Большинство гинекологических заболеваний протекает в первоначальной стадии бессимптомно. Поэтому если вы планируете беременность, обязательно пройдите обследование у гинеколога. Специалисты нашей клиники проведут полное обследование вашего организма и назначат качественное лечение в случае необходимости.
Если причиной невозможности забеременеть является маточное бесплодие, лечение данного заболевания требует точной диагностики, и его тоже осуществляют в нашей клинике.
Маточное бесплодие
Патологии матки могут быть врожденными и приобретенными.
Врожденные дефекты — пороки, которые возникают в период развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Многие из этих патологий, несмотря на колоссальный прорыв в лечении гинекологических заболеваний, к сожалению, неизлечимы.
Приобретенные пороки — результат внутриматочных вмешательств и воспалительных гинекологических заболеваний, приводящих к рубцовым деформациям полости матки.
Причины маточного бесплодия
Причинами маточного бесплодия могут быть патологические состояния матки или состояния, вызванные воспалительными гинекологическими заболеваниями.
Врожденные патологические состояния матки часто выявляются в период полового созревания, что выражается в отсутствии или нерегулярности менструаций. Причинами патологий матки могут быть перенесенные в детстве хронические заболевания, травмы, гормональные нарушения, неправильно питание и другие причины, которые в каждом конкретном случае требуют изучения детским врачом-гинекологом.
Однако многие патологии выявляются уже в более позднем возрасте, после полного медицинского обследования, которое проводится для выяснения причины отсутствия беременности.
Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями, вызывающими маточное бесплодие, являются:
Все эти заболевания приводят к нарушению целостности и структуры матки, что впоследствии мешает прикрепиться оплодотворенной яйцеклетке, в результате беременность не наступает. Маточное бесплодие может быть как первичным, так и вторичным.
Лечение маточного бесплодия
Единого алгоритма лечения маточного бесплодия не существует, в каждом конкретном случае оно будет индивидуальным. Это может быть комплексная противовоспалительная, гормональная физиотерапия, не исключено оперативное вмешательство.
В случае удачного проведения лечения маточного бесплодия и наступления беременности такие пациенты должны находиться под особым контролем, чтобы избежать возможного срыва беременности, иногда требуется помещение в стационар до родов.
Не старайтесь лечить бесплодие самостоятельно, помните, что ранняя диагностика и своевременное лечение многих гинекологических заболеваний может исключить бесплодие в дальнейшем.
Наша клиника имеет весь технический потенциал и полный штат квалифицированных сотрудников в Москве. Ваше желание и наши специалисты – это гарантированный результат лечения всех форм бесплодия.
Маточная форма бесплодия возникает при анатомических врожденных или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты — пороки развития (отсутствие или недоразвитие матки, ее удвоения, седловидная матка, наличие перегородки в полости матки и т.д.). Приобретенные пороки — результат внутриматочных вмешательств (выскабливание полости матки, метросальпингография и др.) и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям).
Маточные формы бесплодия могут вызываться следующими заболеваниями и патологическими состояниями тела матки и эндометрия :
♦ субъективные ощущения циклических изменений в организме, при сохраненной функции яичников;
♦ обследование по тестам функциональной диагностики и определение уровней Е2 и прогестерона указывает на сохранение функции яичников;
♦ гормональные пробы с прогестероном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами в циклическом режиме отрицательные;
♦ при гистеросальпингографии и УЗИ слизистая оболочка матки истончена или имеются внутриматочные синехии;
♦ гистероскопия позволяет уточнить расположение и характер синехий.
Внутриматочные синехий (сращения) образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, нарушений отделения последа. Бессосудистые тяжи деформируют полость матки и клинически проявляются как синдром Ашермана — аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.
I. Синехий в области цервикалъного канала — зондирование и разрушение спаек.
II. Синехий в полости матки:
1. Предварительное введение лидазы (64 ЕД) в полость матки и сеанс УЗ-терапии на область проекции матки.
2. Разрушение спаек (под контролем гистероскопии) и введение внутриматочного контрацептива на 2—3 месяца.
3. Циклическая гормонотерапия.
При тотальной облитерации полости матки лечение бесперспективно.
