Лечение бесплодия у мужчин клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Демографические показатели в России и многих странах мира свидетельствуют об увеличении числа мужчин с нарушенной фертильностью, составляющей в среднем 30–50% от всех причин бесплодия браков и имеющей тенденцию к росту в последнее время. Мужское бесплодие представляет собой клиническое проявление множества различных патологических состояний, затрагивающих как репродуктивную, так и другие системы организма. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000) выделяют 16 основных нозологических форм, которые могут привести к бесплодию, каждая из них насчитывает до нескольких десятков конкретных патогенетических факторов. Значительную долю случаев составляют нарушения качества спермы. Воспалительный процесс в мочеполовом тракте, вызывающий нарушения разжижения спермы и повышение ее вязкости, является одним из факторов мультикомпонентного генеза мужской инфертильности. В настоящее время существует несколько классификаций мужского бесплодия, в основе которых лежат различные аспекты этого заболевания: этиологические факторы, патогенетические механизмы формирования, топологический уровень поражения, методы лечения. В статье приведены обзор этиологических факторов и патогенетических механизмов формирования нарушений мужской фертильной функции, а также клиническое наблюдение 50 мужчин репродуктивного возраста с инфертильностью, имеющих различные проявления патоспермии, представлен опыт использования биокомплекса АндроДоз. Приведен обзор актуальных и перспективных направлений лечения мужской инфертильности.

Ключевые слова: мужская инфертильность, сперматогенез, секреторное и экскреторное бесплодие, патоспермия, аутоиммунный компонент инфертильности, АндроДоз.

Для цитирования: Шевырин А.А. Современный взгляд на лечение нарушений мужской фертильной функции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;12:30-35

Modern view on treatment of male infertility
A.A. Shevyrin

Ivanovo State Medical Academy

Demographic indicators of Russia and many countries of the world show an increase in the proportion of impaired fertility among men, averaging between 30 and 50% of causes of infertility in marriages and having a tendency to increase in recent years. Male infertility is a clinical manifestation of many different pathological conditions affecting both the reproductive and other body systems. According to the recommendations of the WHO 2000, there are 16 major nosological forms that can lead to infertility, each of them has up to several dozen specific pathogenetic factors. A significant proportion of cases consists of a sperm quality impairment. The inflammatory process in the genitourinary tract, causing impairment in the sperm dilution and an increase in its viscosity, is one of the factors of multicomponent genesis of male infertility. At present, there are several classifications of male infertility, which are based on different principles: etiological factors, pathogenetic mechanisms of formation, topological level of the lesion, treatment methods. The article provides an overview of the etiological factors and pathogenetic mechanisms of the formation of male infertility, as well as the clinical observation of 50 men of reproductive age with infertility, having various manifestations of pathospermia, presents the experience of application of the AndroDoz biocomplex. An overview of current and promising spheres of treatment of male infertility is given.

Key words: male infertility, spermatogenesis, secretory and excretory infertility, pathospermia, autoimmune component of infertility, AndroDoz.
For citation: Shevyrin A.A. Modern view on treatment of male infertility // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. 30–35.

В статье приведены обзор этиологических факторов и патогенетических механизмов формирования нарушений мужской фертильной функции. Представлен обзор актуальных и перспективных направлений лечения мужской инфертильности.

Секреторное бесплодие вызывается недостаточностью секреторной функции половых желез и обусловлено врожденной или приобретенной патологией. Данная форма мужского бесплодия связана со снижением секреции сперматозоидов в яичках. Причиной этого состояния является, прежде всего, гипогонадизм, при котором в яичках нарушается выработка сперматозоидов и/или мужских половых гормонов. Различают первичный и вторичный гипогонадизм. Первичный гипогонадизм возникает при заболеваниях, травмах и аномалиях самих яичек. Вторичный гипогонадизм связан с нарушением регуляции сперматогенеза центральной нервной системой, которая осуществляется гипоталамо-гипофизарным звеном. Это может происходить под влиянием инфекционных заболеваний, при опухолях и травмах головного мозга. В результате воздействия этиологических факторов снижается выработка гонадотропных гормонов, активирующих функцию половых органов. При секреторной форме мужского бесплодия яички не производят нужного количества сперматозоидов, вследствие чего оплодотворение яйцеклетки становится невозможным. Основную роль в формировании секреторной формы мужского бесплодия играют мужские половые гормоны — андрогены. Андрогены образуются главным образом в яичках (95–98%), меньшая их часть (2–5%) продуцируется в надпочечниках [5].

