имплантированы в фаллопиевы трубы женщин. Затем специалисты наблюдали за развитием фолликулов. У некоторых участниц исследования сформировались зрелые яйцеклетки, что позволило провести им стандартную процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО [3]). Результаты исследования опубликованы в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences [4].
Ключевым компонентом пути Hippo является киназа Yap (Yes-activated protein), которая в активном состоянии способна связывать ряд факторов транскрипции, таких как p73, p53-binding protein-2 (p53BP2), RUNX2, SMAD7, ERBB4, PEBP2а и TEAD/ТЕF [7]. Регуляция активности YAP осуществляется в основном за счет ингибирующего действия киназ LATS1 и 2 (large tumor supressor-1 и −2). Они, в свою очередь, активируются киназами МSТ1 и МSТ2 (mammalian sterile-20-like kinases). Для полной активации LATS и МSТ необходимо также, чтобы они были связаны с адапторными белками WW45 и МОB1, соответственно. Вышеописанная часть сигнального пути Hippo является высококонсервативной у млекопитающих, в то время как сигналы активации или ингибирования LATS и МSТ могут быть достаточно разнообразными. В общих чертах сигнальный путь Hippo представлен на рис. 5.
Рисунок 5. Схематичное изображение работы сигнального белкового регулятора Hippo
Развитие эмбриона, деление эмбриональных клеток и рост тканей и органов эволюционно контролируются работой различных регуляторов. По словам одного из авторов исследования Арона Сюэ (Aaron Hsueh) — акушера-гинеколога из Стэнфордского Университета в Калифорнии — у женщин с синдромом истощения яичников наблюдается повышенная активность регулятора Hippo [8]. Другими словами, он блокирует созревание практически всех фолликулов яичника, что минимизирует возможность наступления овуляции и дальнейшего оплодотворения.
Ученые нарушили работу сигнального пути Hippo в удаленных яичниках и, таким образом, предотвратили преждевременную остановку развития фолликулов. Далее специалисты стимулировали активность другого сигнального пути, называемого Akt, что способствовало ускорению роста фолликулов [9], [10].
Клинические исследования проводились сначала на лабораторных животных. На следующем этапе в эксперименте согласились принять участие 27 женщин, страдающих от первичной дисфункции яичников. В ходе исследования выяснилось, что у некоторых женщин в яичниках не было фолликулов. В яичниках 13 пациенток обнаружили незрелые фолликулы; из них у восьми женщин применение нового метода лечения способствовало росту жизнеспособных фолликулов. Для 14 женщин лечение оказалось неэффективным.
В результате зрелые яйцеклетки были получены у пяти женщин и использованы для ЭКО. Одна из пациенток в возрасте 29 лет во время курса лечения на 37 неделе беременности родила ребенка весом 3,3 кг (рис. 6). Научная группа надеется, что эффективность нового метода лечения достигнет 30%. И, более того, по их словам, этот метод может также помочь женщинам, перенесшим лучевую или химиотерапию, и пациенткам в возрасте лет с нерегулярным менструальным циклом [11].
Рисунок 6. Казухиро Кавамура (Kazuhiro Kawamura) — один из ученых, участвовавший в исследовании — держит на руках новорожденного мальчика, которого родила первоначально бесплодная женщина
Мнения и прогнозы
Рассмотренный консервативный метод стимуляции овуляции путем блокировки сигнального пути Hippo в отдельных фрагментах ткани яичников может быть полезен женщинам, больным раком или проходящим процедуры стерилизации. Но все же главное достижение ученых — это рождение ребенка у женщины, которая без их участия никогда не смогла бы стать матерью.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ-НОВАЯ ЭПОХА В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ.
Структура отделения ВРТ
Центральным звеном любого отделения ВРТ является эмбриологическая лаборатория. Качество работы отделения в большей степени определяется её профессиональным уровнем. Современное оборудование и высокое качество расходных материалов позволяют эффективно применять передовые технологии ЭКО (ИМСИ, ПИКСИ , лазерный хэтчинг, витрификацию половых клеток).