При характеристике ГПЭ в литературе наиболее широко используют следующую классификацию: железистая и железистокистозная ГПЭ, атипическая ГПЭ (аденоматоз, аденоматозная ГПЭ), полипы эндометрия. Связь ГПЭ с бесплодием подтверждают частым выявлением этой патологии у пациенток, включаемых в программу ЭКО (около 30%). При этом полипы эндометрия встречают вдвое чаще, чем железистую и железистокистозную ГПЭ. ГПЭ нередко сочетается с патологией, которая сама по себе способна индуцировать бесплодие. Так, признаки повышения пролиферативной активности эндометрия выявляют практически у всех больных с хронической ановуляцией и гиперэстрогенией, обусловливаемых различными эндокринопатиями. Особенно часто эти процессы диагностируют у пациенток с СПКЯ на фоне гипоталамогипофизарной дисфункции. Отмечают также нередкое сочетание ГПЭ с трубными и перитонеальными факторами, провоцируемыми хроническими воспалительными процессами, а также с аденомиозом и миомой.
Несмотря на большую распространённость среди инфертильных пациенток с ГПЭ указанных патологий, непосредственно нарушающих репродуктивную функцию, в общем контингенте больных у определённого числа женщин именно ГПЭ оказывается единственным вероятным причинным фактором бесплодия. Последнее подтверждается при выявлении ГПЭ при гистероскопическом обследовании у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причина которого остаётся неясной даже после диагностической лапароскопии.
У больных с ГПЭ, у которых обнаруживаемые изменения в эндометрии оказываются единственной диагностируемой причиной бесплодия (т.е. при отсутствии признаков ТПБ и хронической ановуляции), нарушение репродуктивной функции, вероятно, связано с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия, препятствующей нидации оплодотворённой яйцеклетки. Причиной этого может быть ослабление локальных эффектов прогестерона на эндометрий на фоне повышения его чувствительности к эстрогенам при нарушениях в системе гормонрецептор. При полипах эндометрия ещё одной причиной, препятствующей успешной имплантации, служат возможные механические препятствия, создаваемые объёмными анатомоморфологическими изменениями внутреннего слоя матки, сопровождающими полипозный процесс.
Это объясняет более частое выявление у больных с бесплодием и ГПЭ именно полипов эндометрия, которые могут развиваться как на фоне диффузной ГПЭ, так и при нормальном и даже атрофическом состоянии эндометрия. Для клинической картины ГПЭ типичны дисфункциональные маточные кровотечения, при этом на клиническую картину оказывают существенное влияние сопутствующая патология (миома, аденомиоз, хронический сальпингоофорит, СПКЯ и др.). Тем не менее у некоторых больных гиперпластические процессы протекают с маловыраженными симптомами или даже бессимптомно, а единственной жалобой оказывается бесплодие.
На этапе исходного обследования при скрининговом УЗИ о ГПЭ свидетельствует увеличение толщины эндометрия и неоднородность его структуры (наличие мелких эхонегативных включений в сочетании с мелкими и крупными эхопозитивными образованиями). Для эхографической картины полипов эндометрия характерно наличие чётких границ между выявляемым образованием и стенками матки, возникновение вокруг него эхонегативного ободка. Большую диагностическую ценность имеет гистероскопия, под контролем которой также выполняют диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием с целью идентификации формы ГПЭ.
Патогенетическая терапия бесплодия, связанная с ГПЭ, направлена на удаление патологически изменённого эндометрия и нормализацию эндокринных и метаболических процессов в организме. При железистой и железистокистозной ГПЭ после выскабливания эндометрия назначают циклическую эстрогенгестагенную терапию в течение 3–4 мес, а при её рецидивирующем течении — в течение 6–8 мес.
При полипах эндометрия общепринято их удаление с последующим выскабливанием слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. При атипической ГПЭ показана консультация онкогинеколога. Тактику ведения больных после удаления полипа определяют его строение, сопутствующие изменения в эндометрии и наличие обменноэндокринных отклонений. Гормональное лечение рекомендуют при сочетании железистых или железистокистозных полипов с аналогичными формами ГПЭ.
Согласно популяционным наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием ММ выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. О связи ММ с бесплодием свидетельствует и тот факт, что консервативная миомэктомия достаточно часто обеспечивает возможность зачатия у пациенток, инфертильность которых в предоперационном периоде не удавалось связать с какимлибо очевидным причинным фактором за исключением ММ.