Гормон гипофиза пролактин воздействует вместе с лютеинизирующим гормоном на клетки Лейдига и участвует в процессе сперматогенеза. При повышении его уровня в крови (синдроме гиперпролактинемии) происходит подавление выработки тестостерона и, соответственно, сперматогенеза. Повышение уровня пролактина является одной из причин мужского бесплодия. Данные о распространенности макропролактинемии у пациентов с опухолями гипофиза (пролактиномами) весьма ограниченны, а наличие высокомолекулярных форм пролактина подозревают в основном у пациентов с умеренной гиперпролактинемией [6].
Другой гормон гипофиза — тиреотропный — в норме является активатором синтеза пролактина. При некоторых заболеваниях щитовидной железы может повышаться уровень пролактина и, как следствие, снижаться уровень общего тестостерона.
Гормон эстрадиол, который синтезируется в яичках и в жировой ткани, участвует в регуляции синтеза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и в норме также необходим для нормального созревания сперматозоидов. Повышение уровня эстрадиола в крови (гиперэстрогенемия) приводит к снижению синтеза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Гиперэстрогенемия возможна при заболеваних яичек и ожирении.
Глобулин, связывающий половые гормоны — это белок, который образуется в печени. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся поражением печени, может происходить снижение его уровня и, соответственно, уровня общего тестостерона. Происходит это также при сахарном диабете 2-го типа и ожирении. Кроме того, при ожирении наблюдается снижение чувствительности клеток к тестостерону, а также синтеза лютеинизирующего гормона в гипофизе. В жировой ткани содержится фермент ароматаза, за счет которой тестостерон превращается в эстрадиол, и, как следствие, уровень общего тестостерона снижается.
Частой причиной секреторного мужского бесплодия является варикозное расширение вен яичек — варикоцеле. Отток венозной крови через расширенные вены затруднен, поэтому развиваются застойные явления, нарушается кровоснабжение, и функция яичек постепенно угнетается. Варикоцеле, как правило, бывает односторонним (чаще левосторонним), но со временем изменения затрагивают и второе яичко.
Гидроцеле, при котором в оболочках яичка скапливается жидкость, сдавливающая яичко, также может стать причиной секреторного мужского бесплодия, поскольку длительное сдавливание яичек жидкостью нарушает кровоснабжение герминогенной ткани. Крипторхизм реже становится причиной мужского бесплодия, однако лечение этого заболевания необходимо проводить до семилетнего возраста, пока сохранена функция яичек, иначе риск развития мужского бесплодия возрастает в несколько раз.
Эпидемический паротит, вирус которого поражает железистую ткань, в первую очередь поражает слюнные и половые железы. В связи с этим эпидемический орхит при достаточно сильном воспалении и отсутствии лечения может значительно снизить репродуктивную функцию либо стать причиной мужского бесплодия.
Повреждения сперматогенного эпителия тоже могут вызвать мужское бесплодие (воздействие проникающей радиации в зависимости от дозы проявляется либо тотальным поражением — лучевой болезнью, либо поражением отдельных тканей и органов — сперматогенного эпителия) [7].
Высокая температура угнетающе действует на процесс сперматогенеза и со временем может привести к необратимым последствиям и мужскому бесплодию. В группу риска попадают люди, работающие в горячих цехах и злоупотребляющие баней и сауной. Сдавливание промежности узким бельем и одеждой, частые удары ведут к дисфункции яичек и к мужскому бесплодию.
Системные заболевания инфекционного характера (сифилис, туберкулез, брюшной тиф), медикаментозная терапия (длительный прием противоопухолевых, противоэпилептических и антибактериальных препаратов) — еще один фактор мужского бесплодия. Временное мужское бесплодие развивается в результате длительного стресса, дефицита белка в организме, гиповитаминоза и злоупотребления алкоголем и курением.
Генетические причины мужской инфертильности включают в себя хромосомные аберрации, AZF-делеции, однако на их долю приходится не более 4% случаев мужского бесплодия.
В последнее время изучается роль в развитии нарушений
мужской репродукции белков семейства тектинов. Они находятся в мужских половых клетках, участвуют в сперматогенезе и отвечают за подвижность сперматозоидов [8].