Пример одной из лабораторий (рис.1)
Важными составляющими лаборатории являются: -микроскопы: инвертированный микроскоп с микроманипуляционной системой ( позволяет визуализировать ооцит и проводить ИКСИ,ИМСИ, манипуляции с эмбрионом); флюоресцентный микроскоп ( используется для проведения анализа ДНК-фрагментами сперматозоидов)-антивибрационный стол для микроскопа-криохранилища-оборудование для криоконсервации-рабочие станции для ЭКО предотвращающие микробиологическое загрязнение рабочей области-лазерная система, использующаяся для хэтчинга-визуализирующая система, позволяющая наблюдать и изменять структуры живых ооцитов, определять структуру зоны Pellucida эмбриона-система IMSI, предназначенная для оценки морфологических параметров сперматозоидов при большом увеличении-фильтры для очистки газов, используемых в инкубаторах-камеры Маклера, использующиеся для подсчета количества и подвиг носит сперматозоидов-мультигазовый инкубатор-лабораторная центрифуга (для подготовки спермы) -лабораторные холодильники для хранения реагентов для исследований.
Этапы программы ЭКО
Гормональный и ультразвуковой мониторинг
Трансвагинальная пункция яичников
Перенос эмбриона в полость матки
Поддержка лютеиновой фазы
стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более;бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более;
бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I — II степени или их комбинация;идиопатическое бесплодие продолжительностью более года безуспешного лечения консервативными методами, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию;сочетание указанных форм бесплодия.
Отбор пациентов для ЭКООтбор пациентов должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований. В настоящее время считается, что ЭКО может быть эффективным практически при любой форме инфертильности (бесплодия).
Противопоказаниями к его применению следует считать:состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды);психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его;наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.Подготовительный этап-обследование супружеской пары, уточнение причины бесплодия, лечение сопутствующих заболеваний, устранение причин, снижающих результативность ЭКО.Обследования супружеской пары при подготовке к программе ВРТ:1.Обследование женщины-УЗИ органов малого таза-определение группы крови и резус-фактора-клинический анализ крови, включая время свертывания-ИФА на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С-анализ гормонов крови: ФСГ, ЛГ, Е2,пролактин, Т3, Т4,ТТГ, антитела к ТПО,17-гидроксипрогестерон,андростендион,ДЭАС-С, тестостерон общий и свободный, ГСПГ-биохимический анализ крови-общий анализ мочи-посев из церкви каленого канала на флору и чувствительность к антибиотикам-мазок на степень чистоты влагалища-цитологическое исследование (соскоб из шейки матки цервикального канала)-соскоб из цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем-ЭКГ-исследование состояния матки и маточных труб-гемостазиограмма-обследование на оппортунистические инфекции-картирование -заключение терапевта о возможности вынашивания беременности-УЗИ молочных желез, УЗИ щитовидной железы
2. Обследование мужчины-анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С-спермограмма (табл.1) -определение группы крови и резус-фактора при резус-отрицательной принадлежности супруги-консультация андролога-со скобы из уретры на инфекции, передающиеся половым путем методом ПЦР-мазок из уретры на микрофлору
Стимуляция суперовуляцииСтимуляция суперовуляции проводится с целью получения нескольких зрелых фолликулов в течение одного менструального цикла. Синонимы индукции суперовуляции: стимуляция яичников, контролируемая гиперстимуляция яичников. Основные этапы стимуляции яичников: - Назначение индукторов суперовуляции. - Мониторинг или контроль ответа яичников на проводимую индукцию суперовуляции. По мере роста фолликулов ведется ультразвуковой контроль, и производятся анализы крови для изучения гормонального фона. — Расчет времени получения преовуляторных ооцитов на основании данных мониторинга.Гормональный этап:- Введение агонистов гонадотропин-релизинг гормона (а-ГнРГ) происходит снижение чувствительности рецепторов аденогипофиза и выключение его гонадотропной функции. Функция яичников подавляется, что способствует синхронизации одновременного созревания нескольких фолликулов.- Индукция суперовуляции путем введения препаратов гонадотропинов ФСГ и ЛГ, выделенных из мочи женщин в менопаузе. - Введение разрешающей дозы препарата хорионического гонадотропина (ХГ) необходимо для завершения процессов созревания фолликула. Цель гиперстимуляции: полностью взять под свой контроль рост и созревание фолликулов, увеличить число эмбрионов с тем, чтобы выбрать наиболее качественные для переноса. Также оставшиеся эмбрионы можно заморозить и тем самым повысить частоту наступления беременности в расчёте на одну попытку.