Диагностика ММ у больных бесплодием в большинстве случаев не представляет трудностей. Данных анамнеза, клинической картины и гинекологического осмотра обычно достаточно для обнаружения ММ средних и больших размеров. УЗИ информативно для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом для отслеживания темпов роста опухоли в динамике и эффективности проводимой гормональной терапии. Гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия (подтвердить или исключить сочетание миомы с ГПЭ), определить наличие субмукозных миом, провести дифференциальную диагностику миомы с узловым аденомиозом. Лапароскопию в диагностике миомы у инфертильных пациенток используют на заключительном этапе специализированного обследования. Она позволяет дифференцировать субсерозные ММ и опухоли яичников, уточняет наличие сопутствующих трубных и перитонеальных факторов бесплодия.
У пациенток с ММ и бесплодием выбор метода лечения определяет характер локализации и размеры узла. ММ с субмукозным расположением узла служит показанием к проведению хирургического вмешательства (гистерорезектоскопия). При наличии ММ с интерстициальным или субсерозным расположением узлов размерами до 10 см при хирургическом лечении возможно применение лапароскопического доступа. При размерах матки более 12 нед, атипичном расположении узлов (шеечном, перешеечном, интралигаментарном) при оперативном вмешательстве используют лапаротомический доступ. В послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии проводят гормональное лечение агонистами гонадотропинрилизинг гормона в течение не более 3 циклов. Гормональная терапия после лапароскопической миомэктомии не обязательна.
Через 6 мес после проведённой консервативной миомэктомии при наличии рубца на матке оценивают возможность восстановления естественной фертильности или направляют пациентку на программы ВРТ. Восстановление естественной фертильности после хирургического лечения ММ следует ограничить двумя годами. В периоде ожидания возможно проведение контролируемой индукции овуляции. В случае отсутствия беременности через 2 года после оперативного лечения пациенткам показано ЭКО.
У женщин старше 38 лет период ожидания восстановления естественной фертильности после миомэктомии следует ограничивать 6 мес, после чего при сохраняющемся бесплодии показано их направление на программы ВРТ.
Внутриматочные синехии (сращения) обусловливают частичное или полное заращение полости матки. Причиной данной патологии, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным присоединением инфекции. Травматические поражения эндометрия наблюдают при осложнённых родах, абортах, операциях на матке (миомэктомия, метропластика, конизация шейки), диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК.
Классификация внутриматочных синехий по степени тяжести процесса (Ch. March 1983) :
1. Легкая форма: синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободны или частично облитерированы.
2. Форма средней тяжести: синехий занимают менее четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы частично.
3. Тяжелая форма: синехий занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные утлы облитерированы.
Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных сращений обусловливается облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для имплантации плодного яйца. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и ещё у 1/3 развивается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).
В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и о его адекватной гипофизарной регуляции.
Основным методом диагностики внутриматочных синехий служит гистероскопия. Лечение данной патологии сводится к рассечению синехий под контролем гистероскопии с последующей циклической гормонотерапией в течение 3–6 мес. Для уменьшения вероятности повторного образования внутриматочных сращений целесообразно вводить в полость матки ВМК типа петли Липпса на период не менее 1 мес.
Эффективность эндохирургического лечения внутриматочных синехий зависит от их вида и степени окклюзии полости матки. После выполненной операции гистероскопического адгезиолизиса рецидив заболевания часто наблюдают при распространённых плотных синехиях и у пациенток с туберкулёзным поражением матки.
Отличаются многообразием форм. Женщины с пороками тела матки, при которых отток менструальной крови не нарушен (при изменениях формы полости матки или наличии в ней перегородки различной длины), в основном страдают невынашиванием беременности и реже бесплодием. Далеко не всегда при таких аномалиях развиваются дисменорея и патологические маточные кровотечения, позволяющие заподозрить внутриматочную патологию. Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания.