Только для зарегистрированных пользователей

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВМИ – внутриматочные инсеминации

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МЕСА – микрохирургическая аспирация/экстракция сперматозоидов из придатка яичка

МикроТЕСЕ – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из яичка

МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

НОА – необструктивная азооспермия

ОА – обструктивная азооспермия

ПЕСА — чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка

ПГТ – преимплантационное генетическое тестирование

РЭ – ретроградная эякуляция

ТЕСА — чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка

ТЕСЕ — экстракция сперматозоидов из яичка

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

AZF – (azoospermia factor), фактор азооспермии

CFTR — (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) — белок, участвующий в транспорте ионов хлора через мембрану клетки, мутации в гене CFTR приводят к возникновению заболевания муковисцидоз

MAR-test – смешанная антиглобулиновая реакция, тест на антиспермальные антитела

HLA – (human leucocyte antigens) — человеческие лейкоцитарные антигены, антигены тканевой совместимости

1. 2019 Клинические рекомендации «Мужское бесплодие» (Российское общество урологов).

Определение

Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером.

Терминология

Аспермия — отсутствие эякулята (или ретроградная эякуляция)

Аспирация сперматозоидов из придатка яичка (ПЕСА) — хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка с целью получения сперматозоидов

Аспирация сперматозоидов из яичка (ТЕСА) — хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой яичка с целью получения сперматозоидов

Астенозооспермия — процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже нормативных значений

Астенотератозооспермия — процент как прогрессивно-подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Азооспермия — сперматозоиды в эякуляте отсутствуют (о наличии азооспермии можно судить после оценки осадка эякулята)

Бесплодие — заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов. Бесплодие – это заболевание, которое характеризуется наличием препятствия к реализации репродуктивной функции

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — все манипуляции in vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека с целью репродукции. Эти вмешательства включают в себя, но не ограничиваются перечисляемыми: ЭКО, перенос эмбриона (ПЭ), интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ), биопсию эмбриона, преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), вспомогательный хетчинг, криоконсервацию гамет и эмбрионов, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, циклы с женщиной, вынашивающей беременность.

Гипергонадотропные формы бесплодия — уменьшение выработки сперматозоидов в результате нарушения функции яичек

Гипогонадотропные формы бесплодия — уменьшение выработки сперматозоидов в результате нарушения продукции гипофизарных гормонов

Вторичное бесплодие — состояние, при котором в прошлом удавалось достичь беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие более не происходит

Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) — процедура, во время которой один сперматозоид вводят в цитоплазму ооцита.

Криптозооспермия — сперматозоиды отсутствуют в нативном препарате, но присутствуют в осадке эякулята

Лейкоспермия (лейкоцито-спермия, пиоспермия) — присутствие лейкоцитов в эякуляте выше нормативных значений

Микрохирургическая аспирация/экстракция сперматозоидов из придатка яичка (МЕСА) – хирургическое вмешательство, включающее аспирацию иглой придатка яичка под микрохирургическим контролем с целью получения сперматозоидов

Микрохирургическая экстракция сперматозоида из яичка (микроТЕСЕ) — хирургическое вмешательство, включающее визуализацию семенных канальцев яичка и экстракцию их под микрохирургическим контролем с целью получения сперматозоидов

Некрозооспермия — низкий процент живых и высокий процент неподвижных сперматозоидов в эякуляте