Гормональный и ультразвуковой мониторинг при ЭКО.Гормональный мониторинг позволяет определить степень функциональной зрелости фолликулов и ооцитов по концентрацию эстрадиола.По данным ультразвукового исследования можно проследить в динамике за ростом фолликулов и эндометрия.
Трансвагинальная пункция яичников Забор ооцитов производят путем пункции фолликулов под УЗ-контролем через
36 ч после назначения хорионического гонадотропина. Технология пункции фолликулов через задний свод влагалища под УЗ-контролем заменила предыдущее использование лапароскопии для забора ооцитов при непосредственной визуализации яичников.
Пункция фолликулов обычно занимает не более 30 мин. Пункция фолликулов является малой хирургической операцией и не требует госпитализации. После пункции желательно отдохнуть в палате 2-3 часа. После пункции запрещается вождение автомобиля. Некоторые женщины испытывают болезненные спазмы после пункции. Ощущение распирания или давления в брюшной полости может сохраняться в течение нескольких дней после процедуры.
Схема проведения процедуры (рис.2)
Эмбриологический этап
-анализ семенной жидкости, получение спермы путем центрифугирования, определение количества и морфологии сперматозоидов-получение фолликулярной жидкости, отбор яйцеклеток-исходя из результатов, полученных материалов-выбор метода ЭКО
Основные принципы технологии, применяемой на эмбриологическом этапе программы ЭКО, следующие:Получение фолликулярной жидкости, содержащей ооциты.Выделение комплекса ооцит — клетка кумулюса (окружающие ооцит фолликулярные клетки) из фолликулярной жидкости пунктированного фолликула и перенос в питательную среду.Микроскопический контроль стадии созревания ооцитов по состоянию клеток кумулюса.Выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов из эякулята методом центрифугирования.Инсеминация ооцитов путем введения в среду 50-100 тыс. спермиев на 1 ооцит.Удаление капилляром с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования.Контроль оплодотворения по наличию 2 пронуклеусов в ооците.Отбор эмбрионов с лучшей морфологией, более продвинутых по стадии дробления.
Метод ИКСИПодробнее хотелось бы остановиться на таком методе как ИКСИ (ICSI)ИКСИ((интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит).- введение единичного сперматозоида мужа в цитоплазму яйцеклетки жены при крайних степенях олигоастенозооспермии.
ИКСИ (рис.3)
ИКСИ проводят по стандартной методике: сначала обездвиживают сперматозоид, затем осуществляют иммобилизацию ооцита; инъекционную иглу вводят в цитоплазму, контролируя разрыв оолеммы частичной ее аспирацией, и инъецируют сперматозоид в центральную часть ооцита.
ДНК- исследование
Несмотря на довольно обнадеживающие результаты применения ИКСИ при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором, необходимо подчеркнуть особое значение генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Целым рядом исследований доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу высокого риска как носители различных генетических дефектов в половых клетках, которые могут передаваться потомству мужского пола, обусловливая в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности у сыновей.Более того, сама процедура выполнения ИКСИ, включающая аспирацию ооплазмы, несет потенциальный генетический риск в связи с возможным нарушением мейотического веретена, что может обусловливать более высокую частоту пороков в эмбрионах после ICSI , чем после классического оплодотворения in vitro . Принимая во внимание тот факт, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями у инфертильных мужчин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, где этот показатель составляет 0,6%, в случае наступления беременности после выполнения ИКСИ обязательна пренатальная диагностика
Во время беременности небольшое количество ДНК ребенка (фетальное ДНК) циркулирует в кровотоке матери и несет генетическую информацию о ребенке и его хромосомах. Технология неивазивного пренатального теста заключается в выделении из крови беременной женщины ДНК плода и ее анализа с помощью новейшей технологии секвестирования, что позволяет определить ряд тяжелых и наиболее распространенных хромосомных заболеваний плода, связанных с нарушением числа хромосом: синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы), синдром Эдвардса (трисомия 18 хромосомы), синдром Патау (трисомия 13 хромосомы), изменение числа половых хромосом. Перечисленные синдромы составляют до 96% от всех хромосомных аномалий плода.