Для коррекции анатомических дефектов матки используют только хирургические методы — лапаротомическую метропластику при наличии двух маток или при двурогой матке, рассечение внутриматочной перегородки с использованием гистеровектоскопической техники. Для предупреждения образования синехий после проведения пластических операций рекомендуют применять ВМК, а для ускорения эпителизации назначать эстрогены (эстрадиол 2 мг ежедневно или в первую фазу в течение 2 мес).
Включают её смещения вверх (элевация) или в стороны, наклонения (верзии), перегибы (флексии), повороты и перекруты вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдают на фоне опухолей яичников или матки, а также при захватывающем матку спаечном процессе.
Клинические симптомы при изменениях положения матки обусловливаются не столько самими этими аномалиями, сколько вызывающими их патологическими процессами. Тем не менее, например, при гиперантефлексии матки (патологическом перегибе тела матки кпереди с острым углом между телом и шейкой матки) наблюдаемые болезненные менструации, боли в крестце и в низу живота объясняют именно грубым отклонением положения тела матки. У женщин с выраженными перегибами и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие, обусловливаемое затруднением продвижения мужских гамет в участках деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменениями положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие аномалии, но и сами служат вероятными причинами женской инфертильности (например, спаечный процесс в малом тазу, вызывающий перитонеальное бесплодие).
Диагноз аномалий положения матки без труда устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей эту патологию. Как правило, для этого используют оперативную лапароскопию, позволяющую с минимальной травматизацией освободить матку от спаечных сращений, выполнить лизиз перитонеальных спаек, удалить кисты яичников и др.
Бесплодие, обусловливаемое инородными телами матки, встречают редко. Его причиной могут стать ВМК и их отдельные части, костные фрагменты плода, различные лигатуры. Клиническая картина при этом характеризуется нарушениями менструальной функции (мено и метроррагии, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Нередко инородные тела (части ВМК, костные фрагменты) остаются бессимптомными, а единственной жалобой становится указание на вторичное бесплодие.
Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение. Однако УЗИ не позволяет достаточно надёжно идентифицировать внутриматочные костные фрагменты и в особенности лигатуры. Лечение при наличии инородных тел в полости матки состоит в их удалении при гистероскопии с использованием специальных эндоскопических инструментов.
Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области её шейки. Во многих руководствах инфертильность, обусловленную затруднением транспорта мужских гамет на уровне шейки матки, определяют как цервикальное бесплодие.
Его причиной могут быть:
- анатомические изменения шейки матки (врождённые аномалии или деформации, возникающие после абортов, родов, операций, при расположении миоматозных узлов в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки);
- изменения слизистой оболочки канала шейки матки (ГПЭ, полипы, эндометриоз);
- эрозии и псевдоэрозии шейки матки;
- ЛШМ с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала;
- изменения в цервикальной слизи инфекционной природы при хронических цервицитах или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией.
Диагностика причинных факторов цервикального бесплодия не представляет затруднений, поскольку признаки той или иной патологии выявляют при простом осмотре шейки матки и кольпоскопии. Уточнению диагноза помогает цервикоскопия, которая в большинстве случаев сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить признаки, патогномоничные для полипа шейки матки или шеечной миомы. При подозрении на атипические процессы проводят прицельную биопсию поражённых участков.
Лечение цервикальной формы бесплодия определяет характер обусловившей его патологии. При анатомических изменениях шейки проводят различные реконструктивнопластические операции, позволяющие восстановить не только эндоцервикс, но и правильную веретенообразную форму канала шейки матки. При шеечном расположении миоматозных узлов используют трансвагинальную гистеротомическую (цервикотомическую) миомэктомию.
Полипы цервикального канала, гиперпластические процессы в эндоцервиксе служат показаниями к диагностическому выскабливанию всей слизистой оболочки цервикального канала под контролем гистероскопии и гистологическому исследованию. Диагностическое выскабливание служит одновременно и лечебной процедурой. Профилактике рецидива помогает лечение часто наблюдаемых у таких больных различных эндокринных расстройств и обменных заболеваний.
Очаги лейкоплакии на шейке матки (при наличии атипии клеток) и эндометриоидные гетеротопии подвергают диатермокоагуляции, крио и лазеродеструкции. Восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки шейки матки и улучшению качества цервикальной слизи способствует лечение хронических воспалительных процессов (кольпита, цервицита, аднексита), а также нарушений функции яичников.