Нормозооспермия — общее число сперматозоидов и процент прогрессивноподвижных и морфологически нормальных сперматозоидов равно или выше нормативных значений

Олигоастенозооспермия — общее число и процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже нормативных значений

Олигоастенотератозооспермия — общее число сперматозоидов и процент как прогрессивно-подвижных, так и морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Олиготератозооспермия — общее число сперматозоидов и процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Олигозооспермия — общее число сперматозоидов ниже нормативных значений

Патозооспермия или патоспермия — количественные или качественные показатели эякулята не соответствуют нормативным значениям

Первичное бесплодие — состояние, при котором от мужчины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) — тест, выполняемый для анализа ДНК эмбрионов для HLA-типирования или для определения генетических аномалий.

Тератозооспермия — процент морфологически нормальных сперматозоидов ниже нормативных значений

Фертильность — способность вызвать беременность (зачать плод).

Экстракция сперматозоидов из яичка (ТЕСЕ) — хирургическое вмешательство, включающее экстракцию ткани яичка с целью получения сперматозоидов

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (включает инсеминацию in vitro и ИКСИ)

Согласно клиническому определению, мужской фактор бесплодия — это наличие нарушений показателей спермы у мужчин-партнеров в паре, в которой зачатие не произошло после 1 года половой жизни без использования средств защиты. Всемирная организация здравоохранения определяет мужской фактор бесплодия как наличие ≥1 патологии по результатам анализа спермы или наличие недостаточности половой или эякуляторной функции.

Причинами мужского фактора бесплодия являются нарушение сперматогенеза; патологии или обструкция половых путей; сексуальная и эякуляторная дисфункция; нарушение подвижности сперматозоидов. Нарушение сперматогенеза, вероятно, представляет собой наиболее распространенную причину мужского бесплодия и характеризуется неизвестной этиологией в большинстве случаев.

К факторам, которые влияют на сперматогенез вследствие снижения уровня тестостерона, относятся ожирение, эндокринопатии и воздействие лекарственных или экологических токсинов.

Другими факторами, которые оказывают прямое пагубное воздействие на сперматогенез, выступают варикоцеле, тепловое воздействие на мошонку, системные заболевания, курение, неопущение яичка в анамнезе и употребление алкоголя. Делеция Y-хромосомы и другие хромосомные нарушения, такие как синдром Клайнфелтера (XXY), являются менее распространенными причинами. На сперматогенез также могут влиять перекручивание и травма яичка.

Обструкция семяизвергательного канала может быть врожденной, например, врожденное двустороннее отсутствие семявыносящего протока, что часто связано с мутацией трансмембранного регуляторного гена кистозного фиброза, или же приобретенным на фоне инфекций придатков яичек или предстательной железы, вазэктомии или осложнений хирургических процедур (например, хирургическая коррекция паховой грыжи или орхипексия при неопущении яичка). Хирургическое вмешательство на предстательной железе и прием некоторых препаратов может ассоциироваться с ретроградной эякуляцией.

Эректильная и эякуляторная дисфункция может ассоциироваться с психологическими факторами, гипогонадизмом, заболеванием спинного мозга и метаболическими, а также сосудистыми нарушениями, такими как сахарный диабет. Подвижность сперматозоидов может быть снижена при синдроме цилиарной дискинезии (синдроме Картагенера) или при наличии антиспермальных антител.

Мужская фертильность требует нормальной выработки и транспорта сперматозоидов, а также достаточной половой производительности.