Инвазивный тест ДНК-диагностики (рис.4) С помощью этого теста также можно определить пол ребёнка, но это запрещено в нашей стране.Такой тест необходимо делать при:•выявлении ультразвуковых маркеров хромосомных патологий;•повышенном риске в результате биохимического скрининга;•диагностированной хромосомной патологии в предыдущие беременности;•возрасте беременной женщины более 35 лет; •при угрозе прерывания беременности в ранние сроки и невынашивании;
Данный тест не может быть выполнен при ЭКО с использованием донорской яйцеклетки и суррогатном материнстве.Срок выполнения анализа — 2-3 недели. При получении результата неинвазивного пренатального теста с высоким риском хромосомной патологии плода необходимо проведение инвазивной пренатальной диагностики. При методе ИКСИ технология данной диагностики заключается в извлечении одного бластомера из эмбриона и методом флюоресцентной окраски под микроскопом выполнить исследование кариотипа эмбриона и в целом хромосомного набора.
Стадии развития эмбриона
После того, как оплодотворение проведено врачом-эмбриологом, оплодотворенную яйцеклетку помещают в инкубатор, где поддерживается определенный уровень углекислого газа, оптимальная температура и показатель Рh. Через 16-18 часов формируются мужской и женский пронуклеусы, генетический материал которых еще не слился. Образование пронуклеусов говорит о том, что сперматозоид попал в яйцеклетку, произошло оплодотворение и начинает формироваться зигота — клетка, несущая хромосомы от двух родителей. На этом этапе можно оценить количество пронуклеусов и их качество.
Сформировавшиеся пронуклеусы (рис.5)
На 2-е сутки после слияния генетического материала сперматозоида и яйцеклетки происходит дробление – деление клетки на 2-4. Клетки дробящего эмбриона называются бластомерами. На этой стадии можно оценить качество эмбриона по степени фрагментации (объему эмбриона, занимаемому безъядерными фрагментами цитоплазмы), считается, что чем она больше, тем ниже считается потенциал этого эмбриона к имплантации и дальнейшему развитию. Помимо фрагментации оценивается форма и относительные размеры бластомеров (T. Hardson, 2001).
Наиболее общепринятая классификация дробящихся эмбрионов по качеству – A-B-C-D, где А – самый лучший, D – самый худший. Цифрами указывают количество бластомеров.
Тип A – эмбрион отличного качества без ануклеарных (безъядерных) фрагментов (4А)
Тип В – эмбрион хорошего качества с содержанием ануклеарных фрагментов до 20% (4В)
Тип С – эмбрион удовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов от 21% до 50% (4С)
Тип D – эмбрион неудовлетворительного качества с содержанием ануклеарных фрагментов более 50% (4D)
На 4-е сутки развития эмбрион человека состоит уже, как правило, из 10-16 клеток, межклеточные контакты постепенно уплотняются и поверхность эмбриона сглаживается (процесс компактизации) – начинается стадия морулы . Именно на этой стадии invivo (в организме матери) эмбрион попадает из маточной трубы в полость матки. К концу 4-х суток развития внутри морулы постепенно образуется полость – начинается процесс кавитации.
5-й день развития. С этого момента, когда в эмбрионе начинает образовываться полость,он уже является бластоцистой. Бластоциста состоит из двух популяций клеток – трофобласт (однослойный эпителий, окружающий полость) и внутренняя клеточная масса.
Трофобласт отвечает за имплантацию – внедрение эмбриона в маточный эпителий (эндометрий). Клетки трофобласта дадут в дальнейшем начало всем внезародышевым оболочкам развивающегося плода, а из внутренней клеточной массы будут формироваться все ткани и органы будущего ребенка. Чем больше полость бластоцисты и лучше развита внутренняя клеточная масса и трофобласт, тем больше потенциал эмбриона к импланиации. Когда полость бластоцисты достигает значительного размера, истончившаяся за счет растяжения блестящая оболочка (ZP) разрывается и начинается процесс хэтчинга (выклева) эмбриона из блестящей оболочки.
Процесс хэтчинга (рис.10)
Только после окончания этого процесса бластоциста способна имплантироваться (прикрепиться) в эндометрий матки. Имплантация происходит, как правило, на 5-й день развития эмбриона.
В случае утолщения или уплотнения оболочки эмбриона бластоциста не сможет самостоятельно разорвать её. В таких случаях проводится вспомогательный хэтчинг, существуют разные виды вспомогательного хэтчинга, например, лазерный. Это процесс истончения оболочки эмбриона с помощью лазера.
Лазерный хэтчинг (рис.11)
После достижения стадии бластоцисты эмбрион должен быть перенесён в полость матки или криоконсервирован (заморожен) для переноса в последующих циклах.
Как проходит замораживание и размораживание эмбрионов?
Эмбрионы могут быть заморожены на любой стадии (пронуклеусы, дробящийся эмбрион, бластоциста), если они достаточно хорошего качества, чтобы перенести цикл заморозки-оттаивания. Эмбрионы хранят по одному или группами из нескольких эмбрионов, в зависимости от того, какое количество эмбрионов планируют впоследствии перенести в матку.
Эмбрионы смешивают с криопротектором (специальной средой, защищающей их от повреждений в ходе замораживания). Затем их помещают в пластиковую соломинку и охлаждают до очень низкой температуры с помощью специального программного замораживателя или методом сверхбыстрого замораживания (витрификации). Эмбрионы хранят в жидком азоте при температуре – 196 оС.
При разморозке эмбрионы извлекают из жидкого азота, оттаивают при комнатной температуре, удаляют криопротектор и помещают эмбрионы в специальную среду.
Если эмбрионы были заморожены на стадии дробящегося эмбриона или бластоцисты, они могут быть разморожены и перенесены в матку в тот же день. Однако, если они были заморожены на стадии двух пронуклеусов, то их размораживают за сутки до переноса, культивируют в течение суток, чтобы оценить их дробление, и переносят в матку на стадии 2-4 клеточного эмбриона
Перенос эмбрионов в полость маткиПеренос эмбрионов — последний шаг в программе ЭКО. Он является критически важной процедурой. Исход ЭКО зависит от бережного переноса эмбриона в наиболее благоприятную часть матки для имплантации, в середину полости матки, произведенного с минимальной травмой для эндометрия.Перенос эмбриона осуществляется под контролем абдоминального УЗИ, наиболее эффективной техникой для определения наилучшего переноса эмбриона в полость матки.Процедура переноса безболезненна, так как она не требует расширения шейки матки, но некоторым женщинам может потребоваться успокоительное. Перенос эмбрионов не требует применения седативных средств и осуществляется с наполненным мочевым пузырем для лучшей визуализации УЗИ.Для переноса эмбрионов используется мягкий и гибкий катетер, представляющий собой длинную тонкую стерильную силиконовую трубку со шприцем на одном конце. Диаметр катетера – 1-2 мм. Катетер заполняется питательной средой, содержащей один или несколько эмбрионов. Далее он проводится через шейку матки в середину полости матки между верхним и нижним слоями эндометрия и затем выполняется перенос эмбрионов. Перенос эмбрионов под эндометрий приводит к очень низкому проценту имплантации. После переноса эмбрионов, катетер передается эмбриологу для обследования под микроскопом. После переноса эмбрионов женщине рекомендуется период покоя примерно 30 мин.
Схема процедуры переноса эмбриона в полость матки (рис.12)
Препараты поддержки ЛФ.
Прогестерон (внутримышечный, пероральный, вагинальный):
инициирует трансформацию эндометрия;
подготавливает эндометрий для имплантации;
предотвращает прерывание беременности на ранних сроках.
Желание стать родителями абсолютно нормально для людей, независимо от их пола и семейного положения. Но что делать, если не получается? Сейчас медицина достаточно развита, чтобы предложить варианты помимо естественного зачатия и родов или усыновления. Методы вспомогательных репродуктивных технологий активно развиваются последние 40 лет и позволяют стать родителями не только супружеским парам, но и одиноким людям, другим формам семьи и людям старше биологического репродуктивного возраста.
Экстракорпоральное оплодотворение — оно же оплодотворение in vitro — распространенная вспомогательная репродуктивная технология, которая широко применяется с конца 70-х годов. ЭКО считают методом лечения бесплодия: технология позволяет партнерам родить ребенка при ряде репродуктивных проблем как у женщины, так и у мужчины. Также ЭКО применяют женщины без партнера-мужчины, которые хотят стать матерями.
Оплодотворение проводят либо простым осеменением в пробирке, либо интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ — от ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection). ИКСИ применяют, когда сперматозоиды малоподвижны, в сперме много патологических клеток или когда сперматозоидов просто очень мало. В последнем случае сперму также могут концентрировать при помощи центрифугирования — так отделяют лишнюю семенную жидкость. При ИКСИ сперматозоид вводят прямо в цитоплазму яйцеклетки при помощи стеклянной микроиглы.