Для этих функций необходимы нормальные уровни тестостерона. Тестостерон вырабатывается клетками Лейдига в яичках под воздействием ЛГ. Сперматогенез контролируется непосредственно тестостероном и ФСГ. Считается, что ФСГ воздействует на клетки Сертоли, которые поддерживают сперматогенез в семенных канальцах. Выработка ФСГ и ЛГ в гипофизе контролируется гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ) гипоталамуса. Выработка ГнРГ и ФСГ гипоталамусом и гипофизом подвергается отрицательному контролю со стороны уровней тестостерона, а также его ароматизации в эстрадиол на центральных или периферических уровнях. Ингибин вырабатывается клетками Сертоли и оказывает отрицательное воздействие на секрецию ФСГ. Циркулирующий тестостерон связывается главным образом с глобулином, связывающим половые гормоны (СГПГ), и альбумином. Уровни СГПГ влияют на активную часть циркулирующего тестостерона или свободный тестостерон. Гиперпролактинемия оказывает отрицательное воздействие на выработку ГнРГ.

Наличие неизмененной Y и 1 копии X-хромосомы важно для дифференцирования эмбриональных гонад в семенники и для последующего развития достаточного сперматогенеза. Нормальное оплодотворение ооцита требует большого количества подвижных сперматозоидов с неизмененной акросомной реакцией.

На сперматогенез отрицательное влияние оказывают эндокринные эффекты ожирения, локальное тепловое воздействие на яички, а также воздействие токсинов внешней среды или эндокринных деструкторов. Курение и употребление алкоголя также оказывают токсический эффект на выработку спермы. Ряд лекарственных средств или метаболических состояний могут влиять на выработку тестостерона или оказывать антитестостероновый эффект на уровне рецепторов. Другие препараты или факторы окружающей среды могут непосредственно влиять на сперматогенез или подвижность сперматозоидов.

Официальной классификации мужского бесплодия нет. Его можно разделить на категории в зависимости от этиологии:

Первичная семенная недостаточность Генетические причины бесплодия Обструктивная азооспермия Варикоцеле Гипогонадизм Крипторхизм Мужская контрацепция Инфекции придаточной железы у мужчин Злокачественные опухоли половых клеток и микрокальцинаты яичек Эякуляторные расстройства.

Следует подозревать мужской фактор бесплодия в случае, если в бесплодной паре у женщины отмечают нормальную овуляцию и проходимые трубы. Основная цель оценивания мужского фактора бесплодия — выявление причины, которая поддается коррекции.

У большинства мужчин, у которых результаты анализа спермы не соответствуют норме, симптомы отсутствуют, данные физикального обследования в норме, сексуальная функция в норме. Тщательный сбор медицинского и хирургического анамнеза, в том числе в отношении длительности бесплодия, случаев беременности в прошлом, частоты половых контактов, предшествующего лечения и особенностей образа жизни, позволяет установить этиологию мужского бесплодия менее, чем в половине случаев. К факторам риска относят варикоцеле, крипторхизм, химиотерапию или лучевую терапию в анамнезе, лекарственную терапию в настоящее время, кистозный фиброз и врожденное двустороннее отсутствие семявыводящих протоков, аномалии Y-хромосомы, синдром Клайнфелтера (47,XXY), эндокринопатию, бесплодие в анамнезе, курение и пользование гидромассажной ванной или сауной.

Необходимо включить оценивание вторичных половых признаков; обследование пениса, семенного канатика и семявыводящих протоков; оценивание объема яичек, соответствия и нарушений объема. В ходе ректального обследования может быть выявлена патология предстательной железы.

Диагноз мужского бесплодия основан на анализе спермы, который проводят дважды, с интервалом 1 месяц.

Образцы собирают после того, как пациент воздерживался от эякуляции минимум в течение 2-х дней (но не более 5-ти дней), посредством мастурбации без использования лубрикантов, так как они могут вызвать загрязнение образца. Альтернативой мастурбации является использование устройства для сбора спермы (специальный презерватив, изготовленный из нетоксичных материалов) во время полового акта.

1. Олигозооспермия ( Может указывать на нарушение сперматогенеза на множестве различных уровней. Обследование эндокринной функции показана у мужчин с концентрацией спермы Физикальное обследование или доплеровское сканирование может выявить варикоцеле.

2. Азооспермия (отсутствие сперматозоидов в сперме)

Свидетельствует о первичной или вторичной тестикулярной недостаточности, наличии мутации трансмембранного регулятора муковисцидоза (ТМРМ) или блокировании половых путей. Следует зафиксировать объем спермы, а также оценить образец на предмет наличия фруктозы с целью определения участия семенных пузырьков. В случаях азооспермии и тяжелой олигоспермии (≤5 миллионов сперматозоидов на 1 мл) повышена вероятность потери участка Y-хромосомы или хромосомная аберрация. Показано дальнейшее обследование с проведением хромосомного анализа.

У мужчин с азооспермией следует проводить обследование с целью выявления обструктивной или необструктивной этиологии. Обструктивная азооспермия ассоциируется с нормальным объемом спермы, размером яичек и гормональными параметрами. Она может ассоциироваться с врожденным двусторонним отсутствием семявыносящего протока (ВДОСП), что представляет собой клинический диагноз, или с обструкцией семяизвергательного канала, придатков яичек или семявыносящего протока в результате перенесенной инфекции или хирургического вмешательства. При подозрении на обструктивную азооспермию диагноз может быть подтвержден после биопсии яичка с замораживанием спермы для возможного последующего использования для ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ).

3. Нарушение подвижности сперматозоидов
Если подвижность сперматозоидов ниже нормального значения, необходимо провести анализ на антиспермальные антитела, жизнеспособность спермы и мембранную функцию. Необходимо провести обследование на предмет синдрома Картагенера и патологии микротрубочек, используя электронно-микроскопическое исследование, если результаты всех вышеуказанных анализов отрицательны.

4. Морфологические патологии сперматозоидов

Обследование следует выполнять посредством анализа пенетрации сперматозоидов.

5. Аспермия (отсутствие эякулята)

Малый объем, сниженный уровень рН или аспермия указывают на заболевания половых путей, для определения которых проводят обследование предстательной железы, трансректальное УЗИ и анализ мочи после эякуляции.

Оценивание уровней ФСГ, ЛГ, свободного и общего тестостерона, эстрадиола, глобулина, связывающего половые гормоны, и пролактина показана мужчинам с концентрацией спермы Биопсия яичка

Биопсию яичка проводят с целью выявления данных, подтверждающих сперматогенез. Эта процедура рекомендуется пациентам, которые могут быть кандидатами на ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида, у которых подтверждена обструкция половых путей или тяжелая олигоспермия, либо же азооспермия. Биопсия яичка не показана, и наиболее вероятным диагнозом является тестикулярная недостаточность, если уровень ФСГ превышает 7,6 мМЕ/мл и объем яичка составляет менее 5 мл.

Олигоспермия — низкий объем спермы. Олигозооспермия — низкое количество сперматозоидов по результатам анализа спермы. Астенозооспермия — сниженная подвижность сперматозоидов. Тератозооспермия — нарушение морфологических свойств сперматозоидов. Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в сперме. Может быть обструктивной или необструктивной. Аспермия — отсутствие эякулята.

Объем эякулята >1,5 мл. Концентрация сперматозоидов >15 млн/мл. Доля подвижных сперматозоидов >40%. Морфологически нормальные сперматозоиды >4%

Цель лечения мужского бесплодия заключается в достижении беременности и восстановлении нормальной репродуктивной функции мужчины. Несмотря на расширение знаний в области причин мужского бесплодия, эффективность многих методов медикаментозного и хирургического лечения остается недоказанной. При выборе лечения мужчины следует учитывать возраст партнера, так как женская фертильность с возрастом снижается естественным путем, и после 35 лет этот процесс ускоряется.

Медикаментозное лечение эффективно в случаях вторичного гипогонадизма и других эндокринных причин мужского бесплодия. У мужчин со вторичным гипогонадизмом, например, дефицитом гонадотропина или генетическими заболеваниями, такими как синдром Каллманна, лечение можно проводить с использованием гонадотропинов или пульсативного ГнРГ. Если при вторичном гипогонадизме применяют хорионический гонадотропин (ХГЧ), и после 6 месяцев терапии выработка сперматозоидов не увеличивается, к схеме лечения следует добавить фоллитропин альфа (ФСГ).