Через несколько дней после оплодотворения получившиеся эмбрионы переносят в матку пациентки — это делают при помощи тонкого катетера через шейку матки. В России при ЭКО обычно переносят два эмбриона, остальные могут заморозить и сохранить. Вероятность успешного наступления беременности при ЭКО — более 35%. Сама беременность и роды после ЭКО не отличаются от таких же при естественном зачатии.
В России, как и во многих других странах, также законодательно запрещен выбор пола будущего ребенка при прохождении ЭКО. Исключения составляют только случаи, когда возможно наследование заболеваний, связанных с полом.
Искусственное (внутриматочное) осеменение и искусственное оплодотворение — это не одно и то же. Второй метод — синоним ЭКО, первый же является самой древней вспомогательной репродуктивной технологией — его применяют аж с конца XVIII века. При внутриматочном осеменении в матку женщины вводят заранее полученную сперму партнера или донора. Беременность наступает естественным путем.
Этот метод подходит женщинам, не имеющим партнера-мужчины, и супружеским парам в ряде случаев. У мужчин это, например, эякуляторные нарушения, субфертильная сперма — сперматозоидов мало или они малоподвижны (тогда сперму могут предварительно подготовить путем концентрирования) — и даже азооспермия, т.е. отсутствие в семенной жидкости сперматозоидов (тогда используют донорскую сперму). У женщин показанием к искусственному осеменению может быть вагинизм — непроизвольные сокращения мышц влагалища, делающие проникающий половой акт болезненным или попросту невозможным.
При всех плюсах — относительная простота процедуры, безболезненность и неинвазивность (сперму вводят при помощи тонкого катетера через шейку матки, никаких разрезов и операций) — искусственная инсеминация имеет один недостаток: вероятность наступления беременности — всего около 12%. Поэтому искусственную инсеминацию проводят неоднократно, курс может занять полгода. Если беременность так и не наступила, могут посоветовать прибегнуть к ЭКО.
На потом: сохранение гамет
Чаще всего в криохранилища помещают донорские гаметы. Сохранить сперму и яйцеклетки люди могут для себя — например, перед противоопухолевой терапией, операциями по удалению семенников или яичников.
Частное хранение яйцеклеток стоит недешево: процедура изъятия и заморозки вместе с подготовкой и анализами обойдется в 150–200 тысяч рублей, еще 4–5 тысяч рублей ежегодно будет стоить хранение. Хотя доноры яйцеклеток нередко имеют возможность сохранить часть материала для себя бесплатно.
Пока этот метод законодательно разрешен только в Великобритании — проект одобрили в 2015 году.
Редактирование генома
Однополые родители
Суррогатное материнство
При суррогатном материнстве эмбрион, полученный от генетических родителей, вынашивается другой женщиной. Раньше к суррогатному материнству приравнивали случаи, когда, например, в зачатии участвовала только сперма генетического отца, а яйцеклетка также принадлежала суррогатной матери — проводилось искусственное осеменение. Сейчас эмбрионы создаются путем ЭКО от обоих генетических родителей или от одного из них с применением донорских половых клеток. К суррогатному материнству могут прибегать женщины с проблемами вынашивания — от метаболических проблем и хронических заболеваний до физического отсутствия матки из-за операции или травмы. Также этот способ подходит для женщин старше биологического детородного возраста.
В ряде стран — например, Франции, Германии, Австрии, Норвегии, Швеции — и некоторых штатах США суррогатное материнство запрещено полностью. В России оно разрешено — как добровольное, так и коммерческое. При применении этой вспомогательной репродуктивной технологии генетические родители (или родитель) и суррогатная мать заключают договор, ведь обе стороны несут ответственность друг перед другом.
К сожалению, несмотря на наличие ряда регламентирующих актов, в российском законодательстве все равно остаются пробелы, а сложные юридические случаи долго разбираются в суде: отдавать ли ребенка одинокому отцу, что делать, если генетические родители развелись и не живут вместе, как быть с посмертной репродукцией? Сама суррогатная мать тоже не всегда защищена законом. Поэтому, в случае желания прибегнуть к этому способу репродуктивной помощи, нужно ответственно оценить все риски и иметь дело только с той клиникой и теми людьми, которым доверяете.