Было продемонстрировано, что высокие уровни эстрогена в комбинации с низкими уровнями тестостерона ухудшают сперматогенез. Следует подчеркнуть, что повышенные уровни эстрогена приводят к ингибированию обратной связи системы половые железы-гипофиз-гипоталамус, что приводит к снижению уровня ЛГ, необходимого для выработки тестостерона, и снижению уровня ФСГ, необходимого для продуцирования сперматозоидов. Применение ингибиторов ароматазы у мужчин с идиопатическим бесплодием и уровнем тестостерона У мужчин с вторичным гипогонадизмом вследствие гиперпролактинемии, вызванной опухолью гипофиза, лечение проводят с помощью бромокриптина или каберголина.

При наличии антиспермальных антител рекомендуется применять кортикостероиды. Впрочем, доказательства их эффективности получены не были. Таким образом, у мужчин с антиспермальными антителами лечение лучше проводить с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ); наилучшими способами являются искусственное оплодотворение с предшествующей промывкой спермы или ЭКО с ИКСИ.

В обзорах рандомизированных клинических исследований были получены противоречивые данные относительно преимуществ лечения варикоцеле у субфертильных мужчин. Лечение варикоцеле при бесплодии следует проводить только после полноценного обсуждения с бесплодной парой неоднозначности преимуществ лечения, а также исключения других причин мужского и женского бесплодия. В двух мета-анализах было продемонстрировано улучшение параметров спермы и увеличение показателей беременности после варикоцелэктомии у мужчин, у которых отсутствовали другие факторы бесплодия. Ни в одном из исследований не было продемонстрировано улучшение показателей живорождения. В некоторых исследованиях было продемонстрировано улучшение концентрации сперматозоидов у мужчин с азооспермией в результате остановки полного созревания и гипосперматогенеза после хирургической коррекции варикоцеле. В целом установлено, что варикоцелэктомия улучшает различные параметры сперматозоидов, уменьшает повреждение ДНК сперматозоидов, уменьшает оксидативный стресс спермы и улучшает ультраморфологию сперматозоидов. Микрохирургическое реконструктивное вмешательство ассоциируется с лучшими результатами по сравнению с другими методами хирургической коррекции.

Эффективность медикаментозного лечения пар с необъяснимым бесплодием продемонстрирована не была. Такое лечение следует проводить в контексте клинических исследований. В некоторых исследованиях было отмечено улучшение показателей беременности без улучшения показателей спермы, что может отражать улучшение оплодотворяющей способности сперматозоидов. У мужчин с идиопатическим бесплодием эффективной может быть антиоксидантная терапия. Согласно предварительным данным, гонадотропины могут увеличивать фертильность при идиопатической мужской субфертильности, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Такие технологии рекомендованы в случаях, когда медикаментозное/хирургическое вмешательство неэффективно, противопоказано или его эффективность маловероятна.

Цель ЭКО – содействие оплодотворению яйцеклетки и наступлению беременности. ЭКО включает осеменение с или без контролируемой стимуляции яичников. Оно также включает экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ICSI) или без нее.

Осеменение рекомендуется в случаях, когда у мужчины отмечают не менее 10 млн прогрессивно подвижных сперматозоидов на 1 мл эякулята. При наличии антиспермальных антител эякулят собирают непосредственно в стерильную среду для промывания спермы в попытке немедленно растворить антитела, которые присутствуют в семенной жидкости. В случае ретроградной эякуляции сперматозоиды можно получить из мочи. Сперматозоиды необходимо немедленно извлечь из мочи для сохранения жизнеспособности сперматозоидов и затем промыть в среде для промывки спермы с целью последующей инсеминации. Могут быть предложены другие методы премедикации для ощелачивания мочи перед эякуляцией или лечение фенилпропаноламином либо псевдоэфедрином для увеличения сократительной силы шейки мочевого пузыря. Двукратное осеменение не продемонстрировало способность увеличивать показатели беременности, по сравнению с однократным осеменением, через 24–36 часов после индукции овуляции.